artigo reduçao felv

VETERINARY

A revista internacional para o Mdico Veterinrio de animais de companhia

Medicina felina

Leses reabsortivas odontoclsticas felinas: a compreenso a chave para um bom diagnstico Pancreatite felina Doena inflamatria intestinal idioptica felina Causas infecciosas de anemia em gatos Como tratar... Colangite felina RSS melhor indicador de dissoluo de estruvita que o pH urinrio

O conhecimento cientfico feito para ser partilhadoO grande objetivo dos pesquisadores que trabalham para a Royal Canin compartilhar nosso conhecimento com os nossos colegas da comunidade veterinria, atravs de variados artigos e livros.

Recebemos com agrado quaisquer artigos, idias e sugestes para tpicos e autores, os quais devem ser endereados ao editor. A Veterinary Focus est protegida por todos os direitos de autorais. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, copiada ou transmitida sob qualquer forma ou meio (incluindo meios grficos, electrnicos ou mecnicos) sem o consentimento escrito dos editores. Aniwa S.A.S. 2009. Os nomes comerciais (marcas registadas) no foram especialmente identificados. No entanto, a omisso de tal informao no significa que so nomes sem registo nem que podem ser usados livremente. Os editores no se responsabilizam pela informao fornecida sobre doses e mtodos de aplicao. Esse tipo de pormenor deve ser confirmado pelo prprio utilizador na literatura adequada. Embora os tradutores tenham feito todos os esforos para assegurar a exatido das suas tradues, no podem assumir qualquer responsabilidade pela veracidade dos ar tigos originais, e, por isso, no sero aceitas queixas de alegada negligncia profissional. As opinies expressas pelos autores ou colaboradores no refletem necessariamente as opinies dos editores, da redao ou dos consultores editoriais.

SUMRIO

VETERINARY

# 19.22009 - 10$/10

Jane Sykes

A revista internacional para o Mdico Veterinrio de animais de companhia

A Veterinary Focus publicada em ingls, francs, alemo, chins, italiano, polons, portugus, espanhol, japons, grego e russo.Illustrao da capa: Citologia de um aspirado da medula ssea

Leses reabsortivas odontoclsticas felinas: a compreenso a chave para um bom diagnsticoNicolas Girard

p. 02

Pancreatite felinaPanagiotis Xenoulis e Jrg Steiner

p. 11 p. 20 p. 31 p. 41 p. 47

Doena inflamatria intestinal idioptica felinaDionne Ferguson e Frdric Gaschen

Causas infecciosas de anemia em gatosJane Sykes

Como tratar... Colangite felinaAllison German

RSS melhor indicador de dissoluo de estruvita que o pH urinrioIngrid van Hoek, Elise Malandain, Capucine Tournier, et al.

ALEMANHA ARGENTINA AUSTRLIA USTRIA BAHREIN BLGICA BRASIL CANAD CHINA CHIPRE COREIA CROCIA DINAMARCA EMIRADOS RABES UNIDOS ESLOVNIA ESPANHA ESTADOS UNIDOS DA AMRICA ESTNIA FILIPINAS FINLNDIA FRANA GRCIA HOLANDA HONG-KONG HUNGRIA IRLANDA ISLNDIA ISRAEL ITLIA JAPO LETNIA LITUNIA MALTA MXICO NORUEGA NOVA ZELNDIA POLNIA PORTO RICO PORTUGAL REINO UNIDO REPBLICA CHECA REPBLICA DA FRICA DO SUL REPBLICA ESLOVACA ROMNIA RSSIA SINGAPURA SUCIA SUIA TAILNDIA TAIWAN TURQUIA

AGRADECIMENTOS: A ROYAL CANIN DO BRASIL AGRADECE A PROFA. DRA. HELOSA JUSTEN PELA COLABORAO NA REVISO DESTA EDIO DA REVISTA VETERINARY FOCUS.

Descubra os volumes mais recentes da Veterinary Focus no site IVIS: www.ivis.org

Veterinary Focus, Vol 19 n 2 - 2009

Consultores Editoriais Dr Denise A. Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Comunicaes Cientficas, Royal Canin, EUA Dr Philippe Marniquet, DVM, Diretor de Comunicaes Cientficas, Royal Canin, Frana Dr Pauline Devlin, BSc, PhD, DiretoraAssistente Veterinria, Royal Canin, RU Dr Franziska Conrad, DVM, Comunicaes Cientficas, Royal Canin, Alemanha Dr Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA, Comunicaes Cientficas, Royal Canin, Argentina

Editor Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD, FIBiol, MRCVS Secretrio Editorial Laurent Cathalan [email protected] Ellinor Gunnarsson Ilustrao Youri Xerri

Traduo para outras lnguas : Dr Imke Engelke, DVM (Alemo) Dr Mara Elena Fernndez, DVM (Espanhol) Dr Eva Ramalho, DVM (Portugus) Dr Giulio Giannotti, DVM (Italiano) Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francs) Dr. Matthias Ma, DVM (Chins) Dr. Ben Albalas, DVM (Grego) Dr. Atsushi Yamamoto, et al., DVM (Japons) Dr. Boris Shulyak, PhD (Russo) Dr Luciana D. de Oliveira, DVM (Portugus) Dr Ana Gabriela Valrio, DVM (Portugus)

Publicado por: Buena Media Plus CEO: Bernardo Gallitelli Morada: 85, avenue Pierre Grenier 92100 Boulogne Frana Telefone: +33 (0) 1 72 44 62 00 Impresso na Unio Europeia ISSN 0965-4577 Circulao: 100,000 cpias Depsito legal: Junho 2009 Publicado por Aniwa S. A. S. Impressa no Brasil por: Intergraf

As autorizaes de comercializao dos agentes teraputicos para uso em animais de companhia variam muito a nvel mundial. Na ausncia de uma licena especfica, deve ser considerada a publicao de um aviso de preveno adequado, antes da administrao de tais frmacos.

Leses reabsortivas odontoclsticas felinas: a compreenso a chave para um bom diagnstico

Nicolas Girard, DVMVeterinary Referral Clinic, La Gaude, FranaO Dr. Nicolas Girard formado pela Escola Nacional Veterinria de Toulouse, em 1987. Exerceu clnica de pequenos animais durante 12 anos e atualmente dedica-se exclusivamente odontologia veterinria no Sudeste da Frana.

IntroduoA reabsoro dentria envolve a perda progressiva de substncia dentria. Durante muitos anos, estas leses eram referidas como "leses reabsortivas odontoclsticas felinas" de acordo com a observao da ao clstica de clulas multinucleadas (1,2,3). Atualmente, prefervel o termo simplificado "reabsoro dentria" (4). No entanto, no postula a possvel etiologia ou o processo patognico e apenas especifica a origem dentria do processo de reabsoro. As leses de reabsoro num nico dente so observadas tanto nos humanos como nos ces; contudo, raramente so observadas formas mltiplas que envolvam diversos dentes. Nos humanos, esto associadas a uma sequela inflamatria de periodontite ou ao estresse mecnico do ligamento periodontal (ex. tratamento ortodntico ou trauma dentrio). A prevalncia da reabsoro dentria foi descrita como sendo de 28 a 67% em diferentes populaes de gatos domsticos (5,6). Esta variao reflete as diferentes populaes escolhidas para o estudo (consultas odontolgicas de referncia, clientes de primeira

PONTOS-CHAVE A reabsoro dentria muito frequente nos gatos

domsticos; Este tipo de leso est frequentemente associada a dor

facial; A etiologia destas leses permanece desconhecida; O tratamento suporte raramente suficiente; A maioria dos casos requer monitoramento radiogrfico

a longo prazo; O tratamento de eleio continua sendo a extrao

cirrgica.

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consulta odontolgica ou populao saudvel) e os mtodos de diagnstico utilizados (exame clnico +/exame radiogrfico). Dois estudos recentes, utilizando os exames clnicos e radiogrficos de populaes felinas "saudveis", demonstraram uma prevalncia de 30% (7,8). Em gatos, a reabsoro dentria diagnosticada sob mltiplas formas e o nmero de dentes afetados influenciado pela idade do animal. Apesar do progresso indiscutvel quanto descrio da patognese e prevalncia desta condio, ainda no foi determinada a etiologia precisa, de modo a explicar a prevalncia excepcionalmente elevada da reabsoro dentria nos gatos.

atividade clstica das clulas multinucleadas (odontoclastos) observada localmente em volta da superfcie da raiz (1). O tecido dentrio reabsorvido depois gradualmente substitudo por cemento ou tecido sseo renovado. As leses reabsortivas odontoclsticas felinas comeam no cemento da raiz e desenvolvem-se, subsequentemente, atravs da dentina e/ou coroa do dente. O osso alveolar local e o ligamento periodontal adjacente esto igualmente envolvidos no processo reabsortivo (2,3). O canal radicular encontra-se envolvido apenas numa fase avanada do processo, sendo por isso sinnimo de leso reabsortiva externa e interna. A polpa , deste modo, raramente afetada por inflamao, apesar de nas fases mais avanadas do processo ter sido descrita uma fase degenerativa (2,13). O esmalte da coroa sofre reabsoro odontoclstica ao longo do tempo ou, mais frequentemente, debilitado pela perda da dentina subjacente e sofre fratura, formando cavidade dentria clinicamente aparente. A cavidade geralmente obscurecida por um tecido de granulao reativo, inflamatrio, de cor vermelho brilhante. Uma fratura por "fadiga" pode, eventualmente, resultar na perda da coroa, conduzindo exposio da gengiva (com graus variveis de inflamao) e dos restantes fragmentos da raiz que continua a sofrer reabsoro. O processo apenas termina verdadeiramente quando o tecido dentrio desaparece por completo. O exame histolgico revela processos alternados de reabsoro dentria e/ou aposio de cemento: fase aguda (reabsoro da superfcie); fase crnica (reabsoro da dentina e reparao por aposio de cemento ou tecido sseo novo); fase quiescente (reparao atravs de aposio de cemento ou tecido sseo novo). De um modo geral, as reabsores dentrias surgem na face bucal da coroa. Cerca de 70% das reabsores dentrias descritas esto associadas a um processo inflamatrio e 30% mostra sinais de reparao (3,5,13). As recomendaes veterinrias atuais (4) no propem a classificao das leses reabsortivas com base em um critrio em particular. No entanto, a avaliao radiogrfica foi proposta como sendo de boa ajuda no diagnstico e teraputica. De acordo com os autores, a classificao radiogrfica permite um tratamento cirrgico mais conservador no caso de leses de

PatogneseAs reabsores dentrias desenvolvem-se a partir de origem interna (da polpa para o cemento), ou de origem externa (do cemento para a polpa). O estmulo das clulas odontoclsticas que participam no processo reabsortivo influenciado por condies que podem ou no estar relacionadas com a inflamao tecidual. As recomendaes na odontologia humana enfatizam a funo essencial do cemento radicular e do ligamento periodontal, o que foi confirmado em dois estudos histolgicos veterinrios recentes (9,10). Foram definidos trs grupos de leses reabsortivas dentrias (11,12): 1) relacionada leso mecnica no ligamento periodontal (infra-ocluso, trauma dentrio crnico), em que a causa considerada "noinflamatria": reabsoro da superfcie, anquilose dento-alveolar, reabsoro por substituio; 2) relacionada leso da polpa (pulpite), em que a origem considerada "inflamatria": periodontite apical, reabsores inflamatrias da raiz; 3) relacionada leso do ligamento periodontal devido a infeco (periodontite crnica), em que a origem considerada "inflamatria": reabsoro cervical da raiz. Atualmente, na odontologia veterinria, estas condies so todas agrupadas num s termo: "reabsoro dentria" (4). A maioria das leses de reabsoro felina so descritas como leses dentrias externas (3,13,14). A

