artritis gotosa por cristales de urato ......artritis gotosa por cristales de urato monosÓdico 06...

SEPTIEMBRE 2019. Volumen 11

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR RÁPIDO PARA ENFERMEDADES

GENÉTICAS CON TRATAMIENTO

ARTRITIS GOTOSA POR CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO

DETECCIÓN DE HEMOGLOBINA C HOMOCIGOTA ANTE PRESENCIA DE

ERITROBLASTOS

CUERPOS DE PAPPENHEIMER EN MORFOLOGÍA DE SANGRE PERIFÉRICA

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.11 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

¿La curiosidad mató al gato?

En nuestra profesión, la curiosidad científica es algo inherente y casi

imprescindible para disfrutar de su ejercicio. El deseo de averiguar la causa de algo

que no entra dentro de la normalidad, constituye el motor que nos permite

abandonar nuestros límites, dispuestos a explorar y conocer más sobre el tema en

busca de una respuesta.

El laboratorio nos ofrece la oportunidad de utilizar la curiosidad a modo de

herramienta para encontrar respuestas y a la vez expandir el conocimiento y

experiencia adquiridos a nuestro entorno.

Editores Alexia Rubio Peral

Fernando Calvo Boyero

Joaquín Bobillo Lobato

Julio Díaz Muñoz

Luis Francisco Sáenz Mateos

Fecha de publicación 30 septiembre 2019

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 11

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02


Esta cualidad que nos lleva (o debería llevarnos) a preguntarnos constantemente “por qué “, no es otra

cosa que la premisa básica que viene sustentando al método científico desde sus primeros pasos con Galileo.

Otra ventaja añadida es que el proceso de investigar, nos ayuda a no olvidar.

Los seres humanos somos esencialmente curiosos, y esa virtud ha favorecido el descubrimiento de

grandes inventos, como la penicilina por el gran Alexander Fleming, o la radioactividad que le valió el Premio

Nobel a Marie Curie. Si bien muchos pensaréis que estos descubrimientos fueron fruto de la casualidad y no

de la curiosidad, he de decir que es necesario tener la voluntad y la disposición para explicar lo que a priori

no entendemos, de otra manera el hallazgo no pasa de ser un suceso anecdótico que se pierde en el olvido.

Albert Einstein afirmaba: “No tengo un talento especial, solo soy apasionadamente curioso”.

Desde Laboratory Medicine at a glance queremos exprimir vuestra curiosidad científica. Queremos

fomentar la investigación de todo lo que no encaja, que compartáis con nosotros vuestras imágenes más

curiosas para que aprendamos todos, para servir de inspiración a otros.

Citando a Arnold Edinborough, periodista inglés, “La curiosidad es la base misma de la educación, y

si me dicen que la curiosidad mató al gato, digo solamente que el gato murió noblemente”.



VOL.11 ISSN 2444-8699

ARTRITIS GOTOSA POR CRISTALES DE URATO

MONOSÓDICO

ACUTE GOUT ARTHRITIS WITH URATE CRYSTALS

Figura 1. Ejemplo de cristales de urato monosódico de un tofo gotoso visualizado en microscopio

óptico (objetivo 40x) con compensador rojo (la flecha negra indica el eje del compensador).

Figure 1. Example of gout crystals (monosodium urate crystals) visualized (40x objective) under

polarized light with red compensator (black arrow indicates the axis of the compensator).

Autores Ramón Coca Zúñiga1

Arturo González Raya2

Fernando Miguel Cantero

Sánchez2

Filiación 1Hospital Universitario Virgen

de las Nieves (Granada). 2Hospital Costa del Sol

(Marbella)



VOLUMEN 11

ARTRITIS GOTOSA POR CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO 04


El líquido sinovial (LS) es un dializado del

plasma que recubre interiormente las articulaciones.

Se forma mediante un proceso de ultrafiltración a

partir de la red vascular presente en el tejido sinovial

y en el cual destacan dos tipos de células conocidas

como sinoviocitos tipo “A” y “B”. Los de tipo B tienen

función secretora y agregan, entre otras sustancias,

mucopolisacáridos con alto contenido en hialuronato

que le proporciona al LS su viscosidad característica

mientras que los de tipo A tienen función fagocítica.

