artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Artériopathie

Oblitérante

des Membres

Inférieurs

Définition.

• AOMI = rétrécissement du calibre des

artères à destination des membres

inférieurs, qui entraîne une perte de

charge hémodynamique, avec ou sans

traduction clinique, dont le meilleur témoin

et la chute de l'index de pression

systolique (IPS) : rapport de la pression systolique à la cheville

sur la pression systolique humérale, mesurer à l'aide d'une sonde Doppler.

AOMI: 2 formes

• ischémie d'efforts, avec ou sans signes

cliniques, qui est chronique. Le risque

cardio-vasculaire et prédominant par

rapport au risque local.

• L'ischémie permanente, qui peut être

chronique ou aigu. Le risque local et pour

un temps prépondérant.

Etiologie.

• La maladie athéromateuse est de très loin la cause la plus fréquente : près de 95 % des AOMI s'accompagnent d'au moins un facteur de risque cardio-vasculaire.

• La prise en charge est en fait celle d'un patient porteur d'une maladie systémique dont le pronostic est principalement au cœur et au cerveau.

• La prise en charge des pathologies artérielles associées intervient parfois de manière prépondérante dans la discussion des indications thérapeutiques.

Epidémiologie.• en France la prévalence de l'artériopathie asymptomatique,

IPS <0,9, dans une population de médecine générale âgée de plus de 40 ans est évalué à 11 %.

• La prévalence de la claudication intermittente varie de 0,4 à 14 % selon les études et les populations étudiées

• évolution locale : à cinq ans, 50 à 75 % des patients claudicants sont stables voire améliorées du fait du développement d'une circulation collatérale. Environ 25 %des patients claudicants s'aggravent, essentiellement au cours de la première année suivant le diagnostic. Le pourcentage de patient nécessitant une revascularisation varie entre 3 et 22 %.

Les différents stades

Ischémie critique

• Ulcération, gangrène, douleur de décubitus depuis plus de 15 jours

• Due à une atteinte artérielle périphérique

• Entrainant en absence d’amélioration une amputation majeure dans les 6 mois à 1 an

• Pression cheville < 50 mmHg

• Pression Orteil < 30 mmHg

• Tcpo2 < 30 mmHg

Éléments

du

diagnostic

différentiel

Facteurs de risques

0

20

40

60

Tau

x d

e m

ort

ali

té '%

)

(Nilsson A, et al. Diabetologia 2005)

1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans

Infarctus

Lésion du pied

Une pathologie Gravissime

DEPISTAGE DE L ’AOMI

• Par une évaluation clinique bien conduite

ET

• La mesure systématique de l’Index de

Pression Systolique (IPS) (grade C) chez tous

les sujets à risque d’accident

cardiovasculaire (grade C)

RECOMMANDATIONS HAS. AVRIL

2006

Interprétation de l ’IPS

>1.3: incompressible

0.91-1.3: normal

0.7-0.9: artériopathie modeste

0.5-0.7 artériopathie moyenne

<0.5: artériopathie sévère

Interprétation de l’IPS :

chez les patients non diabétiques et diabétiques

• IPS < 0,9 = AOMI

• IPS > 1,3 = médiacalcose, marqueur indépendant de risque cardio-vasculaire

Traitement: médical

Prise en charge initiale : AOMI à tous les stades:

recherche d'autres localisations cardio-vasculaires

• recherche d'antécédents ou de symptômes

cérébraux vasculaires ou coronariens qui

auraient pu passer inaperçus.

• Une échographie de l’aorte abdominale

(recherche anévrisme) et un ECG de repos sont

justifiés.

• Un échodoppler cervical à la recherche d'une

sténose asymptomatique > 60 % pouvant

relever d'une indication chirurgicale.

Intervention non médicamenteuse

du risque cardio-vasculaire

• exercice physique quotidien d'intensité

modérée pendant au moins 30 minutes.

• éducation thérapeutique structurée

justifiée par la nécessité de changements

de mode de vie important, d'une bonne

compliance au traitement, du diagnostic

précoce des symptômes cardio-

vasculaires.

Traitement médicamenteux du

risque cardio-vasculaire

3 types de traitement reconnus pour leur efficacité sont recommandés

au long cours chez le patient ayant une AOMI symptomatique ou

non, afin de prévenir la survenue d'événements cardio-vasculaires :

• Antiagrégants plaquettaires

• Statines

• Inhibiteur de l’enzyme de conversion

(IEC): instauration progressive par paliers

de deux à quatre semaines sous

surveillance de la pression artérielle et de

la créatininémie.

