142 Dermatología Rev Mex  Volumen 51, Núm. 4, julio-agosto, 2007

Manifestaciones cutáneas en pacientes con alteraciones hematológicas

Gabriela Frías Ancona,* Sagrario Hierro Orozco**

Artículo original

Dermatología Rev Mex 2007;51(4):142-48

RESUMEN

Antecedentes: las manifestaciones cutáneas de los pacientes con alteraciones hematológicas suelen dividirse en cuatro grupos: 1) inespe-cíficas, 2) específicas, 3) secundarias a la farmacoterapia, y 4) persistentes con modificaciones.Objetivo: evaluar la aparición de dermatosis en pacientes con alteraciones hematológicas y saber si existen características clínicas distintivas en ellos.Pacientes y método: se realizó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Se revisaron 233 pacientes (133 mujeres y 100 hombres), cuyas edades oscilaron entre los cinco días de vida extrauterina y los 74 años (media de 37 años). La frecuencia por grupos de edad fue: 74 pacientes pediátricos, 106 adultos jóvenes (18 a 49 años) y 53 adultos mayores (50 años en adelante).Resultados: se diagnosticaron 193 pacientes con leucemia, 11 con infiltración en la piel, 10 con mieloma múltiple y 9 con anemia aplásica; el resto fueron casos aislados de otros padecimientos.Conclusiones: es importante distinguir las dermatosis en los pacientes con alteraciones hematológicas, pues un simple prurigo por picadura de insectos puede ocasionar características únicas. El término ‘dermato-hematología’ debe incluirse en todo servicio de hematología.Palabras clave: dermatosis, leucemias, alteraciones hematológicas.

ABSTRACT

Background: Cutaneous manifestations in patients with hematological diseases usually are divided in four groups: 1) unspecific presen-tations, 2) specific presentations, 3) secondary to pharmacotherapy, and 4) persistent with modifications.Objective: To evaluate frequency of dermatosis in patients with hematological disease, and to conclude if there are clinical characteristics that distinguishes between them.Patients and methods: Prospective, observational, descriptive and longitudinal study with no limit of age, gender or disease at Centro Medico Nacional 20 de Noviembre. 233 patients (133 women and 100 man) were revised; them ages were between five days of extrau-terine life and 74 years (average of 37 years). Frequency by age groups was: 74 pediatrics, 106 young adults (18 to 49 years), and 53 elderly (50 years).Results: 193 were diagnosed with leukemia, 11 of them with skin infiltration, 10 with multiple mieloma, 9 with aplastic leukemia, and the rest of them were isolated cases.Conclusions: It is important to distinguish dermatosis in patients with hematological disease, because a simple pruriginous process by insect bite can cause unique characteristics. ‘Dermato-hematología’ term must be included in all services of hematology.Key words: dermatosis, leukemia.

* Médica adscrita al servicio de dermatología.** Jefa del servicio de dermatología. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

Correspondencia: Dra. Gabriela Frías Ancona. Héroes del 47 núm. 86, colonia Churubusco, CP 04122, delegación Coyoacán, México, DF. E-mail: sagangaf@yahoo.comRecibido: mayo, 2007. Aceptado: junio, 2007.

Las manifestaciones cutáneas de los pacientes con alteraciones hematológicas se dividen en cuatro grandes grupos:

• Inespecíficas.

• Específicas.• Farmacodermias.• Prexistentes con alguna modificación.

En las manifestaciones inespecíficas se incluye la queilitis, lengua lisa, pústulas, úlceras, pápulas, pru-rito incoercible, vitíligo y eccema. Las piodermias se producen por microorganismos oportunistas, virus y bacterias.

El grupo de manifestaciones específicas se distingue por: palidez de tegumentos, rubor, lesiones purpúricas (con o sin hiperpigmentación residual), equimosis, telangiectasias, eritrodermias, neoformaciones, úlceras y nódulos.