El estudio del LS es solicitado con frecuencia al

laboratorio clínico para orientar el diagnóstico hacia

una posible artropatía por cristales, infecciosa u otro

tipo de disfunciones reumatológicas como monoartritis

o derrame articular. Según recomendaciones del

Colegio Americano de Reumatología el estudio del LS

se agrupa en:

Estudio macroscópico, referido a las

características físicas como volumen, color,

viscosidad…etc.

Estudio microscópico, que incluye el recuento

celular y la búsqueda de cristales mediante

luz polarizada o tinciones.

Estudio microbiológico, con tinción de Gram y

cultivos.

Estudio bioquímico.

Cada uno de estos estudios proporciona

información complementaria que permite valorar el

estado de la articulación y orientar hacia el

diagnóstico.

El estudio de cristales en LS es básico para el

diagnóstico de la artropatía por microcristales y

constituye el método de referencia para el diagnóstico

de la gota. Los tipos de cristales responsables de la

artritis gotosa son el urato monosódico monohidrato

Synovial fluid (SF), is a dialysate of plasma that

internally covers the cavities of synovial joints. It is

formed by ultrafiltration of plasma in the synovial

capillaries.

There are two types of cells on the synovial

lining known as type "A" and "B" synoviocytes. The

type A cells have phagocytic functions while the type

B cells with secretion functions, add to the SF among

other substances, mucopolysaccharides with high

hyaluronate content that gives it the characteristic

viscosity.

The SF analysis is frequently requested to the

clinical laboratory to guide the diagnosis of crystal

arthropathies, infections and other rheumatological

dysfunctions such as monoarthritis or joint effusion.

According to the recommendations of the

American College of Rheumatology the SF evaluation

includes:

Macroscopic study, refers to physical

characteristics such as volume, color,

viscosity, etc.

Microscopic study, includes the cell count and

the examination for crystals with polarized

light or stains.

Microbiological study, Gram stain and

cultures.

Biochemical analysis.

Each one of these studies provides complementary

information that allows clinicians to assess the state of

the articulation and guide to correct diagnosis.

The analysis of crystals in SF is basic for the diagnosis

of microcrystal arthropathy, it is considered the

reference standard for the diagnosis of gout.

The crystals responsible for gout are

VOLUMEN 11



(artropatía más frecuente), el pirofosfato cálcico

dihidratado, que provoca la conocida seudogota o

condrocalcinosis (segunda causa más frecuente de

artropatía), y con menor frecuencia oxalato cálcico,

apatita y otros fosfatos cálcicos básicos y lípidos

(principalmente colesterol).

Diferenciar los cristales de urato monosódico y

de pirofosfato es de gran importancia ya que son los

cristales más prevalentes. Su identificación requiere

de la ayuda de un microscopio con luz polarizada y

sobre todo de personal con experiencia porque su

forma y características ópticas pueden crear

confusión:

Cristales de urato monosódico (UMS). Tienen

forma de aguja (esporádicamente de

esferulito) e intensa birrefringencia con

elongación negativa de forma que los

cristales paralelos al eje del compensador se

observan de color amarillo y los

perpendiculares azules.

Cristales de pirofosfato (PP). Pueden presen-

tar varias morfologías, aunque la más típica

es de bastones cortos. Son cristales con

birrefringencia débil y elongación positiva, de

manera que los cristales paralelos al eje del

compensador se observan azules y los per-

pendiculares amarillos.

Los cristales deben ser rastreados con un

objetivo de 10x y evaluados como mínimo con el

objetivo de 40x, prestando especial atención a las

áreas celulares. El examen completo del líquido

requiere usar el objetivo 100x ya que pueden existir

microcristales en gran cantidad que causen la

patología y pasen desapercibidos.

monosodium urate (MSU) (most common cause of

arthropathy), calcium pyrophosphate that causes

Pseudogout or chondrocalcinosis (second most

common) and less frequently calcium oxalate, apatite

and other phosphates basic calcium and lipids (mainly

cholesterol).

Differentiating the crystals of MSU and

pyrophosphate is of great importance since they are

the most prevalent crystals. Its identification requires a

polarizing microscope and above all of trained

personnel to recognize the shape and optical

characteristics.

MSU crystals: Needle-shaped crystals with

an intense negative birefringence (crystals

parallel to the compensator axis appear

yellow and if they are perpendicularly blue).

Calcium pyrophosphate crystals (CPP). The

CPP crystals are rhomboidal and positively

birefringent (crystals parallel to the

compensator axis appear blue and if they are

perpendicular yellow).

