asma akut rscm
DESCRIPTION
asma akutTRANSCRIPT
Teguh,Heru Sundaru,Erwanto BW Divisi Alergi & Imunologi Klinik
Dept. Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM
BeratBerat
Asma Akut Berat
Mortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :
• Diagnosis tidak tepat• Penilaian beratnya asma tidak akurat• Pengobatan kurang memadai
Mac Donald JB et al. Asthma death in Cardiff 1963-1974BMJ 1976;2:721-3
• Patients long history of asthma & persisted for several days before admission
• The patients & doctor often underestimate the severity of attack
• On admission severely ill & 1/3 died within 24 hours• PFR & blood gas analyzes were rarely measured• Corticosteroid treatment were underused• Patients rarely received assisted ventilation• Infection play a part
53 death in hospital
Mac Donald JB et al. Asthma death in Cardiff 1963-1974BMJ 1976;2:721-3
• Patients long history of asthma, typically short attack• Death occurred before effective medical help was
obtainable• Doctor & patient underestimate the severity of the attack• Risk factor : discharged for hospital after previous attack• Underuse of corticosteroids
90 death outside hospital
Status Asmatikus vs Asma Akut Berat
DefinisiRefrakter ?Derajat beratnya asmaKonotasi menetap, sukar diatasi
Diagnosis
Beratnya penyakit asma vs. beratnya serangan asma
KLASIFIKASI BERATNYA ASMAKLASIFIKASI BERATNYA ASMA Manifestasi klinik sebelum pengobatan
Gejala asma Freks. Gjl malam
APE
Derajat 4Asma persisten
berat
Terus menerusAktivitas fisik terbatas
Sering 60% prediksivariasi > 30%
Derajat 3Asma persisten
sedang
Menggunakan agonis 2 tiap hariAktivitas terganggu hanya saat serangan
> 1 kali seminggu
> 60% - < 80% prediksivariasi > 30%
Derajat 2Asma persisten
ringan
1 kali seminggu, tapi kurang < 1 kali sehari
> 2 kali sebulan 80% prediksivariasi 20-30%
Derajat 1Asma intermiten
< 1 kali semingguAsimptomatik dan AP E diantara serangan normal
< 2 kali sebulan 80% prediksivariasi < 20%
GINA 2002
MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA
MultipleMultipleMediators Mediators
(>100(>100))
SubepithelialSubepithelialfibrosisfibrosis
Hypertrophy/hyperplasiaHypertrophy/hyperplasia
New vesselsNew vesselshyperplasiahyperplasia
Eosinophil
Mast cell
Allergen
Th2 cellNeutrophil
Macrophage/Dendritic cell
VasodilatationVasodilatation
Plasma leakPlasma leak OedemaOedema
MucusMucushypersecretionhypersecretion
Mucus plugMucus plug
BronchoconstrictionBronchoconstriction
Cholinergic Cholinergic reflexreflex
Epithelial sheddingEpithelial shedding
Sensory nerve Sensory nerve activationactivation
Nerve activationNerve activation
Sebelum pengobatan
EFEK KORTIKOSTEROID INHALASI PADA EFEK KORTIKOSTEROID INHALASI PADA SALURAN NAPAS PENDERITA ASMASALURAN NAPAS PENDERITA ASMA
Epithelial shedding
Eos
Kortikosteroid inhalasi(budesonide 1200 µg/hari x 3 bulan)
Hindari faktor pencetus
STEP 1: INTERMITTENTHindari faktor pencetus
STEP 2: MILD PERSISTENTHindari faktor pencetus
STEP 3: MODERATE PERSISTENTHindari faktor pencetus
STEP 4: SEVERE PERSISTENT
KONTROLER HARIAN:• Steroid inhalasi 500 g
ALTERNATIF LAIN:• SR-Theophylline• Kromoglikat atau• Antileukotrien (LTRA)
KONTROLER HARIAN:• Steroid inhalasi 200 – 1.000 g + LABA
ALTERNATIF LAIN:• Steroid inhalasi 500-1.000 g + (SR
theophylline/Kromoglikat/LTRA) atau• Steroid inhalasi > 1.000 g
KONTROLER HARIAN:• Steroid inhalasi > 1.000 g +
LABA + (SR-theophylline/LTRA/LABA oral + steroid oral)
GINA: NIH/NHLBI, 2002
Manajemen Manajemen asma asma menurut menurut GINA 2002GINA 2002Catatan: 2-agonis short-acting hanya digunakan jika perlu
INFLAMMATIONINFLAMMATION
SYMPTOMSSYMPTOMS
Atopi
Gen
KORTIKOSTEROIDKORTIKOSTEROID
PENGENDALIAN ASMAPENGENDALIAN ASMA
Faktorlingkungan
OTOT POLOS SAL NAPAS? OTOT POLOS SAL NAPAS? REMODELLING?REMODELLING?
