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INTRODUCCIN- asma es un problema de salud importante en todo el mundo, y es una de las enfermedadescrnicas ms comunes de la infancia en muchos pases [ 1,2 ]. La prevalencia en los diferentes pases vara de 1 a1 por ciento. !n los !stados "nidos, por e#emplo, el asma afecta a ms de siete millones de ni$os [ % ]. !lestablecimiento de un dia&nstico de asma implica un proceso cuidadoso de la historia clnica, el e'amen fsico yestudios de dia&nstico. !l dia&nstico diferencial de las sibilancias debe ser cuidadosamente considerada, sobretodo en lactantes y ni$os pe(ue$os, para los cuales las pruebas para la obstruccin reversible al flu#o a)reo no esfactible.

La evaluacin y dia&nstico de asma infantil inicial son revisados a(u. La epidemiolo&a, patolo&a yfisiopatolo&a* evaluacin de la &ravedad + ontrol y vi&ilancia* y el tratamiento del asma infantil se tratan porseparado. er /!l asma en ni$os menores de 12 a$os0 !pidemiolo&a y fisiopatolo&a/ y /!l asma en ni$os menoresde 12 a$os0 iniciar el tratamiento y el se&uimiento de control/ y /!l asma en los ni$os menores de 12 a$os0 !ltratamiento del asma persistente con medicamentos de control/ y/!l asma en ni$os menores de 12 a$os0 rescate detratamiento para los sntomas a&udos/ .

HISTORIA - La historia de un ni$o con sospecha de asma centros sobre la presencia de sntomas, patrones desntomas tpicos, factores precipitantes o condiciones es decir, atopia , y los factores de ries&o de asma tabla 1 .

La historia adicional (ue debe obtenerse en un ni$o con asma establecido (ue presenta para el se&uimiento de laenfermedad incluye la terapia anterior y actual controlador y el uso de medicacin de alivio rpido , la e'posicin alos factores desencadenantes, la utili acin de los servicios sanitarios servicio de ur&encias [!3], hospital, nopro&ramada visitas a la clnica , asistencia y rendimiento escolar y la participacin en la actividad fsica. 4evisin deun cuestionario en el asma como el 5sthma ontrol 6est puede proporcionar informacin 7til adicional. er /!l asmaen ni$os menores de 12 a$os0 !l inicio de la terapia y el control de se&uimiento/, la seccin sobre /!valuacin decontrol/ .

La evaluacin de un ni$o (ue se presenta con una e'acerbacin del asma a&uda se e'amina porseparado. er /e'acerbaciones del asma a&uda en ni$os0 &estin de departamentos de emer&encia/ .

Los sntomas - 5pro'imadamente el 8 por ciento de los ni$os con asma desarrollan sntomas antes de los cinco

a$os de edad, pero la enfermedad es a menudo mal dia&nosticados o no sospecha, sobre todo en beb)s y ni$ospe(ue$os [ 9 ]. La evaluacin de la presencia de sntomas de asma es un importante primer paso para establecer undia&nstico adecuado.

6os y sibilancias son los sntomas ms comunes del asma infantil. 6ambi)n se informa de dificultad para respirar,opresin en el pecho o presin, y dolor de pecho. :a#o rendimiento escolar y la fati&a pueden indicar la falta de sue$ode los sntomas nocturnos.

Tos - La presencia de una tos nocturna, tos recurrente estacionalmente, una tos en respuesta a e'posicionesespecficas por e#emplo, el aire fro, e#ercicio, rer o llorar , o una tos (ue dura ms de tres semanas debe plantear lasospecha de asma [ ; ]. 5un(ue sibilancias se considera el sello distintivo del asma infantil, la tos es con frecuenciael 7nico motivo de consulta [< ]. La causa ms com7n de tos crnica en ni$os mayores de tres a$os es el asma,incluso si no se acompa$a de sibilancias. La tos suele ser seca y spera, pero puede ser productivo* cuando la tos esproductiva, clara o esputo blan(uecino puede ser e'pectorado (ue a menudo contiene eosinfilos . =o es inusualpara la tos crnica (ue dura ms de tres semanas para ser eti(uetados como /bron(uitis/ y para ser tratados conmedicamentos, tales como supresores de la tos, descon&estivos o antibiticos. >in embar&o, muchos de estos ni$osestn mostrando manifestaciones de asma y son propensos a responder a la terapia del asma. )ase /5pro'imacina la tos crnica en los ni$os/ .

Sibilancias - Las sibilancias son un a&udo, sonido musical produce cuando el aire es for ado a trav)s de las vasrespiratorias estrechas. !l sibilancias del asma tiende a ser polifnico variaba de tono , lo (ue refle#a la distribucinhetero&)nea de las vas respiratorias afectadas. uando obstruccin del flu#o a)reo se convierte en &rave, sibilanciasse puede or en la inspiracin y la espiracin. !n contraste con el asma, la obstruccin de la va a)rea central puedecausar un resuello monofnico espiratorio duras, como ocurre con tra(ueomalacia. ?bstruccin de las vasrespiratorias superiores por e#emplo, la disfuncin de las cuerdas vocales se debe sospechar si un sibilanciasinspiratorio monofnico del terreno de #ue&o individual normalmente llamado estridor es el 7nico sonido audibledurante una e'acerbacin. er /!valuacin de estridor en ni$os/ .

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"n pecho de silencio en el conte'to de una e'acerbacin del asma implica limitacin del flu#o a)reo de tal severidad(ue sibilancias audibles no pueden ser producidos*esto representa una emer&encia m)dica. er /e'acerbaciones delasma a&uda en ni$os0 &estin de departamentos de emer&encia/ .