Prise en charge des facteurs de

risques

• Intoxication tabagique: arrêt du tabac

• Surcharge pondérale avec pour objectif un index de masse corporelle inférieure à 25 kg par mètre carré

• Diabète avec pour objectif une HbA1c < 6,5 %

• Dyslipidémie avec pour cible un HDL cholestérol <1 g/litre (régime adapté puis adaptation posologique du traitement par statines)

• HTA avec pour cible une pression artérielle systolique < à 140 mmHg voire <130 mmHg si diabète ou insuffisance rénale

Traitement: Chirurgie

conventionnelle

Lésions

aorto-

iliaques

Lésions

uni-iliaque

Lésions

trépied

fémoral

isolée

Lésions

fémorales

Lésions

fémoro-

poplités

Radiologie interventionnelle

PROCEDURES ENDOLUMINALES

DEFINITION« Tous actes thérapeutiques réalisés

à l’intérieur d’un vaisseau

(artère ou veine)

sans ouverture du vaisseau

en regard de la lésion »


en CHIRURGIE VASCULAIRE


Fémorale droite +++

LES VOIES D’ABORD


LES VOIES D’ABORD /RETRAIT

Suture artérielle Per Cutanée

Possible AL

Pas de réanimation

Reprise alimentation

Lever J1

Durée d’hospitalisation


LES VOIES D’ABORD/ COMPLICATIONS

Hémorragie

Hématome Ponction atraumatique

Faux anévrysme Bonne compression

FAV Système d’occlusion per-cutané

Dissection Ne pas forcer sur le guide

Thrombose Choix zone ponctionnée

Embole distal Héparinothérapie

Infection Asepsie


NAVIGATION ENDOLUMINALE

Abord artériel Zone cible Perfusion

Guides Longueur Diamètre 1 mm = 0.03937 Inchees

Rigidité

Hydrophobe / hydrophile

Forme extrémité

Bidirectionnel

Torquer

Sondes

Introducteur long / KT porteur

http://www.terumo.co.jp/English/products/image/guide.jpg

http://www.terumo.co.jp/English/products/image/guide.jpg


PRINCIPE ATL

Voie d’abord

Guide

Ballon


LES BALLONS

-Taille Diamètre

Longueur ballon / gaine

- Compliance / Pression

- « Cutting balloon »


Sténose préthrombotique ostiale AIP droite

Voie d’abord bifémorale sous AL

ATL + stent serti sur ballon AIP drte

avec ballon de protection controlatéral


Lésion étagée longue de l’AFS

ATL plus stent autoexpansible en raison d’une dissection post ATL

persistante après inflation prolongée à basse pression


Lieux de réalisation des procédures endoluminales

Performance imagerie

Mobilisation table /arceau

Irradiation / dose PC

Radioprotection

Collaboration

Anesthésiste

Aseptie

Gestes chirurgicaux

associés

Conversion


ANTIAGGREGANT et ANTICOAGULANT

Avant la procédure Pas d’arrêt

2 antiagrégants stent carotidien

Stent jambier

Autres

Per Procédure Héparine IV ½ mg/Kg

Perfusion des intros

Aucun consensus Cardiologie interventionnelle


CONCLUSION

- Peu Invasives - Voie d’abord

- Fiables - Navigation endoluminale

- En évolution

- Environnement spécifique Lieux

Matériel

Docteur

- Ambulatoire / hospitalisation de courte durée

2008-2009:Mr L… 76 ans DID stade IV nécrose d’orteil. Pouls

poplité+ pas de pouls distaux

Récidive à 8 mois réapparition stade IV nécrose d’orteil. Re-ATL stent

2009:Mme Ha….63ans DID long séjour en Réa nécrose

bilatéral des pieds. Amputation jambegch. Nécrose avant

pied et talon drt

2010 Mr CH….57ans DID polyvasculaire osteo-arthrite

du GO et ulcère géant de jambe d’origine mixte

Mme Mel 73 ans DID stade IV :nécrose plantaire et orteil

Longue recanalisation femoro-poplité + stenting

Traitement de la sténose

carotidienne

Introduction

But du Tt : prévention de l’accident

neurologique

• Risque neurologique : parenchymateux et

cognitif

• Risque neurologique : état vasculaire

• Risque cardiaque

Intérêt : apprécier le risque avant l’opération

Sténoses carotidiennes

Risque d’accident ischémique cérébral

– Symptomatiques: 1 mois : 10%

– Asymptomatiques: 1 à 2% par an

STENOSES

SYMPTOMATIQUES

Bénéfice de la TEA dépend

• Du degré de sténose

– Justifiée pour sténoses entre 70 et 99%

(↓ RA d’AVC 16% à 5 ans)