The crystals must be tracked with a 10x

objective and evaluated at least with the objective of

40x, paying special attention to the cellular areas. The

complete examination of the liquid requires the use of

the 100x objective to evaluate the presence of

microcrystals in large quantities that can cause

pathologies and go unnoticed.

We present a case of a 50-year-old man who

presented with intense pain, increased volume and

local heat in the left knee of 24 hours of evolution.

Serum colouring gradually faded out until the

fourth day. The patient’s progress was favourable,

probably because no serious organ failures were

presented. On the fifth day, the patient was

discharged.

VOLUMEN 11



Figura 2. Ejemplo de cristales visualizados en microscopio óptico (objetivo 40x) con campo claro (izquierda), campo

oscuro (imagen central) y con luz polarizada y compensador rojo (derecha).

Figure 2. Example of gout crystals visualized with the objective of 40x: light microscopy (left), dark polarized light (central image) and under polarized light with red compensator (right).

Se presenta un caso de varón de 50 años que

acude por dolor intenso, aumento de volumen y calor

local en rodilla izquierda de 24 horas de evolución. Se

realiza punción de la rodilla accediendo por el receso

prepatelar externo y se obtiene líquido de aspecto

turbio, recuento de leucocitos: 86.000 cel/µL y

abundantes cristales compatibles con urato

monosódico.

We present a case of a 50-year-old man who

presented with intense pain, increased volume and

local heat in the left knee of 24 hours of evolution.

Puncture of the knee is performed by external

prepatellar and cloudy liquid is obtained, white blood

cell: 86,000 cel/µL and abundant crystals compatible

with monosodium urate.

Bibliografía/References:

1. Jaroslava D. Cytology of synovial fluid. Cesk Patol 2019 Spring; 55(2):84-91.

2. Ferreyra M et al. Combining cytology and microcrystal detection in nonpurulent joint fluid benefits the

diagnosis of septic arthritis. Joint Bone Spine 2017; 84(1):65-70.

3. Heselden EL, Freemont AJ. Synovial fluid findings and demographic analysis of patients with coexistent

intra-articular monosodium urate and calcium pyrophosphate crystals. J Clin Rheumatol 2016; 22(2):68-

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4. Martínez-Castillo A, Nuñez C, Cabiedes J. Análisis de líquido synovial. Reumatol Clin 2010; 6(6):316-21.

5. Ostovic KT et al. The importance of urgent cytological examination of synovial fluids in differentiation

inflammatory and non-inflamatory joint diseases. Coll Antropol 2010; 34(1):145-52.

6. Aramburu Albizuri JM, García Vivar ML, Galíndez Aguirregoika E, García Llorente JF. Interpretación de

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7. Gatter RA, Andrews RP, Cooley DA et al. American college of rheumatology guidelines for performing

office synovial fluid examinations. J Clin Rheumatol 2005; 1:194-9).



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CUERPOS DE PAPPENHEIMER EN MORFOLOGÍA DE

SANGRE PERIFÉRICA

PAPPENHEIMER BODIES IN PERIPHERAL BLOOD MORPHOLOGY

Figura 1. Cuerpos de Pappenheimer en eritroblasto y hematíe (Frotis de sangre periférica.

Tinción May-Grünwald Giemsa).

Figure 1. Pappenheimer bodies in erythroblast and in hemocyte (Blood smear. May-Grünwald

Giemsa stain).

Presentamos una imagen de una extensión de

sangre periférica, teñida con May-Grünwald Giemsa

(Figura 1) en la que se observan eritrocitos con

múltiples inclusiones de gránulos azulados, pequeños

e irregulares, que ocupan una porción del hematíe.

Las inclusiones descritas también se observan en

eritroblastos, adoptando disposición perinuclear.

Estos gránulos, sugerentes de Cuerpos de

Pappenheimer, son morfológicamente distinguibles de

otras inclusiones visibles con dicha tinción (Howell-

We present an image of a peripheral blood

smear, stained with May-Grünwald Giemsa (Figure 1).

This picture shows erythrocytes with multiple

inclusions of bluish, small and irregular granules that

occupy a portion of the red blood cell. The inclusions

described are also observed in erythroblasts, adopting

a perinuclear disposition. These granules, suggestive

of Pappenheimer bodies, are morphologically different

from other visible inclusions with the same type of

staining (Howell-Jolly and basophilic stippling). This

Autores Luiza Tofan

Carlos Navarro Morante

Óscar Fuster Lluch

Filiación Hospital Universitario y

Politécnico La FE



VOLUMEN 11 CUERPOS DE PAPPENHEIMER EN MORFOLOGÍA DE SANGRE

PERIFÉRICA 08


Jolly y punteado basófilo) y corresponden a depósitos

de hierro intracelulares evidenciados posteriormente

mediante la tinción de Perls (Figura 2).

