aspectos socioeconómicos del dolor

8/7/2019 Aspectos socioeconmicos del dolor

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ASPECTOS SOCIOECONMDEL DOLOR

REUNIN DE EXPERTOS

Salamanca, 25 y 26 de Septiembre de 2


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Copyright: FUNDACIN GRNENTHALDepsito Legal: M 45435 2007

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS


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ASPECTOS SOCIOECONMDEL DOLOR

REUNIN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de SalamancaComplejo Hospitalario de Salamanca

Sociedad Espaola de Psiquiatra

Sociedad Espaola de Anestesiologa Reanimacin y TeraSociedad Espaola de ReumatologaSociedad Espaola del Dolor

Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y TraumSociedad Espaola de Medicina General

Sociedad Espaola de Neurologa

Sociedad Espaola de GeriatraAsociacin Espaola de Ciruga Mayor AmbulHealth Outcome Research Europe


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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CU

Clemente Muriel Villoria

Catedrtico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputic

Hospital Clnico Universitario, Universidad de Salam

Director de la Ctedra Extraordinaria del DoloFUNDACIN GRNENTHAL

Universidad de Salamanca

DIRECTOR Y COOR


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PARTICIPANTES

Prof. Clemente Muriel Villoria

Director Ctedra Extraordinaria del Dolor Fundacin GUniversidad de Salamanca

Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y TerapuHospital Clnico Universitario de Salamanca

Dr. Esteban Martnez GarcaDirector Relaciones Institucionales.

Fundacin Grunenthal

Dr. Xavier Bada Llach

Director General de Health Outcomes Research E

Prof. Benito Blanco Prieto

Vocal Social del Consejo Social de la Universidad de SaRepresentante Cortes de CyL

Dra. Concepcin Ceballos Alonso

Doctora en Medicina y Ciruga.Subdirectora Mdica (Direccin de Calidad)

del Hospital Universitario de Salamanca

Dr. Gines Jesus Llorca Ramon


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Prof. Juan ngel Jover JoverJefe del Servicio de Reumatologa del Hospital Clnico San Ca

Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamentde la Universidad Complutense de Madrid

Dr. Jos Ramn Gonzlez Escalada

Jefe de la Unidad de Dolor del Hospital Ramn y Cajal

Prof. Rodrigo Miralles Marrero

Profesor Titular de Ciruga Ortopdica y BiomecnicaFacultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad R

Jefe de Servicio de C.O.T. Hospital Sant Joan. Reus (Ta

Dra. Juana Snchez JimnezMdico general.

Miembro del Grupo de Cuidados Paliativos de Sociedad Espaola de Medicina General (SEMG

Dr. Julio Pascual Gmez

Jefe de Servicio de Neurologa. Hospital Clnico UniversitarioMiembro del Grupo de Cefaleas de la Sociedad Espaola de N

Dr. Fernando L. Vilanova Cardenal

Director de la Unidad del Servicio de Anestesiologa del Dolordel Creu i Sant Pau (Barcelona)

Dr. Francisco Guilln Llera

Jefe de Servicio de Geriatria del Hospital Universitario de GPresidente Comisin Nacional de la Especialidad de G

D Fil d lf B t M li



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SUMARIO

SUMARIO....................................................................................................

PRLOGO...................................................................................................

INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD.RELACIN ENTRE FARMACOECONOMA YTRATAMIENTO DEL DOLOR .............................................................

IMPACTO ECONMICO Y EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON DOLOR .................................................

IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACINSOCIOECONMICA DEL DOLOR ......................................................

DOLOR CRNICO COMO ENFERMEDAD.NECESIDAD DE LA VALORACIN MULTIDISCIPLINAR .........

REPERCUSIONES PSICO-SOCIALES DEL DOLOR CRNICO

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR ...........................

IMPACTO SOCIOECONMICO DE LAS ENFERMEDADESREUMTICAS............................................................................................

LA INDEFINICIN DEL DOLOR LUMBAR INESPECFICO.

REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS ........................................ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR EN GERIATR

EL DOLOR EN CIRUGA AMBULATORIA:ASPECTOS SOCIOECONMICOS


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PRLOGO

La posibilidad de tratar los aspectos socio-econmicos del dolExpertos nos ha proporcionado una gran satisfaccin, fundamemotivos: de una parte, por poder contar con grandes profesiodesde hace muchos aos por los numerosos problemas de la Medimplicaciones socio-econmicas y de otra parte, porque pensammento va a ocupar un espacio importante dentro de la bibliografen nuestro pas.

Un aspecto que quisiera destacar es la gran oportunidad histduce la edicin de esta Monografa, en un momento en que est

diversos problemas referentes a la asistencia sanitaria del travisto desde el prisma socio-econmico.

Se trata de una obra que aborda prcticamente toda la temesta parcela de la asistencia sanitaria. En los primeros captulosde temas conceptuales, bsicos, que no suelen encontrarse en l

cionales de medicina, ni siquiera en publicaciones ms especfque nos ocupa. Algo parecido puede decirse de la ltima parte dse exponen una serie de experiencias caractersticas de esta peccer la medicina en la asistencia diaria. Quiero insistir en estos aque van a constituir el sello de distincin de esta obra


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Finalmente debo expresar mi reconocimiento a los autores dlos debates que hicieron posible llegar a conclusiones validFundacin Grnenthal en esta VI Reunin de Expertos, organizado apoyo dentro del marco de la Universidad de Salamanca

ProfesoDirector de la Ctedra Extra

FUNDACI

Univers


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INTRODUCCIN

La investigacin de resultados ensalud (IRS) es una actividad multidisci-plinar de investigacin que utiliza mto-dos de investigacin experimentales yobservacionales para medir los resulta-dos de las intervenciones sanitarias en

condiciones de prc

(Figura 1)1.

Tradicionalmentemdica se ha basadmedida de las variabdas en los sntomas ytorio como medida d

INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SRELACIN ENTRE FARMACOECONOM

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Dr. Xavier Bada LlachPrincipal Health Economics & Outcomes Research - IM

INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD. RELACIN ENTRE

TR

Resultados Econmicos

Uso de recursos

Costes indirectos

Disponibilidad a pagar

Coste de laenfermedadCoste-efectividad

Coste-utilidad


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mismo. El dolor crn

problema mdico mgran impacto sobre tanto a nivel personal

De este modo, trars por el modelo biocin sanitaria frente

biomdico, la IRS cesu tratamiento tend

vez un papel ms de

EVALUACIN ECO

La IRS engloba nentes, dentro de losde evaluacin econinformacin procedetes de conocimiento cos o estudios observ

porcionar conclusiofrezcan una visin dficios de las distintasevalan (Figura 2).

Los estudios faevalan los efectos s

la salud de dos o mde un medicamentoteraputicas alternaga. Se caracterizansiguientes propiedad

intervenciones mdicas. La IRS adems

de la evaluacin de estos resultados eva-la variables de inters para el paciente(calidad de vida, satisfaccin y adherenciaal tratamiento) y resultados econmicos.

Segn el modelo biopsicosocial, eldolor puede contemplarse como el resul-

tado de la interaccin de factores biolgi-cos (genticos, fisiolgicos, edad, sexo),psicolgicos (cognitivos, afectivos, con-ductuales) y sociales (laborales, cultura-les, familiares)2. El dolor se define comouna experiencia sensorial y emocional

desagradable relacionada con el dao alos tejidos, real o potencial, o descrita porel paciente como relacionada con dichodao de acuerdo con the International

Association for the Study of Pain3.

Al hablar de dolor se puede distinguir

entre dolor agudo y crnico. Se puededefinir el dolor agudo como aquel quepuede ser provocado por una inflama-cin, dao en un tejido, lesin, enferme-dad o ciruga reciente y que, por lo gene-ral, se caracteriza por la presencia dedolor, enrojecimiento, temperatura local

elevada y tumefaccin4. El dolor agudoes breve, aunque a veces puede prolon-garse mientras se mantenga o persistala enfermedad que lo origina.



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Medline introduciendbsqueda pain ANDtion, desde enero dde 2006, se han encones econmicas sobnados con el dolorincremento: entre 1

publicaron 3 y entre caron 34 (Figura 3).

Si se analizan escin de su finalidad


TR

Flexibilidad: ser adaptable a diferen-tes situaciones de asistencia clnica yservicios sanitarios.

Se distinguen diferentes tipos deestudios farmacoeconmicos entre losque destacan los estudios de minimiza-

cin de costes, coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad. A pesar deser una disciplina relativamente nuevaaplicada al mbito de salud, realizandouna bsqueda en la base de datos

Estudios de efectividadCVRS, cumplimiento...

EECCsmetnalisis

Estu

Efectos sobrela salud

Efectos sobrelos recursos

MODELO

Figura 2. La funcin integradora de informacin de los modelos en la IR

4540

35

30

25

34


17/137

cin, 33 estudios hacen referencia a tra-

tamientos farmacolgicos, 31 a trata-mientos no farmacolgicos (fisioterapia,rehabilitacin, TENS), y 20 a interven-ciones teraputicas y diagnsticas(Figura 4).