– Modérément utile entre 50 et 69%

(↓ RA 4,6% à 5 ans)

– Pas d’indication pour sténoses <50%

• De caractéristiques cliniques

– Délai de la chirurgie après l’événement : idéalement dans les 2 semaines

Rothwell et al., Lancet 2004 (Degré A)

Indications : Directoire

• Validées:

– AIT et AVC ischémiques mineurs datant de moins de 3 mois avec sténose d’au moins 70% en diamètre (NASCET)

– AIT et AVC ischémiques mineurs avec sténose entre 50 et 70% en diamètre (NASCET), surtout

• En cas de symptômes hémisphériques

• Chez l’homme

• Non admises:

– Sténose <50% en diamètre

Délai d’intervention

• Pas de consensus

• Mais bénéfice semble d’autant plus

important que la chirurgie est rapide

– Si possible dans le 1er mois

– Sous réserve d’absence de rupture de la BHE

Quelle intervention?

• Chirurgie par endartériectomie carotidienne

validée = Gold-standard

– Sous traitement AAP/ Aspirine systématique (pré- et

post-opératoire)

– Pour diminuer les taux d’AVC, d’IDM et de DC

• Place de l’endovasculaire

– Actuellement inférieure à la chirurgie (EVA-3S,

SPACE, ICSS)

– Peut se discuter en cas de « haut risque » chirurgical

• Discussion entre neurologue, chirurgien vasculaire et neuro-

radiologue

STENOSES

ASYMPTOMATIQUES

2 GRANDES ETUDES

• ACAS : JAMA 1995

• ACST-1 : Halliday et al., Lancet 2004 et

2010

Chirurgie meilleure que le traitement médical

Niveau de preuve 1, grade A

Pour des sténoses >60% chez des malades

hautement sélectionnés, diminution de 50%

du risque relatif d’accident ischémique

Mais dans les conclusions

Moins vrai :

pour les femmes

pour les plus de 75 ans

Lésions asymptomatiques

• Rapport bénéfice/risque inférieur à celui

des sténoses symptomatiques entre 60 et

99%

• Décision au cas par cas (espérance de vie

à prendre en compte notamment)

Chaturvedi et al., Neurology, 2005 (Degré A)

Indications : Directoire

• Sténoses > 60-70% (NASCET)

• Si TCMM < 3%

• Pas d’indication si sténose <60%

Place du traitement endovasculaire

• Pas d’indication démontrée

• Autorisé que dans le cadre d’études

prospectives randomisées

• Ou Après décision multidisciplinaire

• Réalisé par un opérateur expérimenté (au moins

25 procédures), ou bien sous tutorat

• Dans un centre disposant d’une UNV

• Absence de thrombus ou de difficultés de

navigation dans la crosse

Débats actuels

• Efficacité par rapport au traitement médical

– Remise en question ces dernières années• Par chirurgiens : Naylor, Abbott, Marquardt

• et par neurologues

– Bien lire les résultats d’ACST-1: moins d’évidence pour les femmes et les sujets âgés

– Définition du meilleur traitement médical• Statine à haute dose, double AAP, contrôle

agressif de l’HTA, modification du mode de vie, absence de THS chez la femme ménopausée

Conclusions

• Indications relativement bien établies pour les

sténoses symptomatiques après plusieurs

études randomisées

• Traitement chirurgical également indiqué pour

les sténoses serrées asymptomatiques mais

• Nombreuses attaques en règle actuellement

visant à remettre en cause l’intérêt de la

chirurgie

• Évolution des indications en fonction de la

structure de plaque et de l’identification de sous-

groupes à risque

Risque neurologique : évaluation

vasculaire

• Lésion controlatérale

• Carotide d’amont

• Lit d’aval

• Etat du polygone

• Etat de la carotide bulbaire


vasculaire – lit d’aval

Carotide distale – intra cranienne – siphon

• Risque de thrombose per ou post-opératoire

• Difficultés si shunt : dissection+++

• Utilité d’un geste sur le bulbe à long terme ?