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Figura 1.a: Periodontite crnica, localizada e severa na raiz distal do molar mandibular. b: Reabsoro do Tipo 1, ostelise severa do osso alveolar.

reabsortivas de Tipo 2, sob a forma de amputao sub-gengival. Esta classificao baseada nos sinais radiogrficos (15): Tipo 1. Radiodensidade similar s razes dentrias subjacentes (Figura 1) e aparncia normal do espao do ligamento periodontal (lmina dura); Tipo 2. Ausncia do ligamento periodontal ou da lmina dura e a radiodensidade da raiz afetada semelhante do osso alveolar, ou radioluscente quando comparada com as razes adjacentes (remodelao ssea) (Figura 2).

dentria externa est associada a: processo inflamatrio crnico adjacente a um cisto ou a um tumor benigno ou maligno; eventuais consequncias de trauma dentrio (mecnico ou de ocluso) ou desvio dentrio ortodntico. As leses so descritas com base na presena ou ausncia de processo inflamatrio. As reabsores de superfcie, a anquilose dento-alveolar e as leses de substituio so consideradas como o resultado de trauma dentrio e so descritas como no-inflamatrias. Contrariamente, a reabsoro apical e a periodontite peri-radicular resultam de leses da polpa e so qualificadas como reabsores inflamatrias (reabsoro inflamatria da raiz). A reabsoro da raiz do colo do dente , com frequncia, confundida com a reabsoro inflamatria da raiz. Estas leses so consideradas inflamatrias porque esto associadas a leso inflamatria do ligamento epitelial (ex. na doena periodontal) (11,12). Alguns autores consideram que a elevada prevalncia das reabsores dentrias mltiplas no gato so indicador de uma eventual origem metablica, enquanto outros a encaram como um sinal de fatores dietticos ou biomecnicos e que esto insuficientemente estudados.

EtiologiaA etiologia exata da reabsoro dentria desconhecida e permanece objeto de debate e de pesquisa. A suspeita contribuio do estresse mecnico associado mastigao e da inflamao crnica associada doena periodontal foi evidenciada em vrios estudos histolgicos (9,10), radiogrficos (15) e em estudo clnico recente (8). Foi proposto o excesso de suplementao de vitamina D nos alimentos comerciais para gatos (16) como um cofator, no entanto permanece alvo de controvrsia (17,18). Devem ainda ser esclarecidas as funes exatas das estruturas dentrias histolgicas especficas do gato (vasodentina, osteodentina). Foi proposta a existncia de interaes entre as vias metablicas do clcio e as reabsores dentrias (2). Na odontologia humana, sabe-se que a reabsoro

O argumento biomecnicoUm estudo analisou uma populao de gatos alimentados exclusivamente com alimento seco. A prevalncia


LESES REABSORTIVAS ODONTOCLSTICAS FELINAS: A COMPREENSO A CHAVE PARA UM BOM DIAGNSTICO

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Figura 2.a e b: Ausncia do pr-molar mandibular direito. Notar a distoro gengival ("expanso alveolar ssea"). O exame radiogrfico (b) mostra a reabsoro dentria de Tipo 2 no terceiro pr-molar. A coroa sofreu fratura aps a perda de suporte mecnico. c e d: Terceiro pr-molar mandibular esquerdo do mesmo gato. Notar o tecido de granulao cobrindo a reabsoro na coroa. O exame radiogrfico (d) demonstra reabsoro dentria de Tipo 2.

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dos diferentes tipos de reabsores dentrias divergiu significativamente de acordo com a sua localizao (8). Na populao de estudo de gatos domsticos, as leses de Tipo 1 foram mais frequentes ao redor do dente carniceiro, enquanto que as leses do Tipo 2 prevaleceram em volta do terceiro pr-molar. Na populao de gatos de raa, foi revelada uma diferena significativa nos incisivos (reabsoro dentria do Tipo 2) e nos dentes carniceiros inferiores (reabsores dentrias de Tipo 1). A distribuio das reabsores dentrias foi desigual e dependente do tipo radiogrfico. Estas evidncias corroboram a hiptese que existem, provavelmente, diversas etiologias diferentes de reabsoro dentria felina. Alm disso, uma anlise detalhada de 14 critrios clnicos e radiogrficos associados doena periodontal revelou a existncia de forte associao com as

reabsores dentrias (18). Estaticamente, as reabsores do Tipo1 e do Tipo 2 parecem ser dois fenmenos diferentes sem qualquer critrio associado. As reabsores dentrias de Tipo 1 foram associadas de modo significativo a oito das variveis periodontais estudadas e, por isso, fortemente associadas doena periodontal. As reabsores dentrias de Tipo 2 foram correlacionadas com apenas dois dos parmetros periodontais estudados e, por isso, fracamente associadas doena periodontal. A idade surgiu como um fator fortemente associado presena de reabsoro dentria do Tipo 2 e fracamente associado a reabsoro dentria de Tipo 1. Todas estas observaes sugerem que as reabsores dentrias de Tipo 1 so menos sensveis ao fator idade que sua suposta ligao com a progresso da doena periodontal (Figura 3).


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Figura 3.a e b: Exame radiogrfico do gato da Figura 2 apresentando uma anquilose radicular discreta e sinais precoces de reabsoro dentria observados no dente canino maxilar. c e d: Monitoramento radiogrfica do gato da Figura 2, 4 anos depois. O exame radiogrfico demonstra um processo reabsortivo aparente no terceiro pr-molar mandibular e nos terceiros incisivos e caninos maxilares.

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d

Outro estudo avaliou amostras post mortem de uma populao de gatos selvagens com acesso exclusivo a uma dieta baseada em aves marinhas (gatos de Marion Island). A prevalncia da reabsoro dentria foi elevada (14,3%) apesar de se tratar de indivduos jovens (3 anos). A prevalncia calculada das leses moderadas e/ou avanadas associadas ao desenvolvimento de inflamao periodontal nesta populao foi de 62%. O autor analisou isto como uma consequncia do estresse mastigatrio especfico associado dieta destes gatos e sugeriu a hiptese da possvel associao entre a reabsoro dentria e as leses inflamatrias periodontais e/ou estresse mecnico especfico (19).

Os resultados de estudos recentes reforam as concluses de outros dois estudos conduzidos em servios odontolgicos especializados. A anlise das reabsores dentrias na populao de gatos tratados no departamento de odontologia da Universidade da Califrnia, Davis, EUA, revelou a existncia da associao entre a reabsoro dentria e a presena de perda ssea vertical localizada severa (20). Num estudo retrospectivo conduzido num centro de referncia odontolgico, as leses do Tipo 1 foram associadas inflamao de origem periodontal com uma frequncia oito vezes superior verificada para as leses do Tipo 2 (15).



Particularidades metablicasOs gatos so incapazes de sintetizar vitamina D na pele e a maioria das suas necessidades fornecida pela dieta, atravs da absoro no sistema digestrio. Alguns autores sugerem que a suplementao com Vitamina D das dietas comerciais para gatos contribui para intoxicao crnica com efeitos nocivos, promovendo o desenvolvimento da reabsoro, enquanto altera o metabolismo do osso alveolar e a integridade histolgica do ligamento periodontal. No entanto, a vitamina D de difcil anlise e os valores encontrados devem ser interpretados com precauo. Alm disso, as informaes por parte da indstria de nutrio animal nem sempre esto disponveis, uma vez que a vitamina D no constitui anlise de rotina e, por isso, tanto os nveis de deficincia como os de excesso devem ser verificados (21). Um estudo com 182 gatos selecionados para tratamento dentrio especializado demonstrou a existncia de maior concentrao de vitamina D (112,4 +/- 41,1nmol/l) nos gatos com reabsoro dentria que nos gatos sem leses (89,8 +/33,4nmol/l). No foi encontrada nenhuma diferena nos seus nveis de PTH e de fT4 (tiroxina felina), no entanto, a densidade especfica urinria foi inferior e as concentraes de uria foram superiores nos gatos com leses reabsortivas. O autor reforou, tambm, que os nveis calculados de vitamina D estavam dentro do intervalo de limites normais (16). Contudo, dois outros estudos descreveram resultados contraditrios. Um estudo em 30 gatos, com e sem reabsoro dentria, demonstrou menores concentraes de vitamina D no grupo com reabsoro dentria (139 +/- 8,3nmol/l) que no grupo sem reabsoro dentria (157 +/- 8,9nmol/l). No foram en-contradas diferenas significativas para os nveis de Ca, P, PTH e Ca ionizado (17). Um estudo com 64 gatos alimentados exclusivamente com dieta contendo vitamina D num teor entre 1000 e 1500UI/kg demonstrou menor concentrao de vitamina D (164 +/- 78,8nmol/l) em gatos com, pelo menos, uma leso reabsortiva que nos gatos sem qualquer leso (226,8 +/- 88,2nmol/L) (22).

animais. A dor de origem facial e bucal, agrupada sob o termo nico de "dor facial", difcil de avaliar na prtica na rotina clnica. Os sintomas incluem alteraes comportamentais, astenia parcial e postura alterada da cabea e do pescoo, ligeira reduo do apetite e alterao da posio de decbito (preferem ficar enrolados). Em muitos casos, os clientes s percebem a dor facial do gato quando o tratamento dentrio provoca uma alterao significativa do comportamento do animal. A reabsoro dentria est frequentemente associada a dor facial, embora no em exclusivo; os sinais clnicos ou radiogrficos de inflamao do osso alveolar ou do tecido periodontal constituem outro fator determinante. Inicialmente, deve ser feita a distino entre a extenso supragengival e estritamente subgengival da leso. A dor originada por estimulao ttil sempre observada nos casos de reabsoro dentria supragengival. Est associada a inflamao periodontal e/ou formao de tecido de granulao inflamatrio sobre a leso (reabsoo dentria Tipo 1 e reabsoro dentria Tipo 2 com leso supragengival). Em contraste, o desenvolvimento de leses de reabsoro subgengival no est associado a inflamao periodontal e a presena de dor difcil de quantificar com exatido. Alm disso, a extenso do processo de reabsoro no canal radicular ocorre na fase avanada da doena e a resposta inflamatria da polpa foi descrita histologicamente apresentando-se mais como um fenmeno degenerativo que propriamente segundo um modelo de pulpite inflamatria. Deste modo, estas evidncias sugerem que a dor na presena de leses subgengivais um evento terminal. Mesmo assim, os sinais radiogrficos de leses reabsortivas extensas associados reabsoro interna inflamatria e/ou a uma resposta ssea perifrica inflamatria devem alertar o clnico para uma possvel componente de dor.

DiagnsticoA reabsoro dentria pode ser diagnosticada atravs de uma combinao de: exame clnico visual; exame odontolgico ttil, utilizando um explorador dentrio; exame radiogrfico. O exame clnico visual e o exame ttil identificam

Dor

Aspectos clnicos

A dor muito difcil de ser avaliada com rigor nos


leses num estado clnico avanado, como quando o processo invadiu a coroa e resultou na formao de cavidade. O exame radiogrfico revela leses que envolvem a superfcie do dente em contato com o osso alveolar e que podem passar despercebidas no exame clnico. A radiografia constitui o nico meio de avaliao das leses radiculares que so apresentadas em 80% dos casos (6,7,8,23). O exame radiogrfico complementa o diagnstico clnico em 55 a 85% dos casos, enquanto que o exame clnico apenas complementa o exame radiogrfico em 3 a 7% dos casos (8,20). A radiografia intra-oral , por isso, essencial para o diagnstico de reabsoro dentria felina. Justifica-se a recomendao de avaliao radiogrfica completa para cada gato levado para tratamento odontolgico e, sobretudo, para todos os gatos que apresentem leso de reabsoro dentria clinicamente aparente ou com sinais avanados de inflamao periodontal (Figura 4).

