Artritis Gotosa

Lucía Hernández Martínez

Ana Crespo Moya

Índice

1. Caso clínico2. Definición y conceptos3. Epidemiología4. Fisiopatología5. Forma de presentación6. Clínica7. Anamnesis, Exploración y Pruebas

complementarias8. Diagnostico diferencial9. Tratamiento10. Bibliografía

Caso Clínico

Varón 82 años que acude a urgencias por dolor en dorso del pie y tobillo izquierdo de 24 horas de evolución, no fiebre

No hay antecedentes de traumatismo previo ni torcedura.

No tiene antecedentes de episodios de artritis,

En mayo 2015 acudió al servicio de urgencias hospitalarias, por un cuadro similar, fue diagnosticado por esguince.

• FRCV: Hipercolesterolemia, HTA, Fumador.

• Antecedentes médicos: IBP, Bronquitis crónica.

• Tratamiento habitual:

▫ Co-diovan

▫ Idaptan

▫ Omeprazol

▫ Rilast turbuhaler

▫ Tamsulosina

▫ Ventolin

Exploración física

• Exploración física: Buen estado general, consciente y colaborador

• Exploración tobillo derecho: Edema, eritema, calor en dorso del pie y maléolo

externo, dolor en dorso del pie, maléolo externo y base del 5º metatarso. Se incrementa con la movilidad. Sensibilidad conservada y pulsos periféricos presentes

• Exploración complementaria: Analítica: hemograma (leucos y neutrofilos), bioquimica y sedimento: normal

Rx del Pie y tobillo derecho

Evolución:

Con la clínica que presenta el paciente y tras los resultados de los pruebas complementarias, se decide analizar las analíticas previas, nos encontramos que presenta un Acido úrico de 7,4mg/dl en Mayo 2015 coincidiendo con el episodio que nos había contado el paciente previamente. Por tanto se decide poner tratamiento de Artritis Gotosa y posterior control por su médico de atención primaria.

Tratamiento Alta:

• Voltaren retard 75mg 1 comp cada día durante 3 días

• Colchicina 0,5mg 1 comp cada 8 horas durante 4 días

Artritis Gotosa

• Monoartritis aguda: Inflamación diartrodial de menos de 6 semanas de evolución, en cambio crónica se considera, por encima de 6 semanas, se caracteriza por tener menor intensidad clínica.

• Artritis gotosa: Se conoce como la inflamación de la articulación como consecuencia a la formación y depósitos de cristales de urato monosodico.

Tofos gotosos

Epidemiología

• Prevalencia en nuestro medio es de 5-7%, con predominio masculino

• Hiperuricemias > 10mg/dl pueden provocar hasta un 30,5% de episodio de artritis, en cambio niveles de acido úrico entorno 6mg/dl el riesgo de gota es 0,5%

• Factores de riesgo asociado al ataque de gota:

La población diana es (obesidad, consumo de alcohol, dislipemia, DM y síndrome metabólico)

Edad 30-39 años

• Hiperlipemia

Edad 40-59 años

• Consumo de alcohol

> 60 años

• Disminución del FG• Fármacos, Diuréticos• Menopausia

FisiopatologíaGuanina

Adenosina

Xantina

Acido úrico

XantinaOxidasa

• Aumento de la PRPP sintetasa /Déficit de HGPRt• Aumento del catabolismo de purinas

Aumento de la síntesis Ácido

Úrico

•Disminución del FG• Aumento de la absorción de uratos•Disminución de la secreción de uratos

Defecto de la excreción renal

Ácido Úrico

• Alcohol Hiperuricemia de causa mixta

Formas de presentación

Presentación clínica

• Dolor

• Tumefacción

• Hiperemia local

• Rubor cutáneo

• Impotencia funcional

Anamnesis, Exploración y Pruebas

complementarias.• Antecedentes personales

• FRCV

• Antecedentes quirúrgicos

• Antecedentes farmacológicos

Exploración física

• Preguntar al paciente cuanto dolor tiene.

• Observar

• Explorar la articulación

Exploración física

• Preguntar al paciente cuanto dolor tiene.

• Observar

• Explorar la articulación

Exploración física

• Preguntar al paciente cuanto dolor tiene.

• Observar

• Explorar la articulación

Exploración física

• Preguntar al paciente cuanto dolor tiene.

• Observar

• Explorar la articulación

Pruebas complementarias

• Análisis

• Rx de la Articulación

• Artrocentesis

Presencia cristales de urato monosódico en forma de aguja luz polarizada, birrefringencia negativa.

Pruebas complementariasCaracterísticas

Normal

No inflamatorio

Inflamatorio

Infeccioso

Hemorrágico

Color Claro Amarillo Amarilloopalescente

Amarillo o verde

Rojo

Leucocitos/mm³

<200 200-2000 2000-50000 >50000 < 200

Proteínas g/dl

1-2 1-3 3-5 3-5 1-2

Glucosa mg/dl

= que en sangre

= que en sangre

25%< que en sangre

< al 75% del nivel en sangre

= que en sangre

Diagnostico Diferencial• Artritis séptica:

▫ Signos y síntomas de alarma Rodilla y Cadera Fiebre, Impotencia funcional de la articulación, Eritema, Edema. Vía de contagio

▫ Tratamiento Artrocentesis Reposo e Inmovilización Antibiótico empírico

Cloxacilina 1g/6h + Ceftriaxona1g/24h Alergico a Penicilia: Vancomicina 1g/12ho Linezolid 600mg/12h o teicoplanina400mg/12h asociado Aztreonam 1g/8h

AINEs: Indometacina/naproxeno (500mg/12h)

Analgesico: Metamizol (1 o2 comp/8h)

Ingresar en Medicina Interna.