Sntomas estacionales - Los sntomas (ue son peores en al&unas estaciones de polen son caractersticos delasma atpica. Los rboles en climas templados polini an a principios de primavera, hierbas en el verano, y las malashierbas en el oto$o. Los ni$os (ue son sensibles a los moldes tienden a sibilancias o tos durante las temporadas delluvia o si estn e'puestos a las inundaciones o la humedad interior. ?tros sntomas al)r&icos, tales como rinitis,con#untivitis, o eccema, pueden estallar al mismo tiempo (ue las molestias en el pecho. er /rinosinusitis crnica0manifestaciones clnicas, fisiopatolo&a y el dia&nstico/ y /La con#untivitis al)r&ica0 Las manifestaciones clnicas y eldia&nstico/ y /@ato&)nesis, las manifestaciones clnicas y el dia&nstico de la dermatitis atpica ec ema / .

Patrones de sntomas - los sntomas del asma crnica asumen varios patrones tpicos0

Ae'acerbaciones intermitentes, superpuestos sobre una lnea de base asintomticaALos sntomas crnicos interrumpidos por perodos de empeoramiento de los sntomasAma$ana /inmersin/ una acentuacin del ciclo fisiol&ico de la funcin pulmonar en individuos normales,caracteri ado por el empeoramiento de los sntomas y la disminucin del flu#o pico en la ma$ana temprano, conuna me#ora a medida (ue avan a el da

Factores precipitantes - Las sibilancias o tos pueden ocurrir en cual(uier momento, pero ciertos patrones yfactores precipitantes tabla 2 son tpicos. 3ependiendo del tipo y la intensidad del a&ente provocador, la mayorade las e'acerbaciones a&udas de asma tienen un inicio lento durante varios das. on poca frecuencia, los ata(uesseveros pueden ocurrir de repente y con la advertencia mnimo, lo (ue resulta en las e'acerbaciones (ue amena anla vida [B-11 ]. er /Las e'acerbaciones a&udas de asma en los ni$os0 &estin de departamentos deemer&encia/ y /control del disparo para me#orar el mane#o del asma/ .

In ecciones de las !as respiratorias - las infecciones virales del tracto respiratorio superior "4C son el factordesencadenante ms importante para los pacientes con asma de todas las edades, incluyendo beb)s y ni$ospe(ue$os [ 12 ]. La a&rupacin de los ata(ues de asma entre oto$o y primavera su&iere fenmenos enfermedadinducida virales [1%,19 ]. !ntre los ni$os (ue son hospitali ados por sibilancias, virus sincitial respiratorio, virus de lainfluen a, y rinovirus son ms comunes en los menores de tres a$os dependiendo de la temporada * rinovirus esms com7n entre los ni$os mayores [ 1% ]. er /sibilancias inducido por virus y el asma0 "na visin &eneral/ .

"n estudio encontr (ue los &rupos de las hospitali aciones por asma en los ni$os en edad escolar en anadocurrieron predecible despu)s de re&resar a la escuela despu)s de las vacaciones de verano y otras pausas[ 1; ]. !n concreto, hubo una /epidemia de asma de septiembre/ por apro'imadamente 1 das despu)s del 3a del6raba#o primer lunes de septiembre , con un menor incremento en los ata(ues dos das ms tarde en los ni$os enedad preescolar y seis das ms tarde en los adultos.Las infecciones virales son la presunta causa, a pesar de unareduccin en el asma medicacin diaria uso por e#emplo, de vacaciones terap)utica durante los meses de veranotambi)n se ha implicado.

La sinusitis crnica (ue es a menudo bacteriana , y las infecciones respiratorias debido a Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden precipitar un empeoramiento del asma [ 1

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produce en una pe(ue$a proporcin de pacientes con asma [ 2% ], y al&unos pacientes tienen tanto una inmediata yuna respuesta de fase tarda de e#ercer [ 29 ]. er /broncoconstriccin inducida por el e#ercicio/ .

iertos tipos de esfuer o por e#emplo, natacin parecen ser menos provocador de asma (ue otros por e#emplo,correr, patinar , probablemente debido a (ue producen menos enfriamiento y secado de las vas respiratorias, (ue secree (ue son de provocacin :!C [ 21 ]. !n una revisin sistemtica, los pacientes con asma estable (ue participaronen el entrenamiento de natacin haban me#orado la funcin pulmonar y la condicin fsica, sin nin&7n cambio en lossntomas del asma o e'acerbaciones [2; ]. >in embar&o, hay un debate en curso sobre el potencial da$o pulmonarcausado por la e'posicin repetida a las vas respiratorias subproductos del cloro en los nadadores de recreo [ 2in embar&o, los ni$os con asma nonecesitan ser diri&ido hacia determinados deportes, ya (ue normalmente pueden tolerar nin&una actividad enparticular con el tratamiento adecuado, y la me#ora de la tolerancia al e#ercicio conduce a menores tasas respiratoriascon el mismo nivel de actividad.

>i no se trata, desde hace mucho tiempo :!C puede causar un mal estado fsico &eneral, disminucin de la

resistencia e#ercicio, una preferencia por un estilo de vida sedentario, y evitar el e#ercicio debido a la an&ustiaprovocada por la actividad fsica. :!C (ue es difcil de controlar con frecuencia indica controla de forma adecuada elasma subyacente.

"l Tiempo - !l aire fro* aire caliente y h7medo* cambios en la presin barom)trica* lluvia* tormentas el)ctricas* o elviento pueden ser factores de provocacin para el asma en pacientes individuales. er /&atillo de control parame#orar el mane#o del asma/, en la seccin /La temperatura y el tiempo E .

