ASISTENCIA DEL PARTO

Se ha dividido en 4 periodos, cuya información debe ser registrada en el

partograma:

Admisión: Servicio de emergencia

TdP

Riesgo obstétrico y fetal

Asistencia del periodo de dilatación: Servicio obstétrico

Controles maternos: EG, SV, BHE

Controles obstétricos. Dilatación, borramiento, estado de las membranas, dinámica

uterina, descenso de la presentación.

Control de bienestar fetal: FCF, cambios transitorios de la FCF

Asistencia del periodo expulsivo

Asistencia del periodo de alumbramiento

ADMISION DE LA PARTURIENTA• ANAMNESIS : Contracciones uterinas: momento de inicio, frecuencia, duración, intensidad, evolución, etc. características tdP verdadero Tdp falso

Localización Espalda y abdomen Mayor en hipogastrio

Intensidad Aumentan gradualmente

estables

Intervalo entre dolores

Se acortan son largos

Relación con deambulación

Aumenta al caminar

No aumenta

Efectos de analgesia

No anula dolor Anula dolor

Cambios en cervix Borramiento y dilatación

Sin cambios

• Exploración física

Ex. GeneralEx. De abdomen: Maniobras de Leopold, altura uterina y los latidos fetales.TV: cervix y la integridad de las MO

• Diagnóstico de TdP

CU con regularidad, > o 0 a 2 e 10 min, que duran 25-30seg y de buena intensidad

Cuello uterino borrado total o parcialmenteDilatación progresivaRotura de membranas

• Puntaje Pelviano de BISHOP

ADMISION • EXPLORACION FISICA

EXAMEN FISICO

Examen general Exploración abdominal externa

Tacto vaginal aséptico

Maniobras de LeopoldAltura uterinaUbicación de latidos cardiacos fetales

Situación y presentación

Posición

Presentación

MANIOBRAS DE LEOPOLD

TACTO VAGINAL Cervix Membranas Presentación Características de

la pelvis

Grado de borramiento

Dilatación

Consistencia Rígido, Mediano Blando)

Posición con respecto al ejede la vagina Anterior Medio Posterior

Íntegra.

Rota

Tipo depresentación.

Altura de presentación

Variedad de posición

Estrecha

Normal

Examen vaginal para determinar la diagonal conjugada > 11, 5 cm.

TACTO VAGINAL

PUNTAJE PELVIANO DE BISHOP

• Cifra que resume las condiciones cervicales y el estado del descenso de la presentación fetal

Parámetro 0 1 2 3

Dilatación Cerrado 1 – 2 cm 3 – 4 cm > 4cm

Longitud P > 2 cmM > 3 cm

P = 1 – 2 cmM = 3 cm

P < 1cmM < 3 cm

Borrado

Consistencia Rígido Mediano Blando

Posición Posterior Central Anterior

Encajamiento Libre Insinuada Fija Encajada

Interpretación: > 9 : buenas condiciones7-9 : regulares condiciones<7 : malas condiciones

Labor de Parto y Parto Normal

PUNTAJE PELVIANO DE BISHOP

Importancia

Expresa numéricamente las condiciones de madurez

– cervical durante las ultimas semanas del embarazo

– y al inicio del parto

Permite decidir la posibilidad de inducir el parto

– en un caso determinado

Labor de Parto y Parto Normal

ASISTENCIA DEL PERÍODO DE DILATACION

ASISTENCIA DEL PERIODO DE DILATACION

• Preparación de la parturienta

Partograma con curva de alerta del CLAPVestimentaVía EV permeable con (dextrosa al 5%)Suspensión de alimentosHigiene corporalPreparación preliminar del perinéPreparación psicofísicaEvitar la anestesia y analgesiaFomentar la presencia del esposo o un familiar

• Posición de la parturienta:

La deambulación acorta la duración de dilatación en un 25 %, se recomienda: caminar, estar de pie o sentada.

Posición decúbito lateral izquierda, favorece irrigación y evita efecto Poseiro y sindrome de VCI

• Controles maternos:Estado de hidrataciónFunción vesicalSignos vitales• Controles obstétricos:Dinámica uterinaExploración abdominalExploración genital: partes blandas, cérvix, bolsas de aguas,

presentación fetal, características de la pelvis y su adecuación con el feto.