TratamentoAtualmente, no existe tratamento odontolgico conservador satisfatrio para esta condio. Na verdade, a idia de que estas leses podem ser tratadas da mesma forma que uma crie dentria no foi ainda abandonada. Estudos retrospectivos sobre tratamentos conservadores demonstraram todos resultados bastante desencorajadores. A etiologia exata da reabsoro dentria felina ainda desconhecida. A maioria das leses desenvolve-se abaixo do nvel do cume alveolar, sendo assim inacessvel para a cirurgia. O tratamento proposto depende do diagnstico da leso, incluindo a avaliao do estado inflamatrio dos tecidos circundantes, tendo como objetivo o controle de qualquer dor facial. So propostos trs tipos de tratamentos odontolgicos: extrao dentria, amputao da coroa e tratamento conservador. A extrao dentria o tratamento eletivo na maioria dos casos por quatro razes: as leses dentrias reabsortivas so progressivas; a causa de reabsoro dentria desconhecida; a incidncia de dor , provavelmente, subestimada; difcil garantir o acompanhamento clnico do animal a mdio prazo. A extrao cirrgica um procedimento que deve ser bem planejado com avaliao radiogrfica pr-

cirrgica, de modo a esclarecer a natureza das leses e especialmente o risco de anquilose radicular. Embora se julgue necessria, a destruio excessiva de osso, como forma de atingir este objetivo no correta. A tcnica utilizada requer um bom domnio de todas as etapas, comum a todas as extraes cirrgicas, e deve ser o menos traumtico possvel. Permite a resoluo completa da dor e da infeco associada enquanto conserva os tecidos circundantes. A amputao da coroa uma alternativa possvel utilizada por veterinrios para leses do Tipo 2 associadas ao remodelamento sseo significativo. O seu objetivo evitar a indesejada destruio excessiva de tecido durante a cirurgia (15). No entanto, esta tcnica requer um monitoramento radiogrfico contnuo das leses, de modo a confirmar a ausncia de inflamao associada evoluo de um processo de reabsoro. Esta tcnica constitui alternativa cirrgica menos traumtica e mais rpida. A sutura gengival intencional dos remanescentes radiculares torna a cirurgia mais segura e evita complicaes futuras. importante que as indicaes para este tipo de cirurgia devam ser totalmente compreendidas, bem como a necessidade de monitoramento do paciente a mdio prazo deve ser aceita e respeitada. Estes dois pontos limitam inegavelmente a sua aplicao. Atualmente, os tratamentos conservadores so vistos segundo uma perspectiva diferente em relao aos tratamentos de restaurao realizados no passado. As leses eletivas a este tipo de tratamento so leses de reabsoro supragengivais precoces associadas a caractersticas radiogrficas de Tipo 2. Um exemplo de caso indicado seria uma leso discreta supragengival num dente canino, em que a avaliao radiogrfica dentria no revelasse qualquer extenso significativa para a raiz. Uma abordagem conservadora est igualmente recomendada para as leses de Tipo 2 sem qualquer envolvimento supragengival, em que a avaliao radiogrfica no revela qualquer inflamao ssea peri-radicular e em que no h sinais de dor ou alterao comportamental (desconforto). A abordagem conservadora implica na aceitao da avaliao radiogrfica sob anestesia geral, de modo a monitorar a progresso da reabsoro e a confirmar a ausncia de inflamao associada. Os materiais de eleio na restaurao das leses reabsortivas felinas so as resinas lquidas adesivas,



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Figura 4.a: Expanso do osso alveolar em torno do dente canino maxilar e colorao vermelha puntiforme do dente canino mandibular. b: Demonstrao da reabsoro dentria utilizando um explorador dentrio.

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c: Radiografia maxilar que indica reabsoro dentria avanada de Tipo 2. d: Radiografia mandibular que indica reabsoro dentria avanada de Tipo 2. e: Extrao cirrgica do dente canino: elevao de um flap da mucosa para o acesso. f: Sutura livre de tenso do local de extrao cirrgico.

em detrimento dos vernizes dentrios (encobrimento indireto da polpa). Estas resinas tm vrias qualidades que as tornam particularmente eficazes no isolamento da parede da dentina, de modo a prevenir a inflamao da polpa: as suas propriedades isolantes, a sua flexibilidade e o fato de serem fceis de se trabalhar. A dentina inicialmente corroda com cido e depois a sua superfcie lavada. absolutamente imperativo que a superfcie da dentina permanea "mida". Uma vez aplicada a resina, inicia-se a polimerizao utilizando-se unidade de foto-ativao.

Uma teraputica alternativa envolve a aplicao de cementos de ionmeros de vidro na base da cavidade, de modo a se beneficiar de sua excelente compatibilidade mecnica com as paredes da dentina e a melhorar a elasticidade da restaurao (cemento de ionmero de vidro Tipo 3). Os compostos de resina so raramente adicionados a estes dois tipos de preparao da cavidade, uma vez que as cavidades tratadas so pequenas e este tipo de tratamento , geralmente, de curta durao.



ConclusoAs leses reabsortivas felinas so comuns e a sua elevada prevalncia ainda objeto de numerosos estudos. Apesar de todos os verdadeiros progressos feitos na nossa compreenso acerca da patognese desta condio e as vrias anlises descritivas que foram publicadas, a etiologia da reabsoro dentria felina continua por ser elucidada. No possvel fazer a recomendao de quaisquer medidas preventivas e a progresso das leses parece inevitvel. O nmero de leses por gato frequentemente elevado e, via de

regra observada a dor como sinal clnico, sendo apenas evidente aps o tratamento cirrgico. O seu diagnstico requer a realizao de radiografias dentrias sistemticas, uma vez que a grande maioria das leses se localiza na raiz e a extenso da inflamao associada determinar o tipo de tratamento e indicar o papel das leses na gnese de qualquer grau de dor. A extrao cirrgica permanece atualmente como o tratamento de eleio.

REFERNCIAS1. Gauthier O, Boudigues S, Pilet P, et al. Scanning electron microscopic description of cellular activity and mineral changes in feline odontoclastic resorptive lesions. J Vet Dent 2001; 18: 171-176. 2. Okuda A, Harvey C. Ethiopathogenesis of feline dental resorptive lesions. Vet Clin North Am 1992; 22: 1385-1404. 3. DeLaurier A. A scaning electron microscopy study of idiopathic external tooth resorption in the cat. J Periodontol 2005; 76: 1106-1112. 4. AVDC. Classification of tooth resorptions. Veterinary Dental Nomenclature, Recommendations from the AVDC nomenclature committee adopted by the AVDC Board. www.AVDC.org. 11. 5. Coles S. The prevalence of buccal cervical root resorptions in Australian cats. J Vet Dent 1990; 7: 14-16. 6. Van Messum R, Harvey CE, Hennet P. Feline dental resorptive lesions, prevalence patterns. Vet Clin N Am, Feline Dentistry. Ed C E Harvey. WB Saunders, Philadelphia 1992, pp. 1405-1416. 7. Ingham KE, Gorrel C, Blackburn J, et al. Prevalence of odontoclastic resorptive lesions in a population of clinically healthy cats. J Small Anim Pract 2001; 42: 439-443. 8. Girard N, Servet E, Biourges V, et al. Feline dental resorptions in a colony of 109 cats. J Vet Dent 2008; 25: 166-174. 9. Gorrel C, Larsson A. Feline odontoclastic resorptive lesions: unveiling the early lesion. J Small Anim Pract 2002; 43: 482-488. 10. Roux P, Berger M, Stoffel M, et al. Observations of the periodontal ligament and cementum in cats with dental resorptive lesions. J Vet Dent. 2005; 22: 74-85. 11. Trope M, Chivian N, Sigurdsson A, et al. Traumatic injury In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the pulp. St Louis, Mosby 2002, pp. 623-632. 12. Andreasen JO. External root resorption: its implication in dental traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. Internat Endodontic J 1985; 18: 109-118. 13. Reichart PA, Drr UM, Triadan H, et al. Periodontal disease in the domestic cat. J Period Res 1984; 9: 67-75. 14. Ohba S. Scanning electron microscopy of root resorption of feline teeth. J Vet Med Sci 2004; 66: 1579-1581. 15. DuPont GA, DeBowes LJ. Comparison of periodontitis and root replacement in cat teeth with resorptive lesions. J Vet Dent 2002; 19: 71-75. 16. Reiter AM, Lyon KF, Nachreiner RF, et al. Evaluation of calciotropic hormones in cats with odontoclastic resorptive lesions. Am J Vet Res 2005; 66: 1446-1452. 17. Zhang P. Vitamin D status in cats with and without FORLs., Nestle-Purina PetCare, Compendium 2006; 28: 77. 18. Girard N, Servet E, Biourges V, et al. Periodontal status in a colony of 100 cats. J Vet Dent 2009, in press. 19. Verstraete FJM, van Aarde RJ, Nieuwoudt BA, et al. The dental pathology of feral cat Marion Island, part 2: Periodontitis, external odontoclastic resorption lesions and mandibular thickening. J Comp Path 1996; 115: 283-297. 20. Lommer MJ, Verstraete FJ. Prevalence of resorptive lesions and periapical radiographic lucencies in cats.: 265 cases (1995-1998). J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 1866-1869. 21. Morris JG. Vitamin D Synthesis by kittens. Vet Clin Nutr 1996; 3: 88-91. 22. Girard N, Servet E. Vitamin D3 status and FORL prevalence in cats fed premium dry foods. Proceeding of the 16th European Congress of Veterinary Dentistry, The Hague, The Netherlands, 2007.7-8 23. Harvey CE, Orsini P, McLahan C, et al. Mapping of the radiographic central point of feline dental resorptive lesions. J Vet Dent 2004; 21: 15-21.


Pancreatite felina

Panagiotis Xenoulis, DVM, Dr.med.vet.Laboratrio Gastrintestinal, Departamento de Cincias Clnicas de Pequenos Animais, Colgio de Medicina Veterinria e Cincias Biomdicas, Universidade A&M do Texas, EUAO Dr. Xenoulis formado pela Universidade de Thessaloniki, na Grcia, em 2003. Em 2004, integrou o Laboratrio Gastrintestinal da Universidade A&M do Texas como Pesquisador Assistente, onde trabalhou com pancreatite canina e a sua associao com a hiperlipidemia. Em 2008, completou a sua tese de doutorado em cooperao com a Universidade Ludwig-Maximilians, de Munique, Alemanha. Os principais interesses de pesquisa do Dr. Xenoulis incluem diferentes aspectos da gastroenterologia veterinria e comparativa, particularmente a pancreatite felina e canina, a microflora gastrintestinal e as doenas infecciosas e parasitrias do trato gastrintestinal de ces e de gatos.

Jrg Steiner, DVM, PhD, DACVIM, DECVIM-CALaboratrio Gastrintestinal, Departamento de Cincias Clnicas de Pequenos Animais, Colgio de Medicina Veterinria e Cincias Biomdicas, Universidade A&M do Texas, EUAO Dr. Steiner Mdico Veterinrio formado pela Universidade Ludwig-Maximilians, em Munique, Alemanha. Completou internato na Universidade da Pensilvnia e residncia na Universidade de Purdue. Em 1996, obteve o certificado dos Colgios Americano e Europeu de Medicina Interna Veterinria. Em 2000, o Dr. Steiner finalizou o seu Doutorado na Universidade A&M do Texas onde atualmente Professor Associado de Medicina Interna de Pequenos Animais e Diretor do Laboratrio GI.