SYMPTOMSSYMPTOMS GEJALAGEJALATERKONTROLTERKONTROL
LA LA 22-Agonist-AgonistTeofilinTeofilinAnti-leukotrinAnti-leukotrin
Derajat berat/ringannya serangan asma (gejala klinis)
Gejala klinis
Sesak napas
Berbicara
Kegelisahan
Serangan ringan
Berjalan sesakMasih dapat berbaring
Dapat menyelesaikan kalimat
Kadang-kadang gelisah
Serangan sedang
Berbicara sesakLebih enak duduk, berbaring sesak
Berbicara terputus-putus
Selalu gelisah
Serangan berat
Istirahat sesakDuduk mem-bungkuk ke depan karena sesak
Sukar berbicara karena sesak
Selalu gelisah
Henti napas mengancam
Mengantuk atau bingung
Tidak semua gejala diperlukan untuk mengklasifikasikan serangan akut
Derajat berat/ringannya serangan asma (tanda fisis)
Frek. napas
Otot-otot bantu napas
Bising mengi
Nadi/menit
Pulsus paradoksus
Meningkat
Biasanya tidak digunakan
Sedang, sering hanya akhir ekspirasi
< 100
Tidak ada< 10 mmHg
Meningkat
Biasanya digunakan
Keras
100-120
Bisa ada10 -25 mmHg
Sering > 30x/menit
Biasanya digunakan
Biasanya keras
>120
Sering ada> 25 mmHg
Gerakan paradoksal torakoabdominal
Tidak ada bising (silent chest)
Bradikardi
Jika tidak ada harus dicurigai adanya kelelahan otot napas
Serangan ringan
Serangan sedang
Serangan berat
Henti napas mengancam
TandaFisis
Derajat berat/ringannya serangan asma (penilaian fungsional)
APE sesudah bronkodilator % dari nilai prediksi atau terbaik
PO2 (tanpa oksigen)
PCO2 (kalau ada alat)
SaO2% (tanpa O2, kalau ada alat)
> 80%
Normal (biasanya tidak dilakukan)
< 45 mmHg
> 95 %
60 - 80%
> 60 mmHg
< 45 mmHg
91 - 95 %
< 60 % dari perkiraan/nilai terbaik (< 100 L/men pada org dewasa)
< 60 mmHg
> 45 mmHg(kemungkinan gagal napas)
< 90 %
Serangan ringan
Serangan sedang
Serangan berat
PenilaianFungsional
KRONIKEKSASERBASI
AKUT
PELAYANANAKUT
KUNJUNGAN KEGAWAT DARURAT
PERAWATAN RUMAH SAKIT
KEMATIAN
Perjalanan Asma Akut
Tujuan Pengobatan Asma Akut
• Menghilangkan obstruksi saluran napas secepat mungkin• Menghilangkan hipoksemia• Memperbaiki fungsi paru ke arah normal secepatnya• Merencanakan pencegahan serangan asma berikutnya• Penyuluhan atau edukasi kepada penderita dalam
menanggulangi serangan asma, bila mungkin berikan rencana tertulis
Pengobatan
Pencegahan lebih baik daripada pengobatan (6 jurus pengelolaan asma jangka panjang) Pengobatan serangan asma sedini mungkin
• Di rumah• Di rumah sakit :
- Ruang gawat darurat- Ruang rawat inap- Ruang perawatan intensif
Pengobatan di rumah
• Mengenal memburuknya asma• Melaksanakan pengobatan• Mengetahui kapan harus
mencari pertolongan
Pengobatan Asma Akut di Rumah (1)
Penilaian beratnya serangan asmaUkur APE : nilai 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma akut berat. Catat tanda & gejala. Derajat batuk, sesak, mengi, & rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan asma. Penggunaan otot bantu napas & retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma berat
Pengobatan awalHirup agonis beta 2 aksi pendek 2-4 semprot, sampai 3 x setiap 20 menit atau nebulizer sekali
Pengobatan Asma Akut di Rumah (2)
Respons baikEksaserbasi ringan• APE >80% prediksi/nilai
terbaik• Tidak ada mengi/sesak• Respons terhadap agonis
2 bertahan > 4 jam• Agonis 2 dapat dilanjutkan
setiap 3-4 jam selama 24-48 jam
• Penderita yang sedang menggunakan kortikosteroid hirup, dosis didobel untuk 7-10 hari