• Cambios transitorios de la FCF: Aceleraciones, desaceleraciones

Periodo de dilatación Periodo expulsivo

Frecuencia 2- 3 c/ 10 min 5- 10 c/ 10 min

Duración 40 – 60 seg 60 – 90 seg

Intensidad ++ o +++ +++ o ++++

Primíparas multíparas

Dilatación 1,2 cm /hr 2 cm /hr

Descenso 1 cm / hr 2 cm / hr

Dilatación 8 – 12 hr 6 – 8 hr

Expulsivo Max: 2 hr Max: 1 hr

Alumbramiento máximo de 30 min Max 30 min

Velocidad

Duración

PATRONES NORMALES DE EVOLUCIÓN DE tdP

ASISTENCIA DEL PERÍODO EXPULSIVO

Como norma general trasladar a sala de expulsivo

Nulipara: dilatación 7cm

Multípara: dilatación máxima (10cm)

Síntoma confiable de inicio del segundo período

Deseos de pujar

Por compresión de cabeza fetal sobre los N. pélvicos y

el rectosigmoides

Prohibir la deambulación

Posición (elegir la más cómoda:

sentada, semisentada, cunclillas, DL)

CLAP (litotomía)

Antisepsia Vulvoperineal

Técnica de los pujos

1.- PREPARACIÓN DE LA PARTURIENTA

TÉCNICA DE LOS PUJOS

La mujer pujará con todas sus fuerzas, como si se tratara de una defecación difícil, en el momento que la contracción alcance su máxima intensidad (acmé).

En el momento de pujar (estando en posición de litotomía) flexionará los muslos sobre su abdomen y las piernas sobre ellos, y se tomará de ambas regiones poplíteas para aumentar la efectividad del esfuerzo.

Mientras puja debe seguir la técnica respiratoria: inspirará profundamente al iniciarse la contracción, retendrá el aliento en el acmé de la misma y, en lugar de expulsar el aire, lo retendrá, pujando mientras mantiene el mentón pegado al pecho.

En el intervalo entre las contracciones descansará y practicará la respiración jadeante.

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

1. Torundas y gasas medianas y pequeñas

2. Sonda vesical

3. Tijeras quirúrgicas

4. Pinzas de Kocher (minimo 3)

5. Portaagujas largo

6. Material de sutura (catgut crómico 0 y 00)

7. Campos estériles

8. Guantes estériles

9. Equipo de revisión posparto: 2 valvas de Doyen, 2 pinzas tipo Foster, pinzas de disección, portaagujas.

Antisepsia Vulvoperineal

2.- CONTROLES MATERNOS Y FETALES

• CFV c/15min, manteniendo venoclisis permeable, en prevención de cualquier eventualidad y para permitir la administración de cualquier fco que se considere necesarioCONTROLES

MATERNOS

• Control de dinámica uterina c/15 min, FCF c/5 min entre contracciones. Es frecuente que se presente bradicardias de importancia cuando desciende la presentación con recuperación cuando madre deja de pujar

CONTROLES OBSTÉTRICOS Y

FETALES

Calambres en las piernas, en parte por la compresión de N. pelvicos, se alivia cambiando de posición o masajes.

Estas variaciones no tienen repercusión patológica si la FCF supera los 100 o 110 latidos/min, pero cifras menores son signo de SFA

3.- ASISTENCIA DEL EXPULSIVO Lo más probable: membranas rotasSi no: practicar RAM

DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

DESPRENDIMIENTO DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES

DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA La principal función del asistente: PROTEGER EL PERINÉ, para evitar desgarros vaginales o del suelo pélvico

Se inicia cuando la cabeza se hace visible a través de la vulva. El obstetra se coloca a la derecha de la mujer con:

MANO IZQUIERDA: sobre la parte saliente de la cabeza, presionándola firmemente para mantenerla flexionada

MANO DERECHA: Se coloca provista de un apósito sobre el periné, abarcándolo entre el dedo pulgar de un lado y los demás dedos del otro, sosteniendo la cabeza para retardar su descenso y ayudar a mantenerla en flexión. Al mismo tiempo, se acercan hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné como si quisiera fruncirlos, con lo cual disminuye la tensión

La anestesia se distribuye en toda

la región.

La protrusión de la cabeza

es cada vez más evidente.

Infiltración anestésica.

Se espera a que la cabeza complete el descenso.

La anestesia se aplica en el introito vaginal.

Labor de Parto y Parto Normal

Se introducen los dedos índice y medio para

proteger al feto

Salida de la cabeza, protegiendo el periné para evitar desgarros. Con la mano que se protege el periné, se libera la cara del feto del introito

Cede la presión de la mano izquierda para dejar salir la cabeza mientras que la mano derecha deprime el periné.

Comprobación de si existe una vuelta del cordón alrededor del cuello.

Se produce la rotación externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madre.

Se completa la rotación externa

de la cabeza

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS La rotación externa (restitución) de la cabeza indica que el diámetro biacromial ha girado y se ha acomodado a la forma del estrechoinferior pelvico, siendo APTO para la salida

Los honbros no deben hacerse salir inmediatamente después de la rotación externa.