Un estudio que evale el tratamiento

farmacolgico del dolor debe de contem-plar la determinacin de la consecuen-cia de la intervencin sobre la salud delos pacientes (efectos sobre la salud) ylos costes para los agentes involucradosen su tratamiento (efectos sobre losrecursos).

EFECTOS SOBRE LA SALUD

La medicin del dolor presenta unagran complejidad, por ser una experien-

cia subjetiva sobre la que inciden facto-res psicolgicos, sociales, ambientales,econmicos y culturales.

Para la evaluacin

dologa ms empleadde instrumentos quela percepcin del indinstrumentos dest

visuales cuantitativaque intentan captar lidad del dolor y los

rales de evaluacin dsobre la calidad de v

Las escalas de ison las ms utilizadatramos la escala visulas escalas de descririca y las escalas numsiste en una lnea deseala el dolor considausencia y a 10, comble. Las escalas decategrica estn com

te clasificacin: no dodolor moderado (2), dmuy grave (4)y peor

45

40

35

30

25

20


33 31

20


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Los cuestionarios multidimensiona-

les evalan las caractersticas del dolor y su impacto funcional. Entre los msconocidos destacan el Mc Gill MelzackPain Questionary, el Brief PainInventory (BPI) y el Memorial Pain

Assesment Card. Por ejemplo, el BriefPain Inventory (BPI) o Cuestionario

Breve del Dolor (CBD)6 ha sido validadoen Espaa en pacientes con dolor decausa neoplsica, demostrando ser uncuestionario vlido para su aplicacin enla prctica clnica habitual. Est com-puesto de dos dimensiones (intensidaddel dolor e impacto del dolor en las acti-

vidades de la vida del paciente) a dife-rencia del Mc Gill Melzack Pain

Questionary que se

sitiva, afectiva y evol

Entre los cuestioncin de la calidad de visalud utilizados en pactacan el SF-36, el Questionnaire, el Notti

y el EuroQol- 5D (EQun instrumento senccontiene cinco dim(movilidad, cuidado pcotidianas, dolor/madepresin) y cada untres niveles de gravalgunos problemas odos y problemas grav


TR

Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor desde salud en el da de HOY. No marquen ms de una casilla de

Movilidad- No tengo problemas para caminar- Tengo algunos problemas para caminar- Tengo que estar en la cama

Cuidado Personal- No tengo problemas con el cuidado personal- Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme- Soy incapaz de lavarme o vestirme

Actividades Cotidianas (Ej. Trabajar, estudiar, hacer las tareas domsticas, actividfamiliares o actividades durante el tiempo libre)

- No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas- Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas


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La OMS recomienda la utilizacin de

los instrumentos de evaluacin del dolorantes mencionados y clasifica los pacien-tes con dolor en tres escalones de intensi-dad con el objetivo de establecer el correc-to tratamiento. La clasificacin de la OMSes la siguiente:

Grupo 1: analgsicos de accin perif-rica, representado por los analgsicosno opioide del tipo antiinflamatorios noesteroides (AINEs), como el diclofe-nac, ibuprofeno y otros como el para-cetamol.

Grupo 2: analgsicos centrales dbiles,se encuentra representando a estegrupo la codena, tambin el D-propo-xifeno y el tramadol.

Grupo 3: analgsicos centrales fuertes,

tales como la morfina, meperidina,metadona, tambin la hidrocodona yoxicodona.

Se han realizado diversos estudios anivel poblacional con las anteriores herra-mientas con el objetivo de evaluar la pre-

valencia del dolor, la satisfaccin con eltratamiento y la calidad de vida del pacien-te con dolor. A modo de ejemplo, se expo-nen a continuacin tres estudios realiza-dos a distinto nivel territorial.

Considerando a ttes que padecen do

madamente la mitadtante, el 60% lo sufremnimo 2 aos y un qaos o ms. Las causon dolores secunddegenerativos o inflaartritis), el deterioro

traumticas de distincin anatmica ms

y representa un 42todas las causas. Enlos casos son atrib


Variable Europ

Incidencia media 19%de dolor crnico

% pacientes con dolor severo(NRS 8-10)

Duracin media 7del dolor

Satisfaccin con 4el tratamiento

Tabla 1. Resultados deEurope 2006.Fuente: Pain in Europe 2006


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extraar que en Europa el 40% de los

pacientes no se sientan satisfechos consu tratamiento y que el 64% declare uncontrol inadecuado de su dolor.

En mbito espaol, el estudio deCatal y col (2002)9 (N=5000) define aldolor crnico como aquel de duracin

superior a 3 meses. A grandes rasgos, laincidencia del dolor crnico es del 23,4%,siendo mucho ms frecuente en mujeresque en hombres (31,4 vs. 14,8%) y enindividuos mayores de 65 aos (39,5%)que en jvenes (8,5%). El dolor crnicofue particularmente prevalente entre losindividuos con incapacidad laboral(54,5%), amas de casa (36,3%), pensio-nistas (34,3%) y granjeros (33,3%).

En Catalua, en s

de 1994 se analizEspaa, la evaluaci vida de la poblacinencuesta se incluycalidad de vida Eudatos obtenidos deEuroQol-5D de la

(Figura 6)10.

Se puede afirmams importante repcin catalana es el cin de las curvas muestra una tendendecir, el dolor aumecomparar los resuencuestas se puede


TR

Movilidad

80

70

60

50

40

30

Ansiedad/Depresin

Dolor/Malestar

Cuidado personal

Actividades cotidianas

% problemas declarados (N = 12.238)


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mento medio de los valores obtenidos en2002 del 12% respecto a los de 1994, lo

cual debera preocupar a las autorida-des sanitarias y alertar sobre una nece-sidad clnica no cubierta en la poblacin.

cin, por costes indirdad laboral perdida a

morbilidad provocadcostes intangibles ldisminucin de la capacientes y sus cuid


80

70

60

50

40

30

20

10

0

0-14 15-44 45-64 65-74

Movilidad

Ansiedad/Depresin

Dolor/Malestar

Cuidado personal

Actividades cotidianas

Figura 7. Frecuencia de problemas declarados (niveles 2 y 3) en diferede la poblacin general en la Encuesta de Salud de Catalua de 2002.Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos de la Enquesta de Salut de Catalunya 20

% problemas declarados (N = 8.400)


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2,8% del Producto Interior Bruto de los

pases industrializados. En Espaa, apartir de estas estimaciones se ha calcu-lado que la cuanta econmica est com-prendida entre los 13.000 millones y16.000 millones de euros al ao y diver-sas fuentes sitan el coste total del dolorcrnico para la sociedad en un nivel

similar al producido por el cncer o lasenfermedades cardiovasculares12.

De igual modo, el dolor crnico seconsidera uno de los problemas de saludque ms gasto ocasiona en EstadosUnidos. El clculo de los costos anuales,incluyendo los gastos mdicos directos,la prdida de ingresos, la prdida de pro-ductividad, los pagos por compensacin

y los gastos por servicios legales, llegana aproximadamente 90.000 millones dedlares13.

COSTES DIRECTO

Para el clculo detario del dolor se agatencin sanitaria degoras: prevencin, miento, rehabilitacinicos. En el coste d

dolor se analizan siguientes grupos de

1. Profesionales sande visitas mdicacon dolor crnicomente, aunque laden de entre dos 6 meses. El tipsanitarios visitaden la Figura 8, siede atencin primmatlogos8.


TR

Mdico de atencin primariaTraumatlogo/Cirujano

traumatlogoReumatlogo

Neurlogo/Neurocirujano

Internista

Fisioterapeuta

Cirujano general

7

27

9

10

7

6

3


23/137

2. Productos farmacuticos: En Espaa,

los tratamientos utilizados para eldolor crnico son: antiinflamatoriosno esteroideos (49%), opioides meno-res (13%) y opioides mayores (1%).En comparacin con Europa el por-centaje de pacientes tratados conopioides se encuentra muy por debajo

de la media (Figura 9). Un tercio delos individuos con dolor crnico noreciben tratamiento en Europa8.

3. Tratamientos no farmacolgicos: Lostratamientos no farmacolgicos msprevalentes para el tratamiento deldolor son: la prctica de actividad fsi-ca, la acupuntura y el masaje. EnEuropa, stos son empleados en con-

junto con una prevalencia del 72% en

pacientes con

Espaa, este va32% y correspondde toda Europa8. utilizados son: lacalor, ungentos yde terapias de recin nerviosa; y la

cio fsico (Figura

4. Otros costes: Clograr un anlisistipos de costes incluidos son losprescripciones sde laboratorio, trtes, ortopedias) yles y administratciones sanitarias.


OpioidesFuertes

COX-2 inhibidor

Paracetamol

OpiodesDbiles

1

5

2

6

8 18

1323

Promed

Promed


24/137

COSTES INDIRECTOS

Los costes indirectos estn referidos,

bsicamente, a las consecuencias macro-econmicas de disminucin de la produc-cin causada fundamentalmente por: elabsentismo laboral, la poca productivi-dad en las horas trabajadas y la prdida

didos al ao en EurEspaa de 16,8.