vasculaire

• Lésion controlatérale

• Carotide d’amont

• Lit d’aval

• Etat du polygone

• Etat de la carotide bulbaire


vasculaire

Etat de la carotide bulbaire

• Instabilité de plaque pour les sténoses très

serrées symptomatiques

• Thrombus luminal dans la carotide interne

post bulbaire

• Excès de longueur et plicature

• Bulbes difficiles : calcifications / dystrophies

Risque cardiaque

• Etat cardiaque instable et st carotide symptomatique

– Geste coronarien et carotidien

– Risque neurologique +++

• CEC : hémodynamique et anticoagulant

• Endoluminal : antiagrégants +++

• Accident coronaire après chirurgie carotidienne

– Revascularisation coronaire : antiagrégants

– Explorations coronaires préopératoires

Geste préventif neurologique / dommage myocardique

• Bénéfice neurologique à long terme chez un

coronarien sévère ?

Autres critères à risque

• Troubles de l’hémostase : anticoagulant

circulant

• Etat des cordes vocales : chirurgie bilatérale

• Attention à la dissection du bulbe : PA et

bradychardie

• Sténoses radiques : lésions artérielles

extensives et nerfs périphériques

Endartériectomies carotidiennes

• Principe : séparation du séquestre athéromateux de la paroi artérielle

• Enjeux :

– Choisir la technique la mieux adaptée aux lésions et à la morphologie

– Contrôle parfait de l’arrêt de plaque, et du plan d’endartériectomie

• Variations :

– Suture

– Traitement d’un excès de longueur

– Réimplantation des artères sectionnées

Endartériectomie

à ciel ouvert

Éversion par section

de l’artère carotide

interne


de l’artère carotide

commune

Éversion avec artériotomie

et section de l’artère

carotide interne

Endartériectomie à ciel ouvert

• 1/ Artériotomie longitudinale

– Trajet : antérieur voire antéro-

externe, en prévision de la suture

– Longueur : si ouverture au-delà

du bulbe, prévoir suture sur

patch

Endartériectomie à ciel ouvert• 2/ Clivage du séquestre

– Objectif : décollement dans le même plan

– Endartériectomie jusqu’au changement de plan

– Début circonférentiel - Début longitudinal

Endartériectomie à ciel ouvert• 3/ Contrôle des arrêts de plaque

– Idéalement changement de plan spontané

– Exposition de la partie distale par traction sur l’artère

– Section aux ciseaux de Cushing

– Fixation avec des points simples de Prolène 7/0

• 4/ Contrôle du plan d’endartériectomie

– Rinçage au sérum hépariné

– Ablation avec une compresse humide

Endartériectomie à ciel ouvert• 5/ Suture

– Directe - Sur patch

Éversion par section-éversion de

l’artère carotide interne

• Technique

- Section oblique de l’origine de la carotide interne

- Éversion de la paroi artérielle en doigt de gant

• Variantes

- Endartériectomie complémentaire

- Réimplantation du bulbe

Kieny R et al. Does carotid eversion endarterectomy and reimplantation reduce

the risk of restenosis ? Ann Vasc Surg 1993;7:407-13

VanMaele RG et al, Division-endarterectomy-anastomosis of the internal

carotid artery: a prospective randomized comparative study. Cardiovasc

Surg 1994;2:573-81.

Éversion par section-éversion de

l’artère carotide interne

Endartériectomie complémentaire

bifurcation carotidienne

http://www.carotide.com/Img_Source/Image/chirurgien/c342016.jpg

http://www.carotide.com/Img_Source/Image/chirurgien/c342016.jpg


étendue à la carotide externe


étendue à la carotide commune

Réimplantation du bulbeSans excès de longueur

= Réimplantation directe


de la carotide commune

• Principe

– Section à l’origine du séquestre athéromateux sur la carotide commune

– Éversion de la bifurcation

• Technique

– Section 10 à 20 mm en amont de la bifurcation

– Endartériectomie débutée sur la carotide externe, puis la carotide interne

– Contrôle des arrêts de plaque, et vérification de l’endartère

– Reconstruction de la carotide commune

Etheredge SN. A simple technique for carotid endarterectomy. Am J Surg 1970;120:275-8.


de la carotide commune

Pontage carotidien

• Alternative à l’endartériectomie

• Permet de traiter l’ensemble du segment pathologique

• Conduits :