La presencia de los cuerpos de Pappenheimer

no es patognomónica de ninguna enfermedad en

concreto, sin embargo, puede orientar el diagnóstico

etiológico de:

Anemia sideroblástica congénita o síndrome mielodisplásico tipo ARSA.

Esplenectomía.

Talasemias.

Drepanocitosis.

Tóxicos (Saturnismo, Isoniazida).

Las imágenes pertenecen al caso de una

paciente de 84 años remitida a Urgencias ante el

hallazgo de valores críticos de hemoglobina

detectados en la analítica de rutina. A su llegada a

Urgencias presentaba deterioro del estado general,

sin fiebre, hipotensión sin taquicardia, palidez muco-

cutánea y sin signos de sangrado activo. Destacaba

la presencia de una herida en sacro con supuración

marronácea verdosa y maloliente.

Analíticamente, llamaba la atención la

presencia de una anemia severa macrocítica,

arregenerativa (Hemoglobina: 4,5 g/dL,VCM: 102 fL y

reticulocitos: 5,55 %, pero con índice de producción

reticulocitaria de 0,8) sin presencia de otras

citopenias. El frotis de sangre periférica mostró una

intensa anisopoiquilocitosis de serie roja, presencia de

eritroblastos, punteado basófilo y cuerpos de

Pappenheimer.

Ante este hallazgo, se amplió el perfil analítico

inicial con estudio del metabolismo del hierro desde el

laboratorio, el cual mostró un secuestro férrico con

niveles de ferritina elevados (1291 ng/mL), hierro

sérico normal pero con inadecuada utilización

corresponds to intracellular iron deposits which were

evidenced later by Perls staining (Figure 2).

The presence of Pappenheimer bodies is not

pathognomonic of any specific disease; nevertheless,

it can help to the etiological diagnosis of:

Congenital sideroblastic anemia or refractory anemia with ring sideroblasts, a disorder classified as myelodysplastic syndrome.

Splenectomy.

Thalassemias.

Drepanocytosis.

Toxic (Saturnism, Isoniazide).

The presented peripheral blood smear image

belongs to an 84-year-old female patient who was

admitted to the Emergency Department after being

detected with critical hemoglobin value in a routine

laboratory test. Once in the Emergency Department,

patient showed deterioration of clinical condition, no

fever, hypotension without tachycardia and

generalized pallor without signs of active bleeding.

The patient also presented a lesion in the sacrum with

a greenish-brown and malodorous suppuration.

Initial screening tests showed the presence of

severe macrocytic aregenerative anemia

(Hemoglobin: 4.5 g / dL, MCV: 102 fL and

reticulocytes: 5.55%, but with a reticulocyte production

index of 0.8), without other cytopenias. The peripheral

blood smear showed intense anisopoikylocytosis of

the red blood cells, erythroblasts presence, basophilic

stippling and Pappenheimer bodies.

According to these findings, the iron profile was

added by the laboratory revealing ferric sequestration

with elevated ferritin levels (1291 ng /mL), normal

serum iron levels and decreased reticulocytic

hemoglobin (19.7 pg) which evidenced an inadequate

use and availability of it. Other blood biochemistry

tests showed acute renal failure (GFR CKD-EPI: 30


PERIFÉRICA 09


evidenciada por una hemoglobina reticulocitaria

disminuida (19,7 pg).

El resto de la bioquímica sanguínea reveló un

fracaso renal agudo (FG CKD-EPI: 30 mL/min),

importante síndrome inflamatorio (PCR: 220,3 mg/L) y

procalcitonina ligeramente elevada (0,54 ng/mL) con

niveles de lactato en la gasometría venosa periférica

de 3,4 mmoL/L. Estos hallazgos orientaron el

diagnóstico hacia un proceso séptico con probable

foco cutáneo y anemia severa multifactorial con

requerimiento transfusional.

Ingresó en la planta de Medicina Interna donde

bajo tratamiento antibiótico de amplio espectro,

presentó mejoría clínica con descenso de los

reactantes de fase aguda, así como recuperación

parcial de la función renal.