Asimismo, es biegastos asociados a lmedad, las indemnizciones anticipadas etal suponen una gran


TR

NingunoMasaje

Terapia fsica

Acupuntura

Ungentos/cremas/geles

Calor (almohadillas)

Ejercicio

Estimulacin nerviosa/TENS

Terapia de relajacin

Dieta/alimentos especiales

Fro (paquete de hielo, etc...)

Suplementos herbariosTerapia/asesoramiento

10 20 30 40 50 60 70

13

3130

21

10

9

8

5

4

3

3

3

2

Encuestados %

Figura 10. Tratamientos no farmacolgicos para el dolor crnico.Fuente: Survey of chronic pain in Europe 2006.


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4.600 millones de dlares15. En Australia,

los costes indirectos estimados del dolorcrnico son de 36,5 millones de dasequivalentes (das de ausentismo ms lareduccin de productividad laboral) y de30,64 millones de euros16.

COSTES INTANGIB

Son los costes denucin de la calidpacientes y los costelos familiares o cuid


Domir(n=4794)

Ejercicio(n=4615)

Levantar pesos(n=4784)

Tareas del hogar(n=4658)

Caminar(n=4822)

Atender a actividadessociales (n=4675)

Trabajar fuera de casa(n=4228)

Mantener una forma de vidaindependiente (n=4780)

Tener relaciones sexuales(n=3708)

34

14

29

32

24

19

24

6

56

9

50

23

4923

4212

407


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rados que los asisten en la realizacin de

sus actividades diarias.

El impacto del dolor crnico en lasactividades diarias ocasiona mayorita-riamente problemas para: dormir (56%),realizar ejercicio fsico (50%), elevarpesos (49%), y realizar tareas del hogar

(42%)8. El listado completo de todas lasactividades del estudio se muestra en laFigura 11.

Se estima que en Espaa el 6,6% dela poblacin sufre alteraciones emocio-nales o laborales a causa del dolor cr-nico y, entre los pacientes con dolor cr-nico, a un 29% les causa depresin8 y aun 27,1% les limita en sus actividadesdiarias9.

CONCLUSIONES

Los artculos publicados con evalua-ciones econmicas del dolor han aumen-tado considerablemente durante los lti-mos aos, no obstante los estudios enEspaa son todava muy escasos.

A pesar de la escasez de este tipo deestudios, disponemos de estudios obser-

vacionales que indican que el tratamien-to farmacolgico del dolor y su control

Contrariamente a la

de la OMS, slo un 1nales sanitarios empte escalas o cuestiode la intensidad del cer el tratamiento ael control del dolor epaciente.

Un tratamiento ydel dolor aumentarlos pacientes y disrecursos y por elloLos costes disminute asociados a la retes indirectos (absenproductividad).

El empleo en la ptual de escalas de innarios para determ

farmacolgico mejorcontrol del pacienthecho proporcionaren trminos econmminuira el gasto glote, estudios de invesdos en salud y, conc

dios farmacoeconmptima herramientmanifiesto ambos beson considerados, camayor nmero de sit


TR


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(relacin entre coste y beneficio) de las

intervenciones sanitarias destinadas areducir el dolor crnico, ya sean trata-mientos farmacolgicos (farmacoecono-ma) o realizando evaluaciones econmi-cas de la unidad de dolor o de determi-nadas intervenciones quirrgicas. As,la investigacin de resultados en salud

emplea toda una serie de herramientasque pueden ayudar a conocer y evaluarlos aspectos del dolor crnico relaciona-dos con la efectividad clnica, el paciente

y la economa.

BIBLIOGRAFA

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TR

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR REUNIN DE EXPERTOS


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IMPACTO ECONMICO Y EN LA CALIDAD DE VIDA DEL P


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Los objetivos generales de la AtencinSanitaria son mejorar el estado de saludde la poblacin y garantizar la satisfac-

cin de los ciudadanos. En Sanidad hayun encargo social como proveedores desalud, que no tiene la industria, destacan-do como objetivos concretos restaurar lasalud de los pacientes individuales, eva-luar los resultados y minimizar la variabi-lidad de la prctica clnica, siempre

mediante la incorporacin a la misma delmejor fundamento cientfico y la orienta-cin de los servicios a los pacientes.

La relacin es desigual con el usua-rio, mercado imperfecto, relacin fidui-taria, asimetra de mercado, qu es lo

que me conviene?, el paciente depositasu confianza.

La aproximacin al cuidado delpaciente ser mediante la coordinacin

repercusin fsica, plaboral. Mientras qpuede ser considera

un sntoma de una elesin, el dolor crnun problema especfla salud; una enferm

La incidencia medel 19% (rango com

26% y el 11%). En E11%, si bien tambinduracin (una mediala media europea de

La prevalencia pacientes hospitaliza

mbito hospitalario spresencia de dolor baja prescripcin decumplimiento de las

IMPACTO ECONMICO Y EN LA CALIDVIDA DEL PACIENTE CON DOLOR

Dra. Concepcin Ceballos AlonsoSubdirectora control de Calidad Complejo Universitario d

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR REUNIN DE EXPERTOS


31/137

del paciente con dolor. Sus repercusio-

nes sern en diversos mbitos, sociales,laborales, econmicos, psquicos y psi-colgicos.

Para la promocin de la calidad en laasistencia al dolor estn implicadosagentes tales como profesionales,

pacientes, familiares y financiadores enel proceso de atencin mdica, o agen-cias como la Joint CommissionInternational Acreditation: en que en supartado de estndares centrado en elpaciente, DPF.2.4, dice que:

La organizacin sanitaria debe con-tar con protocolos para evaluar y tratarel dolor adecuadamente.

Calidad constituye inicialmente unconcepto abstracto que precisa una defi-

nicin a tres niveles sucesivos de especi-ficacin, el ltimo de los cuales permiti-r su medicin. Existe un inters cre-ciente en todos los sectores por la cali-dad, ste afecta al sector de la saludimplicando a: pacientes o poblacinreceptora del servicio, gestores, y profe-

sionales de la salud. Los profesionalesde la salud basan su inters en la calidadbasndose en tres cuestiones funda-mentales que a su vez constituyen uncompromiso implcito tico:


Por estos motivo

de la salud deben senarbolar y defenderpara que, entre otraafectada por recortdel gasto sanitario.

Por tanto, la calid

dolor ser aquella clse espera que puepaciente el mximo yestar despus de vaganancias y prdidaspaar al proceso en t

La Calidad de Vila Salud (CVRS) es ebienestar atribuibcon, la carencia de psicolgico y las adesean realizar. A

unanimidad en la CVRS y de los instrcuados para su merevelado como una dterico y prctico, yaplicaciones en disticiencias de la salud.

Las reas que dson:

Bienestar fsico a



32/137


Algunas reas cuya evaluacin se

evita son: Seguridad financiera Estado civil Libertad Personalidad

Y, por ltimo son reas de difcil eva-luacin:

Felicidad Ambicin, expectativas Agresividad Sobrecarga

Experiencia religiosa Vergenza

De tal manera que las dimensiones aconsiderar en la calidad de vida son:

Funcionamiento fsico Salud mental Estado emocional Dolor Funcionamiento social Percepcin general de la salud

Otras:

Impacto sobre la productividadlaboral

Impacto sobre las actividades de

y que proporciona i

decisiones sanitariasasignacin de recurs

Entre los mbitoaplicado la medicin

1. Investigacin cln

2. Prctica clnica.3. Investigacin evvicios sanitarios

4. Gestin de servicsanitaria.

1. INVESTIGACIN

Dentro de la invemedicin de la CVcomo variable relevcuando dicho estudio

susceptibles de ser emedicin y se ajustemedida de la CVRSnar una informacinmtodos clnicos tra

vante para las finaLa medida de la C

puede enriquecer euna dimensin distincon el simple regispruebas funcionalenumerosos sndrom



33/137

considerar an los resultados obtenidos

como plenamente satisfactorios aunques cada vez ms prometedores.

La medicin de la CVRS en los estu-dios de investigacin clnica aportarauna importante contribucin a:

a. Estudios descriptivos del impactode la enfermedad. El conocimientode cmo la automodificacin del esti-lo de vida determina la CVRS enenfermedades crnicas (ampliocampo de posibilidades de estudio).

b. Ensayos clnicos. Es cada vez mayorel nmero de ensayos clnicos queutilizan la calidad de vida como varia-ble de resultado.

c. Estudios de efectividad. stos permi-

ten valorar de qu manera los resulta-dos de los ensayos clnicos son aplica-bles a la prctica clnica real y, ensegundo lugar, estudiar el impacto deuna accin teraputica sobre unapoblacin bien definida en cuanto alugar y tiempo e incluso establecer

comparaciones entre las mismas. Estetipo de estudios y su medicin influyeno slo en las decisiones clnicas sinotambin en la gestin sanitaria.

obtener resultados

paciente individual.