Si no hay evidencia de SF, esperar a las siguientes contracciones (sin pujo materno)

DESPRENDIMIENTO DE HOMBROS EN DOS TIEMPOS

PRIMER TIEMPO: (hombro anterior) con ambas manos se coje la cabeza fetal de los parietales anterior y posterior, y se tracciona suavemente hacia abajo, en dirección al coxis materno, hasta que aparezca el hombro anterior debajo de la sínfisis.

SEGUNDO TIEMPO: (hombro posterior) se eleva la cabeza en dirección de la sinfisis, hasta que se compruebe la salida del hombro posterior.

La tracción debe ser SUAVE Y SIN SACUDIDAS (para evitar desgarros), y se hará sólo en dirección del eje vertical del niño, ya que si se aplica oblicuamente se doblaría el cuello, provocando una extensión excesiva del plexo braquial, lo que puede dar origen a la PARALISIS ERB en el RN.

Nunca debe engancharse un dedo en la axila del feto para extraer un hombro, para extraer un hombro, pues puede provocar lesiones en el plexo braquial, hematoma cervical o fractura de clavícula.

DESPRENDIMIENTO DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES

Luego de la salida de los hombros, se recomienda pasar el dedo índice por detrás de la axila para poder dominar mejor al niño

El resto del bebé, al ser menos voluminoso que los segmentos ya desprendidos, se expulsa con mucha facilidad, por lo que se debe tener precaución a fin de contener al feto y así evitar que sea expulsado con brusquedad

Se hace SALIR PRIMERO la cadera anterior por debajo de la sínfisis del pubis, lo que se consigue bajando el tronco; depués se desliza la cadera posterior a lo largo del periné levantando el troncoA medida que el niño es expulsado, la mano del

obstetra se desliza por el dorso del bebé, estando apoyada la cabeza de éste sobre la mano libre de aquél, de modo que al final el RN es sujetado de los tobillos y de la nuca

Luego del nacimiento se expulsa un chorro de LA, por lo general teñido de sangre.

Pinzamiento y sección del cordón Se observarán estrictamente las normas de asepsia

Se coloca una pinza de Kocher a 2 o 3 cm de la inserción umbilical, y otra pinza a la misma distancia en dirección a la placenta. Se corta entre ambas con una tijera y

se procede a la ligadura, usando pinza plastica o hilo grueso estéril; se hace un nudo de cirujano ajustándolo bien.Se retira la pinza y se pincela el muñón con un

antiséptico protegiéndolo con un apósito.

El momento en el que se debe pinzar el cordón es todavía motivo de controversia. En general, se recomienda esperar hasta las pulsaciones del cordón umbilical desaparezcan.

Se cortará el cordón umbilical inmediatamente en los casos de SF, prematuridad y en la incompatibilidad Rh.

ASISTENCIA DEL PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO

Período Placentario es uno de los más peligrosos del parto, pues complicaciones tales como la hemorragia pueden aparecer con la rapidez alarmante y convertir un parto normal en una gran emergencia.

Objetivo: EVITAR toda pérdida excesiva de sangre para prevenir que se retengan ciertos restos placentarios o membranas.

Adoptar una actitud expectante, permitiendo la expulsión espontanea de la placenta, que debe ocurrir entre los 5 y 30 min del expulsivo (después de los 30 min se habla de retención de placenta)

CONTROLES MATERNOS DURANTE EL ALUMBRAMIENTO

PA y pulsoSangrado VaginalCaracterísticas de las mucosasSignos de desprendimiento placentario

Durante este periodo se tratará de diagnosticar precozmente la palidez, taquicardia o hipotensión que pudieran indicar hemorragia.

1) PROFILAXIS MEDICAMENTOSA

Provocar una brusca contracción del útero, facilitando la expulsión de la placenta e impidiendo la hemorragia al obliterar mecanicamente los senos venosos

OXITOCINA: 5 UI IM inmediatamente después del parto (si no se le ha administrado oxitocina EV)

METILERGONOVINA: (alcaloides del cornezuelo del centeno) 0.2 mg IM

En las presentaciones cefalicas, y siempre que se haya descartado la existencia de un segundo gemelo, el ocitócico debe administrarse inmediatamente después del nacimiento del niño, o en el momento en que se inicia el desprendimiento del hombro anterior.

Riesgo a retención placentaria si se administra el oxitócico DESPUÉS de completado el nacimiento pues podría ocasionar una oclusión prematura del cuello uterino. RECOMIENDAN cuando este saliendo el hombro anterior, ya que el resto del cuerpo impedirá que ocurra la oclusión.

En presentaciones podalicas, el oxitocico debe administrarse unicamente DESPUÉS de la salida de la cabeza.

2) SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Indican que la placenta está desprendida y ha caído al segmento uterino inferior.