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Manifestaciones cutáneas en pacientes con alteraciones hematológicas

Hace poco se describieron casos de edema escrotal indoloro, como manifestación temprana de leucemia, similares al priapismo como signo de infiltración leucémica.

Las farmacodermias son frecuentes en los pacientes con alteraciones hematológicas; las manifestaciones son variables y en ocasiones hacen dudar al clínico y al patólogo.

Las dermatosis previas tienen una evolución va-riable y resistente a los tratamientos convencionales; sin embargo, en las dermatosis crónicas puede haber curación inexplicable.1,2

OBJETIVO

Evaluar la aparición de dermatosis en pacientes con hematopatías y saber si existen características clínicas distintivas en ellos.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, observacional, des-criptivo y longitudinal en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE) de enero del año 2000 a diciembre del 2006. Se incluyeron 233 pacientes de la consulta externa de dermatología y de hospitalización del servicio de hematología, con diagnóstico de hepato-patía y una o más dermatosis sin importar el género, la edad, la gravedad o el motivo de la interconsulta.

RESULTADOS

Se revisaron los expedientes de 233 pacientes, 133 mujeres y 100 hombres. Los límites de edad fueron cinco días de vida extrauterina y 74 años (media de 37 años). La frecuencia por grupos de edad fue: 74 pacientes pediátricos, 106 adultos jóvenes (18 a 49 años) y 53 adultos mayores de 50 años.

Los diagnósticos hematológicos fueron: 193 pa-cientes con leucemia, 11 con infiltración a la piel, 10 con mieloma múltiple y 9 con anemia aplásica; los 10 restantes fueron casos aislados (cuadro 1). Algunos pacientes manifestaron más de una dermatosis du-rante el periodo de estudio (cuadro 2).

Las farmacodermias aparecieron en 48 pacientes; prevalecieron las reacciones pápulo-eritematosas

tipo rash (con o sin prurito), reacciones acneiformes y eritema multiforme ocasionado por: trimetroprim sulfametoxasol, cefotaxima, vancomicina y citarabina; y algunos citotóxicos (busulfan).

Cuadro 1. Diagnósticos hematológicos, padecimientos por grupo de edad

Padecimiento Menores de 18 años

19 a 49 años

Mayores de 50 años

Leucemia 62 86 45

Infiltración leucé-mica en la piel

5 5 1

Mieloma múltiple 7 3

Anemia aplásica 3 4 2

Púrpura tromocito-pénica idiopática

1

Pancitopenia 1 1

Anemia de Fan-coni

1

Anemia microcítica 1

Drepanocitosis 1

Macroglobulinemia de Waldenström

1

Tricoleucemia 1

Púrpura de Glas-sman

1

Síndrome hiper-eosinofílico

1

Cuadro 2. Padecimientos dermatológicos

Padecimiento Número de casos

Candidiasis 6Dermatitis de contacto 4

Dermatitis seborreica 11

Eritema fijo pigmentado 2Eritema polimorfo menor 12Farmacodermias 17

Herpes simple 4

Herpes zoster 6Infiltración leucémica 11

Púrpuras palpables 8

Seudoprurigo 1Prurigo por insectos 3Prurito asociado a leucemia 2Rosácea like 1Síndrome de Sweet 1Tiñas del cuerpo 4

Varicela 1Verrugas vulgares 8

Xerosis 9

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Frías Ancona G y Hierro Orozco S

Las infiltraciones a la piel se observaron en 11 pacientes desde cinco días de vida extrauterina hasta 69 años de edad.

Los diversos tipos de leucemias aún no se descri-ben con especificidad; sin embargo, se ha descrito un leve predominio de leucemias mielomonocíticas (cuadro 3).

dividen en: 1) pacientes con diagnóstico hematológico ya confirmado al momento de la consulta dermatoló-gica. La dermatosis suele aparecer entre 0 a 13 meses después de confirmar el diagnóstico de la hepatopatía, y 2) pacientes que al momento de la consulta derma-tológica manifiestan signos sospechosos de disfunción hemática. Estos casos deben recordar a las púrpuras traumáticas u ortostásicas (aparecen en cualquier pa-ciente sano o con alguna infección a distancia) o a la púrpura de Bateman del paciente senil, muy frecuente y que no requiere estudios adicionales.