3. INVESTIGACINDE LOS SERVICIO

Los estudios de e

nos hemos referidoreferirse a los resultclnica real en situtiempo precisas, si biinvestigacin clnica den aplicarse a la ev

vicios sanitarios. As

estudios que pretencin coste-efectividasanitarios utilizando los que puede asignamico. Se alcanzan esque representa la ob

de supervivencia conuna manera de entede los mismos, a travcios sanitarios concr

4. GESTIN DE SE

PLANIFICACIN S

Las dificultades rleza compleja de la rdecir, en la distancia



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vas que se desea satisfacer (Keynes). La

economa sanitaria es una rama de laeconoma que se ocupa del estudio de laasignacin de recursos dentro del sectorsanitario con el objetivo de maximizar elbienestar social en trminos de salud.

Las elecciones bsicas son tres

Qu producir? EFICACIA Cmo producirlo? EFICIENCIA Para quin producirlo? EQUIDAD

Los costes econmicos del paciente condolor sern costes directos que

comprenden:

Instituciones sanitarias: ambulato-rios, consultorios, etc.

Personal sanitario: mdicos, personalde enfermera, personal auxiliar, etc.

Productos farmacuticos. Otras prescripciones sanitarias:pruebas de laboratorio, traslado depacientes, ortopedias, etc.

Gastos generales y administrativos.

Costes indirectos que abarcan:

Descenso de productividad debido abajas laborales:

Reduccin de productividad remu-

Coste de oportun

Descenso tiemp Descenso de tie AVAC: evaluaci Costes relacion

cin del sustitu Costes no sani

can el coste de

Costes intangible Calidad de vida Dolor Efectos adverso Sufrimiento Frustracin

Tiempo de ocio Prdida de auto

Los costes por itransitoria por dolor3.065.161,73 segn u

lencia del dolor en total por paciente y p1.333,31 , 1.800,12

El enorme coste sesta patologa ha condde tratamientos mult

objetivos son ademsdisminucin del dficcorporacin laboral las alteraciones psicdas. Los pacientes no



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actual globalizacin de la informacin, la

explosin de la tecnologa y la existenciade usuarios ms y mejor informados. Aligual que la calidad asistencial y tecnol-gica en la medida en que puede contri-buir a la prctica clnica. As, parece lci-to asumir que la participacin de lospacientes en la toma de decisiones ten-

dr una influencia positiva sobre susresultados en la asistencia.

Una correcta decisin estar en con-sonancia con la expectancia media queproduce un resultado satisfactorio parael paciente, al tiempo que ayuda a acep-

tar al paciente la posibilidad de que unacorrecta decisin puede producir malosresultados.

Las decisiones debern ser tomadasen base a la bsqueda sistemtica y la uti-

lizacin rutinaria de los procedimientos eintervenciones que hayan demostradoser ms eficientes y al uso ms racionalde los recursos existentes, poniendo enprctica la mxima de conseguir ms pormenos con una calidad similar o mejor.

As, la mejor decisin sanitaria seraquella en que se han eliminado lasintervenciones ineficaces, ofrece lasintervenciones ms efectivas a lospacientes con mayor probabilidad de

A las tres condic

eficacia, seguridad une la del coste. El cel sistema pblico d

vado como consecue valencia y del elerecursos sanitarios,tratamientos farma

gicos.

El componente costes sanitarios dirderiva de la hospitatos quirrgicos y faatencin ambulatori

el 50% de los costesmiento farmacolgictar el 30% de los costos mientras que el cde los pacientes sup

Los efectos advepueden generar msa los mdicos de atelos especialistas y, msos hospitalarios. Esel Hospital ClnicoSalamanca, demost

medio de tratar una va alta provocada AINE en los pacieservicio de urgenciaeuros.



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Finalmente, genera costes intangi-

bles, relacionados con el dolor, la frus-tracin y la prdida de la autoestima queafectan a la calidad de vida. Los cambiosms significativos se producen en lassubescalas de dolor, ansiedad, depre-sin, descenso de la actividad fsica ysensibilidad a la enfermedad.

Lo ms importante no es recortar elgasto, sino tomar medidas para mejorarlos procesos sanitarios. El proceso quenos ocupa, el dolor, y por ello y para sucorrecto abordaje, sera relevante quefuera Multidisciplinario. Prioritaria la

formacin de profesionales sanitariosen el abordaje, evaluacin y tratamien-to. Necesaria la existencia deProtocolos y guas de prctica clnica, laeducacin sanitaria: pacientes y familia-res, coordinacin asistencial, unidadesde Primer Nivel y de Tratamiento deldolor y rehabilitacin precoz. Igual derelevante que la Planificacin: progra-mas de salud.

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IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIN SOCIECO


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Sin duda, la ley 14/1986, de 25 de abril,General de Sanidad, dio respuesta y des-arrollo a las previsiones constitucionalescontenidas en los artculos 41 y 43 y Titulo

VIII de su texto, configurando el SistemaNacional de Salud, creando el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional deSalud, como rgano coordinador entrelas Comunidades Autnomas y la

Administracin del Estado.En la actualidad al amparo de dichas

previsiones y de los respectivosEstatutos de Autonoma, todas lasComunidades Autnomas han asumidocompetencia en materia de Sanidad.

Habindose completado este procesocon un modelo estable de financiacin atravs de la aprobacin de la Ley21/2001, de 27 de diciembre, por la que seregulan las medidas fiscales y adminis-

General de Sanidadprofundos cambios eculturales, tecnolgicos, como en la maenfermar, plantenpara la organizacNacional de Salud.

Como acertadam

catedrtico de DereD. Joaqun Tornos Mla legislacin Bsicatorial Tecnos, el derenfrentarse hoy a nbasta con una sanidgarantizar unas pres

con las cuales tratamedad. Hoy surgenque enfrentan al jurdifcil solucin. El Aren el que se establec

IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELASOCIOECONMICA DEL DOLOR

Prof.: Benito Blanco PrietoAbogado especialista en temas socioeconmico

Profesor de la Universidad Pontificia



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carece de posiciones slidas de partidaque le permitan aprobar la norma.

El jurista carece de criterios cientfi-cos y morales mayoritariamente com-partidos sobre los que construir la reglade conducta. Por ello se recurre a proto-colos creados por los propios mdicos o

a la creacin de comits cientficos queden respuesta al caso concreto.

Todo ello, en el contexto socioecon-mico de cada momento y que obliga allegislador a ser cauteloso.

En el mismo Prembulo de la Ley deSanidad, aparece claramente reflejadala primera implicacin legal econmica,al decir que por razones de crisis econ-mica no se poda, en la poca que fuepublicada dicha ley, generalizar el dere-cho a obtener gratuitamente las presta-ciones sanitarias y, por ello, se indicaque se programara su aplicacin deforma paulatina, de manera que fueraposible observar prudentemente el pro-ceso evolutivo de los costes.

La ley de Sanidad tiene su primera yms importante continuidad en la Ley16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin yCalidad del Sistema Nacional de Salud,toda vez que establece acciones de

corresponden asumEstado y a las Comunel rgano bsico demencionado ConsejoSistema Nacional de

Alta Inspeccin comde llevar a cabo el acuerdos del primer

Adentrndonos yaexpertos en la materque son escasos los emicos sobre el trataque resulta del todo estudio econmico s

del tratamiento, aComo tambin parnecesario la creacidisciplinares que lleciones, a travs de e

vos, que pongan de mdad de lo que podrahora la nueva prmiento del dolor, lle

vs de las UnidadEstos equipos interdbajo tendran que segn los expertos, l

actitud ante el dolorumbo y objetivos priormente los resulta

Desde el punto



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luacin y coordinacin, le salen al pasoal jurista de forma un tanto difusa, sinconcrecin, por lo que su implicacinno puede avanzar a otro ritmo que nosea el de esperar acontecimientos yestudiar lo legalmente establecido.Porque el derecho es evidentementerealidad, acontecer, parte de todo ese

conglomerado de productos socialesque situamos en la praxis, en palabrasacertadas de Hernndez Gil, de talforma que existe una compenetracinentre el derecho y la sociedad, unencuentro de uno y otra.

Estudiar las herramientas legalescon las que se puede contar para cum-plir esos objetivos y permitir orientar lalabor de los equipos de trabajo, ser loque trataremos a continuacin, con eldetalle necesario, para poder finalmentesacar conclusiones.

En principio diremos que losEstatutos de Autonoma, que en el casodel Pas Vasco data de 1979; los deGalicia, Asturias, Andalucia y Cantabrade 1981; Murcia, Canarias, Aragn y

Navarra de 1982; Castilla y Len, IllesBalearis, Extremadura y Madrid de1983; Ceuta y Melilla de 1995 y Valencia yCatalua de 2006, solamente se hacereferencia escueta a la asuncin de com-

Vemos pues, queEstatuto Cataln, undosa y necesitada dede con las intencionenorma que acabamo

Una vez que todaAutnomas asumiero

en materia de san16/2003, de CoheNacional de Salud,hemos referido antque claramente se pu

veremos seguidammiento del dolor siem

paando a tcnicasnueva creacin y nueva implantacinsegn establece, de fda, la ley aplicable.