"l $%mo del tabaco - La e'posicin al humo de ci&arrillo de se&unda mano es el factor de ries&o e'terno mscom7n para el desarrollo y la pro&resin de los sntomas de asma en ni$os [ %8-%2 ]. er /La e'posicin al humo dese&unda mano0 !fectos en los ni$os/ .

Al&r'enos - aler&enos de interior y al aire libre son un importante desencadenante del asma infantil para el 8 porciento de los ni$os con asma y aler&ias, especialmente los mayores de tres a$os de edad ver /evitacin del aler&enoen el tratamiento del asma y la rinitis al)r&ica/ . Gstas incluyen0

Acaros del polvo dom)stico, cucarachas y roedores [ %%-%< ]Ae'posiciones de animales dom)sticos* los &atos y los perros son especialmente provocativa, pero otrosanimales peludos #erbos, cone#os, hmsters, etc. puedan ser sospechosos, especialmente si los sntomas slose producen en los lu&ares donde residen estos animales [ %B ]A!l polen [ % ]ADoldes

"(posiciones irritantes - Los sntomas de asma (ue se producen despu)s de un tiempo prolon&ado en el interiorpor e#emplo, los meses de invierno o durante perodos de tiempo inclemente debe incrementar la sospecha desensibilidad a la e'posicin de interior a los al)r&enos ver /Los al)r&enos E arriba o irritantes de las vas respiratoriasinhalados, tales como [ %F ]0

A!l di'ido de nitr&eno de estufas de &as [ 98 ]Apartculas y humos de los fue&os de madera, estufas de pellets o calentadores de (uerosenoAaerosoles de limpie a @ropulsor ALos perfumes, lacas para el cabelloApinturaAdesodorantes

A@roductos de limpie a con olores fuertes

"str&s - arios tipos de estr)s pueden desencadenar o e'acerbar el asma [ 91 ], a pesar de asma tambi)n puedecausar estr)s. >in embar&o, los sntomas del asma y e'acerbaciones no deben atribuirse al estr)s a menos (ue sehan e'cluido todos los dems factores desencadenantes. 5dems, el asma debe ser suficientemente controlada para

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permitir (ue los pacientes toleran situaciones de estr)s y otros factores desencadenantes inevitables y sine'acerbaciones del asma.

La $istoria adicional - la historia adicional (ue se debe obtener en ni$os con sospecha de asma incluye unahistoria personal de otras enfermedades atpicas, antecedentes familiares de asma u otras enfermedades atpicaspor e#emplo, la rinitis al)r&ica, la dermatitis atpica y la aler&ia a los alimentos , la historia del medio ambiente, losantecedentes m)dicos la historia, el uso de frmacos, la utili acin m)dica, asistencia a la escuela, y los factorespsicosociales.

La $istoria al&r'ica - enfermedad al)r&ica est asociada con el desarrollo, la &ravedad y la persistencia delasma. 5 modo de e#emplo, hasta 8 por ciento de los ni$os con dermatitis atpica desarrollar asma y + o rinitisal)r&ica ms tarde en la infancia [ 92 ]. 5pro'imadamente el %8 por ciento de los ni$os con aler&ia a los alimentostienen asma y la aler&ia respiratoria, en comparacin con el 18 por ciento de los ni$os sin aler&ia a los alimentos[ 9% ]. La aler&ia alimentaria es tambi)n un factor de ries&o de asma de ries&o vital, como lo demuestra una tasasustancialmente mayor de la aler&ia alimentaria en ni$os (ue re(uieren intubacin para el asma en comparacin conun &rupo control de ni$os asmticos [99 ]. La sensibilidad a muchos aler&enos de moho se asocia con una mayor&ravedad del asma y la persistencia [9;,9< ]. er /!l papel de la aler&ia en la dermatitis atpicaec ema / y /evitacin del aler&eno en el tratamiento del asma y la rinitis al)r&ica/ y /Hactores de ries&o para elasma/, en la seccin /La atopia y los al)r&enos E .

!n un estudio de ni$os (ue fueron hospitali ados por sibilancias casos , el total de inmuno&lobulina de suero !concentraciones C&! en el sub&rupo I% a$os de edad fueron similares a los ni$os hospitali ados sin sibilanciascontroles , pero fueron si&nificativamente elevados entre los casos en el sub&rupoJ % a$os de edad [ 1% ].5dems,un mayor porcenta#e de casos se sensibili aron al menos a un aler&eno inhalado 9 frente a %% por ciento .

!n los lactantes atpicos, la sensibili acin a los alimentos comunes, tales como la clara de huevo y la leche de vaca,y se puede producir picos a apro'imadamente ocho meses de edad [ 9B ]. 5nticuerpos C&! frente a al)r&enosinhalantes &eneralmente aparecen a partir de los dos a$os de edad y el aumento durante la infancia [ 9B ].5ler&ia alos alimentos y el ec ema son las manifestaciones ms frecuentes de la atopia en la vida temprana, mientras (ue elasma y la rinitis al)r&ica son ms comunes en los ni$os mayores. er /@ato&)nesis, las manifestaciones clnicas y el

dia&nstico de la dermatitis atpica ec ema / y /Las manifestaciones clnicas de aler&ia a los alimentos0 "na visin&eneral/ y /La aler&ia alimentaria en ni$os0 La prevalencia, historia natural, y el se&uimiento de la resolucin/ .

>ensibili acin a los alimentos y la presencia de la dermatitis atpica representan una ditesis atpica, mientras (uela sensibili acin a al)r&enos en el aire tambi)n representa un factor desencadenante de e'acerbaciones del asma.