Sin embargo, la sobrecarga férrica se mantuvo

a pesar de la resolución del cuadro infeccioso. Este

hallazgo junto al rendimiento parcial de la transfusión

y los rasgos displásicos descritos en el frotis de sangre

periférica nos hizo ampliar el estudio con una tinción

de Perls que confirmó la presencia de cuerpos de

Pappenheimer con disposición anular.

El cuadro clínico y los hallazgos analíticos

encaminaron el diagnóstico a un posible síndrome

mielodisplásico, por lo cual se realizó interconsulta a

hematología. Debido a la fragilidad de la paciente, la

etiología multifactorial de la anemia y la decisión de

una adecuación del esfuerzo terapéutico se

mantuvieron los cuidados en domicilio, con evolución

tórpida y éxitus de la paciente.

mL/min), important inflammatory syndrome (CRP:

220.3 mg /L) and slightly elevated procalcitonin (0.54

ng /mL) with, 3.4 mmol /L lactate levels in the

peripheral venous gasometry. These results lead the

diagnosis towards a septic process with probable

cutaneous focus and a severe multifactorial anemia

with transfusion requirements.

The patient was transferred to the Internal

Medicine Department, showing clinical improvement,

decrease of the acute phase reactants, as well as

partial recovery of renal function after the broad

spectrum antibiotic treatment.

However, iron overload was maintained after

the resolution of the infectious symptoms. This finding,

along with the partial response to the blood transfusion

and the dysplastic features described in the peripheral

blood smear made us complete the study with a Perls

stain. The smear revision confirmed the presence of

Pappenheimer bodies with an annular arrangement.

Clinical presentation and analytical findings

leaded the diagnosis to a possible myelodysplastic

syndrome; therefore a consultation to the hematology

department was carried out. Due to the weakness of

the patient, the multifactorial etiology of the anemia

and the decision to limit the therapeutic effort, it was

decided to maintain hospital-based home health care,

followed by torpid evolution and patient´s death.


PERIFÉRICA 10


Figura 2. Cuerpos de Pappenheimer en

eritroblasto (Frotis de sangre periférica. Tinción de

Perls).

Figure 2. Pappenheimer bodies in erythroblast (Blood smear. Perls stain).


1. Ford J. Red blood cell morphology. Int J Lab Hematol. 2013;35(3):351-7.

2. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005 4;353(5):498-507.

3. Merino A. Educación continuada en el laboratorio clínico. 2014-2015. Ed Cont Lab Clín; 20: 41-64.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16079373



VOL.11 ISSN 2444-8699

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR RÁPIDO

PARA ENFERMEDADES GENÉTICAS CON TRATAMIENTO

IMPORTANCE OF RAPID MOLECULAR DIAGNOSIS FOR GENETIC

DISEASES WITH TREATMENT

Autores Irene Mª Pérez Lucendo1

Virginia Moreno Moral2

Antonio Martínez Peinado2

Filiación 1Servicio de Análisis Clínicos.

Hospital General Universitario

de Ciudad Real 2Sección de Biología Molecular,

U.G.C de Análisis Clínicos.

Hospital Universitario Reina

Sofía, Córdoba



Figura 1. Resultado del MLPA para la muestra del ADN analizada del caso índice. Se observa una deleción en homocigosis (exones 7 y 8) del gen SMN1 (0 copias), así como 4 copias para el gen SMN2, por lo que se confirma la sospecha diagnóstica. Figure 1. Result of MLPA of the patient´s DNA with suspected AME type I. A homozygous deletion (exons 7 and 8) is observed of SMN1 gene (0 copies), as well as four copies for the SMN2 gene. Thus, the diagnostic suspicion is confirmed.

VOLUMEN 11 IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR RÁPIDO PARA

ENFERMEDADES GENÉTICAS CON TRATAMIENTO 12


Se presenta el diagnóstico de la Atrofia

Muscular Espinal (AME) realizado en el laboratorio de

Genética Molecular mediante estudio de MLPA

(Multiplex ligation-dependente probe amplification)

con la Salsa P060-B2 (MRC-Holland®, Netherlands),

además existe la Salsa P021 como confirmatoria(1).

Esta técnica nos permite conocer el número de copias

de los genes de la supervivencia de la neurona motriz

(SMN1 y SMN2) de una manera rápida y fiable

(sensibilidad 95% y especificidad 100%). Es un

método diagnóstico muy interesante puesto que existe

un tratamiento específico para AME-I y II. El fármaco

Spirinza®(2) consiste en un oligonucleótido

antisentido que bloquea la región del intrón 7 del gen

SMN2 facilitando la activación del exón 7 del SMN2 en

el ARNm del SMN2, generando una proteína

funcional.