Prothèse en PTFE Veine saphène interne

- Disponible en permanence

- Disponibilité sans délai

- Pas d’incision supplémentaire

- Absente ou inutilisable

- Durée de prélèvement

- Abord du scarpa

Pontage carotidien

Réalisation de l’anastomose distale

Perfusion antérograde de la carotide

externe par la carotide commune

Pontage carotidien

Réalisation de l’anastomose proximale

Perfusion de la carotide interne par

l’externe, circulation a retro

Pontage veineux

Technique- Réalisation première

de l’anastomose distale,

en positionnant le gref-

fon veineux inversé sur

un shunt

- Plusieurs possibilités

pour l’anastomose

proximale

Utilisation du shunt

• Principe : Maintien d’une perfusion antérograde

de la carotide interne

• Étanchéité : clamps spécifiques, lacs,

tourniquets

• Indications consensuelles

– Occlusion ou sténose serrée controlatérale

– Intolérance au clampage (7%)

• Clinique sous ALR

• Paraclinique sous AG (Pression résiduelle, EEG)

Shunt de Javid• Shunt semi-rigide

– Segments additionnels en amont et en aval des renflements

– Risque de traumatisme

– Manipulation aisée, peut servir de tuteur

– Clamps associés, prévoir lacs

Shunt de Pruitt-Inahara

• Ballonnets à chaque

extrémité

– Inflation adaptée

– Système de purge

Shunt de Sundt

• Souple

• Segment additionnels

courts en amont et en

aval des renflements

Shunt et endartériectomie

• Clampage

• Artériotomie

– Dépassant le séquestre

• Cathéterisme proximal

– Suivi de la purge du

shunt

• Cathéterisme distal

• Réalisation de

l’endartériectomie

Shunt et éversion

• Clampage

• Section-éversion

– Quelques minutes

• Cathétérisme proximal

– Via l’orifice de réimplantation

• Cathétérisme distal

– Rôle de tuteur pour vérifier

l’éversion

Shunt et pontage (1/2)

• Clampage

• Artériotomie

– Dépassant la lésion

• Cathétérisme proximal puis distal

– Suffisamment de longueur pour réaliser les artériotomies

• Réalisation du pontage

– Anastomoses latéro-terminales

• Endartériectomie

– Afin de préserver la C. externe

Contrôle per-opératoire

• Artériographie

– Technique la plus couramment utilisée

– Ponction en amont de la reconstruction, purge de la tubulure

– Contrôle après avoir libéré le champ opératoire, plusieurs incidences

• Echo-Doppler

– Non invasif, plusieurs renseignements

– Requiert équipement et expérience

• Angioscopie

Anévrysmes de l’aorte

abdominale

Généralités• Augmentation localisée du diamètre de l’aorte avec

perte de parallélisme des bords de l’aorte.

• Aorte abdominale normale: Ø= 2cm

•Zone athéromateuse: paroi fragilisée par la destruction

des fibres élastiques de la média.

•Majorité des AAA: sous rénaux

• Dilatation fusiforme++

• Sacciforme: risque de rupture++

• évolution naturelle: volume

• Étiologie: athérome++. autres: artérites

inflammatoires, anévrismes infectieux, maladie du

tissus conjonctif, dysplasie fibro musculaire, post

dissection.

• Circonstances de découverte : clinique, fortuite sur

un examen radio, complication.

Epidémiologie:

•Prévalence=3% pop°Gale. ( > chez pers à risque cv).

H>F

•Le risque de rupture= 7 pour 100 000.

• avec la taille de l’anévrysme

•Mortalité globale AAA rompu= 88%

•50% si ttt chirurgical

•Intérêt d’un dépistage systématique?

Indication chirurgicale

• Taille: Ø> 5cm

•Evolutivité: 1 cm en 1 an

•AAA symptomatique ou compliqué.

Modalités thérapeutiques

Chirurgie ouverte

• Voies d’abord

laparotomie médiane

•Exploration viscérale

•Incision du péritoine pariétal postérieur

•Mobilisation veine rénale gauche

•Contrôle de l’aorte sous rénale

•Contrôle des artères iliaques

•Héparinisation puis clampage

•Ouverture du sac anévrismal, incision collet aortique

•Évacuation du thrombus et envoi bactério

•Ligature des a.lombaires. Localisation/test AMI

•Anastomose du greffon prothétique en Dacron (tube simple ou

bifurqué)

•+/- réimplantation d’AMI

•Fermeture du sac anévrismal et du PPP

Lombotomie gauche

• Incision 11è EIC

• En arrière du rein gauche

• Contrôle du collet anévrismal sous artère rénale gauche

• Incision du tissus graisseux péri arortique jusqu’à l’iliaque

gauche

• Suite idem sauf contrôle endovasculaire de l’iliaque droite après

ouverture du sac

• Taux de mortalité=5%

Cas particulier

Anévrisme juxta-rénal et supra-rénal:

•nécessite un clampage sus-rénal.