Antecedentes amiliares - La influencia de la &en)tica en el desarrollo del asma no se ha definido completamente[ %2,9 -;9 ]. 3ebido a (ue las familias tambi)n comparten entornos, la determinacin de la influencia de lacontribucin &en)tica al asma es complicado. >in embar&o, una historia familiar de asma u otra enfermedad atpicaes decir, la rinitis al)r&ica, dermatitis atpica, aler&ia a los alimentos o sin duda refuer a la probabilidad de (ue unni$o con una historia compatible tiene asma.

Los ni$os con un padre asmtico son 2,< veces ms propensos a tener asma* con dos padres asmticos, la oddsratio se eleva a ;,2 [ 9 ]. 5sma materna parece hacer una contribucin ms &rande (ue el asma paterna con elasma en los hi#os, aun(ue este halla &o es inconsistente [ ;8-;2 ].

)edio Ambiente - "na revisin e'haustiva de todos los ambientes re&ulares, incluyendo el ho&ar, la escuela, la&uardera, y la casa de un familiar, es esencial para evaluar posibles situaciones de provocacin en el ni$o conasma. La tabla se describen al&unas de las pre&untas (ue pueden ser 7tiles en la obtencin de esta historia tabla% . "na estrate&ia para evitar los desencadenantes del asma es uno de los elementos esenciales para la &estin dela enfermedad. er /control del disparo para me#orar el mane#o del asma/ y /evitacin del aler&eno en el tratamientodel asma y la rinitis al)r&ica/ .

Pasado el $istorial m&dico - "n cuidadoso estudio de todos los aspectos de la historia clnica del ni$o esfundamental para formular un dia&nstico diferencial de la (ue#a del ni$o. Las pre&untas sobre el curso neonatal, losprimeros sntomas respiratorios, y la coe'istencia de sntomas sist)micos retraso en el desarrollo, fiebre, retraso enel desarrollo, infecciones recurrentes pueden apuntar hacia otros dia&nsticos. uestionamiento adicional puede

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revelar la e'istencia de condiciones comrbidas, tales como la apnea obstructiva del sue$o 5?> , reflu#o&astroesof&ico, o rinosinusitis crnica.

6rastornos respiratorios del sue$o, por e#emplo, se asoci con un mayor ries&o %,< veces mayor de asma &rave en unestudio [ ;; ]. ?tro &ran estudio observacional encontr una me#ora en el control del asma por e#emplo, disminucinde las e'acerbaciones, hospitali aciones y el uso de medicamentos , tras la adenoami&dalectoma [ ;< ]. Los 7ltimosresultados no mostraron, sin embar&o, (ue la adenoami&dalectoma caus una reduccin en la &ravedad del asmainfantil. !s posible (ue los ni$os (ue se sometieron a adenoami&dalectoma compartieron otro factor desconocido(ue condu#o a me#oras en su asma a trav)s del tiempo, tales como una reduccin en las infecciones del tractorespiratorio superior. er /dia&nstico diferencial/ a continuacin y /!valuacin de asma &rave en adolescentes yadultos/, en la seccin EE comorbilidades .

)edicamentos - "na revisin cuidadosa de los medicamentos anteriores y actuales incluyendo ms de venta librey remedios alternativos proporciona informacin sobre la adherencia al tratamiento, la eficacia del frmaco, lossistemas de administracin de frmacos en uso, la precisin del dia&nstico y el control del asma. La respuesta altratamiento con salbutamol u otro broncodilatador de accin corta por e#emplo, levalbuterol , como se demuestra por una disminucin de la frecuencia respiratoria, retracciones disminuido, aumento de la aireacin, y + o disminucin dela tos o sibilancias, puede ser 7til para hacer el dia&nstico de la enfermedad, sobre todo en ni$os incapaces dereali ar la espirometra. !l inicio de accin es a los 28 minutos, y los beneficios debe durar de cuatro a seis horas.

Las ra ones ms comunes para la mala respuesta a los medicamentos para el asma incluyen0

ALa falta de adherencia al r)&imen prescrito. Los padres y los ni$os a menudo sobre-declaran estar de acuerdocon los medicamentos de control* medidas ob#etivas por e#emplo, un inhalador con un contador de dosispueden ser necesarios para verificar el cumplimiento [ ;B ]. !l uso e'cesivo de medicamentos de alivio rpidopor e#emplo, a&onistas beta de accin corta con la tolerancia resultante tambi)n puede ser unproblema. er /De#ora de la adherencia del paciente a la terapia del asma/ y /Los a&onistas beta en el asma0La administracin a&uda y el uso profilctico/, en la seccin E6oleranciaE .At)cnica de inhalacin inadecuada. 3ado (ue la eficacia de muchos medicamentos para el asma depende de sudeposicin en el pulmn, fi&uras t)cnica de inhalacin con fuer a en el )'ito o el fracaso de las terapias

inhaladas. Los inhaladores de dosis medidas C3D re(uieren un &rado si&nificativo de coordinacin para laentre&a ptima de dro&as, y hay pruebas considerables de (ue muchos pacientes y profesionales de la salud noreali an re&ularmente o ense$ar la t)cnica de inhalacin correcta [ ; ,;F ]. Los errores tambi)n se puedenhacer con los inhaladores de polvo seco 3@C . Dateriales educativos para el paciente, el uso de espaciadorescon inhaladores de dosis medida , y la reevaluacin frecuente de la t)cnica contribuyen a un mayor )'ito conesta forma de terapia. !spaciadores con mscaras son especialmente 7tiles para los ni$os muype(ue$os. er /La entre&a de la medicacin inhalada en los ni$os/ y /!l uso de los dispositivos de inhalacinen ni$os/ .Adosis del frmaco inefica o intervalo de administracin. er /!l asma en ni$os menores de 12 a$os0 !ltratamiento del asma persistente con medicamentos de control/ .A@ara complicar los problemas m)dicos por e#emplo, sinusitis crnica, disfuncin de cuerdas vocales, reflu#o&astroesof&ico, aler&ias ambientales [