IntroduoOutrora considerada como rara, a pancreatite tem emergido recentemente como uma doena comum e clinicamente importante em gatos. , de longe, a doena do pncreas excrino mais frequente nos gatos, e acredita-se que conduza a morbidade e morta-

lidade significativas se no for abordada de modo apropriado (1). Apesar deste fato, pouco se conhece sobre a etiologia e a patofisiologia desta afeco, o seu diagnstico permanece frequentemente um desafio e o seu tratamento baseia-se principalmente em medidas de suporte.

PONTOS-CHAVE A pancreatite uma doena frequente e clinicamente importante para gatos; Os sinais clnicos mais frequentes nos gatos com pancreatite so anorexia e letargia. A sintomatologia gastrintestinal, como vmito e diarria ocorre com menor frequncia. Os gatos com pancreatite severa podem apresentar-se criticamente doentes; O teste da imunorreatividade da lipase pancretica felina (fPLI feline pancreatic lipase immunoreactivity - agora mensurada atravs do teste Spec fPL - feline pancreasspecific lipase) parece ser, atualmente, o teste mais til para o diagnstico ante mortem da pancreatite felina; O diagnstico definitivo de pancreatite, bem como a diferenciao entre pancreatite aguda e crnica, s pode ser feito atravs de exame histopatolgico do pncreas; De modo ideal, o diagnstico da pancreatite felina deve ser feito com base numa combinao de mltiplos mtodos como a fPLI, a ultrassonografia abdominal, a citologia e/ou histopatologia; A abordagem da pancreatite felina baseada na identificao dos fatores de risco, das doenas secundrias e do tratamento sintomtico e de suporte que inclui, principalmente, fluidoterapia, manejo nutricional, analgsicos e anti-emticos.


Figura 1.Aspecto histopatolgico do pncreas de um gato com pancreatite aguda. Verificam-se reas de infiltrao de clulas inflamatrias (seta) mas no existem sinais de fibrose ou de outras alteraes histolgicas permanentes. Colorao de hematoxilina e eosina; ampliao: 20X. (Cortesia do Dr. PF Porter, Universidade A&M do Texas).

Figura 2.Aspecto histopatolgico do pncreas de um gato com pancreatite crnica. Observa-se fibrose extensa (seta). Existe igualmente infiltrao linfoctica do pncreas (seta tracejada). Colorao de hematoxilina e eosina; ampliao: 20X. (Cortesia do Dr. PF Porter, Universidade A&M do Texas).

Classificao e definiesA classificao da pancreatite felina no foi ainda universalmente padronizada. Como resultado existe, por vezes, alguma confuso no que diz respeito a classificao e terminologia utilizada para caracterizar esta doena. De um modo geral, a pancreatite felina apenas classificada em aguda ou crnica com base nos critrios histopatolgicos, dependendo da presena (crnica) ou ausncia (aguda) de alteraes histopatolgicas permanentes (1-3). A forma aguda basicamente caracterizada pela presena de necrose e/ou inflamao neutroflica (supurativa) e pela ausncia de alteraes histopatolgicas permanentes (Figura 1) (1-3). Alguns autores classificam ainda a pancreatite felina em duas formas distintas, pancreatite aguda necrosante e aguda supurativa, baseando-se na necrose ou na infiltrao neutroflica, respectivamente, como a caracterstica histopatolgica predominante (4). A pancreatite crnica caracterizada por alteraes histopatolgicas permanentes, como a fibrose e a atrofia. Alm disso, a pancreatite est frequentemente associada a inflamao linfoctica (Figura 2) (1-3,5). Deve-se atentar ao fato de que alguns gatos apresentam sinais histopatolgicos de pancreatite aguda e crnica (ex., necrose e fibrose concomitante). Alguns autores utilizam termos como pancreatite crnica ativa ou pancreatite aguda-em-crnica para descrever a combinao das alteraes histopatolgicas observadas tanto nas alteraes agudas como crnicas nos gatos com pancreatite (6).

PrevalnciaA prevalncia exata da pancreatite felina difcil de se determinar e varia substancialmente dependendo se a pancreatite foi diagnosticada ante ou post mortem. As evidncias clnicas sugerem que a prevalncia da pancreatite felina de cerca de 0,6%, enquanto que os estudos em necrpsias demonstraram uma prevalncia at 67% (3,5,7,8). possvel que os estudos clnicos subestimem a prevalncia real da pancreatite felina devido ao habitual nvel reduzido de suspeita clnica e s limitaes dos testes de diagnstico (5,7,8). Por outro lado, provavelmente os estudos em necrpsias superestimam a prevalncia da pancreatite felina que clinicamente relevante. Este fato evidenciado por um estudo recente em que 45% dos gatos aparentemente saudveis apresentavam sinais microscpicos de pancreatite (3). Embora a prevalncia real de pancreatite em gatos no tenha sido determinada de modo conclusivo, esta afeco foi considerada como uma doena comum e clinicamente importante nesta espcie. A pancreatite crnica mais frequente que a pancreatite aguda, representando cerca de 65% a 89% de todos os casos de pancreatite (1,3,6,8). A pancreatite aguda verifica-se em 9% a 33% dos casos, enquanto que a observao concomitante de ambas as formas de pancreatite aguda e crnica no mesmo rgo constitui 10% a 44% dos casos (1,3,6,8).

EtiologiaAo contrrio dos humanos, em que a etiologia pode ser identificada em mais de 90% dos pacientes


PANCREATITE FELINA

diagnosticados com pancreatite, na vasta maioria dos gatos com pancreatite no pode ser identificada uma causa subjacente, sendo a pancreatite nestes pacientes considerada idioptica (1,4). Os fatores que foram associados pancreatite nos gatos esto resumidos na Tabela 1, mas no foi estabelecida relao causa-efeito para a maioria deles. Vrios estudos demonstraram nos gatos a existncia de associao entre a pancreatite, a doena inflamatria intestinal (IBD) e a doena do trato biliar (ex. colangite) (9). No entanto, continua desconhecida qual das doenas ocorre primeiro e se existem algumas relaes de causa-efeito entre estas condies. Foram demonstrados ou suspeitos como estando ocasionalmente associados pancreatite felina diversos agentes virais e parasitrios (Tabela 1), mas nenhum foi demonstrado como sendo causa importante e comum de pancreatite nos gatos (6,10-13). Outras causas evidenciadas ou suspeitadas de pancreatite felina, e que so igualmente identificadas num reduzido nmero de gatos com pancreatite, incluem o trauma abdominal (atropelamentos ou quedas - sndrome do gato para-quedista), a isquemia (ex. hipotenso), a hipercalcemia aguda, a intoxicao por organofosforados (fentio), as substncias farmacolgicas, os tumores pancreticos e a obstruo do ducto pancretico (ex. neoplasia). Existem tambm algumas descries pouco difundidas de que as dietas com elevado teor em gordura podem estar associadas pancreatite em gatos.

e tambm para a circulao sistmica, contribuindo potencialmente para os efeitos sistmicos. Os efeitos sistmicos da pancreatite, como a coagulao intravascular disseminada - CID, choque e sndrome de resposta inflamatria sistmica, so essencialmente devidos secreo de citocinas e de outros mediadores inflamatrios pelos neutrfilos e pelos macrfagos ativados que invadem o pncreas.

Etiologia

Diagnstico

A pancreatite pode desenvolver-se em gatos de qualquer idade, raa ou sexo, contudo em alguns casos foi descrito um maior nmero de gatos idosos (3,8,11). As raas Domstico de Plo Curto e Siams parecem estar mais predispostas (4,11,12).

Caractersticas clnicasOs gatos com pancreatite aguda ou crnica podem apresentar-se com uma grande variedade de sinais clnicos e a severidade de um episdio de pancreatite pode variar desde clinicamente indetectvel a choque cardiovascular e falncia orgnica. No possvel diferenciar clinicamente as duas formas de pancreatite (5,12). Acredita-se que, com frequncia, os casos leves de pancreatite permaneam subclnicos ou que estejam apenas associados a sinais clnicos brandos (3). Quando os sinais clnicos esto presentes, so inespecficos e podem no ser sugestivos de doena gastrintestinal (5). Os sinais clnicos mais frequentemente relatados incluem anorexia e letargia. Outros sinais observados incluem vmito, perda de peso e diarria (4,8,11-14). A dor abdominal, o principal sinal clnico nos humanos, est presente em apenas alguns casos. No entanto, os gatos no expressam a dor abdominal da mesma forma evidente como os humanos e, por isso, os autores acreditam que deve-se assumir que todos os gatos com pancreatite possuam dor abdominal. Os sinais clnicos mais frequentes durante o exame fsico so desidratao, palidez e ictercia, seguidos de taquipnia e/ou dispnia, hipotermia ou febre, taquicardia, dor abdominal e presena de massa abdominal palpvel (4,8,11-14). Ocasionalmente, em gatos com pancreatite severa podem ser observadas complicaes sistmicas severas como a CID, tromboembolismo, choque cardiovascular e falncia orgnica.

Patognese e patofisiologiaIndependentemente da etiologia, parece existir uma via patognica comum para a maioria dos casos de pancreatite. Os acontecimentos iniciais que conduzem pancreatite ocorrem na clula acinar e parecem estar relacionados com alteraes na concentrao do clcio ionizado livre no citosol ([Ca2+]i). Vrios estmulos ofensivos podem causar a disrupo do [Ca2+]i normal sinalizao dependente, que leva diminuio da secreo pancretica. Como consequncia, os grnulos de zimognio, que contm enzimas pancreticas inativadas, acumulam-se nos cinos e, por fim, fundem-se com os lisossomos. Isto provoca ativao prematura dos zimognios pelas enzimas lisossomais e baixo nvel de pH lisossmico. A ativao das enzimas pancreticas provoca a autodigesto da clula acinar e a liberao das enzimas ativadas para o tecido pancretico (causando efeitos locais como edema, necrose celular dos cinos, necrose da gordura peripancretica), para a cavidade peritoneal

Patologia clnicaNos gatos com pancreatite, os resultados do hemograma e do perfil bioqumico, bem como do exame de


Tabela 1. Fatores de risco conhecidos ou suspeitos para a pancreatite felina*

Doenas concomitantes

Doena do trato biliar (colangite, obstruo biliar) Doena intestinal inflamatria (IBD) Obstruo do ducto pancretico (ex. neoplasia)

Outras condies

Isquemia (ex.hipotenso, anestesia) Hipercalcemia Hipertrigliceridemia

Trauma

Trauma severo (ex. atropelamento,queda) Trauma cirrgico

regenerativa ligeira ou no-regenerativa ou hemoconcentrao (6,10-12). As alteraes bioqumicas mais frequentes incluem o aumento da atividade das enzimas hepticas e hiperbilirrubinemia (que frequentemente, reflexo de uma doena heptica concomitante), azotemia (associada a desidratao ou, menos frequentemente, complicao da insuficincia renal), hipercolesterolemia, hipoalbuminemia e hiperglicemia (5,6,8,11,12). Com frequncia, so observadas alteraes eletrolticas, sendo a hipocalcemia e a hipocalemia as mais frequentes (4,6,12,15). Sobretudo a hipocalcemia deve sempre originar a suspeita de pancreatite nos gatos que apresentem sinais clnicos compatveis (15). Pode tambm observar-se a ocorrncia de hipocobalaminemia em alguns gatos com pancreatite, possivelmente devida a uma possvel doena intestinal concomitante.