Respons tidak komplitEksaserbasi sedang• APE 50-80% prediksi/nilai
terbaik• Mengi dan sesak napas
menetap• Tambahkan kortikosteroid
oral• Lanjutkan agonis 2
Respons burukObstruksi berat• APE < 50% prediksi/nilai
terbaik• Mengi dan sesak napas
sangat menonjol• Tambahkan kortikosteroid
oral• Ulangi agonis 2 segera• Jika serangan sangat
berat / tidak responsif, hubungi dokter & segera pergi ke gawat darurat
Hubungi dokter untuk instruksi lebih lanjut
Hubungi dokter segera (hari ini) untuk instruksi lebih lanjut
Rujuk ke ruang gawat darurat
Segera mencari pertolongan bila :
• Pasien yang mempunyai risiko tinggi• Eksaserbasi asma cukup berat (APE < 60% dari nilai
prediksi/nilai terbaik)• Respons terhadap bronkodilator tidak segera atau bertahan
kurang dari 3 jam• Tidak ada perbaikan dalam waktu 2-6 jam setelah terapi
kortikosteroid• Gejala awal makin memburuk
Penatalaksanaan Asma Akut di Rumah Sakit (1)Penilaian awal (sesuai derajat berat/ringannya serangan asma)Riw. penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frek. nadi, frek. napas, APE atau VEP1, saturasi O2, AGD pada pasien berat & pemeriksaan lain jika ada indikasi.
Terapi awal• Inhalasi agonis 2 aksi singkat, dg nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jam• Oksigen untuk mencapai saturasi O2 90% (95% pada anak-anak)• Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera/jika akhir-akhir ini mendapat steroid
peroral atau jika serangan asmanya berat• Sedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasi
Penilaian ulang : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, & pemeriksaan lain yang diperlukan
Tingkat Sedang• APE 60-80% dari nilai prediksi/terbaik• Pem.fisik : gejala asma sedang, penggunaan
otot bantu napas• Inhalasi agonis 2 setiap 60 menit• Pertimbangkan kortikosteroid• Lanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang ada
perbaikan
Tingkat Berat• APE < 60% dari nilai prediksi/terbaik• PF: Gej. asma berat, istirahat ada retraksi dada• Riw. risiko tinggi, tak ada perbaikan stl t/ awal• Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit atau kontinyu inhalasi antikolinergik
• Oksigen, Kortikosteroid sistemik• Pertimbangkan agonis 2 SK, IM, atau IV
Penatalaksanaan Asma Akut di Rumah Sakit (2)
Respons baik• Respons menetap 60 menit
sesudah t/ terakhir• Pem. fisik normal• APE > 70%• Tidak ada distres• Saturasi O2 >90% (anak 95%)
Respons tidak baik dalam 1-2 jam
• Riw. risiko tinggi • Pem. fisik gejala asma
ringan/sedang• APE >50% tetapi <70%• Saturasi O2 tidak membaik
Respons buruk dalam 1 jam• Riw. risiko tinggi • Pem. fisik gejala asma berat,
mengantuk, & bingung• APE <30% • PCO2 >45 mmHg• PO2 <60 mmHg
Dipulangkan :• Agonis 2 inhalasi• Pertimbangkan kortikosteroid
oral (pada kebanyakan pasien)• Pendidikan pasien• Minum obat secara benar• Tinjau rencana kerja • Tindak lanjut pengobatan
secara tepat
Dirawat di RS :• Inhalasi agonis 2 inhalasi
antikolinergik• Kortikosteroid sistemik• Oksigen• Pertimbangkan aminofilin IV• Pantau APE, saturasi O2,
nadi, teofilin
Rawat ICU :• Inhalasi agonis 2 inhalasi
antikolinergik• Kortikosteroid IV• Pertimbangkan agonis 2
SK, IM atau IV• Oksigen• Pertimbangkan aminofilin IV• Mungkin perlu intubasi &
ventilasi mekanis