• Artritis por otros microcristales

Pirofosfatocálcico

Hidroxiapatitacálcica

Oxalato cálcico

Presentación clínica

Asintomatico o pseudogota aguda

AsintomaticoArtritis agudaArtropatiadestructiva

Sinovitis en IRT

Localización RodillaTobilloMuñeca

RodillaHombro (Milwake)

Poliartritis agudasimetricaManos y rodillas

Radiología Condrocalcinosissimétrica

Calcificaciones distroficas y metastasicas

Condrocalcinosis

Líquido sinovial InflamatorioRomboidalpequeñoBirrefringencia +

MecánicoMuy pequeñosBirrefringencia -

MecánicoBipiramidalBirrefringencia+++

Tratamiento AINE o Corticoides intraarticular

AINE o Corticoides intraarticular

AINEE, Colchicinao Corticoides intraarticular

Tratamiento

• Fase Aguda

▫ AINE

▫ CORTICOIDES

▫ COLCHICINA

AINEs

▫ Más efectivo, se debe de continuar 3-4 días post-desaparición de los síntomas

▫ Posología: Ibuprofeno: 400-2400mg/día v.o (TGI) Naproxeno: Dosis inicial 750mg, a las 8h 500mg finalmente

250mg/8h (TGI) Diclofenaco: 50mg/8-12h (max: 150mg/día) Indometacina: 50mg/8 horas.

▫ Efectos 2º:- ICC- Cirrótico- IRC- Edad avanzada- Uso de diuréticos- Deplección de volumen

En caso de alto riesgo GI, se recomienda Etericoxib(Arcoxia, accoxel, Exxiv) 120mg/24 h, max 8 días

COLCHICINA

▫ Posología: 1mg al inicio y 0.5mg cada 2 horas

max (7mg/día)

▫ Efectos 2º: Vómitos o diarreas

Mielosupresión

Miopatía vacuolar

Neuropatia axonal

Neutropenia

Evitar el uso simultaneo: Estatinas, macrólidos, Calcioantagonistas, Ciclosporina..)

GLUCOCORTICOIDES

• Posología: 30mg/día v.o pauta descendente

• Indicaciones:

▫ Hemorragia digestiva

▫ I. Renal, a excepción nefropatía diabética.

▫ I. Cardiaca o HTA

▫ Edad avanzada

▫ Contraindicación al uso de AINEs o colchicina

• Fase crónica

▫ Dieta

▫ Colchicina

▫ Alopurinol

▫ Feruxostat

▫ Uricosúricos

Artritis aguda recidivanteArtritis gotosaNefrolitiasisArtropatía crónica tofácea

Dieta

Colchicina

• Se utiliza como tratamiento profiláctico.

• Posología 1mg/día durante 3-6 meses, junto con fármacos hipouricemiantes

▫ Ajuste de dosis según FG:

35-50ml/min, se pauta 0.5 mg/día

<35 ml/min se pauta 0.5mg cada 2-3 días.

Contraindicado en pacientes con diálisis.

Alopurinol (Zyloric)

• Inhibidor de la xantina oxidasa• Posología: ▫ 50-100mg/día, Incrementando cada 1-2 semanas 50-100mg/día;

max. 900mg/día o niveles Ac. Úrico < 6mg/dl▫ ERC: Max de 300mg/día▫ Reducir al 50% si toma azatioprina o 6-mercaptopurina

• Indicaciones:▫ Normosecretores o uricosuria elevada > 700mg/día▫ Intolerancia o contraindicación a uricosúricos (alteración de la

función renal o nefrolitiasis▫ Gota con tofos▫ Pacientes con nefrotapatía por ácido úrico o riesgo de padecerla.

• Efectos secundarios: ▫ Rash cutáneo▫ Síndrome de hipersensibilidad, aparece a las 3 semanas.

Febuxostat (Adenuric)

• Inhibidor no purínico de la XO• Posología: ▫ 80-240mg/día▫ ERC 40mg/día

• Indicaciones:▫ Intolerancia o hipersensibilidad Alopurinol

• Contraindicaciones▫ I. Cardiaca congestiva▫ Enfermedad isquémica

• Efectos secundarios▫ Diarrea▫ Cefalea▫ Abdominalgia▫ Alteración enzimas hepáticas.

Uricosúricos

• Benzbromarona (Urinorm)

▫ Aumenta la excreción de Ácido úrico.

▫ Posologia

50-200mg/día (ERC leve/moderada)

Administrar junto alopurinol

▫ Indicaciones:

Excreción de Ácido úrico <800mg/día

▫ Efectos secundarios

Nefrolitiasis Alcanizar la orina (citrato potásico o bicarbonato sódico)

Otros Fármacos

• Pegloticase (Krystexxa)▫ Posología

8mg i.v cada 2 semanas AINES o Colchicina 1semana previa y 6 meses post administración

▫ Indicación: Gota tofacea crónica resistente alopurinol/febuxostat

**Antes de administrar el fármaco suspender fármacos hiporuricemiantes

• Rasburicasa (Fasturtec)▫ Posología:

0,2mg/kg/24h en 50ml SF a pasar 30mins▫ Indicación:

Profilactico en tratamiento de quimioterapia para evitar hiperuricemia

Bibliografía

• Capítulo 31. Artropatia microcristalinas. Sociedad valencia de reumatología

• Guía de práctica clínica para el manejo de gota. Sociedad española de reumatología

• Artritis e hiperuricemia ¿Seguro que es gota?. V. Zamora Sanchez; J.M Bordas Juve. Artículo revista AMF 2006

• Monoartritis.Mª M. Rodriguez Alvarez; M. Pie Oncins; MªJ. Gelado Ferrero Artículo revista AMF 2010; 6(7): 360-371

• Manual de reumatología. Academia AMIR

Muchas Gracias