asma dra. páez villa monserrat r1p hospital Ángeles del pedregal jun 2010

AsmaDra. Páez Villa Monserrat R1PHospital Ángeles del Pedregal

Jun 2010

“Epidemia” 500,000 casos diagnosticados cada año Exacerbaciones de asma: emergencias

respiratorias más comunes

Problema de salud pública que afecta sistema de salud y calidad de vida del paciente.

Asma: ¿Problema de Salud Pública?

Dinakar C. The yellow zone in asthma treatment: Is it a grey zone? Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 7-16

$12.7 billones de dólares anuales en Estados Unidos

2 millones de visitas a Urgencias en Estados Unidos

423,000 Hospitalizaciones por crisis asmáticas en 1998

Carga social del Asma

Orsini, L et al. Asthma hospitalization risk and costs for patients treated with fluticasone propionate vs montelukast. Ann Allergy, Asthma, Immunol. 92:523-529, May 2004.

1999 IMSS gasto aproximadamente en costos directos médicos $549 millones de pesos en atender pacientes asmáticos

Carga de la Enfermedad

Fuente: Dirección de prestaciones médicas IMSS, Guía para diagnóstico estadificación y tratamiento del asma, México, D.F. 2000

Para una institución de seguridad social un paciente asmático controlado adecuadamente tiene un gasto anual en medicamentos de $6000 pesos.

A diferencia de un enfermo asmático sin control que gasta cerca de $100,000 pesos anuales incluyendo hospitalizaciones y días perdidos sin laborar

Carga de la Enfermedad

Fuente: SSA. Comunicado de prensa No. 537. Diciembre,2000.

GENÉTICA

Riesgo de atopia y asma es mayor para familiares de individuos atópicos comparados con la población en general

Blumenthal M. Epidemiology and Genetics of Asthma and Allergy. Chapter 24 page 407-420. Edited by Kaplan, Alan. W.B. Saunder Company Philadelphia, Penn, 1997.

Existe polimorfismos en muchos genes. Variantes en genes que codifican en:

Cromosoma 5 para IL-4, IL-9, IL-10, IL-13, TGF-b, receptor b2-adrenergic (Arg16Gly y Glu27Gln);

Cromosoma 6 para TNF; Cromosoma 11 para FceRIb; Cromosoma 12 para el receptor 1 y 2 de IFN-g Cromosoma 16 para la cadena IL-4Ra.

Los alergenos son modulados por la herencia de alelos del MHC en el brazo corto del cromosoma 6.

ANALISIS GENETICO DE NIVELES DE IgE

La respuesta de condiciones alérgicas no está bien definida en particular con el polimorfismo genético del HLA clase II. Sin embargo hay pocas dudas de que el gen de HLA tiene un papel crucial en el desarrollo de condiciones alérgicas

ATOPIA Término utilizado por 1ª vez por Coca y

Cooke (1923) para describir presentaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I : Asma, eccema, fiebre del heno, urticaria y alergias a alimentos.

Antecedente familiar importante y PC (+). Definición: “Predisposición genética a

desarrollar una enfermedad atópica”.

IgE.

CARACTERÍSTICAS: Consta de 5 dominios en su cadena pesada

(VH, CE1, CE2, CE3, CE4 ). Peso molecular de 180,000 Kd. (72,500

daltos cada cadena pesada). Existen dos tipos de receptores: FcERI: Alta afinidad. FcERII: Baja afinidad.

IgE

CD40: Glicoproteína de superficie de 50 kD en

linfocitos B, monocitos, células dendríticas foliculares, células epiteliales y algunos carcinomas y melanomas.

Pertenece a familia del receptor del TNF. Evita apoptosis de célula B inducida por

Fas (CD95).

Señal 2: interacción de CD40/CD40L

CD40L: Glicoproteína membrana tipo 2 de 261 aa

expresada en células Th1 y Th2 activadas.

Pertenece a familia de moléculas relacionadas al TNF

Interacción CD40/CD40L: Crucial en formación de centros

germinales. Activación de células B. Cambio de isotipo. Producción de anticuerpos.