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sntomas crnicos [

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A"na fase espiratoria prolon&ada en la auscultacinA6os secaALos si&nos de rinitis, con#untivitis y sinusitis secrecin nasal, la mucosa nasal inflamada, sensibilidad en lossenos, los crculos oscuros ba#o los o#os ver /rinosinusitis crnica0 manifestaciones clnicas, fisiopatolo&a y eldia&nstico/ ALos si&nos de una infeccin respiratoria a&udaA"n plie&ue nasal transversal debido a la pica n frecuente saludo al)r&ico

ALa halitosis, debido a la rinitis, sinusitis y la respiracin bucal crnicaA!l eccema + atpica dermatitisALos plipos nasales cuadro 1 y el cuadro 2 brillante,, masas &rises mucoides dentro de las cavidadesnasales, (ue pueden estar asociados con el asma y la aspirina sensibilidad en los adolescentes y adultos, perodebera ser motivo de evaluacin de la fibrosis (ustica en ni$os de cual(uier edad ver /fibrosis (ustica0clnica y dia&nstico/ A"n aumento del dimetro antero-posterior del pecho debido a la retencin de aire

Obesidad - Los resultados son contradictorios con respecto a la relacin entre la obesidad y la &ravedad del asma[ ;;,B8-B% ]. La obesidad y el mayor porcenta#e de &rasa corporal se asocian con una mayor incidencia de asma [ B9 ]y son ms comunes en los ni$os reci)n dia&nosticados con asma, sin tratar (ue sus pares sanos [ in embar&o, la causalidadbiol&ica no se ha probado, y revertir la causalidad tambi)n puede ocurrir es decir, el asma limitacin de la actividadfsica (ue conduce a la obesidad . er /Hactores de ries&o para el asma/ y /!valuacin de asma &rave enadolescentes y adultos/, en la seccin EE comorbilidades .

DIA,NSTICO - "na historia de sntomas intermitentes o crnicos tpicos del asma ms el halla &o en el e'amenfsico de la caracterstica de sibilancias musical presentes en asociacin con los sntomas y de ausencia cuando lossntomas se resuelven apuntan claramente a un dia&nstico de asma ver EMistoriaE arriba y EHsica e'amen E msarriba . La confirmacin del dia&nstico del asma se basa en tres elementos clave adicionales [

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se correlaciona con obstruccin reversible del flu#o a)reo en los ni$os normales con el H! 1 y puede ser una medida7til en este sub&rupo, aun(ue se necesitan ms estudios [ 2 ].

La espirometra se debe reali ar antes y despu)s de la administracin de un broncodilatador para evaluar lareversibilidad respuesta broncodilatadora [:34] , incluso en los ni$os con un H! lnea de base normal 1 debido a(ue muchos de estos ni$os todava tienen un :34 tanto dentro del ran&o normal y, a veces tambi)n supranormaldespu)s del tratamiento. 4eversibilidad si&nificativa se indica mediante un incremento del H! 1 de O12 por cientodesde la lnea de base despu)s de la administracin de un broncodilatador de accin rpida. !sta definicin para:34 positividad fue establecido principalmente en los adultos. "n incremento del H! 1 de O ciento puede ser uname#or definicin para :34 en ni$os [ %- ; ]. er /3escripcin &eneral de las pruebas de la funcin pulmonar en losni$os/ .

May al&unas pruebas procedentes de estudios transversales para su&erir (ue los criterios =5!@@ para el porcenta#eprevisto de H! 1 tabla 95-: no cate&ori ar con precisin la &ravedad del asma en los ni$os y (ue la frecuencia delos sntomas y el uso de medicacin de rescate pueden ser medidas ms sensibles [ B , BF,

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Las pr%ebas de aler'ia - Las pruebas de aler&ia, ya sea hecho por la piel o en las pruebas in vitro, es 7til inclusoen los ni$os muy pe(ue$os cuando se utili a de forma selectiva. !n concreto, cuando la historia ambiental destapa lae'posicin a animales peludos mascotas o pla&as , moho, cucarachas o caros del polvo, vale la pena probar paraestos u otros aler&enos limitadas para formular estrate&ias apropiadas de evitacin. 5eroaler&enos al aire libre sonlos desencadenantes habituales en beb)s y ni$os muy pe(ue$os, pero pueden ser desencadenantes en los ni$osmayores. @ruebas de aler&ia a los alimentos no es 7til a menos (ue haya una historia sonido de molestias&astrointestinales, el empeoramiento de ec ema, la urticaria, asma o (ue est asociado temporalmente con la

in&estin de ciertos alimentos. >in embar&o, cuando la prueba se indica revela la presencia de anticuerpos C&! acual(uier al)r&eno, una ditesis atpica se demuestra, aumentando la probabilidad de (ue los sntomas del pechoson debido al asma. er /3escripcin &eneral de la prueba cutnea para la enfermedad al)r&ica/ .