•Protection rénale (ringer froid, sang chaud)

•Artères rénales réimplantées dans anastomose supérieure ou

dans le greffon.

Anévrisme rompu:

•Laparotomie médiane++

•Thoracotomie si pas de collet

Technique endovasculaireBilan préopératoire : angio TDM avec reconstructions vasculaires

pour évaluer la morphologie de l’aorte :

-existence d’artères polaires

-existence d’un collet aortique

-angulation des collets aortiques de face et de profil

-présence de thrombus

-état de laparoi aortique (calcifications)

- les longueurs permettant de prévoir la taille de l’EC : distance

artère rénale-bifurcation aortique, distance bifurcation aortique-

bifurcation iliaque

-état des artères iliaques : morphologie, taille, diamètre,

calcifications, sinuosités

-perméabilité et la taille des artères lombaires, de la mésentérique

inférieure, des hypogastriques

Endoprothèse aorto bi-iliaque

• Voie percutanée ou abord des AFC

• Guide dans l’aorte

• Endoprothèse montée dans une gaine

• Déployée sous contrôle scopique.

Partie couverte au ras des rénales.

• Guide contrôlatéral

• Jambage contrôlatéral

• Système de fermeture percutané

Endofuites

Choix du traitement

AAA sous rénal: nouvelles recommandations AFSSAPS

2009

En 1ère intention: chirurgie ouverte ou EVAR si

Si critères anatomiques :

- collet sans thrombus circonférentiel ni calcifications majeures

- collet proximal à bords parallèles > 15 mm

- angle du collet proximal : - < 40°ou compris entre 40°et 60°, avec

collet supérieur à 20 mm de long

- Diamètre, calcification, sinuosité des axes ilio-fémoraux

Nécessite une surveillance à long terme: en post opératoire

immédiat ou dans les 30 jours, aux 6ème, 12ème mois

postopératoires puis annuellement, en l’absence de complication.

Avantages/inconvénients

3 essais randomisés prospectifs multicentriques comparant le traitement

endovasculaire à la chirurgie :EVAR I, EVAR II et DREAM, incluant

respectivement 1082, 338 et 351 patients.

•DREAM : étude néerlandaise chez patient avec AAA

asymptomatique>ou=5cm

Mortalité inférieure à J30 pour endovasculaire (1,6 vs 4,2%)

pas de différence significative sur la survie à 2 ans entre les 2 ttt. (89%)

taux de réintervention 3x plus élevé chez les patients traités par

endoprothèse

.

•EVAR I : étude du royaume uni, avec AAA symptomatiques ou

asymptomatiques > 5,5cm..

mortalité précoce: bénéfice pour le ttt endovasculaire (1,7 vs 4,7%)

mortalité comparable à 4 ans (28%)

À 4 ans taux de complication + important (41 vs 9%) dans le groupe

endoprothèse et et un taux de 22% d’endofuites à 4 ans.

•EVAR II: patients à haut risque chirurgical(ASA 4) non éligibles à la

chirurgie. suivi maximum de 4 ans. Endoprothèse vs pas de traitement.

pas avantage de l’endoprothèse en terme de mortalité.

AAA juxta-rénaux

• Endoprothèses fenestrées: en cours d’évaluation

Intermediate results of a United States multicenter trial of

fenestrated endograft repair of juxtarenal abdominal aortic

aneurysms. Equipe de Greenberg, JVS 2009.

Résultats à 2 ans des endoprothèses fenestrées Zenith pour AAA juxtarénaux.

Etude prospective, multicentrique, sur 30 patients. Succès immédiat= 100%,

26% d’endofuite de type 2, 70% de diminution du sac anévrismal. 8

complications rénales à type de stenose ou thrombose intra stent. 5

réinterventions. Pas de dialyse.