Drogas/Toxinas

Organofosforados Clcio Outros

Imunorreatividade da lipase pancretica (PLI pancreatic lipase immunoreactivity)A PLI felina (agora mensurada pelo ensaio Spec fPL feline pancreas-specific lipase, j comercialmente disponvel em alguns pases) um imunoensaio que se tornou disponvel h relativamente pouco tempo e se apresenta como o teste de maior utilidade para o diagnstico da pancreatite felina. Este ensaio determina de modo especfico a concentrao de lipase pancretica felina no soro e, por esta razo, especfico para a doena de pncreas excrino. Esta a maior vantagem deste ensaio face aos ensaios tradicionais e vastamente disponveis para a lipase, que determinam de modo indiscriminado a atividade das lipases de qualquer origem (ex., pancretica, gstrica, duodenal) e, assim, apresentam uma baixa especificidade para a doena pancretica. A especificidade do fPLI no diagnstico da pancreatite felina tem sido considerado como sendo superior ao da fTLI e da ultrassonografia abdominal (13). Os estudos conduzidos tanto na pancreatite felina espontnea, como na experimental, demonstraram que a fPLI igualmente sensvel para a pancreatite (13). Considerando-se a globalidade das sensibilidades da fPLI (67%), da fTLI (28% a 33%) e da ultrassonografia abdominal (11% a 67%), atualmente, a concentrao srica de fPLI parece ser o teste de maior sensibilidade para o diagnstico da pancreatite felina (10-14).

Marcadores sricos

Agentes infecciosos

Toxoplasma gondii Eurytrema procyonis (parasita pancretico) Amphimerus pseudofelineus (parasita heptico) Calicivrus felino (cepa virulenta) Vrus da peritonite infecciosa felina Panleucopenia Herpesvrus felino

Dieta

Dietas ricas em gordura

* importante ressaltar que para a maioria dos gatos com pancreatite no se consegue identificar um fator de risco.

urina, so inespecficos e, em muitos gatos com pancreatite branda, podem estar dentro dos limites normais. Embora as evidncias destes testes no possam confirmar ou excluir a pancreatite, so invariavelmente teis no diagnstico e excluso de outros diagnsticos diferenciais, e na avaliao do estado geral de sade do paciente. Os resultados possveis do hemograma de gatos com pancreatite incluem leucocitose ou leucopenia, anemia


PANCREATITE FELINA

Figura 3.Radiografia abdominal de um gato com pancreatite aguda. Existe perda de detalhe do abdome cranial e evidncia de fluido abdominal. Embora estes sinais radiogrficos possam ser encontrados em alguns gatos com pancreatite, so considerados inespecficos e podem ocorrer numa grande variedade de outras doenas. (Cortesia do Dr. JR August, Universidade A&M do Texas).

pancreatite. H uma grande falta de sensibilidade das radiografias abdominais e na grande maioria dos casos de pancreatite as radiografias abdominais esto normais. Nos casos em que esto presentes sinais radiogrficos, estes so inespecficos e podem estar associados a uma variedade de outras doenas sistmicas ou de doenas de rgos abdominais. Deste modo, o diagnstico definitivo ou de excluso da pancreatite no possvel com base na radiografia abdominal por si s. Assim, nos gatos com suspeita de pancreatite, a radiografia deve ser seguida da realizao de testes mais sensveis e especficos (1,4,11,12,17). Os possveis sinais clnicos radiogrficos encontrados em gatos com pancreatite so a diminuio de detalhes anatmicos e do contraste no abdome cranial, dilatao do intestino delgado (devido presena de fludo/ou gs), hepatomegalia, bem como a presena de massa abdominal cranial (Figura 3) (4,11,12,14).

Ultrassonografia abdominalEmbora a ultrassonografia abdominal seja mais til que a radiografia, pode ser difcil realizar o diagnstico de pancreatite felina com base apenas num exame ultrassonogrfico. A sensibilidade descrita para a ultrassonografia abdominal no diagnstico da pancreatite felina geralmente baixa (11% a 35%), com apenas um estudo apresentando sensibilidade de 67% (10,12-14). Deste modo, um exame ultrassonogrfico normal no exclui a pancreatite (10,13). Alm disso, a utilidade da ultrassonografia abdominal no diagnstico da pancreatite felina depende, em grande escala, das capacidades tcnicas do Mdico Veterinrio, do equipamento utilizado e da severidade das leses (10,11,14). As alteraes mais significativas presentes na ultrassonografia abdominal sugestivas de pancreatite so as alteraes na ecogenicidade, incluindo hipoecogenicidade do pncreas e hiperecogenicidade da gordura peripancretica (Figura 4) (12,14,18). Ocasionalmente, podem ser identificadas reas hiperecognicas no pncreas, possivelmente indicando a presena de fibrose pancretica. Outros sinais ultrassonogrficos possveis em gatos com pancreatite incluem efuso abdominal, aumento do pncreas, hepatomegalia, leses cavitrias do pncreas (ex. pseudocisto) e calcificao do pncreas (10,12,14,18). necessrio salientar que determinadas condies patolgicas do pncreas (ex. neoplasia, ndulos hiperplsicos, edema devido a hipertenso portal e a hipoalbuminemia) podem estar associadas a sinais

Imunorreatividade tipo-tripsina (TLI - Trypsin-like immunoreactivity)A TLI felina (fTLI) um imunoensaio que determina o tripsinognio e a tripsina sricos. Embora tanto a tripsina como o tripsinognio sejam exclusivamente de origem pancretica, a especificidade da fTLI para o diagnstico de pancreatite tem sido questionado devido presena de elevadas concentraes de fTLI em gatos sem doena pancretica, mas com outras afeces gastrintestinais (ex. IBD ou linfoma gastrintestinal) ou com insuficincia renal (10,16). Quando so considerados os valores limite para permitir uma especificidade adequada da fTLI (ex. 100g/L), a sua sensibilidade baixa no diagnstico de pancreatite em gatos (28% a 33%) (10,11,13). Atualmente, a TLI felina apresenta utilidade limitada no diagnstico da pancreatite em gatos.

Atividades da amilase e lipaseAs atividades da amilase e lipase sricas no parecem ter demonstrado qualquer valor para o diagnstico da pancreatite felina (4,7).

Radiografia abdominal

Imagiologia diagnstica

A utilidade da radiografia abdominal no diagnstico da pancreatite felina limitada. A sua maior utilidade baseia-se na excluso de outros diagnsticos diferenciais nos pacientes com sinais clnicos semelhantes aos de


Figura 4.Imagem ultrassonogrfica do pncreas num gato com pancreatite. O pncreas aparece aumentado e hipoecognico. Estes sinais ultrassonogrficos so altamente sugestivos de pancreatite. (Cortesia do Dr. K Ritchter, Hospital de Especialidade Veterinria de So Diego).

ultrassonogrficos semelhantes e, em muitos casos, estas condies podem ser difceis de diferenciar da pancreatite (18). A ultrassonografia abdominal igualmente til na pesquisa de doenas que causem sinais clnicos semelhantes aos de pancreatite. Adicionalmente, a aspirao por agulha fina guiada por ultrassonografia pode ser uma ferramenta muito til no diagnstico de pancreatite e algumas das suas complicaes (ex. pseudocisto e abcesso pancreticos). A aspirao por agulha fina guiada por ultrassonografia pode tambm ser til na abordagem de certas complicaes da pancreatite (ex. pseudocistos).

Patologia macroscpica e histopatolgicaA visualizao macroscpica do pncreas (ex. durante laparotomia exploratria, laparoscopia ou necrpsia) pode, em alguns casos, fornecer sinais de doena de pncreas excrino. Nem sempre esto presentes leses macroscpicas sugestivas de pancreatite, especialmente em pacientes com doena branda. Embora no estejam bem definidas nos gatos, este tipo de leso pode incluir necrose da gordura peripancretica, hemorragia, congesto pancretica e presena de superfcie capsular granular opacificada (Figura 5). O diagnstico definitivo, assim como a diferenciao entre a pancreatite aguda e crnica, apenas pode ser feito atravs do exame histopatolgico do tecido pancretico. No entanto, a histopatologia pancretica no realizada com frequncia na rotina clnica porque requer procedimentos invasivos, que so dispendiosos e potencialmente perigosos em gatos que

estejam hemodinamicamente instveis. Alm disso, as leses inflamatrias do pncreas so frequentemente localizadas, podendo ser facilmente perdidas na histopatologia, especialmente quando apenas uma seco foi submetida ao exame (3,4,14). Por fim, pode igualmente representar um desafio a determinao do significado clnico dos sinais histopatolgicos, uma vez que as leses histopatolgicas sugestivas de pancreatite foram encontradas em 45% de gatos saudveis (3). Uma vez que a pancreatite nos gatos ocorre frequentemente com doenas inflamatrias do fgado e/ou intestino, a realizao de bipsias hepticas e intestinais deve ser considerada nos gatos em que se suspeite de pancreatite.

CitologiaA citologia de aspirao por agulha fina do pncreas pode ser realizada tanto por via percutnea guiada por ultrassom ou durante laparotomia, e considerada relativamente segura. Embora nenhum estudo tenha ainda avaliado acurcia desta tcnica para o diagnstico da pancreatite felina, a presena de clulas inflamatrias considerada especfica. Contudo, semelhana do que sucede na histopatologia, as leses muito localizadas podem passar despercebidas. Deste modo, os resultados negativos no so suficientes para excluir a pancreatite. A citologia por aspirao por agulha fina pode tambm ser benfica na diferenciao entre a neoplasia pancretica e a pancreatite.


PANCREATITE FELINA

Figura 5.Aspecto macroscpico do pncreas de um gato com pancreatite aguda durante a necrpsia. O pncreas (seta branca) aparece com coloraes diversas, com reas necrticas e edematosas. A inflamao parece estender-se ao duodeno, o qual surge igualmente edematoso e congestionado (seta tracejada), e ao mesentrio peripancretico (necrose da gordura peripancretica; seta preta). Estas alteraes macroscpicas so altamente sugestivas de pancreatite. (Cortesia do Dr. JR August, Universidade A&M do Texas).

Tratamento da causaApesar de na maioria dos casos de pancreatite felina a etiologia permanecer desconhecida, qualquer fator etiolgico ou de risco potencial deve ser investigado e, se possvel, controlado adequadamente (1) (Tabela 1).

Tratamento

devem sempre ser determinados e corrigidos de modo adequado.

NutrioCom base nos resultados de diversos estudos, tem sido recentemente questionada a prtica comum do jejum total de alimentos e de gua em humanos e animais com pancreatite (1,19). As pesquisas recentes conduzidas em humanos e em ces sugerem que os pacientes com pancreatite, na verdade, podem se beneficiar de um suporte nutricional antecipado, podendo o mesmo ser vlido para os gatos. De um modo geral, os gatos com pancreatite que no apresentem vmitos devem ser alimentados por via oral (20). No caso dos gatos que no apresentem vmitos mas que se encontrem anorticos por mais de 2 a 3 dias, deve ser considerada a colocao de uma sonda nasoesofgica, esofgica ou gstrica (20). No caso dos pacientes que apresentem vmito devem ser administrados anti-emticos e restringida a administrao de alimento e de gua, at se conseguir o controle efetivo do vmito. Quando indicada a restrio alimentar por mais de 2 a 3 dias (incluindo o perodo prvio de anorexia) devem ser iniciados mtodos alternativos de alimentao (ex. via suporte nutricional por sonda ou via parenteral) (20). Isto particularmente importante para prevenir o desenvolvimento ou o agravamento da lipidose heptica (5,17,20). Nos pacientes com vmito persistente, o mtodo preferido de nutrio enteral feito atravs de sonda via jejunostomia (20). Caso a colocao de uma sonda de jejunostomia no

Fluidoterapia e eletrlitosOs gatos com pancreatite apresentam-se muitas vezes desidratados devido ocorrncia de vmito, diarria ou falta de ingesto de gua. Nos casos mais graves, a perda rpida e significativa de fludos pode conduzir a hipovolemia ou mesmo a choque hipovolmico. De modo a se manter a perfuso tecidual orgnica e a perfuso pancretica em particular, deve ser iniciada o mais rapidamente possvel a fluidoterapia intravenosa com fludos cristalides de substituio (normalmente Ringer Lactato ou soluo NaCl a 0,9%, dependendo das anomalias eletrolticas concomitantes). Nos pacientes com diminuio da presso onctica, as solues colides (ex. hetastarch) podem ser combinadas com cristalides. O plasma congelado e o sangue fresco total contm inibidores da protease (ex. 2-macroglobulina), albumina, fatores de coagulao e antitrombticos, e a sua utilizao pode ser indicada nos casos mais graves. As anomalias eletrolticas so geralmente observadas em gatos com formas mais severas de pancreatite e, mais frequentemente, incluem hipocalemia, hipocalcemia, hiponatremia e/ou hipocloremia. Deste modo, nos gatos com pancreatite os electrlitos


seja possvel devido necessidade de recorrer a anestesia, e por se tratar de um procedimento de carter invasivo, pode ser utilizada a nutrio parenteral (parcial ou total) (20).