Las pr%ebas de pro!ocaci+n bron0%ial - 4ecomendamos efectuar pruebas de provocacin bron(uialcon metacolina , aire fro o el e#ercicio cuando las caractersticas clnicas son indicativos de asma, pero laespirometra es normal y no hay respuesta a los medicamentos para el asma. "n desafo e#ercicio de ma&nitudsuficiente puede provocar sntomas en los ni$os con asma [ F -188 ]. "n estudio de provocacin bron(uial ne&ativatambi)n puede ser 7til en la reduccin de la probabilidad de (ue un ni$o tiene asma, aun(ue no puede ser utili adopara e'cluir el dia&nstico. @or ra ones de se&uridad, estas pruebas deben llevarse a cabo en un centroespeciali ado con t)cnicos capacitados y no debe reali arse si un paciente tiene limitacin del flu#o a)reo &rave

H! 1 I;8 por ciento del valor terico [ 181 ].@ruebas de provocacin bron(uial se discuten en mayor detalle porseparado. er /3escripcin &eneral de las pruebas de la funcin pulmonar en los ni$os/ y /@rueba debroncoprovocacin/ .

Radio'ra a de t+ra( - >e aconse#a reali ar una radio&rafa de tra' radio&rafa de tra' [4P6] slo en los ni$os(ue no responden a la terapia inicial. !n los ni$os, la radio&rafa de tra' puede mostrar halla &os su&estivos decausas de sibilancias aparte de asma, incluyendo malformaciones con&)nitas por e#emplo, un derecho del arcoartico su&erente de un anillo vascular * evidencia de enfermedad espacio a)reo coherente con la aspiracin o lafibrosis (ustica* o halla &os compatibles con asma, como la hiperinflacin, en&rosamiento peribron(uial, y laimpactacin mucoide con atelectasia.

De clor%ro en s%dor - "na prueba de cloruro en sudor deba#o de los valores de corte establecidos reduce laprobabilidad de (ue el dia&nstico de la fibrosis (ustica en ni$os con problemas respiratorios en asociacin confrecuentes heces malolientes u otra evidencia de mala absorcin por e#emplo, alimentos no di&eridos o aceite ,recurrente neumona, edema, y + o retraso en el desarrollo. 3ebe haber un umbral ba#o para reali ar esta prueba enlos ni$os con este cuadro clnico, incluso si el cribado materna prenatal o cribado neonatal fue ne&ativo, ya (ue laidentificacin de un paciente con fibrosis (ustica tiene implicaciones importantes para el paciente, la familia y lasdecisiones reproductivas futuras. 5nlisis de la mutacin debe reali arse incluso si el cloruro en el sudor seestableci por deba#o de los valores de corte si la sospecha de fibrosis (ustica si&ue siendo alta. er /La fibrosis(ustica0 lnica y dia&nstico/ .

Tra'o de bario - 5 modificada de bario &olondrina debe incluirse en la evaluacin dia&nstica si disfuncin en lade&lucin con la aspiracin es una consideracin. er /Las manifestaciones clnicas y dia&nstico de la enfermedadde reflu#o &astroesof&ico en ni$os y adolescentes/ y /enfermedades con sibilancias distintos de asma en los ni$os/ .

"l +(ido ntrico e($alado - =o se recomienda la prueba de 'ido ntrico e'halado. er /anlisis y aplicaciones de'ido ntrico e'halado/, seccin sobre E!l uso clnico de asma / .

"l dia'n+stico di erencial - 5 pesar de sibilancias es ms com7nmente causada por el asma, no es un halla &opato&nomnico. La falta de medidas ob#etivas de la funcin pulmonar en los ni$os muy pe(ue$os y la relativamentealta prevalencia de enfermedades con&)nitas y hereditarias (ue cursan con sibilancias hacen (ue sea imprescindibletener en cuenta el dia&nstico diferencial de sibilancias enfermedades antes de hacer un dia&nstico de asma7nicamente sobre la base de las sibilancias tabla ; y tabla < . !n particular, otras causas de sibilancias en los ni$osdeben ser e'cluidos si hay una falta de respuesta a la terapia del asma o si la historia y + o el e'amen fsico su&ieren

dia&nsticos alternativos. La tos es la manifestacin primaria en al&unos ni$os con asma* @or lo tanto, el dia&nsticodiferencial de la tos crnica en los ni$os tambi)n debe ser considerado cuadro B y el al&oritmo 1 . Lascaractersticas clnicas (ue su&ieren un dia&nstico diferente de asma se ven en la tabla tabla y se discuten endetalle por separado. er /!nfo(ue de sibilancias en los ni$os/ y /Las sibilancias enfermedades distintas de asma enlos ni$os/ y/5pro'imacin a la tos crnica en los ni$os/ y /Las causas de la tos crnica en ni$os/ .

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INDICACION"S D" R"F"R"NCIA - La consulta con un especialista en asma, ya sea un neumlo&o o unaler&lo&o, se #ustifica cuando el dia&nstico de asma es incierto, el asma es difcil de controlar, los efectossecundarios de los medicamentos son intolerables, o un paciente tiene e'acerbaciones frecuentes. =eumlo&ospueden ser de &ran ayuda si las enfermedades pulmonares alternativas son sospechosos o si pueden ser necesariasms pruebas pulmonar o broncoscopia. La remisin a un especialista en aler&ias puede ser ms 7til sidesencadenantes al)r&icos necesitan ms evaluacin o si nasal concomitante y sntomas de las aler&ias ocularesson difciles de controlar.

INFOR)ACIN PARA PACI"NT"S - 3ia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, /lo bsico/ y/Ds all de lo bsico./ Las pie as de la educacin del paciente :asics estn escritos en un len&ua#e sencillo, en el; Q a < Q &rado de lectura, y (ue responda a las cuatro o cinco pre&untas clave (ue un paciente podra tener sobre unacondicin dada. !stos artculos son las me#ores para los pacientes (ue desean una visin &eneral y (ue prefieren,materiales de lectura corta y fcil de.Ds all de (ue el paciente Hundamentos pie as de educacin son ms lar&os,ms sofisticado y ms detallada. !stos artculos estn escritos en el 18 R a 12 R &rado de lectura y son los me#orespara los pacientes (ue (uieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la #er&a m)dica.