AME es una enfermedad neuromuscular

causada por la degeneración de las neuronas motoras

alfa de médula espinal, presenta una herencia

autosómica recesiva, con una incidencia estimada de

1/6.000-1/10.0000 nacimientos, y una frecuencia de

portadores de 1/40-1/60(3). La proteína de

superviviencia de las neuronas motoras (SMN), que

participa en el movimiento normal de los músculos y

el control de extremidades, abdomen, cabeza y cuello,

está codificada por dos genes localizados en el

cromosoma 5q13.2, SMN1 y SMN2. El gen SMN1 se

transcribe produciendo una proteína SMN estable,

mientras que el gen SMN2 difiere en el nucleótido

c.840 C>T provocando un sitio nuevo de splicing y, por

tanto, origina una pequeña cantidad de proteína SMN

inestable que no contiene el exón 7(4)(5). El 95-99%

de los pacientes de AME carecen de ambas copias del

gen SMN1 debido a una deleción en homocigosis o

una conversión génica de SMN1 en SMN2.

Esta enfermedad se clasifica según un

documento de Consenso de Normas publicado en

It is presented the diagnosis of Spinal Muscular

Atrophy (AME in Spanish language) performed in the

Molecular Genetics laboratory by means of an MLPA

study (Multiplex Ligations Probe Amplification) by

SALSA MLPA-P060-B2 (MRC-Holland®,

Netherlands), furthermore SALSA MLPA-P021 is used

to confirm the diagnosis(1). This method allows us to

know the copy number of the survival genes of the

motor neuron (SMN1 and SMN2) in a fast and reliable

way (95% sensitivity and 100% specificity). At present

this diagnostic method is important due to the fact that

there is a new treatment for SMA type I and II. The

drug Spirinza®(2) consists of an antisense

oligonucleotide that blocks the region of intron 7 of the

SMN2 gene, this facilitates the activation of exon 7 of

SMN2 in the mRNA of SMN2, generating a functional

protein.

AME is a neuromuscular disease that is caused

by the degeneration of alpha spinal cord motor

neurons. It presents an autosomal recessive pattern of

inheritance and it has been estimated that the annual

incidence of 1/6.000 to 1/10.000 births and a carrier

frequency of 1/40 – 1/60 individuals(3). SMN protein is

encoded by two genes located on chromosome

5q13.2 (SMN1 and SMN2) and involves in the normal

movement of muscles and control of limbs, abdomen,

head and neck. The SMN1 gene produces a stable

SMN protein, whereas the SMN2 gene differs from

SMN1 at nucleotide c.840 C>T, this fact generates a

new splicing site, and therefore a small proportion of

unstable SMN protein that does not contain the exon

7 is created(4)(5). 95-99% of AME patients lack both

copies of the SMN1 gene due to a deletion in

homozygosis or a gene conversion of SMN1 in SMN2.

According to a Consensus of Standards

document published in “Journal of Child

Neurology”(6), AME is classified by the time the

symptoms, the muscle activity achieved, and the




“Journal of Child Neurology”(6) en subtipos en función

del momento de aparición de síntomas, máxima

actividad muscular conseguida y supervivencia del

paciente: AME-I (edad de inicio: 0-6 meses, nunca se

sienta de forma independiente), AME-II (7-18meses,

no camina de forma independiente), AME-III y AME-

IV.

survival gained by the patient into 4 subtypes: AME-I

(age of onset: 0-6months, never sit independently),

AME-II, AME-III and AME-IV.

Figura 2. Resultado del MLPA del análisis del ADN de los progenitores, se observa en la figura A y B (ADN materno y paterno respectivamente) la pérdida del 50% de la dosis génica en los exones 7 y 8 del gen SMN1. Además, la figura A refleja una ganancia de dosis génica similar al del probando que confirmaría la herencia materna.

Figure 2. Result of the MLPA of the DNA analysis of both parents. Figure A (maternal DNA) reflects the 50% loss of gene dose in exons 7 and 8 of SMN1 gene and gene dose gain similar to patient, therefore, maternal inheritance is confirmed. Figure B (paternal DNA) indicates 50% loss of gene dose in exons 7 and 8 of the SMN1 gene.