Por su parte, enLey 16/2003, ya menla Seccin 1 a la prestaciones y, en mencin al catlogacordado en el sInterterritorial del S

Salud, de cuya actumos ms adelante.

Tambin se meimportante para el e



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bre, de financiacin de las ComunidadesAutnomas.

De acuerdo con lo anterior, la inclu-sin en el catlogo de una nueva presta-cin, como puede ser el tratamiento deldolor, se debera llevar a cabo medianteun procedimiento en el que la Ley sea-

la que debe de figurar la elaboracin deuna memoria econmica sobre la valora-cin del impacto positivo que puedesuponer dicho tratamiento, para elevar-la posteriormente al Consejo de PolticaFiscal y Financiera, para su anlisis enel contexto del principio de lealtad insti-

tucional.

Pero conviene aadir que entre lasprestaciones, tanto de atencin primaria(Art. 12), como de atencin especializa-da (Art. 13), se contempla la atencinpaliativa a los enfermos terminales.

Adems, en la Seccin 2 de dichoCaptulo I, dedicada al desarrollo yactualizacin de la cartera de servicios(apartados 2 y 3 del Art. 20), se estableceque en la elaboracin de las carteras de

servicio se tendrn en cuenta, entreotros factores, las necesidades socialesy su impacto econmico y organizativo,para terminar con esta cautela: que encualquier caso no se incluirn aquellas

misma se llevar a cadel Ministerio de Sprevio acuerdo Interterritorial del una vez que el proarrolle reglamentarise en el apartado 2 dlas nuevas tcnicas,

dimientos sern sompor el Ministerio de Sa travs de la AgencTecnologas SanitarSalud Carlos III, enotros rganos evaluade las Comunidades

evaluacin (apartadpor objeto la concurdel siguiente requisidisminucin del dolo

Asimismo, se co(Art. 22), la posible aupia iniciativa del Mina propuesta de las

Administraciones Pprevio acuerdo del torial del Sistema Ndel uso tutelado de

cas, tecnologas o prde su inclusin efectservicios del SistemSalud, llevndolo a Diseo de Investigac



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A modo de conclusin, si se exami-nan las propuestas e indicaciones de losexpertos en el tratamiento del dolor,podemos observar que las mismas no

vienen sino a explicar los motivos por losque resulta, cuando menos difcil, unaimplicacin decisiva en trminos legalessobre tal tratamiento, pese a que, segn

hemos visto, existen claras referenciasen las normas aplicables, al tratar de losprocedimientos y la modificacin de sucatlogo.

Al ser escasos los estudios socioeco-nmicos sobre el tratamiento, no es

posible elaborar una memoria econmi-ca rigurosa sobre la valoracin delimpacto positivo que puede suponer laimplantacin del mismo, requisito queresulta indispensable para su inclusinen el catlogo, tal y como se indica en laley 16/2003, de 28 de mayo.

Por otra parte, al no existir equiposinterdisciplinares que lleven a cabo pre-dicciones, a travs de estudios compara-tivos que pongan de manifiesto la nece-sidad de lo que hemos llamado aqu la

nueva prestacin del tratamiento deldolor, no ser posible pensar que lamisma pueda formar parte en las nue-

vas elaboraciones de carteras de servi-cio que se lleven a cabo, al ser necesario

concederle la priormerece, pero es necse lleve a cabo una lde equipos especialinicin jurdica y objdel Dolor, verdade

junto a la figura de cyecto, que impulsen d

procedimiento legal dar la posibilidad dprocedimiento, antela cartera de serviDiseos de Investiga

Hoy por hoy, tod

demanda de regulacdel tratamiento del dda, como decamos apequea aportacindas de partida que ala aprobacin de la nsera la nica implicael punto de vista lega

La VI Reunin deda en el mes dSalamanca, para tAspectos socioecon

ha constituido una un punto de partidasentar las bases queciar un procedimientrmino la incorpora



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gar a que tengan que actuar los rga-nos de coordinacin que en el mbitoestatal estn responsabilizados de ello,sin que tal circunstancia deba de influirde forma negativa en el decidido prop-sito de avanzar en el campo del trata-

miento del dolor, ya se podra producir uncutira en el sentidoatencin al pacientediato de no alcanzar a que la ley obliga.

DOLOR CRNICO COMO ENFERMEDAD. NECESIDAD DE LA VALORACI


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Las descripciones mdicas y cient-ficas sobre la enfermedad llevan ageneralizaciones que despus no se danen los casos concretos. Esto es todavams evidente en el caso del dolor. Eldolor es aun ms singular, ms indivi-dual, ms diferente en cada persona.Daval o el dolor. Rafael Argullol. 2001.

INTRODUCCIN

El dolor es una experiencia emocio-nal, subjetiva y compleja con repercusinfsica, psicolgica, social y laboral. Es unaexperiencia vital que afecta de manera

importante a la calidad de vida y generacostes econmicos relacionados con lacronicidad y discapacidad que produce.

Al t l t i

estado de salud, til ciones pero impre

resultados individuaLa TOPS (TreatmenSurvey) (Revisin dtratamiento para elescalas dirigidas al crnico y demostr s

Sntoma dolor Limitaciones fu Invalidez famili Invalidez famili Invalidez labor Satisfaccin de

La TOPS ha demmienta sensible y resultados del tratamnar de los pacientes

DOLOR CRNICO COMO ENFERMEDNECESIDAD DE LA VALORACIN MULTIDIS

Dra. Mara Rull Bartomeu.Unidad del Dolor. Hospital Universitario de Tarragona J

Profesora asociada. Facultad de Medicina. Universidad Ro



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dimensiones, biolgsocial con igual impoestrategias de autotrael propio paciente etratar su dolor y su cafesional de la salud alo la responsabilidaddades y habilidades c

vador y mdico curasolamente trata seduca para que el capacidades para apmas de concebir el dnismos de afrontami

vas capacidades par

paciente se convieactivo del proceso ttivo del tratamiento nson tambin la rehabracin del paciente a

Este enfoque nomientos tradicionaincorpora como un objetivos importantson con el mismo pesdisminucin de la dide la calidad de vid

sufrimiento y reduccde servicios asistenc

Es importante ecin de apoyo entre

justifique la intensidad de los sntomas3.Los tratamientos clsicos no logran ali-

viar el dolor, la cronicidad del mismorepercute en las actividades sociales ylaborales del paciente con un impactonegativo en su calidad de vida. Existepoca correlacin entre el grado del dolorque el paciente informa, los signos fsi-

cos, los resultados de las pruebas com-plementarias y la discapacidad observa-da. Los principios filosficos y estructu-rales de la biomedicina no son vlidospara el abordaje integral del dolor crni-co; la estrategia debe ser holsticaincorporando la evaluacin de facto-

res psicolgicos, sociales y culturalesen la forma en que lo padece la perso-na para planear estrategias de trata-miento en este sentido4,5.

El dolor es una experiencia. Hay quediferenciar la enfermedad, manifesta-cin de una alteracin orgnica, del sen-tirse enfermo, experiencia subjetiva dela persona que cree y piensa que no sesiente bien y que condiciona su conduc-ta. El sentirse enfermo es un estado

psicosocial y no biolgico y el estado

de dolor crnico debe enfocarse comoun cuadro psicosocial con aspectosmdicos, en vez de un cuadro mdicocon aspectos psicosociales. No siemprela enfermedad y el sentirse enfermo



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sos de controlarlo, sentir menor disca-pacidad fsica y psicosocial. El pacienteen vez de buscar un mejor tratamiento,debe buscar una mejor atencin.

En el contexto de la estrategia de auto-tratamiento, se ofrece a los pacientesintervenciones mdicas, farmacolgicas

y somticas y adems atencin psiquitri-ca o psicolgica, rehabilitacin y terapu-tica familiar. El resultado depender delesfuerzo que haga el sujeto por solucionarotros problemas. El tratamiento en cues-tin no sustituye al tratamiento mdicosino que es parte de un paquete terapu-

tico para un paciente concreto. Lospacientes con mala condicin fsica ycarentes de destrezas de socializacinseguirn sufriendo cada vez ms en suesfuerzo por cambiar de modo de vida.

En las visitas de seguimiento se insis-te en las estrategias de mejora de activi-dad y bienestar en vez de centrarse en elsntoma dolor. Uno de los aspectos deltratamiento es ayudar al paciente a iden-tificar actos concretos de mejora y facili-tar el proceso de comprometerse al cam-

bio. La actitud positiva del paciente faci-lita el aprendizaje de estrategias deafrontamiento ms eficaces que le con-ducirn a una vida de adulto sano msindependiente. El peligro est en que la

asunto de las ganancestos pacientes difcel dolor es la solucin

El dolor crnico ede comunicacin y dnales e interpersonasufre dolor crnico

adems de tratamieun proceso interpeentre el proveedor ytamiento es un procse produce entre uncios y una enfermed

Los sistemas areconocer las relaciomerables facetas queriencia del dolor crmodelo asistencial qres biolgicos, psicoculturales. Un modtenga un criterio hoalma y cuerpo y que con su contexto soci

TRATAMIENTO

MULTIDISCIPLIN

Ninguna disciplintodas las habilidadenecesarios para abo



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tad de aprender mutuamente y modifi-car sus opiniones con base a las obser-

vaciones y experiencia de todo el grupo.