Pares de moléculas accesorias: CD28/B7

LFA-1/ICAM-1

CD2/CD58

Participan en interacción células T/B para síntesis IgE

Complementan y regulan positivamente la activación de células B dependiente de células T.

Amplificación de señales por interacción de moléculas

accesorias.

Presentación de Ag por células B a linfocitos T colaboradores.

1. Unión Ag-Ig membrana

2. Endocitosis y procesamiento del Ag

3. Expresión de B7.1 y B7.2

4. Presentación de péptidos procesados a célula Th

Interacciones moleculares bidireccionales B/T

1. Interacción MHC-II + péptido + TCR

2. Interacción ICAM-1/ LFA1

3. Inducción CD40 en L.B y expresión CD40L en LT

4. Interacción B.7/CD28

5. Secreción de IL-4

Introducida por Strahan en 1989. Basada en sus observaciones que en familias pequeñas y mejores condiciones de vida, la alergia aumenta

Al disminuir los microbios aumenta el estímulo para el switch inmunoloógico en utero/neonatal a Th2 que favorece la respuesta alérgica

El concepto Th2 vs Th1 se ha complicado por el descubirmiento de ‘respuesta Th2 modificada’ y un mejor entendimiento del papel regulatorio de las células T

HIPOTESIS DE LA HIGIENE

STRACHAN DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259–1260. MARTINEZ FD, HOLT PG. Role of microbial burden in aetiology of allergy and asthma. Lancet 1999;354(Suppl 2):SII12–SII15. PLATTS-MILLS T, et al. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 2001;357:752–756.

Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas respiratorias.

En individuos susceptibles, la inflamación causa episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente nocturna

Estos síntomas son asociados con limitación del flujo de aire que es parcialmente reversible ya sea en forma espontánea o con tratamiento.

La inflamación causa un incremento en la respuesta de las vías respiratorias a una variedad de estímulos.

Asma

Cascada AlérgicaFase temprana

Antígeno

IgE

ExudadoVasodilatación

+

+

Nervios Periféricos Histamina

LTCsPgsQuimiocina

Broncoespasmo

Antígeno

Epitelio

Nasal

Cel Cebada

Edema mucosa

+

+

Cascada Alérgica: Fase TardíaAntígeno

IgE

Médula ósea

Moléculasadhesión (ICAM-1)

IL-4IL-13

IL-5

EosinófilosEndotelio

Basófilos

Linfocitos T Macrófagos

+

+

+

Epitelio

Cél Cebada

+

+

Inflamación vía aérea

Infiltración CelularEosinófilo: MBP,ECP,LT´s Basófilos: Citocinas

Quimiocinas

+

+

EDAD DE INICIO DEL ASMA

Garciaja

AntecedentesAntecedentes Familiares

Alergia / Atopia Asma

Síntomas Tos, sibilancias, disnea Despertares nocturnos

Frecuencia/severidad Estacional, perenne (continua) Factores precipitantes/“Desencadenantes” Interferencia con otras actividades diarias Consultas u hospitalizaciones

Uso de Medicamentos Agonistas beta de corta acción

Factores de Predicción de Asma Persistente

Antecedentes familiares de asma (maternos > paternos)

Atopia (IgE/pruebas cutáneas positivas, D.A,Rinitis) Exposición a alergenos (ácaros del polvo /

animales)

Infección viral (RSV)

Sexo (varones > mujeres) Tabaquismo (pasivo o activo) Severidad en la infancia

Marcha AlérgicaÍndice predictivo de Asma

Lactante con sibilancias más:

Criterio mayor

. Madre con Atopiaó

. Dermatitis Atópica en el paciente

Criterios menores

. Rinitis Alérgica

. Eosinofilia (>4%)

. Sibilancias sin IVRS

Transitorias(+)Edad 3,

(–)Edad 6

Baja función pulmonar poco después de nacer

Tabaquismo materno durante el embarazo

Asma y Sibilancias en los Primeros Seis AñosCategoría de sibilancias:

Factores de Riesgo

Persistentes(+)Edad 3, (+)Edad

6

Atopia IgE elevadas Tabaquismo

materno durante embarazo

Sexo masculino

Tardías(–)Edad 3, (+)Edad

6

Atopia Sexo masculino

Martinez y cols. N Engl J Med 332:133-8, 1995.