Terapia analgsicaAlguns estudos sugerem que a dor abdominal esteja presente em cerca de 75% dos gatos com pancreatite (20). No entanto, nos gatos, a dor abdominal pode ser muito difcil de detectar clinicamente o que cria, com frequncia, a idia que os gatos com pancreatite no possuem dor abdominal. A dor abdominal deve ser considerada estando presente em todos os gatos com um episdio agudo de pancreatite, mesmo que no seja clinicamente detectada, devendo ser iniciada a terapia com analgsicos (5). Os opides injetveis so o elemento principal da abordagem da dor nos gatos com pancreatite. Os gatos com dor leve a moderada podem ser controlados de modo efetivo com buprenorfina (0,005 a 0,015mg/kg, IV ou IM, a cada 4 a 8h). Os gatos com dor severa podem ser controlados com fentanil (0,005-0,01mg/kg IV, IM, ou SC, a cada 2h; ou por infuso contnua, CRI constant rate infusion - 0,002 a 0,004mg/kg/h). Nos casos mais graves, pode-se tentar o tratamento multimodal como a CRI (ex. combinao de fentanil e quetamina) pois parece ser mais eficaz que um nico agente analgsico, e est associado a menos efeitos secundrios devido menor necessidade de dosagem de cada componente. Aps a analgesia ter sido conseguida atravs da utilizao de opiides injetveis, pode recorrer-se apresentao transdrmica do fentanil (1/2 ou 1 adesivo inteiro de 2,5g/h, a cada 3 a 4 dias) para fornecer analgesia a longo prazo. Os adesivos de fentanil podem tambm ser utilizados no manejo da dor dos pacientes aps a alta hospitalar. O butorfanol (0,5 a 1mg/kg, PO, TID ou QID) ou o tramadol (4mg/kg, PO, BID) podem tambm ser utilizados para o mesmo efeito.

adrenrgicos como a clorpromazina (0,2 a 0,5 mg/kg, IM ou SC, TID). O maropitant, um novo frmaco antiemtico que atua como um inibidor NK 1 tambm parece ser altamente eficaz nos gatos e pode ser administrado na dosagem de 0,5 a 1,0mg/kg, SID, SC. Os antagonistas dopaminrgicos (ex., metoclopramida, 0,2 a 0,5mg/kg, IV, IM, SC ou PO, TID ou QID; ou 0,3mg/kg/h IV em taxa de infuso contnua) so considerados menos eficazes nos gatos e podem afetar a circulao esplnica.

AntibioterapiaDe um modo geral, a utilizao de antibiticos na rotina no acrescenta benefcio aos gatos com pancreatite, embora seja ainda alvo de controvrsias. Os antibiticos esto recomendados nos casos em que se verifica a presena de infeces secundrias (ex. abcesso pancretico e colangite neutroflica), ou quando h suspeita de infeco (ex. neutrfilos txicos, febre persistente, melena). A escolha dos antibiticos deve ser baseada em uma cultura bacteriolgica ou em um teste de sensibilidade, no entanto, a cefotaxima (20 a 80mg/kg, IV ou IM, QID), a enrofloxacina (5mg/kg, IM ou PO, BID), e a ampicilina sdica (10 a 20mg/kg, IV, IM ou SC, TID ou QID) constituem boas escolhas de antibiticos pois todas penetram no pncreas.

Outros tratamentosOs gatos com pancreatite linfoctica crnica ou com IBD concomitante e/ou com colangite linfoctica podem se beneficiar da administrao de corticides (ex. prednisolona, 1,0 a 2,0mg/kg, PO, BID). Antes de se iniciar a corticoterapia, o gato deve ser avaliado cuidadosamente quanto a eventuais fatores de risco ou condies concomitantes que possam ser controladas. A corticoterapia deve ser efetuada sob vigilncia rigorosa e os autores sugerem a reavaliao da concentrao srica de fPLI 10 dias aps o incio da teraputica. O tratamento deve ento apenas ser continuado se houver melhoria clnica e/ou se a concentrao srica de fPLI diminuir. Os gatos com pancreatite e com baixa concentrao srica de cobalamina devem ser suplementados com cobalamina (250g/gato, SC, por semana durante 6 semanas, depois de 2 em 2 semanas durante 6 semanas, e por fim, uma dose um ms depois e reavaliao um ms

Terapia anti-emticaO tratamento anti-emtico deve ser iniciado em todos os gatos com pancreatite que apresentem vmito. Podese utilizar os antagonistas 5-HT3 como o dolasetron (0,6mg/kg, IV, SC ou PO, BID) ou ondansetron (0,1 a 0,2mg/kg, IV lenta, QID ou BID), ou antagonistas 2-


PANCREATITE FELINA

aps a ltima dose). Os gatos infectados ou com suspeita de parasitose pancretica ou heptica devem ser tratados com fenbendazol (30mg/kg PO, SID, durante 6 dias consecutivos) ou praziquantel (40mg/kg PO, SID, durante 3 dias consecutivos). O tratamento cirrgico indicado nos casos em que a pancreatite complicada pela presena de abscessos pancreticos ou pseudocistos de grandes dimenses. Adicionalmente, o tratamento cirrgico deve ser considerado nos casos de obstruo completa do ducto biliar devido a pancreatite.

PrognsticoO prognstico geralmente bom nos casos em que ocorreu um nico episdio de pancreatite branda e no complicada. O prognstico sempre reservado nos gatos que apresentam doena grave, episdios agudos frequentes ou doenas secundrias. Os gatos com pancreatite aguda nos quais se verificou diminuio da concentrao do clcio ionizado ( uma vez por dia Diarria IG: intestino grosso ID: intestino delgado M: misto Inapetncia/anorexia Letargia Perda de peso ICC < 3/9 (magro ou caqutico) ICC > 4/9 Alas intestinais espessadas no exame fsico Linfonodos abdominais hipertrofiados no exame fsico ISU(7) 1992 26 gatos AMC(8) 1994 60 gatos CVH (Frana)(9) 1997 51 gatos 8,2 (0,6-15) 33 (65%) UPenn(10) 1999 33 gatos 7 (0,6-15) 24 (33%) AMC(11) 2006 10 gatos

6,8 (1-13) 10 (71%) O: 4 (28%) F: 6 (43%) 7 (50%) ID: 5 (36%) IG: 2 (14%)

6,9 (0,7-20) 11 (42%)

9,5 (0,5-19) 46 (77%) O: 36 (60%) F: 10 (17%) 21 (37%) ID: 12 (20%) IG: 7 (12%) M: 2 (3%) 24 (40%) 10 (17%) 38 (63%) 30 (50%)

9,7 (1,5-16) 4 (40%)

12 (46%) ID: 3 (11%) IG: 9 (35%)

45 (88%) IG: 9 (18%) ID: 36 (70%)

16 (48%)

3 (30%)

--6 (43%) 10 (71%) ---

11 (42%) --11 (42%) ---

----28 (55%) ---

6 (18%) 3 (9%) 18 (55%) ---

3 (30%) --6 (60%) 5 (50%)

--5 (36%)

-----

30 (50%) 31 (52%)

--29 (56%)

-----

5 (50%) 3 (30%) 1 (10%)

---

---

---

---

---

O = ocasional, F = frequente, --- = no comunicado. Abreviaturas supramencionadas: MSU Michigan State University ICC ndice de condiao corporal ISU Iowa State University AMC Animal Medical Center CVH Cerisioz Veterinary Hospital UPenn University of Pennsylvania

16 dos 27 apresentavam sinais histolgicos concomitantes de doena do intestino delgado (9). Deste modo, mais seguro assumir que a doena de carcter difuso quando se planeja o diagnstico e o tratamento. Alm disso, o clnico deve estar consciente que o tipo e a frequncia dos sinais clnicos no diferenciam gatos com IBD dos com outras doenas GI, como o linfoma alimentar (11). O exame fsico dos gatos com IBD, muitas vezes, normal. Os achados clnicos podem incluir perda da condio corporal, desidratao, espessamento das alas intestinais e dor abdominal. Mais uma vez, os sinais clnicos observados durante o exame fsico podem ser idnticos nos gatos com linfoma alimentar (11). Deve fazer parte de qualquer exame a palpao da tiride para pesquisa de eventuais ndulos e o exame oral para excluso de corpos estranhos lineares, especialmente em gatos com este conjunto de sinais clnicos.

DiagnsticoA abordagem diagnstica recomendada para gatos com suspeita de IBD est resumida na Tabela 2. Os sinais clnicos podem ser bastante inespecficos e o primeiro passo consiste sempre em excluir doenas que possam apresentar quadros clnicos semelhantes. Outras doenas gastrointestinais como reao adversa ao alimento, infeco parasitria, infeco bacteriana, infeco fngica e neoplasia intestinal podem apresentar todos os mesmos sinais clnicos. Outros diagnsticos diferenciais incluem as doenas com origem extra trato GI, como hipertiroidismo, Diabetes mellitus, doena renal crnica, doenas hepticas, pancreatite, infeco viral (coronavrus, retroviroses e panleucopenia) e dirofilariose.

Testes laboratoriaisAs anlises laboratoriais iniciais devem incluir a anlise sangunea completa atravs do hemograma e do perfil


DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL IDIOPTICA FELINA

bioqumico, anlise de urina, teste FeLV/FIV, concentrao srica de tiroxina, imunoreatividade da lipase pancretica felina (fPLI- feline Pancreatic Lipase Immunoreactivity) e anlise fecal. Os resultados laboratoriais podem variar significativamente nos gatos com IBD e podem no revelar qualquer alterao, como demonstrado na Tabela 3. As alteraes no hemograma podem incluir a presena de anemia, hemoconcentrao, leucocitose, leucopenia, eosinofilia, basofilia ou neutrofilia, com ou sem desvio. A eosinofilia pode ser encontrada em associao com a gastrenterocolite eosinoflica. O perfil bioqumico pode revelar alteraes nas concentraes de colesterol, potssio, protena e enzimas hepticas (68,10). A alterao bioqumica mais comum foi, numa srie de casos, a hipocolesterolemia, podendo esta ser devida a m-absoro (10). A hipocalemia pode ocorrer secundariamente diarria (6). A hiperproteinemia pode ser observada simultaneamente com a desidratao ou a inflamao crnica. A hipoproteinemia pode ocorrer como consequncia de anorexia, mabsoro ou perda de protena no trato GI, no entanto, muito menos frequente nos gatos que nos ces (9). O aumento da atividade das enzimas sricas alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (ALP), pode ocorrer devido ao aumento da permeabilidade intestinal associada inflamao e presena de microrganismos, mediadores inflamatrios e/ou endotoxinas no sangue portal. O aumento da ALT mais frequente em gatos com linfoma alimentar que com IBD (11). Concomitantemente com a IBD felina, pode estar presente a colangiohepatite e/ou pancreatite. O termo trade foi introduzido h 10 anos atrs, mas no ganhou ainda aceitao universal devido carncia de evidncias na literatura. Quando possvel, devem ainda ser realizados exames de flotao e esfregaos de fezes frescas. Mesmo com resultados negativos, recomendada a utilizao de antiparasitrios de amplo espectro (ex. fenbendazol 50mg/kg, SID, PO 3 a 5 dias) antes de continuar os testes de diagnstico ou tratamentos adicionais, devendo-se eliminar a maioria dos helmintos e dos protozorios. Recomenda-se a realizao de testes para Trichomonas, especialmente no caso de gatos mais jovens, bem como de animais provenientes de gatis ou abrigos. A presena destes parasitas pode ser detectada em esfregao fecal, mas importante notar que os trofozotos so, muitas vezes, confundidos com cistos de Giardia spp. O teste de PCR fecal para Trichomonas altamente sensvel e especfico (12). Os diagnsticos adicionais podem incluir testes para a dirofilariose e infeco por Histoplasma, dependo das caractersticas parasitrias da regio.