Las estrategias teraputicas de losequipos multidisciplinares han demos-trado ser ms eficaces y ms del 50% delos pacientes atendidos pueden reincor-

porarse al mundo laboral.Los equipos multidisciplinarios

deben dirigir su atencin a los pacientesque no han mejorado con el tratamientomdico tradicional y en los que, en laperpetuacin de su dolor y discapacidad,

son importantes los factores cognosciti-vos, de la afectividad y del entorno. Esteenfoque teraputico naci en el deceniode 1950 gracias a Bonica y adquirimayor fuerza con la obra de Fordyce enel decenio de 1970 con la introduccin dela estrategia cognoscitivo- conductista.

Una vez ms insistiremos en que elobjetivo principal es mejorar la capaci-dad funcional de la persona y la palia-cin del dolor pero no la curacin delmismo. En estos pacientes los efectos

secundarios del dolor como depresin,aislamiento social, disfuncin laboral,empleo de frmacos inadecuados,supersticiones son los elementos quedeterminan el cuadro. Los pacientes

PROGRAMAS DE T

Los programas econcepto biopsicosomodelo biomdico. Eadaptarse a las nepaciente, a sus carapsquicas. Se insiste

activa y la responsaen su propio tratamidial. Hay que adiescapacidades especautoestima y los obtenidos deben asipacin activa del pa

tratamiento.

A. Objetivos en etidisciplinar del dol

Identificar y tratacos no resueltos

Eliminar frmaco Dar frmacos con Mejorar el estado

potencia, flexibilid Eliminar conduc

excesivas que int

vidades normales Mejorar capacidmiento y de biene

Tratar la depresi Identificar los rec



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tivos reales y procurar que no se pier-dan las ganancias con el tratamiento.

Todos los programas deben abarcarun largo perodo de vigilancia para quelos pacientes no pierdan lo ganado conla teraputica.

B. Participantes en los programasmultidisciplinarios de tratamiento deldolor.

Mdico. Valoracin clnica y de laspruebas complementarias as como de laevaluacin de los tratamientos farmacol-

gicos y no farmacolgicos. Identificacin ytratamiento de problemas mdicos noresueltos. Es importante en la enseanzadel paciente y en legitimar todos losdems componentes del programa.

Psiclogo. Debe tener preparacinespecfica para este tipo de pacientes.Hace la primera evaluacin psicolgica,aplica los tratamientos cognitivos-con-ductuales, ensea al paciente tcnicasde afrontamiento y la relacin entreideas, sentimientos, comportamiento yfunciones fisiolgicas. Coordina las

sesiones de enseanza y ayuda a otrosmiembros del equipo a utilizar princi-pios conductuales para disear las acti-

vidades teraputicas.Enfermera. Son un elemento esen-

paciente mejore su ry flexibilidad. Ayudaarrollar una mecnida y estrategias pagencias fsicas de uactividades de la vidla historia laboral detores que podran in

dir si se reintegra o nTerapeutas ocimportante su interobjetivo teraputicocin al trabajo. Realillada de intereses, des, capacidades fsi

je, experiencia laborcionales con el fin detunidades ocupacionpara la reincorporac

Los pacientes deen este tipo de progzan el trabajo terapmos. Necesitan ayula recuperacin. Entratamiento, cada estrategias para no incorporarse a un en

menos apoyo.Es necesario es

mente a los pacienttratar lo intratable p



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adems de la eficacia clnica lo son tam-bin en funcin del costo. El tratamien-to del dolor crnico en servicios multi-disciplinares se ha considerado un tra-tamiento de alto costo por el nmero deprofesionales que intervienen y por laduracin del mismo. El anlisis delcosto debe basarse en los siguientes

criterios:a. Disminucin del dolor. La mejo-

ra del dolor en los centros multidiscipli-nares vara de un 20 a un 40% y estamejora persiste un promedio de dosaos despus del alta. Los resultados de

las diversas tcnicas operatorias, en elmejor de los casos son similares a losobtenidos en el tratamiento multidisci-plinar.

b. Complicaciones yatrgenas. Lascomplicaciones yatrgenas de cualquiertratamiento aumentan de manera rele-

vante el costo y la discapacidad. El tra-tamiento en centros multidisciplinarestienen mnimas consecuencias yatrge-nas en comparacin con tcnicas inter-

vencionistas.c. Disminucin en la toma de fr-

macos. Se ha detectado una disminu-cin en el consumo de frmacos y con-cretamente de opioides al mejorar eldolor como resultado del tratamiento.

d. Utilizacin de servicios asisten-

f. Incorporacinlabores habituales.poracin al trabajo dtores como la dispose ha observado un psujetos (67%) que slabores en relacin adas (24%). Una revi

dios aporta cifras deporacin al trabajo ede los pacientes qumiento corriente. Esnen en cuenta el porchecho comn en pacmusculoesquelticas

g. Fallo de demacidad. El dolor crdinero a la sociedadproductividad y por lpor discapacidad. Vsealado una disminciones despus de centros multidiscipli

ANLISIS ECON

Es recomendable

eficacia. El coste se pmonetarios y la eficacalidad y esperanza dbaja es la relacin, mbenficio de una inter



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los ingresos), costes fsicos (invalidez),costes fisiolgicos. No todos los costesocurren al mismo tiempo por lo que esnecesario calcular costes presentes yfuturos.

La eficacia se mide en QUALY (qua-lity adjusted life-years) que son aos de

vida ajustados para la calidad14,15

. Sonnecesarios estudios que valoren losresultados de las intervenciones tera-puticas en medicina del dolor. La reali-zacin de los estudios es compleja puesdeben hacerse segn patologas y segnpacientes. No es lo mismo un dolor de

espalda en un individuo en pleno rendi-miento laboral que en una persona jubi-lada16, Por otra parte hay que valorar lasdiversas intervenciones teraputicas yla repercusin que puedan tener lasintervenciones preventivas17.

EFICACIA EN FUNCIN DELCOSTO

Los tratamientos multidisciplinareshan demostrado eficacia clnica18, 19, 20, pero

hay que valorar si tal eficacia est en fun-cin de su coste. El tratamiento multidis-ciplinar tiene una eficacia nueve vecesmayor en funcin de su costo que el trata-miento conservador y una eficacia 3,6

dolor crnico (ecorporacin al trtes incapacitadohallaron que lodemogrficos y mayor repercusdos que los faexistiendo inter

Estudios controlacia de los programasdo terapia conductuatamiento mdico), estos programas meobtenidos en pacient

en un 40% comparad

Los metanlissobre los resultmas interdiscorientados a lpacientes con d

eficacia de estosta es durader

Los estudios fingramas clnicosnucin de los cmiento integra

coste con el reestos pacientesciplinares.

Hemos descrito la



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REPERCUSIONES PSICOSOCIALES


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El dolor ha estado ligado desde siem-pre a la historia de la humanidad. Elhombre teme ms al dolor que a lamuerte. Aliviar el sufrimiento ha sido y

sigue siendo un reto para la Medicina,sin embargo, a pesar de los avancesmdicos conseguidos, y segn el estudioPain in Europe, el 11% de la poblacinespaola sufre por esta causa. De estegrupo, el 10% define ese dolor comoagnico. As pues, se estima que msde cinco millones de pacientes lo sufrenen nuestro pas, y a pesar de ser uno delos males ms habituales entre los espa-oles, el dolor crnico contina siendouna de las enfermedades menos recono-cidas y tratadas.

Pero el dolor crnico no slo producesufrimiento, sino que tambin es posibleintentar cuantificar cul es su coste,tanto econmico como social Para calcu

aproximadamente dela Fundacin de Espaolas, y el nmepas de 40 millones, e

lo podramos situar emillones de euros. Peconmico del dolor ta est comprendidmillones y los 16.000

De todas formas, crnico no se debe dmente desde un punco, porque incide dsobre la calidad de personas aquejadas un tratamiento ade

nas son incapaces, a jar e incluso de desencillos cometidos.

As pues el dolor

REPERCUSIONES PSICOSOCIALES DEL DOLOProfesor Gins Llorca Ramn

Catedrtico de Psiquiatra. Salamanca.Psiclogo Clnico. Castelln de la Plana.



55/137

La comprensin va evolucionando r

saba que su presencmente la existencia dembargo, actualmenllevado a descubrir tienen las consecuendel dolor, generando

ciones emocionales ciar el sufrimiento qu

La etiologa del daquella asociada a mostrado ser multidmejor comprendida

modelo biopsicoso1980) donde justificnuevo modelo de enf

yera, adems de los los psquicos y los sotodas las enfermWilson (2002), resalt

dolor es un fenmentual, multidimensionconstituye una expnica para cada indcin contiene implictuyen importantes aceptualizacin, entrereconocimiento explnentes emocionalesforman parte insepacin dolorosa y ev

Dificultad para discriminar y descri-bir los elementos del cuadro clnico.