Exploración Física

Tos, sibilancias

Espiración forzada prolongada Uso de músculos accesorios Retracciones Hiperexpansión del tórax

Signos de otras enfermedad alérgicas

Dermatitis atópica Rinitis alérgica

La exploración física del tórax puede ser normal

¿Cuándo es Asma?

Cuadro clínico característico recurrente.

Cuadro clínico característico no recurrente, pero con factores de riesgo presentes.

Cuando hay limitación del flujo aéreo reversible

Las sibilancias pueden estar o no presentes

La tos crónica que responde a broncodilatadores o el croup espasmódico se consideran equivalentes asmáticos

FlujómetroDetección de cambios del asma, ya sea la mejoría por respuesta al tratamiento o deterioro.

Boquilla

Escala

Semáforo

G INA

G INA

lobal

itiative for

sthma

lobal

itiative for

sthma

Parámetro importante en la valoración inicial del paciente

Abordaje “por pasos” en que la terapia administrada es directamente proporcional a la gravedad del problema

Debe ser evaluada ANTES de iniciar el tratamiento

CLASIFICACION DE ASMA DE ACUERDO A SU GRAVEDAD

Clasificación según GINA

CLASIFICACION DE SEVERIDADCuadro Clínico antes de Tratamiento

Síntomas SíntomasNocturnos

FEV1 o PEF

PASO 4

Grave Persistente

PASO 3

Moderada Persistente

PASO 2

Leve Persistente

PASO 1Intermitente

Continuos

Actividad física limitada

Diarios

Accesos que afectan la actividad

> 1 vez por semana pero < 1 vez diaria

< 1 vez a la semana

Asintomático con PEF normal entre accesos

Frecuentes

> 1 vez porsemana

> 2 veces al mes

2 veces al mes 2 veces al mes

60% del predicho

Variación > 30%

60 - 80% del predicho

Variación > 30%

80% del predicho

Variación 20 - 30%

80% del predicho

Variación < 20%

Una sola valoración clínica es suficiente para clasificar al paciente.Una sola valoración clínica es suficiente para clasificar al paciente.

MODERADO PERSISTENTE

Tratamiento del Asma < 5 AñosDe acuerdo a GINA

Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)

LEVE PERSISTENTE

Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx

Disminuir un paso al observarse mejoría

Aumentar un paso si la enfermedad empeora

GRAVE PERSISTENTE

LEVE INTERMITENTE

No se requiere de medicamento diariosolo PRN (síntomas por actividad)

Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos o Cromonas

Esteroides Inhalados (Dosis Media )

Esteroides Inhalados (Dosis Alta )4

3

2

1

GRAVE

PERSISTENTE

LEVE

PERSISTENTE

LEVE

INTERMITENTE

MODERADO

PERSISTENTE

Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx

Disminuir un paso al observarse mejoría

Aumentar un paso si la enfermedad empeora

Tratamiento del Asma > 5 Años y adultos

de acuerdo a GINA

Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)

CSI (Dosis Alta) y ALS , ABAP o TLP

corticoesteroides orales

Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos

CSI (Dosis Media ) yALS, ABAP

o TLP

4

3

2

1No se requiere de medicamento diario

solo PRN (síntomas por actividad)

Severidad Medicamento Diario (Control)

Otras Opciones (En orden de costo)

Paso 1:Intermitente

• Ninguno • Ninguna

Tratamiento Recomendado en Asma Paso 1: Niños

Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN



Paso 2:Leve Persistente

• Esteroide Inhalado(dosis baja budesonida o equivalente)

• Teofilina de liberación prolongada

•Cromona

• Modificador de Leucotrienos





Paso 3:Moderada Persistente

• Esteroide Inhalado(dosis media budesonida o equivalente)