Etude de l’AURC sur anévrismes juxta rénaux + ATA IV

• Technique des chimney en cours d’évaluation

AAA rompus

Technique endovasculaire en cours d’évaluation

Problème du collet++

Endovascular aneurysm repair is superior to open

surgery for ruptures abdominal aortic aneurysms in

EVAR-suitable patient. Jan, JVS 2010.Etude prospective controlee chez 104 patients avec anévrysme rompu confirmé par

un scanner et eligible pour EVAR. Pour EVAR vs Open surgery :Mortalité

opératoire=4%/6%, à J30=20%/45% (significative) ; à 6 mois=28%/54%

(significative).

Endovascular repair of ruptured abdominal aortic

aneurysms : A systematic review and meta-

analysis. Tara et al, JVS 2008.Méta analyse des études sur le traitement endovasculaire des AAA rompus. 436

patients bénéficient d’endoprothèse. Taux de mortalité= 21%, inférieur à celui du

traitement par chirurgie ouverte.

Traitement des AAA

• Prévention du risque de rupture à partir de 5

cm

• Chirurgie ou endoprothèse en 1 ère intention

si critères anatomiques favorables

• Technique endovasculaire en cours

d’évaluation pour les AAA juxta/supra rénaux

et les AAA rompus

• Résultats intéressants, technique pouvant

être améliorée

ACTUALITES EN

CHIRURGIE

VEINEUSE SUPERFICIELLE

Introduction – Épidémiologie

• Insuffisance veineuse profonde et superficielle

• Population touchée : – 20% ds pays développés

– 3 femmes pour 1 homme

• Impact socio-économique :– 2,6 % dépenses de santé

– 5° intervention effectuée en France

• Terrain familial

• Facteurs d'environnement (surpoids, sédentarité)

Quelles actualités

en chirurgie veineuse ?

• Actualités diagnostiques

– Classification CEAP

– Le chirurgien et l'écho doppler

• Stratégie de prise en charge

– Les nouveaux modes d'hospitalisation

– Le retour à domicile après chirurgie veineuse

• Actualités thérapeutiques

– Laser et radiofréquence

– Embolisation des veines pelviennes

Rappels anatomiques

• La veine grande

saphène

• La veine petite

saphène

• Les perforantes

– Dodd, Boyd, Cockett,

Jumelles, …

En anatomie veineuse : "Il existe une très grande variabilitédans le détail et une remarquable unité dans l'organisationgénérale des vaisseaux."

Claude Gillot

Classification CEAP

• C Clinique :– 0 (rien)– 1 (télangiectasies)– 2 (Varices)– 3 (œdème) – 4 (tr troph)– 5 (4+ulc cicatrisé)– 6 (4 + Ulcère actif)

• E Etiologique :– Ec (congénital)– Ep(Primitive)– Es (secondaire : TVP,

Trauma)

• A Anatomique– As1(télangiec)– As2(VSI Hte)– As3 (VSI Basse)– As4 (VSE)– As5 (non saphén)– Ad6 (VCI)– Ad7 (Il prim)– Ad8 (Il int)– Ad9 (Il ext)– Ad10(V pelviennes)– Ad11(VFC)– Ad12 (VFP)– Ad13 (VFS)– Ad14 (V Pop)– AD15 (V jamb)– Ad16 (V muscul)– Ap17 (perfo cuisse)– Ap18 (perfo cuisse)

• P Physiologique : – Pr (reflux)– Po (Obstruction)– Pr+o (les deux)

American Venous Forum, Hawaï, 1984

Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. J Cardiovasc Surg 1997 ;

38 : 437-431

Diagnostic

• Clinique

• Echo doppler

Insuffisance valvulaire ; Reflux

Evalue les troncs profonds

Cartographie pré opératoire S

ext++ Artères si doute diagnostic

Indications

• Insuffisance veineuse superficielle

*Stade1

symptomes variés;esthétique

*Stade 2 varices

*Stade3

Troubles trophiques : hypodermite

;eczéma ; Ulcères variqueux

Bilan pré-opératoire

• Biologique : pas de bilan systématique *– Hématologie – Hémostase (risque hémorragique) ** – Biochimie (pas ASA I ou II)– Immuno-hématologie (Transfusion ?)

• Consultation d'anesthésie– Choix du mode d'anesthésie *** :

• générale (83,6%)

• rachidienne (70,4%)

• locale ou bloc ilio-inguinal (29,2%)

* Les examens préopératoires systématiques (ANAES, 1998)

** Chee YL, Greaves M : Role of coagulation testing in predicting bleeding risk. The Hematology Journal (2003) 4, 373-378.