Dipulangkan jika APE >70% & menetap dalam pengobatan peroral/inhalasi
Perbaikan Tidak ada perbaikan Masuk ICU jika tidak ada perbaikan dalam 6-12 jam
Kriteria dirawat
• Respons tidak adekuat setelah 1-2 jam pengobatan• Obstruksi berat menetap (APE < 40% nilai prediksi/nilai terbaik)• Riwayat serangan asma berat, terutama yang memerlukan
perawatan• Adanya faktor-faktor risiko tinggi• Gejala tetap berlangsung lama sebelum mengunjungi gawat
darurat• Tidak tersedianya fasilitas yang memadai dari rumah untuk
mencapai rumah sakit / mendapat obat• Kesulitan transportasi mencapai rumah sakit bila gejala asma
memburuk
Faktor risiko kematian pada asma Riwayat serangan asma akut berat yang mendadak Riwayat intubasi pada asma Riwayat dirawat di ruang perawatan intensif
karena asma Tahun lalu 3 kali mendapat pertolongan di UGD Tahun lalu 2 kali dirawat karena asma Riwayat perawatan inap atau kunjungan ke UGD
dalam bulan terakhir Menggunakan agonis beta 2 semprot kerja pendek
> 2 kanister/bulan
Faktor risiko kematian pada asma Sedang dalam pengobatan atau baru saja berhenti
menggunakan kortikosteroid sistemik Kesukaran dalam merasakan adanya obstruksi saluran
napas atau menilai beratnya penyakit Komorbiditas dengan penyakit kardiovaskuler & PPOM Gangguan psikiatrik atau masalah psikososial yang
berat Status ekonomi lemah dan tinggal di perkotaan Pemakai obat terlarang (narkotik) Sensitif terhadap Alternaria
Asma Akut Berat pada Penderita DewasaObat-obat Antiasma Lini Pertama
Jenis ObatAgonis beta 2-salbutamol (100g/spt)-terbutalin (250 g/spt)-fenoterol (200 g/spt)
Agonis beta 2-salbutamol (2,5 mg/nebul)-terbutalin (2,5 mg/nebul)-fenoterol (1 % sol)
Kortikosteroid-prednison (5 mg/tablet)-metilprednisolon (4-8-16 mg/tab)
Kortikosteroid-metilprednisolon-hidrokortison
RuteMDI(Metered dose inhaler)
Nebulizer
Oral
Intravena
Dosis• 4-8 spt (setiap 20 menit)
• 2,5 mg nebul • 1-2 cc• 0,2-0,5 cc
• 40-60 mg• 32-48 mg
• 125 mg• 500 mg
KeteranganDg spacer lebih baikDapat ditambah 1 spt setiap menit atau maks. 20 spt
Diencerkan dg 2-3 ml NaCl fisiologis
Short burst, diberikan 3-10 hari sampai APE 80%
Masih perdebatan ttg besar dosis, rute, frekuensi,serta jenis kortikosteroid
Asma Akut Berat pada Penderita DewasaObat-obat Antiasma Lini Kedua
Jenis ObatAntikolinergik Ipratropium bromida(20 g/spt)
Antikolinergik Ipratropium bromida(lar. 0,025%= 250 g/ml)
Terbutalin(1 mg/ml)
Epinefrin1:1000 (1 mg/ml)
RuteMDI
Nebulizer
Subkutan
Subkutan
Dosis• 4-8 spt/20 menit
• 0,5-1 ml
• 0,25 mg setiap 20 menit sampai 3 dosis
• 0,3-0,5 mg setiap 20 menit sampai 3 dosis
KeteranganDosis dapat ditingkatkan 1 spt setiap menit sampai 20 spt
Dlm 2 ml NaCl fisiologis diberikan setiap 20 menit sampai 3 X selanjutnya dapat distop stl 2-4 jam Dapat dicampur bersama larutan agonis beta 2
Tidak lebih efektif dibandingkan aerosol
Tidak lebih efektif dibandingkan aerosolHati-hati adanya kontraindikasi
Penyuluhan kepada Pasien / Keluarganya
(1). Langkah Pencegahan :- Menghindari faktor pencetus- Memantau pemakaian obat dengan baik- Mengetahui perbedaan obat pencegah dan penghilang sesak- Memantau kondisi penyakitnya dengan atau tanpa
Peak Flow meter
(2). Langkah Tindakan :- Mengenal tanda memburuknya gejala asma dan dapat
mengambil tindakan- Menentukan kapan harus mengunjungi dokter atau ke
rumah sakit