Figura 2.Gato de 11 anos de idade, de raa Domstico de Plo Longo, apresentado vmito crnico com 2 meses de durao. Nota-se o mau estado da pelagem e a fraca condio corporal (o ndice de condio corporal foi de 3/9 no exame fsico).

Diagnstico por ImagemAs radiografias abdominais esto indicadas caso se suspeite de obstruo crnica parcial ou de uma massa intra-abdominal. Classicamente, as radiografias abdominais no so muito sensveis na excluso de condies como a doena renal crnica, doenas hepticas ou pancreatite, sendo prefervel a realizao de ultrassonografia abdominal (Figura 3). Em estudo retrospectivo foram realizadas ultrassonografias abdominais de 17 gatos com IBD, verificando-se alteraes em 13 casos. Estas alteraes consistiam na fraca estratificao da parede intestinal, no espessamento focal, e na presena de linfonodos mesentricos hipoecognicos e/ou hipertrofiados (10). Infelizmente, os sinais ultrassonogrficos nos gatos com IBD e nos gatos com linfoma alimentar podem ser indistinguveis (10). Contudo, a hipertrofia dos linfonodos pode significar a oportunidade de diagnosticar um linfoma atravs da aspirao por agulha fina guiada por ultrassom, antes de se adotarem outras tcnicas de diagnstico invasivas. Adicionalmente, a ultassonografia pode ajudar a decidir qual a prxima etapa do diagnstico, uma vez que as alteraes difusas podem ser mais facilmente acessveis atravs de endoscopia que as leses focais e/ou obstrutivas para as quais, normalmente, a cirurgia mais adequada.

Teste alimentarNa Nova Zelndia, 16 (29%) de 55 gatos que apresentavam sinais clnicos gastrintestinais similares aos


Tabela 2. Organograma simplificado para a abordagem diagnstica e teraputica de gatos com sinais clnicos crnicos compatveis com IBD.

Excluso de doenas subjacentes com origem extra trato GI:Hemograma, Bioqumicos, EA, Anlise Fecal, FIV/FeLV, T4, PLI (+/- cobalamina, folato, TLI), Radiografia abdominal (+/- Ultrassonografia abdominal)

Excluso de doenas infecciosas ou parasitrias enquanto se aguardam os resultados dos testes:Tratamento com fenbendazol

Tratar as doenas subjacentes quando presentes:DM, hipertiroidismo, doena renal, doena heptica, IPE, etc.

Excluso de doenas alimentares caso no exista nenhuma condio subjacente:Dieta de eliminao por 10 dias

Ausncia de resposta ao teste alimentar:Endoscopia/ celiotomia exploratria com bipsia Tratamento de presumvel IBD caso no seja uma opo vlida por motivos financeiros ou mdicos

IBD

Linfoma alimentar:Tratar com quimioterapia

GlossrioTratamento:EA, exame de urina PLI, imunoreatividade da lipase pancretica TLI, imunoreatividade tipo tripsina DM, Diabetes mellitus IPE, insuficincia pancretica excrina IBD, doena inflamatria intestinal Continuar com a dieta de eliminao Se branda, pode se tentar o uso de antibiticos. A maioria requer imunossupresso com corticides

Casos graves ou refratrios:Suplementao com vitamina B12 Frmacos imunossupressores adicionais Reconsiderar o linfoma alimentar



Tabela 3. Resumo dos resultados clnico-patolgicos de 133 gatos com IBD felina descritos na literaturaMSU(6) 1992, 14 gatos ISU(7) 1992, 26 gatos AMC(8) 1994, 60 gatos UPenn(10) 1999 33 gatos 0 6 (18%) 3 (9%) 4 (12%) 5 (15%) 0 5 (15%) 0 4 (12%) 0 0 0 10 (30%) 8 (24%) 4 (12%) 5 (15%) 0 0 0 0 0 5 (15%) --1 (3%) 4 (12%) 0 1 (3%) 10 (30%) ----------5 (15%)

Hematcrito aumentado Anemia Leucopenia Leucocitose Neutrofilia Neutropenia Segmentados Linfocitose Linfopenia Monocitose Basofilia Eosinofilia Hiperproteinemia Hipoproteinemia Hiperalbuminemia Hipoalbuminemia Hiperglobulinemia Hipoglobulinemia BUN reduzida BUN aumentada Creatinina aumentada ALT aumentada AST aumentada ALP aumentada Hiperglicemia Hipoglicemia Hipercolesterolemia Hipocolesterolemia Hipocalcemia Hipernatremia Hiponatremia Hipocalemia Hipercloremia Hipocloremia

0 0 0 3 (21%) 5 (35%) 0 0 0 4 (28%) 2 (14%) 2 (14%) 1 (7%) 0 3 (21%) 0 0 0 4 (28%) 2 (14%) 1 (7%) 1 (7%) 8 (57%) 1 (7%) 0 0 ----0 1 (7%) 0 8 (57%) 1 (7%) 0

0 0 0 3 (12%) 5 (19%) 0 0 0 7 (27%) 0 0 8 (31%) 5 (19%) 0 0 6 (24%) 0 0 0 0 0 3 (12%) 0 10 (38%) 0 --5 (19%) 0 0 0 4 (15%) 0 0

30 (50%) 0 ----14 (23%) 1 (2%) 5 (8%) 1 (2%) 31 (50%) 0 0 0 ----11 (18%) 3 (5%) 14 (23%) 0 0 9 (15%) 14 (23%) 22 (36%) 18 (30%) 11 (30%) 9 (15%) 1 (2%) 5 (8%) 3 (5%) 6 (10%) 3 (5%) 1 (2%) 0 0 2 (3%)

Informaes apresentadas como nmeros de gatos (percentagem) dos grupos comunicados. Nem todos os parmetros estavam disponveis em cada estudo. BUN (Blood Urea Nitrogen) uria e nitrognio sanguneos.

descritos na Tabela 1 foram diagnosticados como apresentando sensibilidade alimentar (13). Esta concluso foi baseada na constatao da melhoria ou resoluo dos sinais clnicos aps ter sido administrada dieta com protena selecionada e da recorrncia dos sinais aps exposio dieta original. Um grupo adicional de 11 gatos (20%) apresentou melhoria dos sinais clnicos que no recidivaram aps a administrao da sua dieta normal (13). Assim, recomenda-se fortemente iniciar um teste alimentar de eliminao, utilizando para isso uma dieta com uma protena selecionada ou com protena hidrolisada, antes de se considerarem tcnicas de diagnstico mais invasivas. No estudo da Nova Zelndia, os

sinais clnicos resolveram-se ao fim de 4 dias (13). Deste modo, se o paciente no apresentar melhoria clnica ao fim de 5 a 7 dias, devem ser considerados diagnsticos ou tratamentos adicionais. A colaborao do proprietrio um importante fator limitante nos testes alimentares, devendo ser adotados todos os passos necessrios de modo a garantir que o teste feito com bom nvel de confiana.

Bipsia endoscpica ou cirrgicaUma vez sistematicamente excludas a infeco parasitria, a infeco fngica, a reao adversa ao alimento e a doena extra gastrintestinal, permanecem duas doenas na lista dos diagnsticos diferenciais: a IBD e o linfoma


Figura 3.Imagem ultrassonogrfica do intestino delgado de uma gata de 3 anos de idade, esterilizada e com vmito crnico. A parede do jejuno apresenta-se muito espessada (5,1mm). Notar o aumento da camada muscular hipoecognica localizada sob a serosa. A mucosa apresenta-se hiperecognica e relativamente mais fina que a camada muscular. Os linfonodos jejunais estavam ligeiramente hipertrofiados (no ilustrado). Estas alteraes so compatveis com uma infiltrao inflamatria (IBD) ou neoplsica (linfoma). O diagnstico da gata foi enterite eosinoflica (Figura 6a-6c). Cortesia do Dr. L. Gaschen, Universidade do Estado de Louisiana.

Figura 4.Imagem de uma colonoscopia realizada num gato, macho, de 6 anos de idade e de raa Domstico de Plo Curto levado consulta com hematoquezia. So visveis mltiplas leses erosivas/ ulcerativas e, por vezes, coalescentes na mucosa do clon (setas). A histopatologia revelou a presena de uma colite linfoctica plasmocitria moderada.

gastrintestinal. Um estudo recente demonstrou que os gatos afetados por estas duas doenas partilham apresentaes clnicas muito similares (11). Os gatos com linfoma GI tendem a ser mais velhos, com uma mdia de idades de 12,5 anos (com um intervalo de 10 a 15 anos), quando comparada com os gatos com IBD (com uma mdia de 9,7 anos de idade, intervalo de 1,5 a 16). No entanto, os sinais clnicos e as alteraes laboratoriais foram semelhantes em ambos os grupos no momento da consulta. Mesmo as alteraes ultrassonogrficas no foram significativamente diferentes (11). Assim, a obteno de bipsias de boa qualidade da mucosa crucial para o diagnstico de qualquer uma das doenas. Nesse estudo, a endoscopia foi considerada apropriada para a obteno de bipsias gstricas representativas para o diagnstico do linfoma intestinal. No entanto, as bipsias endoscpicas revelaram um menor nvel de confiana no diagnstico do linfoma intestinal quando comparadas com as bipsias tradicionais de camada inteira recolhidas durante a laparotomia exploratria (11). Embora de grande utilidade em inmeras situaes, o exame endoscpico do trato GI felino apresenta diversas lacunas. Primeiro, os endoscpios apenas permitem o acesso ao estmago, ao duodeno (possivelmente ao jejuno proximal) e ao clon. Apesar da bipsia do leo poder ser realizada com o endoscpio colocado no clon proximal, a maior parte do jejuno no pode ser

explorada. Segundo, as leses observadas macroscopicamente durante a endoscopia no esto bem correlacionadas com os sinais histopatolgicos (10). E, por fim, as bipsias da mucosa colhidas por endoscopia so superficiais e apenas incluem a camada mucosa e parte da submucosa. Alm disso, podem evidenciar artefatos por esmagamento, caso os instrumentos e a tcnica no sejam perfeitos. Assim, todas as reas acessveis devem ser sujeitas a amostragem, independentemente do seu aspecto macroscpico, devendo ser colhidas mltiplas amostras de cada rea ( aconselhvel de 8 a 12 amostras teciduais). Em gatos com sinais clnicos de doena do intestino grosso, para se obterem bipsias do clon prefervel a realizao de endoscopia (Figura 4). No entanto, prefervel a realizao de uma celiotomia exploratria caso se pretendam obter bipsias de camada inteira do intestino, do fgado e/ou do pncreas. Esta abordagem no permite, contudo, o exame direto das superfcies da mucosa de modo a selecionar os locais de bipsia. Alm disso, a celiotomia mais invasiva e menos adaptada no caso de pacientes severamente debilitados, ou no caso dos que necessitam de tratamento esteride imunossupressivo imediato, uma vez que podem ocorrer atrasos na cicatrizao.