• Dosis 1/2 de EI + Teofilina de liberación prolongada

•Dosis ½ de EI + b2 de AP

•Dosis alta de EI

• Dosis ½ EI + Modificador de Leucotrienos



Una vez que el paciente ya tiene un tratamiento el paciente debe de ser evaluado tanto por sus datos clínicos y espirométricos, así como por el régimen de medicamentos con el que se encontraba

Un paciente con síntomas contínuos de asma leve persistente a pesar de tener una terapia de mantenimiento adecuada para ALP deberá manejarse como asma moderada persistente

Clasificación de la Gravedad del Asma Después del Inicio del Tratamiento

Depósito del Fármaco con Corticosteroides Inhalados

94%

Depositado en orofaringe

Depositado en pulmones

4%

1%

Exhalado

CFC-BDP IDM

Adaptado de Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998; 96: 23-27.

PROBLEMA:No todos los pacientes son capaces de generar

los flujos inspiratorios adecuados para su correcta activación.

Algunos niños soplan en lugar de inspirarSensación y sabor del polvo en la boca.Mayor deposición orofaríngea.Presencia de lactosa como excipiente: lactosa

puede ocasionar tos.Incertidumbre del paciente sobre si recibió o no

la dosis.

Inhaladores de Polvo Seco

Objetivos para su uso:

a) Relajar el músculo liso de la vía aérea.

b) Probable efecto inhibitorio de neuropéptidos.

ABAP

El uso regular provoca tolerancia a efectos broncodilatadores y no broncodilatadores.

Incrementa la inflamación de la vía aérea. Se han asociado a un incremento de la

mortalidad. Evidencia desde 1966 a junio 2003. uso regular de B2 agonistas 1-6 semanas

contra grupo placebo. Ann Inter Med

2004;140:802-813

ABAP

Análisis de 6 estudios con distribución al azar, doble ciego, controlados con placebo, 2 semanas de tratamiento con ABAP.

Polimorfismo adrenoreceptor B2 Arg-Arg 16 presentaron baja sensibilidad a la respuesta broncoprotectora, comparada con el genotipo Gly-16.

Br J Clin Pharmacol 2003;57(1):68-75

ABAP

Conclusionesa) No se usan como Monoterapiab) Uso en asma moderada- severac) Asociado a esteroide cuando no hay

mejoría con esta terapéuticad) No se debe de prolongar su usoe) Valorar factores de riesgo

ABAP

Objetivos para su uso: Actividad anti-inflamatoria en

padecimientos alérgicos. Adicionar a esteroides antes del

retiro de estos ó usarlos conjuntamente.

Ahorrador de esteroides.

Anti Leucotrienos

Conclusiones:a) Eficacia comprobada en padecimientos

alérgicosb) Amplio margen de seguridadc) Potencia el efecto antiinflamatorio de la

terapia antialérgicad) Ahorrador de esteroidese) Uso como tratamiento profiláctico

ANTILEUCOTRIENOS

Enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias

Obstrucción reversible o parcialmente reversible de las vías respiratorias espontánea o con tratamiento

Hiperrespuesta a diferentes estímulos Clínicamente: tos, disnea, y sibilancias

Definición: Asma

México de l948 a l991: de 1.2 a 12.5% Países desarrollados: del 2 hasta el 33%

Prevalencia

Atopía - término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida

Factor epidemiológico más consistente para el desarrollo de asma en la infancia

Factores epidemiológicos que influyen en la prevalencia del asma: edad de inicio, severidad inicial, falta de lactancia materna, introducción temprana de formulas infantiles, introducción temprana de alimentos no lácteos, tabaquismo pasivo, infecciones virales tempranas, presencia de contaminantes ambientales, y el contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar

Epidemiología

Perfil de citocinas que son promotoras del fenómeno alérgico Dominante en la fisiopatología de los fenómenos alérgicos Inducción temprana de éste perfil de citocinas con factores como

una deficiente carga de estímulos bacterianos en edades tempranas (teoría higiénica).

