Asma

Gabriel Tribiño E. MD MSc

FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Inflamación hiperreactividad bronquial episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos

Los episodios se asocian con obstrucción al flujo de aire reversible espontáneamente o con tratamiento.

Factores de riesgo

Factores del huésped Factores ambientales

Genéticos: predisposición a atopíapredisposición a hiper-reactividad bronquial

Alergenos: ácaros, hongos, polen

Obesidad Infecciones (virales)

Sexo Exposiciones ocupacionales

Exposición a tabaco

Contaminación ambiental

Dieta

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Fisiopatología

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Clínica

Sibilancias de tono alto

Historia de:

tos, sibilancias, disnea,

presión torácica recurrentes

Sx ocurren o empeoran en la noche

Sx ocurren o empeoran: animales, químicos, fármacos, ejercicio, polen, infecciones, cigarrillo, emociones

Eczema, rinitis, historia familiar de enfermedades atópicas

Resfriados > 10 d

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ParaclínicosEspirometría: posbroncodilatador >=12%

o 200 ml

PEF: posbroncodilatador 60 l/min o >=20%; variación diurna >=20%

Prueba metacolina: sx asma, función pulmonar normal

Alergenos cutáneos, IgE: probabilidad dx

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Niveles de controlCaracterística Controlada Parcialmente

controladaNo

controlada

Síntomas diurnos

<= 2 / semana

> 2 / semana 3 o más características de asma parcialmente controlada

Limitación actividades

Ninguna Alguna

Síntomas nocturnos

Ninguno Algunos

Necesidad de rescate

<= 2 / semana

> 2 / semana

Función pulmonar (PEF o VEF1)

Normal >80% predicho o mejor valor personal

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Objetivos tratamiento

Reducir discapacidad:

Prevenir síntomas

uso terapia de rescate

Mantener función pulmonar cercana a lo normal

Mantener actividad normal

Reducir riesgo:

Prevenir exacerbaciones - consultas SU – Hx

Prevenir pérdida función pulmonar

Minimizar EAMs

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Componentes del tratamiento

1. Establecer alianza terapéutica

2. Identificar y reducir exposición a factores de riesgo

3. Evaluar, tratar, monitorizar

4. Tratar exacerbaciones

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Farmacoterapia Terapia de rescate:

SABAs

B. ipratropio

Terapia de mantenimiento:

Glucocorticoides inhalados, LABAs

Antileucotrienos

Cromonas

Metilxantinas

Omalizumab

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Glucocorticoides inhalados

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1ª línea para mantenimiento

Efectos terapéuticos RAMs

Recuento eosinófilos Retraso crecimiento

Recuento mastocitos Osteoporosis

Transcripción genes inflamatorios vía aérea

Cataratas

permeabilidad capilar Supresión eje H – H - S

Receptores β 2 Adelagazamiento piel, equimosis

Hiperglicemia

Glucocorticoides inhalados

Fármaco Afinidad Biodisponibilidad oral (%)

Beclometasona DP / MP

0,4 / 13,5 20 / 40

Budesonida 9,4 11

Ciclesonida / des-Cic

0,12 / 12 <1 / <1

Fluticasona 18 < 1

Mometasona 23 < 1

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Glucocorticoides inhalados

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Corticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta

Beclometasona 200 - 500 500 - 1000 1000 - 2000

Budesonida 200 - 400 400 - 800 800 - 1600

Ciclesonida 80 - 160 160 - 320 > 320 - 1280

Fluticasona 100 - 250 250 - 500 500 - 1000

Mometasona 200 200 - 400 > 400

LABAs

Combinación con ICS: mejor control vs doblar Do ICS

exacerbaciones leves – moderadas

No en monoterapia

Tolerancia: no brencodilatación, sí protección contra metacolina, ejercicio

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Medicamento Vía Presentación Dosis

salmeterol inh IDM 25 mcg/inhIPS 50 mcg/inh

50-100 mcg c/12h

formoterol inh IPS 12 mcg/inh 12-24 mcg c/12h

Antileucotrienos

Representantes ?

Mecanismo de acción ?

Beneficios: síntomas, uso SABAs, VEF1, PEF

Útil BIE

< efecto glucocorticoides en HRB

RAMs ?

Montelukast tab 10mg. Do: 1 tab / d

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Metilxantinas

Representantes ?

Mecanismo de acción ?

Eficacia antiinflamatoria < glucocorticoide

Presentaciones: teofilina tab, cap 125, 200, 250, 300mg. Do: iniciar 200mg c/12h

Titular según respuesta , máx 800mg/d

RAMs ?

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Cromonas

Representantes ?

Mecanismo de acción ?

< efectivas ICS, poco o ningún efecto sobre HRB

No requerimiento ICS

Útil BIE

RAMs: sabor amargo, tos

Poco usadas en adultos

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Omalizumab

Ac contra Ig E, descarga mediadores al exponerse a Ag

Administración s.c.

Vial x 150mg. Do: 150 – 300mg

c/ 2 – 4 ss

Indicación: no control con dosis alta ICS + LABA

requerimiento GC oral

RAMs: rx hipersensibilidad

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Crisis asmáticaParámetro Leve Moderada Severa Paro

respiratorio inminente

Disnea al caminarpuede acostarse

al hablar en reposoinclinado hacia adelante

Lenguaje oraciones frases palabras

Estado de alerta

puede estar agitado

usualmente agitado

usualmente agitado

somnoliento o confusión

Frecuencia respiratoria

aumentada aumentada > 30

Músculos accesorios, retracciones supraesternales

no usualmente

usualmente usualmente movimiento toraco -abdominal paradójico

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Crisis asmática

Parámetro Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente

Sibilancias moderadas fuertes usualmente fuertes

ausencia de sibilancias

Frecuencia cardiaca

< 100x´ 100 -120x´ > 120x´ bradicardia

Pulso paradójico

ausente < 10mmHg

puede estar presente 10-25 mmHg

con frecuencia prsente > 25mmHg

ausencia indica fatiga músculos respiratorios

PEF luego de broncodilatador inicial

> 80% 60-80% < 60%

Sat 02 ambiente

> 95% 91-95% < 90%

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Farmacoterapia Iniciar: O2 para Sat > 90%

SABA

GC sistémico si no resp rápida, GC oral reciente, severa

Evaluar a la hora:

Episodio moderado: O2 + SABA + B. ipratropio + GC oral

Episodio severo: O2 + SABA + B. ipratropio + GC oral + MgSO4

Dosis MgSO4: 2gr iv en 20 min

GC oral : 40-60 mg 1-2 dosis / d x 5-7 d

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