!stos son los artculos de educacin del paciente (ue son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir ocorreo electrnico estos temas a sus pacientes. 6ambi)n puede locali ar artculos de educacin del paciente sobreuna variedad de temas mediante la b7s(ueda en /informacin del paciente/ y la palabra clave s de inter)s.

Atema onceptos bsicos ver /Cnformacin para el paciente0 la tos en los ni$os onceptos bsicos / ADs all de los temas onceptos bsicos ver /Cnformacin del paciente0 Los sntomas del asma y eldia&nstico en ni$os aparte de las bsicas / y /Cnformacin del paciente0 !l tratamiento del asma en ni$osaparte de las bsicas /

R"SU)"N 1 R"CO)"NDACION"S

A!stablecer un dia&nstico de asma implica un proceso cuidadoso de la historia clnica, el e'amen fsico yestudios de dia&nstico* otras causas de sibilancia deben ser e'cluidos. er /Cntroduccin/ anterior .ALa historia de un ni$o con sospecha de asma centros sobre la presencia de sntomas tos y sibilancias son losms comunes , factores o condiciones precipitantes tabla 1 y tabla 2 , patrones de sntomas tpicos, y larespuesta al tratamiento del asma. er /Mistoria/ ms arriba .Ahistorial adicional (ue se debe obtener en ni$os con sospecha de asma incluye una historia de atopia,antecedentes familiares de asma, historia ambiental, y la historia m)dica pasada. er /historia adicional/ msarriba .ALos aspectos importantes de la historia de un ni$o con asma (ue presenta para el monitoreo incluyen laterapia anterior y el actual, la e'posicin a los factores desencadenantes, la utili acin m)dica, asistencia yrendimiento escolar, las comorbilidades y factores de estr)s psicosocial. er /historia adicional/ ms arriba .A!l e'amen fsico de un ni$o asmtico es &eneralmente normal, si se reali a en ausencia de una e'acerbacina&uda. Los halla &os anormales pueden indicar una enfermedad &rave, control subptimo o condicionesatpicas asociadas. er /!l e'amen fsico/ ms arriba .A?tras causas de sibilancias en los ni$os deben ser e'cluidos si hay una falta de respuesta a la terapia delasma o si la historia y + o el e'amen fsico su&ieren dia&nsticos alternativos tabla ; y la tabla < y la tablaB y al&oritmo 1 y la tabla . er /dia&nstico diferencial/ arriba y /!nfo(ue de sibilancias en los ni$os/ .A!l dia&nstico del asma re(uiere un historial de sntomas episdicos de obstruccin del flu#o a)reo ohiperreactividad bron(uial, la demostracin con la espirometra si es posible (ue la obstruccin del flu#o de airees reversible, y la e'clusin de los dia&nsticos alternativos. >i la espirometra no se puede reali ar un ensayode medicamentos puede ayudar a establecer la reversibilidad. er /dia&nstico/ ms arriba .

TRATA)I"NTO FAR)ACOL,ICO - !l tratamiento farmacol&ico es la base del tratamiento en la mayora de lospacientes con asma [ %% ]. La educacin sobre el asma 288B @ro&rama =acional de @revencin =5!@@ !'perto

informe del Srupo presentaron un enfo(ue paso a paso a la terapia farmacol&ica, lo (ue se refle#a en esta revisin[ 1 ]. !stas directrices fueron destinados a apoyar, en lu&ar de dictar, una atencin basada en el #uicio clnico delm)dico.

http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/cough-in-children-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-symptoms-and-diagnosis-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-symptoms-and-diagnosis-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-treatment-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-treatment-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H1http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H1http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F79182&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F80507&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F80507&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H2http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H2http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H2http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H15http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H15http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H15http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H25http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H25http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F67370&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F67370&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F67370&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F62889&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F62889&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PEDS%2F75873&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PEDS%2F75873&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PEDS%2F74085&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F70442&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H7555157http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H7555157http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/approach-to-wheezing-in-children?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/approach-to-wheezing-in-children?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H27http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/an-overview-of-asthma-management/abstract/33http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/an-overview-of-asthma-management/abstract/33http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/an-overview-of-asthma-management/abstract/1http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/an-overview-of-asthma-management/abstract/1http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/cough-in-children-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-symptoms-and-diagnosis-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-symptoms-and-diagnosis-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-treatment-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-treatment-in-children-beyond-the-basics?source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-initial-evaluation-and-diagnosis?source=see_link#H1http://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?imageKey=PULM%2F79182&topicKey=ALLRG%2F5742&source=see_linkhttp://www.uptodate.com.sci-hub.ac/contents/image?i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!s(uema e(uivalente de clasificacin del asma en ni$os de 8 a 9 a$os y ; a 11 a$os se proporcionan tabla1% y tabla 12 .

Persistente le!e - asma persistente leve se caracteri a por la si&uiente cuadro 11 0

ALos sntomas ms de dos veces por semana aun(ue inferior a la diaria

A5pro'imadamente tres a cuatro despertares nocturnos al mes debido al asma pero menos (ue todas lassemanas

A!l uso de a&onistas beta de accin corta para aliviar los sntomas ms de dos veces a la semana pero notodos los das

Ape(ue$as interferencias con las actividades normales

AH! 1 mediciones dentro del ran&o normal O 8 por ciento del terico normal y el H! normal de 1 + H ratiobasada en los valores a#ustados a la edad

A3os o ms e'acerbaciones (ue re(uieren &lucocorticoides orales por a$o

>i al&una de las caractersticas del asma de un paciente es ms severa (ue las mencionadas a(u, el asma seclasificarn de acuerdo al elemento ms &rave.

ifras e(uivalentes para el asma en ni$os de 8 a 9 a$os y de ; a 11 a$os se proporcionan tabla 1% y tabla 12 .