Presentamos el caso de una niña de 4 meses

con hipotonía y retraso madurativo, cribado

metabólico normal y electromiografía con resultado

compatible con AME. Se solicitó estudio genético para

We present the case of a female (4 months old)

who presented hypotonia, developmental delay,

normal metabolic screening and electromyography

with a result compatible with SMA. The pediatrician

requested the genetic diagnosis to confirm the disease




confirmar la enfermedad e iniciar el tratamiento

intratecal.

El estudio de AME tipo I mediante MLPA resultó

un método rápido y fiable para la confirmación del

diagnóstico, identificación de portadores y poder

iniciar el tratamiento de forma precoz.

and start the intrathecal treatment.

The study of AME type I through MLPA proved

a quick and reliable way of confirming the diagnosis,

specific treatment and identification of carriers.


1. Rashnonejad A, Onay H, Atik T, Atan Sahin O, Gokben S, Tekgul H, et al. Molecular Genetic Analysis of

Survival Motor Neuron Gene in 460 Turkish Cases with Suspicious Spinal Muscular Atrophy Disease. Iran

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2. Spinraza | European Medicines Agency [Internet]. Available from:

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http://www.fundame.net/



VOL.11 ISSN 2444-8699

DETECCIÓN DE HEMOGLOBINA C HOMOCIGOTA ANTE

PRESENCIA DE ERITROBLASTOS

DETECTION OF HOMOZYGOUS HEMOGLOBIN C AFTER THE

PRESENCE OF ERYTHROBLASTS

Autores Fernando Calvo Boyero1

Javier Hernando Redondo2

Anna Marull Arnall2

Filiación 1Servicio de Análisis Clínicos y

Bioquímica. Hospital

Universitario 12 de Octubre,

Madrid. 2Servicio de Análisis Clínicos.

Hospital Dr Josep Trueta,

Girona.



Figura 1. Diagramas de dispersión WDF (WBC differential) (a) y WNR (white cell nucleated) (b) donde se observa una población de eritroblastos (Non Red NRBC). Figure 1. Scattergram WDF (WBC differential) (a) y WNR (white cell nucleated) (b) where the erythroblasts population is indicated.

VOLUMEN 11 DETECCIÓN DE HEMOGLOBINA C HOMOCIGOTA ANTE PRESENCIA

DE ERITROBLASTOS 16


Se presenta el caso de un paciente varón de 40

años originario de Mali que acude a su centro de salud

de forma rutinaria.

En el hemograma destaca una hemoglobina de

14,1 g/dL (Valor de Referencia [VR]: 13,5-17,2) con

eritrocitosis (5,58 x106 hematíes/ul, VR: 4-5) y una

disminución del Volumen Corpuscular Medio [VCM]

(71,3 fL; VR: 80-100) y de la Hemoglobina

Corpuscular Media [HCM] (25 pg; VR: 27-33). El

estudio del metabolismo del hierro resultó normal.

En el análisis hematimétrico (Sysmex XN

Series, Kobe, Japan) se detectan unas poblaciones

leucocitarias normales, pero destaca una población de

eritroblastos de 3,6 células por cada 100 leucocitos

(Figura 1) y una reticulocitosis (3,3%; VR: 0,5-2). El

analizador muestra las alarmas “NRBC_Present” y

“Fragments?”. A la vista de los resultados obtenidos,

se realiza un frotis de sangre periférica.

El frotis de sangre periférica muestra una

marcada anisopoiquilocitosis con abundantes formas

dismórficas (dianocitos y excentrocitos) y algunos

eritroblastos (4 por cada 100 leucocitos) compatibles

con una hemoglobinopatía (Figura 2a), por lo que se

amplió el estudio de hemoglobinas por HPLC

(Cromatografía Líquida de Alta Resolución).

Los estudios de Hemoglobinopatías (Figura 2b)

realizados por HPLC (Variant II, BioRad) mostraron

una HbF normal (0.2%; VR:<1%), una HbA2 normal

(3%; VR: 2.5-3.5) y una HbC elevada (93.8%; VR:

0%), consistente con una hemoglobinopatía C

homozigota.

We present the case of a 40-year-old male

patient from Mali who routinely visits his health center.

In the complete blood count highlights a

hemoglobin of 14.1 g/dL (Reference Value [RV]: 13.5-

17.2) with an erythrocytosis (5.58 x106 RBC/ul, RV: 4-

5) and a decreased Mean Corpuscular Volume [MCV]

(71.3 fL; RV: 80-100) and Mean Corpuscular

Hemoglobin [MCH] (25 pg; RV: 27-33). Iron profile was

normal.