Basada en:1) Propensidad de microbios a estimular el sistema inmune Th1,

el cual suprime a la inmunidad Th22) En el aparente efecto protector de la mala higiene3) En el probable efecto estimulante de alergia que pueden tener los tratamientos antibióticos en edades muy tempranas4) En la relación inversa que tienen ciertas infecciones con la

alergia, así como el contenido de endotoxina bacteriana en el aire de los hogares

5) En la aparente asociación entre ciertas bacterias de la microflora intestinal y el desarrollo de alergia

TH-2

El 60% de los niños con sibilancias de las vías respiratorias bajas durante los primeros 3 años de vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años

El asma es una causa rara de muerte infantil: 5%

Historia evolución natural

Macroscópicamente: vías respiratorias grandes como pequeñas contienen tapones compuestos por moco, proteínas séricas, células inflamatorias, y detritus celular

Microscópicamente, las vías aéreas están infiltradas con eosinófilos y células mononucleares, existe vasodilatación y evidencia de extravasación micro-vascular y daño epitelial

El músculo liso de la vía aérea está hipertrofiado, tiene vasos de neo-formación, mayor número de células epiteliales caliciformes y depósito de colágena por debajo del epitelio

Remodelación de la pared de la vía inflamación crónica recurrente en el asma

Estos cambios pueden no ser completamente reversibles

Fisiopatología

Historia clínica Examen físico Estudios de laboratorio y de gabinete El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de

obstrucción bronquial: signos de dificultad respiratoria, sibilancias, espiración prolongada, hipoventilación

Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, presentarse en forma de exacerbaciones episódicas, aunque en grados más severos los síntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aún así, presentar episodios de agravamiento

La obstrucción bronquial es reversible, a veces en forma espontánea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/ó anti-inflamatorios

Diagnóstico

El inicio ó la exacerbación de signos y síntomas de reacción bronquial (tos, secreción bronquial, sibilancias, ó disnea) a una diversidad de estímulos físicos, químicos ó emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura ó humedad ambiental, etc.)

Hiper-reactividad bronquial

Tos, disnea, sibilancias, polipnea, taquipnea y en niños mayores, opresión torácica y fatiga

Síntomas asociados: rinitis, sinusitis, dermatitis atópica, alergia a alimentos y medicamentos

Los patrones estacionales, sobre todo de primavera y otoño suelen indicar una fuerte correlación con alergia polínica; invernal suele estar relacionada a infección respiratoria; el patrón continuo es más frecuente en individuos con sensibilidad alérgica a varios grupos alergénicos ó a alergenos

Historia Clínica

Patrón de inicio Duración Frecuencia de los ataques (días por semana o días por mes) Predisposición a iniciar una recaída ó a empeorar por la noche Factores que pueden precipitar una crisis asmática: polvo de la casa,

ácaro, cucaracha, caspa, pelo o saliva de perro y gato, plumas de aves, hongos del polvo de la casa como Alternaria y Cladosporium, hongos de la humedad como Penicillium, Candida, exposición a irritantes como el humo del tabaco, cambios climáticos, contaminación ambiental

La exposición a infecciones virales (guarderías), el ejercicio, la exposición a solventes, la ingesta de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o la presencia de factores endocrinos y emocionales

Historia Clínica

Cuando existe algún padecimiento alérgico en un padre, existe la probabilidad del 50% que sus hijos tengan alguna enfermedad alérgica y, cuando ambos padres manifiestan un problema alérgico, esa probabilidad se eleva hasta el 80%

Historia Clínica

Obstrucción de la vía aérea baja Estigmas alérgicos: ojeras, surco nasal, prurito

nasal, respiración oral Rinitis y sinusitis Dificultad respiratoria :tiro intercostal, aleteo

nasal, sibilancias en espiración forzada o posterior a maniobra de tos

La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico

En caso de crisis " el silencio respiratorio " es un dato de alarma

Exploración Física

Los estudios de la función pulmonar son escenciales para diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad, lo cual servirá de base para recomendar la terapéutica adecuada