Reaparición del dolor y de las contracionesSalida de sangre por los genitalesDescenso del útero después de haber ascendido por el ombligoAusencia de ascenso del cordón al elevar el útero (signo de Kustner)Falta de sensación al palpar el fondo uterino por el abdomen mientras se tracciona el cordón (signo del pescador)

SIGNOS UTERINOS Inmediatamente después del nacimiento y antes del desprendimiento de la placenta el fondo del útero se sitúa a nivel del ombligo.

El cuerpo uterino es semiesférico y se halla en la línea media

SIGNO DE SCHROEDERdespués de que la placenta cae al segmento inferior, el cuerpo del útero es empujado hacia arriba por el hematoma retroplacentario, unos 5 – 6 cm por arriba del ombligo

Por lo general el cuerpo también va hacia la derecha y sus dos paredes se adosan (disminuye diámetro transverso y su forma se torna angulosa con bordes bien marcados y de consistencia dura)

DESCENSO DEL ÚTERO Cuando la placenta cae a la vagina o se expulsa, el útero desciende unos 4cm por debajo del ombligo, adoptando una forma globulosa de consistencia leñosa: GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD

Situación definitiva, solo variará por patológicamente o por proceso evolutivo del puerperio

SIGNOS DEL CORDÓN Placenta cae en el segmento inferior

SIGNO DE KUSTNER

Al desplazar el útero hacia arriba el cordón se mantiene inmovil (si el cordón también ascendiente es porque la placentaaún no se ha desprendido

SIGNO DE AHFELD

A medida que progresa el desprendimiento la pinza colocada en el cordón también desciende

SANGRADO VAGINALSangrado fisiológico de 300 a 500 ml (más abundante en multíparas que en nulíparas) El momento de la hemorragia coincide con el del desprendimiento, pero su manifestación externa varía con el mecanismo de desprendimiento

SCHULTZE

Hemorragia después de la expulsión de la placenta (sangre del hematoma retroplacentario)

DUNCAN

Hemorragia desde el momento que se inicia el desprendimiento de los bordes placentarios, aún antes de la expulsión

3) TRACCIÓN DEL CORDON

Una vez que se constatan los signos del desprendimiento de la placenta se procede a extraerla

Con una mano se ejerce ligera presión sobre el fondo uterino y con la otra se realiza una tracción firme pero cuidadosa del cordón.

Se recibe la placenta a la salida para impedir que caiga por su propio peso, con lo que evita el tironeamiento de las membranas y, con ello, su desgarramiento y su desprendimiento incompleto. Para evitar esto TORCERLA SOBRE SU EJE

Nunca deberá realizarse la tracción del cordón sin antes no se ha constatado el desprendimiento, pues hay riesgo de INVERSIÓN UTERINA o RETENCION de restos.

Terminada la expulsion, se vigilara, en primer lugar, el globo de seguridad de Pinard, signo de garantia para la hemostasia perfecta. Luego, se procederpa al examen de la placenta y membranas y a la revisión del canal del parto.

Se recomienda también la aplicación de oxitocicos, no solo como medida profilactica para prevenir el sangrado sino también con el objeto de acelerar el proceso de involución uterina.

REVISIÓN DEL CANAL DEL PARTO Inmediatamente concluido el alumbramiento se realiza un exahustivo examen del cervix, vagina, vulva y periné, buscando laceraciones, desgarros u otras lesiones, para proceder a su tratamiento4) EXAMEN

PLACENTARIO POSTPARTO No solo para confirmar su integridad sino

de descartar la existencia de cualquier patología. Debe incluir:

CARACTERÍSTICAS GENERALES:

Forma:discoidal, reniforme, zonaria, fenestrada

Lóbulos accesorios: bi, tri, multilobulados

Aspecto general

CORDÓN:

Inserción (central, excentrica)Número de vasos (2 arterias 1 vena)Distribución de los vasos sobre la superficie fetal de la placenta (dispersa, marginal)Anormalidades (quistes, nudos, etc)

BORDE DE PLACENTA: Se examina para comprobar que no existen vasos desgarrados, lo que ocurre cuando se deja en el útero una placenta accesoria

Placas de fibrosis

Teselación (pavimentación)

Disposiión del anillo fibroso (placenta circunvalada)

Integridad de las membranas ovulares (amnios, placa corial, corion)

se examina teniendo la placenta elevada y sujetándola por el cordónCara Fetal

COTILEDONES: 8 a 12, integridad, adaptación de unos cotiledones a otros, presencia de cotiledones accesorios

PUNTOS SANGRANTES

MEMBRANA DE NITABUCH

CALCIFICACIONES

PLACAS DE FIBROSIS

INFARTOS (blancos y rojos)

Se limpia de coágulos y se efectúa un ligero moldeamiento concéntrico desde la periferia para observar:

Cara Materna