La informacin de que dispone y pro-porciona el paciente es difusa yambigua.

Exceso de reposo y reduccin delnivel de actividad fsica, agravados amenudo por la coincidencia de laedad avanzada y la jubilacin.

Abuso y posible dependencia de anal-gsicos y psicofrmacos.

Trastornos del sueo y deficiente cali-dad reparadora del mismo.

Alteraciones del humor y estados denimo.

Reduccin en el nivel de actividadfuncional. Deficientes repertorios dehabilidades en diversas esferas adap-tativas, por falta de aplicacin.

Deterioro de las habilidades de comu-nicacin e inadecuadas pautas derelacin interpersonal o habilidades

sociales. En la interaccin social pre-dominio de los repertorios comunica-tivos relacionados con el dolor.Problemas de comunicacin con losprofesionales.

Abandono de trabajo y los consiguien-tes problemas de contacto y de rela-cin social, adems de econmicos.

Ausencia de alternativas conductua-les competitivas con las conductas dedolor.



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el significado que tiene la estimulacinpara el sujeto (Fordyce, 1976), por las

diferencias sociales y culturales (Craig,1983) y por su actividad cognitiva delmomento (Ciccone y Grzesiak, 1984).

El trmino psicosocial se refiere a lainteraccin que se produce entre unindividuo y su ambiente social, laboral yfamiliar. Estas interacciones a su vezinfluyen en el comportamiento del indi-

viduo, en los niveles de estrs, en lasactitudes y creencias con respecto aldolor y pueden afectar negativamente laevolucin y resultados de los diferentes

tratamientos.

Psicolgicamente, existen diferentesfactores asociados al dolor crnico, aslas cogniciones de los pacientes han sidoidentificadas repetidamente como facto-res importantes de riesgo, Mir (2003)

afirma que existe una correlacin entrelas cogniciones negativas y la intensidadpercibida de dolor, malestar emocional einterferencia del dolor en la vida diaria.

Trabajos recientes apuntan a queuna evaluacin de tipo general de la per-sona sobre s misma, como la percep-cin de autoeficacia (Aaghari y Nicholas,1999), podra ser tambin una buena pre-dictora de la cronicidad del cuadro, no

estilo atribucional Slater, Saccuzzo

Igualmente, la autover problemas se ha dice la depresin, ldao psicosocial y elHeppner y cols., 20una muestra de mu(2003), ya que la autpapel importante en niveles de dolor infocin a la experiencpor la calidad de vida

En el mbito nac

laboral y la prdida dbajo del dolor crniccifran unas prdidas millones de euros aextrados del informesociosanitario de las elgicas en Espaa", p

la Fundacin EspaoNeurolgicas. Estimdesde los estudios reciativa conjunta de Salamanca y la Funbajo la direccin del P(2004).

Se pudo comprobcon dolor crnico, quse encontraban labo



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la intensidad del mismo. Bartok (2002),constat que la ansiedad (STAI) tiene

relacin con la intensidad del dolor, peroa la luz de la mayora de trabajos, escorrecto afirmar que se potencia enor-memente la capacidad predictiva ansio-sa cuando se utilizan instrumentos quemiden especficamente la ansiedad rela-cionada con el dolor (McCracken, Gross,

Aiken y cols., 1996).

Aunque los estudios son muy hetero-gneos entre s (caractersticas de lamuestra, metodologa, etc.), se puedeestimar que la prevalencia de sintomato-

loga ansiosa, entre personas con dolorcrnico, se encuentra en un rango del 30al 64% (Kight y cols., 1999; Madland ycols, 2000). En nuestro estudio, el 24,8%de los pacientes con dolor crnico evi-denciaban sintomatologa ansiosa grave(Tabla 1)(Llorca Diez, 2004).

stas pueden actuanante o agravante d

un estmulo estresancrculo vicioso dolor-

Tambin han sidlos estudios que podolor y la depresEstlander, Takala, yutilizando una muestdolor musculoesqueque al aumentar la se elevaba la puntuaUna investigacin mlizada en Japn, med

Intensidad A. Estado

Sin 24,80%

Moderada 50,53%

Grave 24,80%

32%

Activos

11%

S.L.

Figura 1. Situacin labdolor crnico.

Tabla 1. Niveles de ansiedad estado y rasgo



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ron que soldados veteranos afectados delumbalgia, tenan puntuaciones ms

altas en depresin (BDI) que aquellosque no la presentaban. Este estudio fuereplicado en Espaa, confirmando elalto nmero de sntomas depresivos enesta misma patologa (Guic, Puga, ycols., 2002). Ohayon y Schatzberg (2003),en un anlisis de tipo descriptivo sobreel estado de nimo en 18.980 sujetos deGran Bretaa, Alemania, Italia, Portugal

y Espaa, obtuvieron una alta asocia-cin entre el padecimiento de un dolorcrnico y la existencia de un trastornodepresivo. De todos los entrevistados un

17.1% informaron tener un dolor crnico,de los cuales el 4% fueron diagnostica-dos de Trastorno Depresivo Mayor.

Lo interesante del estudio se obtuvoal cruzar las variables, ya que el 43.4%de los pacientes diagnosticados de

Depresin Mayor, padecan simultnea-mente dolor crnico.

Coincidente con el estudio realizadoen Salamanca, bajo la direccin del Prof.Muriel Villoria, donde el 52% de lospacientes que acudan a la Unidad deDolor presentaban valores clnicos dedepresin (Figura 2).

La experiencia continuada del dolor

quienes lo padecen y ta de los sesgos cogn

te detectados en los crnico (Esteve, 1999

As pues, desde esafirmar que la deprecedente o consecuencin de la situacimodos posibles deDolor y Patologa Ps

1. El trastornocomo consecuencia

26%

Leve

24%

Moderada

Figura 2. Niveles de sin

y dolor crnico (Llorca


d ti i l d d d l f f ifi t


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de somatizaciones alrededor del fen-meno doloroso no son infrecuentes, aun-

que no es posible establecer de formadefinitiva relaciones de dependenciaetiopatognica entre la situacin doloro-sa y dichos cuadros.

2. El dolor estara causado comoparte de un trastorno psicopatolgico.La posibilidad de que el trastorno psico-patolgico tenga el dolor como un snto-ma propio ha sido descrita en la depre-sin, en los trastornos somatomorfos,incluyendo los trastornos por somatiza-cin, en los cuadros hipocondracos, en

los trastornos conversivos y en el dolorpsicgeno, las psicosis, las neurosis derenta y la simulacin.

3. El dolor y la patologa psiquitri-ca constituiran dos hechos indepen-dientes. Ambos coincidiran en un

momento dado, es decir seran, en senti-do estricto dos hechos comrbidos. stosplantean problemas como el de la modu-lacin que en la percepcin de la sensa-cin nociceptiva puede ejercer la altera-cin psicopatolgica. Es paradigmtico elaumento del umbral doloroso o la falta dequeja ante situaciones que provocandolores importantes, que se puedenobservar por ejemplo en los pacientesesquizofrnicos y el riesgo que esto supo-

morfo manifiestan mdolor, propagacin fu

nal, mayor consumo diacepinas, as comotemas de litigios e imayor gravedad de dolor determina unaentre ambas condicio

Las mujeres tiencos ms graves, num

Adems presentansntomas, mayor codiscapacidad y maycuencias yatrgenas

diagnsticas excesivla utilizacin frecuinapropiados y cirug

La presencia depaciente con dolor sevolucin y pronosti

jas por dolor, dolor presencia de sntomcin ms prolongadlimitaciones funcionmiento social, mayopleo, menor satisfacc

y una elevada frecuen atencin primaria

El consumo de elevado que en la


t t d i i h h ti


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tratado con opiceos, son necesariaspero no suficientes.

La frecuencia de trastornos depresi-vos mayores (TDM) vara segn los pa-ses desde un 1,5% hasta el 19%. Se cal-cula que la prevalencia de TDM crnicoes del 16,2% y que dura 12 meses en el6,6% de los pacientes diagnosticados.

Aproximadamente un 20% de lospacientes en atencin primaria presentansntomas de depresin. La prevalencia dela depresin es doble en mujeres que enhombres. Casi dos tercios de la gente que

sufre TDM tiene mltiples episodios. Elriesgo de recidiva de la depresin aumen-ta progresivamente con cada nuevo epi-sodio depresivo y disminuye a medidaque se alarga el tiempo de remisin. Laprevalencia de TDM no guarda ningunarelacin con la raza, la educacin, la clase

social o el estado civil del paciente.