El estudio más confiable es la Espirometría, que se realiza con sensores de flujo aéreo (neumo-tacómetros) que procesan y grafican el resultado en curvas espirométricas de flujo/volumen ó volumen/tiempo, las cuales son comparadas con valores de referencia normales ya estandarizados de acuerdo a la estatura, edad y grupo étnico de los pacientes

Niños mayores de 5 años

Estudios Funcionales Respiratorios

VEF-1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo): Representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una

disminución >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo

FEM (Flujo Espiratorio Máximo) Medición simple y cuantitativa de la obstrucción de las vías

aéreas. Se realiza con un flujómetro portátil. El monitoreo de FEM es una herramienta clínica de gran valor ya que permite valorar : La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda Respuesta al tratamiento crónico Detectar el deterioro asintomático de la función respiratoria,

antes de que se vuelva más grave Identificar factores desencadenantes como el ejercicio

El FEM debe ser medido dos veces al día, una vez al levantarse y otra vez de 10 a 12 horas después

Si es paciente está bajo tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la medición se realice antes y después de su administración

Flujometro: ZONA VERDE: FEM del 80 al 100 % del previsto. El paciente no

presenta síntomas, manteniéndose con actividad normal y sueño tranquilo

ZONA AMARILLA: FEM del 50 al 80% del valor previsto. El paciente presenta síntomas como tos, sibilancias, actividad restringida, sueño tranquilo. Se deberán tomar acciones para mejorar el control.

ZONA ROJA: FEM menor al 50% del valor previsto. Existe tos y dificultad para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atención médica

Biometría hemática completa: Estado anémico, infección asociada, ó

citopenias importantes El conteo de eosinófilos totales puede ayudar a

la identificación de una etiología alérgica, sin embargo su especificidad es muy baja. Eosinofilia periférica de más de 500 es sugestiva de etiología alérgica

Estudios de Laboratorio

Sobredistensión pulmonar Abatimiento de diafragmas Rectificación de costillas Aumento de la trama bronquial Ausencia de signos radiológicos de otras

patologías diferenciales

Radiología de tórax

Citología nasal Radiología de Senos Paranasales Gases arteriales IgE sérica Total IgE específica Pruebas cutáneas de alergia

Otras Pruebas

Diagnóstico Diferencial

Bronquiolitis ERGE y trastornos de la

deglución Cuerpo extraño Anillos vasculares Laringotraqueomalacia Adenopatía perihiliar Membranas laríngeas Parálisis de cuerdas

vocales

Estenosis subglótica, bronquioestenosis, traqueoestenosis

Fibrosis quística Neumonías atípicas Displasia broncopulmonar Tuberculosis Parasitosis con migración

pulmonar Cardiopatías congénitas con

flujo pulmonar aumentado Edema pulmonar

De acuerdo a la frecuencia de presentación de los síntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de variabilidad, obtenido por medio de pruebas objetivas, en la medición del grado de obstrucción de las vías respiratorias

Clasificación

Tratamiento

Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma, editada por el Instituto Nacional de Corazón Pulmón y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud (NHLBI-NIH) de los EU, que sirvió de base para la Iniciativa Global del Asma (GINA) promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

2 grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma: Medicamentos de acción rápida: broncodilatadores de

acción corta Medicamentos preventivos de largo plazo: anti-

inflamatorios, que previenen el inicio de los síntomas y las crisis agudas

Es preferible el uso de medicamentos inhalados cuando sea posible, debido a su alta eficacia terapéutica, con efectos terapéuticos potentes y pocos efectos sistémicos adversos

Tratamiento

Los dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados incluyen: Inhaladores presurizados de dosis medida (IDM) Inhaladores de dosis medida activados por la

respiración Inhaladores de polvo seco Nebulizadores

Los espaciadores hacen que los inhaladores sean más fáciles de usar, ayudan a reducir la absorción sistémica y los efectos colaterales de los corticoesteroides inhalados

Tratamiento

Se recomienda un esquema ó modalidad de tratamiento escalonado para clasificar la severidad del asma y para guiar su tratamiento

La mejoría debe de alcanzarse dentro del primer mes de tratamiento

Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses una vez que el asma esté bajo control

Si el control es adecuado por al menos 3 meses intente una reducción gradual

Tratamiento

Beta2 agonistas de vida media corta (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico-miméticos) Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina,

metaproterenol, piributerol y terbutalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales:

Inhalados: Tienen menores y menos significativos que las tabletas ó jarabes.

Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculo-esquelético, cefalea e irritabilidad

Medicamentos de elección para el broncoespasmo agudo Por vía inhalada actúan con mayor rapidez y son más efectivos que las

tabletas y el jarabe El aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto

esperado El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma

Medicamentos de acción rápida

Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y

Bromuro de oxitropio Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal

sabor de boca. Puede proveer de efectos aditivos a los beta-

agonistas, pero comienza a actuar lentamente Es una alternativa para pacientes con intolerancia

a beta2 agonistas Las dosis del inhalador IDM es baja


Aminofilina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea,

vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias

No se considera como medicamento de primera línea en el Asma aguda

Se debe de considerar en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre

Necesario el monitoreo de niveles séricos Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente

peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso


Epinefrina: Nombre genérico: Adrenalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes.

Efectos similares pero más significativos que los beta2 agonistas. Se suman convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones

Actualmente sólo se recomienda su uso en crisis de asma si No se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia


Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides) Nombre genérico:

Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona

Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio. Efectos colaterales:

Inhalados: El uso de espaciadores y de lavado bucal después de la inhalación ayuda a prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal

Orales: Más frecuentes, y relacionadas directamente a ladosis y el tiempo de uso. Su uso prolongado puede llevar a osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular. Se deben considerar condiciones co-existentes que pueden empeorar por los esteroides orales, como las infecciones virales (varicela, herpes), tuberculosis, hipertensión, diabetes, etc. El dar la dosis en días alternos reduce su toxicidad.

Dosis altas en períodos cortos de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido control

Administrar hasta lograr un FEM >80% del esperado, ó hasta resolver los síntomas

Medicamentos preventivos a largo plazo

Cromonas: Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio

(cromolín, cromolín sódico) y Nedocromilo (nedocromil sódico)

Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos.

Puede producirse tos con la inhalación y ardor de garganta.

Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo efecto protector

Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que otras opciones de control a largo plazo


Beta2 agonistas de acción prolongada: (beta adrenérgicos de acción prolongada, simpaticomiméticos) Nombres genéricos:

Inhalados: Salmeterol, formoterol Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol (tabletas de

liberación lenta) Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales:

Inhalados: Efectos colaterales menos frecuentes ó severos que por la vía oral Orales: Pueden causar estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor

músculo-esquelético, cefalea e hipokalemia No deben de usarse para tratar crisis agudas, siempre se usan en

combinación con tratamiento anti-inflamatorio Combinados con dosis bajas ó intermedias de esteroides inhalados,

habitualmente proporcionan un control más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos


Teofilinas de liberación sostenida: Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada

(aminofilina, xantinas, metil-xantinas) Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-inflamatorios Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea y

vómito. A mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios: taquicardia, arritmias, convulsiones

Se requiere monitorizar niveles séricos El metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser

afectado por muchos factores, incluyendo enfermedades febriles

Útiles como aditivos en el control de grados más severos de asma


Ketotifeno: Mecanismo de acción: Antihistamínico de baja

potencia, con cierto efecto anti-inflamatorio Efectos colaterales: Puede causar sedación y

aumento de peso No existe una aceptación general sobre su

indicación en el control del Asma Su utilidad relativa está relacionada con su

efecto antihistamínico en el Asma de tipo alérgico


Anti-leucotrienos: Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast,

Zileuton Mecanismo de acción: Antagonista de

receptores de leucotrienos ó inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa

Efectos colaterales: Se les ha relacionado con la posibilidad de Síndrome de Stürge-Weber