In the complete blood count analysis (Sysmex

XN Series, Kobe, Japan), normal leukocyte

populations are detected, but an erythroblasts

population of 3.6 cells per 100 leukocytes was founded

(Figure 1) together with a reticulocytosis (3.3%; RV:

0.5-2). The analyzer displays the flags

"NRBC_Present" and "Fragments?". Given these

results, a peripheral blood smear was performed.

Examination of peripheral blood smear shows a

marked anisopoikilocytosis with abundant dysmorphic

forms (target cells and eccentrocytes) and some

erythroblasts (4 per 100 leukocytes) compatible with a

hemoglobinopathy (Figure 2a), so we added a variant

hemoglobins study by HPLC (High Performance

Liquid Chromatography).

Hemoglobin variant studies (Figure 2b)

performed by HPLC (Variant II, BioRad) demonstrated

a normal HbF (0.2%; RV:<1%), normal HbA2 (3%; VR:

2.5-3.5) and elevated HbC (93.8%; VR 0%), consistent

with homozygous hemoglobinopathy C.


DE ERITROBLASTOS 17


Figura 2. A) Frotis donde se observan abundantes dianocitos, excentrocitos y células con distribución de la hemoglobina irregular. Se señala un cristal de hemoglobina C. B) Separación de las cadenas de Hemoglobina por HPLC. Destaca un pico mayoritario de Hemoglobina C, y la ausencia de hemoglobina A.

Figure 2. A) Peripheral smear shows abundant target cells, eccentrocytes and cells with irregular hemoglobin distribution. There is also a hemoglobin crystal (arrow). B) Separation of the Hemoglobin chains by HPLC. It shows a majority peak of Hemoglobin C and the absence of hemoglobin A.

La hemoglobina C es una hemoglobina variante

con una mutación en el gen de la beta globina en la

misma posición que la hemoglobina S, pero con

diferente cambio de aminoácido (α2β26GluLys)1.

Esta hemoglobina es originaria del Este de

África, al este del Río Níger. En el caso de Mali, de

donde es originario el paciente, la prevalencia en

algunas zonas es mayor al 10%. Esta alta prevalencia

se ha relacionado con el efecto protector que produce

sobre las infecciones por Plasmodium falciparum2.

En estos pacientes podemos encontrar desde

una concentración normal de hemoglobina hasta una

anemia leve o moderada (8 g/dl). Habitualmente

existe una microcitosis marcada, así como un CHCM

en el límite alto de la normalidad. Debido a la hemólisis

crónica, el recuento de reticulocitos suele estar

levemente elevado, normalmente 2-4%, y los

pacientes pueden presentar esplenomegalia y

colelitiasis.

Hemoglobin C is a variant hemoglobin with a

mutation in the beta globin gene at the same position

as hemoglobin S, but with a different amino acid

change (α2β26GluLys)1.

This hemoglobin is native from East Africa, at

the east of the Niger River. In the case of Mali, where

the patient originates from, the prevalence in some

areas is greater than 10%. This high prevalence has

been related to the protective effect it produces on

Plasmodium falciparum infections2.

In these patients we can found from a normal

concentration of hemoglobin to a mild or moderate

anemia (8 g / dl). There is usually a marked

microcytosis, as well as a MCHC at the high limit of

normality. Due to chronic hemolysis, the reticulocyte

count is usually slightly elevated, usually 2-4%, and

also patients may present splenomegaly and

cholelithiasis.

A B


DE ERITROBLASTOS 18


En el estudio de HPLC se suele encontrar una

hemoglobina C que corresponde a casi la totalidad de

hemoglobinas. La hemoglobina Fetal puede estar

ligeramente elevada, pero no suele superar el 3%.

In the HPLC study, a hemoglobin C is usually

found that corresponds to almost all the amount of

hemoglobins. Fetal hemoglobin may be slightly

elevated, but usually does not exceed 3%.


1. Bain BJ. Hemoglobinopathy Diagnosis, Second Edition. Blackwell Publishing. 2006.

2. Travassos MA, Coulibaly D, Laurens MB, Dembélé A, Tolo Y, Koné AK, et al. Hemoglobin C Trait Provides

Protection From Clinical Falciparum Malaria in Malian Children. J infect Dis. 2015 Dec 1; 212(11): 1778-

1786

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