HistopatologiaMesmo quando so obtidas amostras de boa qualidade, claramente difcil para os patologistas diferenciar a infiltrao linfoplasmocitria da mucosa intestinal de uma mucosa normal, com base em amostras de bipsia



endoscpica (14,15). Para complicar, alguns linfomas de clulas pequenas podem apresentar um aspecto histolgico muito semelhante ao da infiltrao linfoplasmocitria (Figura 5). Em um estudo revelador, um grupo de patologistas certificados obtiveram interpretaes divergentes quando lhes foi pedido para observarem as mesmas amostras de bipsia (16). , por isso, muito importante que clnicos e patologistas discutam em conjunto os casos difceis. Ambas as partes podem ganhar informao significativa a partir deste tipo de discusso, sendo o paciente beneficiado em ltima instncia. Se um paciente falhar na resposta a um tratamento apropriado, esto indicadas a realizao de bipsias de camada inteira ou imunohistoqumica, de forma a prosseguir com o diagnstico de linfoma. Foi sugerido que a IBD felina grave pode progredir para linfoma, uma vez que o mesmo pode ocorrer em humanos, mas atualmente no existem provas substanciais (8). Um estudo que avaliou a imunohistoqumica do linfoma alimentar e da inflamao intestinal severa sugeriu que este mtodo pode ser muito til na diferenciao destas duas doenas (17). Dos 32 gatos diagnosticados com linfoma, e utilizando uma colorao tradicional, foi descoberto que 46,9% eram linfomas linfoblsticos B, 25% eram do tipo clulas T e que 12,5% eram de fentipo misto. Adicionalmente, verificou-se que 15,6% eram mais consistentes com inflamao, que com o diagnstico original de linfoma. Como fator adicional de diferenciao, este estudo tambm encontrou uma carncia da expresso de MHC classe II pelos entercitos em gatos com linfoma, ao contrrio do que observado na IBD (17). Apesar da IBD felina estar mais frequentemente associada a enterite linfoctica-plasmocitria e/ou colite com infiltrao superficial, foi ocasionalmente comunicada a presena de enterite/ colite eosinoflica (Figura 6). Raramente so observadas as formas supurativa ou granulomatosa que podem, de fato, sugerir etiologia infecciosa.

Figura 5.Fotomicrografia da mucosa do jejuno de uma gata de 13 anos de idade, de raa Siams e com histria de vmito crnico e perda de peso. A gata foi diagnosticada tendo linfoma alimentar. Existe uma infiltrao severa com linfcitos na parte distal da mucosa. Notar que esta infiltrao se estende submucosa, uma caracterstica tpica do linfoma e que no ocorre nas condies inflamatrias. A muscularis mucosa est localizada entre os 2 X e separa a mucosa (em cima esquerda) da submucosa (em baixo direita). Foi realizada a imunohistoqumica utilizando um anticorpo CD3 que revelou a presena de uma populao monomrfica de clulas T (no ilustrado). Colorao HE, ampliao 20x. Cortesia do Dr. L. McLaughlin, Universidade do Estado de Louisiana.

tornar esta doena muito difcil ou mesmo impossvel de controlar.

DietaDe forma ideal, prefervel uma dieta hiperdigestvel, protena selecionada ou dieta com protenas hidrolisadas. A melhoria da absoro resulta em melhoria da nutrio, diminuio do substrato disponvel para as bactrias intestinais e diminuio do potencial osmtico. A utilizao de dietas de teor elevado em fibra controversa em gatos com IBD, mas pode ser indicada caso estejam predominantemente presentes sinais clnicos intestinais. No se sabe se so de maior utilidade as fibras de baixa ou de elevada solubilidade. Acredita-se que as fibras de baixa solubilidade, como a celulose, permitem aumentar o volume e captar o fludo no absorvido, ajudando na regulao da motilidade. As fibras de elevada solubilidade, como a polpa de beterraba, so fermentadas pelas bactrias intestinais e resultam na produo de cidos graxos de cadeia curta. Estes permitem nutrir o clon e inibem o

TerapiaO tratamento melhor institudo uma vez feito o diagnstico de IBD. Pode ser considerado o tratamento emprico em gatos com sinais clnicos compatveis com IBD, que por motivos financeiros ou mdicos no possam continuar um processo diagnstico at o fim (Tabela 2). Com ou sem diagnstico histolgico, o cliente deve estar informado desde o incio do tratamento que no existe cura para a IBD, bem como a necessidade de ajustes no manejo e no tratamento para o resto da vida do gato. Um proprietrio dedicado e cuidadoso pode exercer um efeito positivo na resoluo final do caso. Alternativamente, uma fraca colaborao e/ou monitoramento pode


c

Figura 6.A) Fotomicrografia de baixa ampliao de uma bipsia de camada inteira do jejuno da gata descrita na Figura 3. Notar a presena da camada muscular muito espessada (os A evidenciam a inter-face submucosa-muscular) e que confirma os sinais ultrassonogrficos. Esta alterao est muitas vezes associada a enterite eosinoflica. B) Maior ampliao que mostra a mucosa e a submucosa na mesma poro de bipsia. Observar a arquitetura anormal das vilo-sidades com fuso e friabilidade das vilosidades, bem como infiltrao celular da mucosa. Estas alteraes so observadas com frequncia em todos os tipos de infiltrados inflamatrios intestinais. C) Fotomicrografia de elevada ampliao que evidencia a infiltrao moderada a severa da mucosa com clulas inflamatrias, consistindo majoritariamente em grandes quantidades de eosinfilos. O gato foi diagnosticado com enterite eosinoflica moderada a severa (setas apontam para eosinfilos). Colorao H&E, cortesia do Dr. L. McLaughlin, Universidade do Estado de Louisiana.

a

Frmacos imunossupressores/ anti-inflamatriosApesar do tratamento diettico com dietas com protenas selecionadas ou hidrolisadas, a base do tratamento da IBD a imunossupresso. Geralmente, prefervel a prednisolona em relao prednisona, pois possui maior biodisponibilidade em gatos, sendo administrada na dosagem de 4mg/kg, PO (SID ou dividida em duas administraes dirias), durante 10 dias. Em seguida, a dose reduzida pela metade todos os 10 a 14 dias (Tabela 4). O objetivo final manter o gato na menor dose eficaz possvel ou mesmo considerar a descontinuao do tratamento corticide. Se o proprietrio no conseguir administrar comprimidos ao gato, pode ento ser utilizado o acetato de metilprednisolona, na dosagem de 10mg/kg, SC, a cada 2 a 4 semanas, sendo diminudo progressivamente durante 4 a 8 semanas embora, na opinio do autor, os corticides de ao lenta no paream ser muito bemsucedidos e poderem originar mais efeitos secundrios. Outros frmacos imunossupressores utilizados nos casos refratrios incluem o clorambucil e a ciclosporina. O clorambucil, um derivado de mostarda nitrogenada,

b

crescimento das bactrias patognicas. Algumas dietas so suplementadas com cidos graxos mega 3 com o objetivo de diminuir o substrato para as prostaglandinas e os leucotrienos inflamatrios. A adio de probiticos pode ser uma opo de tratamento para os gatos com IBD. Embora os probiticos possam influenciar a microbiota intestinal, no existe atualmente nenhuma informao objetiva que suporte este benefcio clnico nos gatos.



geralmente utilizado de modo isolado ou em combinao com a prednisolona na dosagem de 2mg/gato, PO, a cada dois dias (em gatos > 4kg de peso corporal), ou a cada 3 dias (em gatos com < 4kg de peso corporal), e depois descontinuado at menor dose possvel. Deve ser realizado hemograma a cada 2 a 4 semanas para monitorar eventuais sinais de mielossupresso. Embora no existam relatos publicados da utilizao da ciclosporina em gatos com IBD, a dose geralmente recomendada aproximadamente de 5mg/kg, SID (25mg/ gato). Da mesma forma, antes da utilizao de agentes imunossupressores se recomenda a pesquisa de doenas infecciosas subjacentes como a toxoplasmose, FIV e FeLV.

Tabela 4. Proposta de um esquema prtico de descontinuao da prednisolona na IBD felina*Dose de prednisolona 4mg/kg/dia 2mg/kg/dia 1mg/kg/dia 1mg/kg de dois em dois dias 0,5mg/kg de dois em dois dias Tempo 7-10 dias 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias Exemplo: 5kg gato 10mg PO, BID 10mg PO, SID 5mg PO, SID 5mg PO de dois em dias 2,5mg PO de dois em dias

Imunomoduladores/AntimicrobianosOs antimicrobianos (Tabela 5) podem ser teis no tratamento de patgenos no diagnosticados, ou na diminuio de antgenos bacterianos que possam influenciar o desencadeamento da inflamao patognica. O agente antimicrobiano mais frequentemente utilizado na IBD felina o metronidazol, o qual inibe tambm a imunidade de mediao celular. A dosagem recomendada de 10 a15mg/kg, PO, BID. Esta uma dosagem menor do que a utilizada no tratamento da giardase. Uma vez que a Giardia pode desenvolver resistncia a uma dose baixa de metronidazol, esta teraputica no deve ser instituda sem excluir primeiro este tipo de infeco. Nos gatos, a janela teraputica do metronidazol estreita, devendo por isso precaver-se durante a administrao prolongada deste frmaco. Os efeitos secundrios observados so majoritariamente neurolgicos. A tilosina tambm tem sido utilizada em gatos na abordagem da IBD do clon, na dose de 40 a 80mg/ kg/dia, PO, dividida em duas doses. semelhana do metronidazol, foi sugerido que a tilosina possa apresentar o benefcio adicional dos efeitos anti-inflamatrios. Nos pacientes com doena branda, um ensaio antimicrobiano de 3 a 4 semanas pode ser institudo antes de se iniciar terapia imunossupressora. Suspeita-se que as interaes patolgicas entre a microbiota intestinal e o sistema imunolgico inato ou adquirido possam desempenhar um papel importante na patognese da IBD em vrias espcies. Nos ces, a colite granulomatosa foi demonstrada estar associada E. coli (18) e ser responsiva antibioterapia com fluoroquinolona. Em gatos com IBD, a E. coli e os Clostridia associados mucosa parecem correlacionar-se com a atividade da doena clnica (4). Embora estejam indicados estudos adicionais para clarificar a relao entre as bactrias da mucosa e a IBD felina, os autores observaram um gato com IBD responder de modo dramtico a um ensaio com fluoroquinolonas, em que haviam*O objetivo administrar a menor dose possvel para controlar os sinais clnicos. Alguns gatos no so dependentes da corticoterapia e a prednisolona pode ser descontinuada. Outros gatos podem necessitar serem mantidos com uma dose mnima de, por exemplo, trs em trs dias.

Tabela 5. Doses habituais de frmacos utilizados com frequncia na IBD felinaFrmaco Prednisolona Dose Ver Tabela 4 Utilizao Imunossupresso Imunossupresso

Metilprednisolona 10mg/kg, SC, durante 2-4 semanas, acetato descontinuado durante 4-8 semanas Clorambucil

2mg/gato, PO, EOD Imunossupresso, (> 4kg) ou dur

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