*** Perrin M, Guidicelli H, Rastel D : Résultats d'une enquête sur les techniques chirurgicales utilisées dans le traitement des

varices. J Mal Vasc. 2003 ; 28 : 277-286

L'ambulatoire

• Statistiques PMSI

(2002/2007)

• Disparités régionales *

– Taux observé d'ambulatoire : 8 à 50 %

– Taux plafonds d'éligibilité régionale : 70 à 94 %

Ambu (2002) public privé

Nombre 2 903/30 872 25 078/113 193

Pourcentage 9% 19%

* Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire. Programme National Inter-régimes - septembre 2003

** CIRCULAIRE N°DHOS/O1/F2/F3/F1/2008/147 du 29 avril 2008 relative au développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé.

• Contraintes – Réglementaires

– D'organisation

– Psycho-socio-environnementales

• Avantages– Médicaux

– Economie globale : 26 % (OQN) à 51 % (DG) *

• Taux cible : 91% **

Ambu (2007) public privé

Nombre 13 365/30 98552 699/105540

Pourcentage 43% 50%

Conditions nécessaires à

l'ambulatoire

• Médicales

– Antécédents et score ASA

– Type d'intervention

– Réveil complet et absence de complications

• Sociales

– Accompagnant pour la sortie

– Domicile à moins d'une heure d'un

établissement

Suites opératoires• Contention (compression) après chirurgie *

– bas > bandes ( mobilité)

– 15 mm Hg (pas de bénéfice de 30-40 mm Hg)

– durée : 1 semaine, sauf cas particuliers

• Anticoagulation

– TVP = rares (0,05 à 0,84%)

• 0,4% TVP, 0,02% EP, avec 4% HBPM **

– Facteurs de risque :

• patient : obésité, âge, ATCD thrombose, hypercoagulabilité

• intervention : VPS, Redux, (jumelle médiale) **

– PAS d'anticoagulation systématique (hématomes?)

* Conférence Internationale de Consensus sur la compression élastique (Paris, 2002) in Phlébologie, 2003, 56, 315-367

** P Lemasle, M. Lefebvre-Vilarbedo, J.F. Uhl, F. Vin, J.M. Baud : Faut-il vraiment prescrire des anticoagulants après chirurgie d'exérèse des

varices ? Résultats d'une étude prospective portant sur 4206 interventions. Phlébologie 2004, 57 : 187-194

Conclusions• L'hospitalisation ambulatoire doit tendre à

devenir la règle

• Le "bilan pré-opératoire" n'est pas systématique

• La compression post-opératoire par bas peut se limiter à une semaine

• La prévention antithrombotique repose plus sur la déambulation et la contention que sur l'héparine

• De nouvelles modalités de prise en charge sont en cours de développement

Différents types d’interventions

• Crossectomie

• Éveinage ou Stripping VSI,VSE

• Exérèse des collatérales Méthode de

Muller

• Chirurgie itérative

• Ligature de perforante

• Thrombectomie veineuse superficielle

Crossectomie ;Stripping de la

VSI

• Crossectomie avec ligature ou exérèse

des collatérales

• Stripping court

• Stripping long

• Cryosclérose ou cryostripping

•

Stripping technique 1

Stripping Technique 2

Stripping court et cryoéveinage

Stripping long

Stripping VSI 2

• Long ou court?

• Exo eveinage ou par invagination?

• De haut en bas ou de bas en haut?

• Drainage?

• Contention

Accidents et incidents

• Cathétérisme impossible , fausse route

• Veineuse:

*plaie , sectionVF , StrippingTVP

*Dissection ,aspiration , réparation

• Artère : plaie , stripping

*Prévention ,réparation

• Nerf,lymphatique

• Infection,hématomes,phlébites,cicatrice

s

Veine saphène externe

• Repérage pré opératoire de la crosse

• Plus dangereuse que la VSI Nerf++

• Position ventrale

• Champ opératoire prenant le pied

• Anesthésie

• Crossectomie , Stripping court ou long

• Exérèse des collatérales selon Muller

Phlébectomie selon Muller

Matériel

Crochets,pinces,

bistouri pointu

Anesthésie locale

Technique

Techniques endo vasculaires

Laser endoveineux

Radio fréquence; closure

Chirurgie itérative

• Repérage préop

échographique

• Néocrosse vraie ou

crosse laissée en place

• Instrumentation vasculaire

, Aspirateur

• Dissection des troncs

profonds (VF ou VP)

• VSI restante ; chirurgie

des perforantes

artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Documents