Persistente moderada - La presencia de cual(uiera de los si&uientes se considera una indicacin de la &ravedadde la enfermedad moderada cuadro 11 0

Asntomas diarios de asma

Adespertares nocturnos ms de una ve por semana

Anecesidad diaria de beta-a&onistas de accin corta para el alivio de los sntomas

Acierto &rado de limitacin en la actividad normal

AH! 1 entre el

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ifras e(uivalentes para el asma en ni$os de 8 a 9 a$os y de ; a 11 a$os se proporcionan tabla 1% y tabla 12 .

2%e inician el tratamiento d%rante %na e(acerbaci+n a'%da - Los pacientes con e'acerbaciones a&udas deasma a menudo re(uieren &lucocorticoides sist)micos.!l tratamiento de las e'acerbaciones del asma se revisa porseparado. er /!l tratamiento de las e'acerbaciones a&udas del asma en los adultos/ y /las e'acerbaciones delasma a&uda en ni$os0 &estin de departamentos de emer&encia/ .

Iniciar la terapia en pacientes no tratados pre!iamente- !l inicio de la terapia del asma en un paciente estable

(ue no est) ya recibiendo medicamentos se basa en la &ravedad del asma de la persona.

Cnician los medicamentos de control a lar&o pla o en los ni$os pe(ue$os es revisado por separado. er /!l asma enni$os menores de 12 a$os0 !l tratamiento del asma persistente con medicamentos de control/ .

Intermitente 3Paso 45 - Los pacientes con asma leve intermitente se tratan me#or con un a&onista beta-2adren)r&ico selectivo inhalado de accin rpida, tomada se&7n sea necesario para el alivio de los sntomas fi&ura2 y fi&ura % y fi&ura 9 [ %9-%< ] . @acientes en los (ue la activacin de los sntomas asmticos pueden predecirsepor e#emplo, inducida por el e#ercicio broncoconstriccin es recomendable (ue use su beta a&onista inhaladoapro'imadamente 18 minutos antes de la e'posicin con el fin de prevenir la aparicin de los sntomas. er /Los

a&onistas beta en el asma0 La administracin a&uda y uso profilctico/ y /la broncoconstriccin inducida por ele#ercicio/ .

!l tratamiento farmacol&ico del asma leve intermitente se discute en ms detalle por separado. er /!l tratamientodel asma intermitente y persistente leve en adolescentes y adultos/ y /!l asma en ni$os menores de 12 a$os06ratamiento de rescate para los sntomas a&udos/ .

Persistente le!e 3Paso 65 - La distincin entre el asma persistente leve intermitente y es importante, por(ue las&uas actuales para la llamada asma leve persistente para la iniciacin de la medicacin diaria de control a lar&opla o. @ara el asma persistente leve, el controlador preferido a lar&o pla o es un &lucocorticoide inhalado a dosisba#as S fi&ura 2 y fi&ura % y la fi&ura 9 y tabla 19 . !l uso re&ular de los &lucocorticoides inhalados reduce lafrecuencia de los sntomas y la necesidad de :5 para el alivio de los sntomas , me#ora la calidad de vida en&eneral, y disminuye el ries&o de e'acerbaciones &raves [%B-%F ]. !l uso re&ular de los &lucocorticoides inhalados nose ha demostrado para prevenir la p)rdida pro&resiva de la funcin pulmonar con el tiempo.

!strate&ias alternativas para el tratamiento del asma persistente leve incluyen los receptores anta&onistas de losleucotrienos, teofilina , y cromo&lycates fi&ura 2 .!ntre estas alternativas, estamos a favor de los blo(ueadores delos leucotrienos. Los pacientes (ue reciben terapia de control a lar&o pla o deben se&uir utili ando su a&onista betade accin corta como sea necesario para el alivio de los sntomas y antes de la e'posicin a los factoresdesencadenantes conocidos de sus sntomas.

!l tratamiento farmacol&ico del asma persistente leve se presenta en mayor detalle en otra parte. er /!ltratamiento del asma intermitente y persistente leve en adolescentes y adultos/ y /!l asma en ni$os menores de 12a$os0 !l tratamiento del asma persistente con medicamentos de control/ .

Persistente moderada 3Paso 75 - @ara el asma persistente moderada, las terapias preferidas son o bien de ba#asdosis de un &lucocorticoide inhalado ms un beta a&onista inhalado de accin prolon&ada, o dosis medias de un&lucocorticoide inhalado fi&ura 2 y fi&ura % y fi&ura 9 y el cuadro 19 . !l e' combinacin ha demostrado ser msefica en el control de los sntomas asmticos (ue un aumento de la dosis de los S inhalados, aun(ue conlleva elries&o potencial de efectos adversos (ue se han reportado en asociacin con beta a&onistas inhalados de accinprolon&ada [ 98,91 ]. er /Los a&onistas beta en el asma0 La controversia en relacin con el uso crnico/, en laseccin de Ebeta-a&onistas de accin prolon&ada / .

Las estrate&ias alternativas incluyen la adicin de un modificador de leucotrienos anta&onista de los receptores deleucotrienos o un inhibidor de la lipo'i&enasa oteofilina a los S inhalados a dosis ba#as. !l tratamiento

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