Se sugiere actualmente su uso sólo en el asma persistente leve


NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides Inhalados

IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/día ó Budesonida ó fluticasona por nebulizador >1000 mcg

dividido en 2 dosis/día Si es necesario, añadir esteroides orales a la dosis más

baja posible, en días alternos y temprano por las mañanas Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida

inhalados Beta-2 agonistas ó Bromuro de Ipratropio, ó Beta-2

agonistas orales por razón necesaria para los síntomas. No exceder de 4 dosis al día

Tratamiento < 5 años

NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados

IDM con espaciador y mascarilla: 400-800 mcg al día ó

Budesonida ó Fluticasona por nebulizador < 1000 mcg/día dividido en 2 dosis/día

Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2

agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias


NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides

inhalados (200 a 400 mcg) ó Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla ó por nebulizador)

Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-

2 agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias


NIVEL 1: INTERMITENTE: Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción

rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, por

razón necesaria. No más de 3 veces a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la recaída


NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA: Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides

inhalados (800 a 2000 mcg) o más, Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales

Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas

Tratamiento > 5 años

NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA: Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides

inhalados (800 a 2000 mcg) o más, y Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales

Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas. No exceder de 4 veces al día


NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE: Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio rápido: Broncodilatadores de acción

rápida inhalados según requiera, pero menos de una vez a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque. Pueden ser necesarios los Beta-2 agonistas ó el Cromoglicato antes de ejercicio ó exposición a alergenos precipitantes


El paciente tiene falta de aire durante el reposo, está inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortados en lugar de oraciones (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, somnoliento, o confuso, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto

Las sibilancias son muy notorias o ausentes El pulso es mayor de 120 latidos por minuto (más de 160 por minuto

para los lactantes) El FEM es menor al 60% del estimado para la persona, o de su mejor

resultado aún después del tratamiento inicial La respuesta no es pronta al tratamiento broncodilatador inicial ni

sostenida durante al menos 3 horas No hay mejoría dentro de las 2 a 6 horas después de iniciar el

tratamiento corticoesteroide sistémico Hay deterioro progresivo

CRISIS ASMÁTICAS

Factor de transferencia

Material dializable que se obtiene del lisado de células linfoides humanas

Extractos leucocitarios dializables (ELD) Lawrence y Pappenheimer en 1956, leucocitos humanos de

sangre periférica lisados provenientes de individuos que tenían una hipersensibilidad cutánea de tipo tardío (DTH) a un antígeno como PPD, TD o proteína M del estreptococo, podían transferir una respuesta positiva en los receptores, que anteriormente no eran reactivos a dichos antígenos

Estos efectos son específicos para antígeno Los extractos obtenidos por el método de Lawrence

contienen al menos 200 diferentes moléculas con pesos moleculares de 1 a 20 Kda

Dentro de estas moléculas se encuentran un conjunto de proteínas con pesos moleculares entre 3.5 y 5 Kda, que son específicas para antígeno, y que se denominan factores de transferencia o factores de transferencia específicos (FTs)

Son péptidos hidrofílicos altamente polares, con partes ácidas, y que tienen dos regiones: una variable y una constante

Tienen efectos sobre los canales de calcio, estimulando el transporte de este ión en las células, probablemente activando la respuesta en células del sistema inmune

Factor de transferencia

Las propiedades inmunológicas:• Conversión de la respuesta de la DTH a un determinado antígeno de negativa a positiva• Capacitación de los linfocitos para producir linfocinas en respuesta a antígenos in vitro • Proliferación de los linfocitos en respuesta a un antígeno in vitro • Expresión de actividad citotóxica de los linfocitos

Factor de Transferencia

Ayuda a disminuir la dosis de glucocorticoides inhalados en pacientes con asma alérgica

El factor de transferencia disminuye en numero e intensidad las crisis de broncoespasmo en la mayor parte de los pacientes portadores de asma alérgica extrínseca, normalizando y modulando la respuesta inmune celular y humoral

Factor de Transferencia

asma dra. páez villa monserrat r1p hospital Ángeles del pedregal jun 2010

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