A nivel psicosocial, la Depresinpuede provocar prdidas econmicas,irritabilidad social, limitaciones fsicas,mayor nmero de das en cama y limita-ciones en el rendimiento laboral y puedeempeorar el pronstico de muchas enfer-medades generales, como puede ser elincrementar la mortalidad de pacientesque han sufrido un infarto de miocardio.

hecho que repercutirdel coste, en general,

Muchos pacientforma parcial o no repias antidepresivas. por las que los pacihacer remitir la depben un inadecuado miento de los sntom

Un episodio depremente muestra preo

vas por su salud y frede dolor (cefaleas, ar

les o de otro tipo). Si btes con depresin mmas emocionales commas fsicos, a menudcipal por parte de depresin, hasta un 7que sufren de depres

ban de sntomas somsencia de sntomas est muy relacionaddel humor. A medidnmero de quejas posibilidad de un tranimo. El 30% de los

vos experimentadurante ms de 5 aonosticados adecuada


resultado del tratamiento de sntomas tomas fsicos como


61/137

resultado del tratamiento de sntomasinexplicables puede resultar insatisfacto-

rio. El coste al descartar otros factores dela lista de diagnstico diferencial es alto.

Por todo ello, los beneficios poten-ciales de un mejor inicio de la accinteraputica seran un menor coste sani-tario, una mejor adhesin al tratamien-to, un incremento de la satisfaccin delpaciente y un restablecimiento mstemprano de las funciones. De no con-seguir la remisin habra un mayorriesgo de recada (3 veces mayor), man-tenimiento de los problemas laborales y

peor funcionamiento social, mayor utili-zacin de los servicios mdicos, aumen-to del riesgo de suicidio y de abuso desustancias y peor pronstico de lostrastornos comrbidos.

Todos los especialistas deben de

reconocer la presencia de sntomasdepresivos como una comorbilidadimportante en el paciente con dolor cr-nico, as como el pensamiento catastro-fista ya que ste amplifica la informa-cin amenazadora e interfiere en la con-centracin necesaria para la participa-cin de actividades productivas. Peroasimismo produce una mayor participa-cin en actividades relacionadas condolor, aumenta la experiencia de dolor,

tomas fsicos como tomas psquicos (Sim

cuando la ansiedanimo deprimido ementar una notablemas fsicos quedan atomas residuales impidiendo una rpaciente y favorecincidencia de recuren la depresin.

Los mecanismoslas mismas vas y cmos neurotransmis

mas fsicos dolorosola depresin, por loque resultan eficactambin pueden fuestos sntomas en depresin mayor y vnuevos mecanismos

dolor y los sntomadeben destacarse canales de sodio y dtes del voltaje y la inrecaptacin de la sadrenalina (Stahl 20

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ASPECTOS SOCIOECO


64/137

El dolor es el sntoma principal quelos pacientes desean evitar. El control deldolor forma parte de los derechos de los

pacientes segn todas las organizacionesinternacionales. Hasta hace poco, erahabitual en la prctica de la medicinapensar que el diagnstico y el tratamien-to de un proceso conduciran a la resolu-cin de sus sntomas, incluido el dolor.

El dolor es un elemento esencial de laprctica mdica en su valor semiolgico

y orientador de la gravedad de unpaciente enfermo, siendo adems uno delos componentes ms relevantes de lasensacin de minusvala que padece unapersona con algn proceso patolgico.

Si al componente fsico del dolor leaadimos el afectivo que es la ansiedadque produce habremos conjugado el

Efectivamente, eque un problema ciera causa de bsqued

uno de los temores menraizados en la natmanejo representa uca impresionante. S1981, el dolor crnrepresent para los costo de 65.000 a 70.0

res en trminos de cprdidas de producciones econmicas ycionados. Un estudiodo por la Australian Pevalu que en dichanuales derivados ddolor crnico no termillones de dlares, mento anual. En los realiz una encuest

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DFernando L. Vilanova Cardenal

Jefe de Unidad del Servicio de AnestesiologaReanimacin y Teraputica del Dolor.

Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelon


millones en Gran Bretaa y 100.000 nar una mejor y m


65/137

millones en Gran Bretaa y 100.000millones en USA.

Junto a las repercusiones sociales,laborales y econmicas de una inade-cuada poltica analgsica, son bien cono-cidas las consecuencias sobre la morbi-lidad de los pacientes, que se recuperanantes y mejor si reciben un tratamientoadecuado.

La definicin1 ms generalmenteaceptada del dolor que lo consideracomo una experiencia sensorial y emo-cional desagradable asociada a una

lesin tisular, o descrita como si stahubiera ocurrido y que se acompaa derespuestas anatmicas, psicolgicas yconductuales; est en la esencia de susdos aspectos ms importantes: se tratade una experiencia y no tan slo de unasensacin, y no es necesario que exista

lesin tisular para que el dolor se mani-fieste2.

A pesar de los evidentes avances delos ltimos aos en la adecuacin de lostratamientos del dolor, como son: la ms

y mejor utilizacin de los analgsicos detodo tipo, la incorporacin de tcnicasespeciales como la analgesia locoregio-nal, el uso de una gran cantidad de dis-positivos para la administracin de

nar una mejor y msia en cada caso.

Sin embargo, de de personas que cadsufren algn tipo de na solucin a su prosos dispositivos saniun gran porcentaje dde manera insuficieno reciben ningn por diversos y compl

Suele afirmarse de los problemas de

les y que con mayor la visita al mdico3, ctorno al 80% de los paal mdico lo hacen p

y/o relacionadas condamente el 30% del tde los pases indu

dolor crnico.

Hay estudios quenar la incidencia y pen la poblacin en geme Nuprin4,5 realizaden los EE.UU. meduna muestra de 1.25ms aos, selecciontar a la poblacin adu

ASPECTOS SOCIOECO

En nuestro pas, la Encuesta Algunos trabajos


66/137

pNacional sobre la Salud6 realizada en

1987, sobre una muestra representativade la poblacin espaola y compuestapor 40.000 personas, mostraba que 6 decada 10 se consideraban a s mismascomo enfermas crnicas, preferente-mente de dolor de cabeza (jaquecas,migraas,), problemas reumticos

(reumatismo, artrosis, artritis, citica,lumbago, dolor de espalda) y dentales.En todos los casos y para todos los gru-pos de edad, las mujeres relataban laexistencia de ms problemas de saludcrnicos que los varones. En cuanto a la

edad, entre los mayores de 65 aos elporcentaje de enfermos crnicos sobre-pasaba el 80% de los entrevistados.

Tambin hay estudios que tratan dedelimitar las caractersticas predomi-nantes en pacientes diagnosticados de

dolor crnico, mediante las observacio-nes realizadas, generalmente en elmarco de Clnicas del Dolor y/o servi-cios especializados en su atencin,sugieren7 que, aunque la edad decomienzo de los problemas de dolor cr-nico suele ser la adolescencia o el

comienzo de la edad adulta, la mayorade los pacientes afectados por proble-mas de dolor crnico tienen entre 30 y60 aos; esto vara segn pases. As, en

g janalizar las diferen

entre pacientes con pases. As, por ejemcompararon las cpacientes britnicos

y concluyeron que mcin por sexos (mmujeres), la duraci(aproximadamente dolor ms frecuente da, los pacientes briedad y presentabacabeza en comparacmericanos.

Por lo tanto, y hade la situacin, exisgran nmero de padolor de distintas grms grave y desgarpero casi todos ell

crnica, y que en la siones perdura hasta

viduo9,10.

El dolor no es demodalidad, ya que psquicas. Es importla palabra sufrimientdolor crnico realmtiene solamente qpaciente con un cn


que estos sujetos tambin sufren, pero As pues, una un


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en un menor grado, aunque no hay duda

de que la calidad de vida est o se veafectada por el cuadro doloroso crnicoque padecen.

Los costes del dolor son directos eindirectos. Respecto de los directos(personal sanitario, consultas, ambula-torios y hospitales, productos farmacu-ticos; otras prescripciones sanitarias:analticas, rayos X, TC, RM, traslados depacientes, ortopedia, etc. y gastos gene-rales y administrativos), no se han reali-zado estudios en nuestro pas.

En cuanto a los costes indirectos (losque se refieren sobre todo a la disminu-cin de la produccin causada funda-mentalmente por el absentismo laboralo la incapacidad absoluta o total), encifras internacionalmente reconocidas

como coste econmico aproximado deldolor, corresponde al 2,2% del ProductoInterior Bruto (PIB) de los pases msindustrializados.

Un estudio realizado con el del ao1980 supona una cifra de 515.823.000.000de pesetas (segn el estudio AspectosSociolgicos del Dolor en Espaa.Encuesta Nacional sobre el Dolor.Gabinete de Estudios Sociolgicos de

tratar a sus enfermo

sea posible para conUna unidad del dololas precauciones necque el paciente quedciones que al principdecir que en ocasion

Es, por tanto, minformar al paciente des de tratamiento, ables complicaciones

varse del mismo. A vcomprender al paci

aprender a vivir conse a esta situacin.

Es una funcin paquellos conectadosactividad clnica el coridades y a la adm

merece la pena el tragudo y crnico, y quto humanitario del actividad costosa ydemandada por el usfesionales para mejoasistencia.

La Organizacin ya propuso un esqude los sistemas de s

ASPECTOS SOCIOECO

tener en cuenta como siempre los tres Identificar a los


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grandes componentes: estructura, pro-

aspectos socioeconómicos del dolor

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