Las lesiones purpúricas o petequiales pueden tener un origen autoinmunitario (como en el lupus o la de-ficiencia de la proteína C o S) o congénito (síndrome de Kasabach-Merrit con pancitopenia por secuestro plaquetario).

Existen múltiples fármacos que a menudo producen pancitopenia transitoria, como las tetraciclinas, raniti-dina (que puede causar agranulocitosis), ibuprofeno, amikacina, amoxicilina combinada con penicilinas y trimetroprim con sulfametoxazol (que potencializa su efecto en los granulocitos cuando se combina con metotrexato).

En los pacientes con diagnóstico establecido de leucemia (grupo 1) debe estudiarse su tipo, los medi-camentos que ingiere y si existen datos relacionados con alguna infección reciente. Existen varios subtipos de leucemias en los que la edad es un factor pronóstico que ayuda a estadificar al paciente.

Las leucemias linfoblásticas agudas son más frecuentes en la edad pediátrica; en este estudio se diagnosticaron 82 pacientes en este grupo etario. Los pacientes con mayor susceptibilidad genética son aquellos con síndrome de Down, de von Reckling-hausen, de Wiskott Aldrych, de Bloom, de Klinefelter y de Fanconi.

Las manifestaciones cutáneas pueden aparecer des-de el nacimiento con el cuadro de blueberry muffin baby (niños con aspecto de panecillo de arándano), que se distingue por nódulos y nudosidades de color violáceo en toda la superficie corporal. En estos casos es necesa-ria la biopsia de piel con estudio inmunofenotípico. El diagnóstico diferencial se hace con alguna disfunción medular transitoria, la cual se corrige antes del año de edad, que suele ser frecuente en los recién nacidos, a término y prematuros, con los síndromes descritos.

Cuadro 3. Incidencia de infiltración en la piel dependiente del tipo de leucemia. Reporte bibliográfico22

Infiltración Incidencia Referencia

Leucemia aguda mono-cítica

2.5 casos por 100,000 habitantes

13

Leucemia aguda linfo-cítica

1.3 casos por 100,000 habitantes

3

Leucemia mielógona crónica

1-2 casos por 100,000 habitantes

2-8

Leucemia linfocítica crónica

2.3 casos por 100,000 habitantes

8

Leucemia de células peludas

0.6 a 2.9 casos por 1,000,000 habitantes

8

Leucemia de células T Extremadamente raras 40-70

La duración entre el diagnóstico hematológico y las manifestaciones de infiltración leucémica varió de 0 a 13 meses. En siete casos las manifestaciones cutáneas representaron el primer signo de la enfermedad. La infiltración a las encías ocurrió solamente en un caso (figura 1), con deceso inminente y rápido.3,4

Figura 1. Infiltración leucémica en las encías.

DISCUSIÓN

Las manifestaciones cutáneas en los pacientes con afecciones hematológicas, son muchas, por ello se

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El protocolo de estudio de un niño con aspecto de panecillo de arándano debe incluir el análisis TORCH para descartar la infección por rubéola, citomegalovi-rus, toxoplasmosis u otra infección viral, que puede expresarse con esta dermatosis sin leucemia.5-8

De los pacientes atendidos en este estudio, se diag-nosticó a un varón preescolar con síndrome de von Recklinghausen y a un recién nacido con infiltración la piel; este último, hijo de padres sanos y que falleció a los 10 días de vida extrauterina (figuras 2 a 5).

Los pacientes preescolares o escolares con leuce-mia linfocítica aguda pueden presentar: a) procesos infecciosos agudos: varicela (que puede ser de tipo necrótico o con alguna diseminación inusual) u otras

virosis, como verrugas vulgares muy diseminadas9 (figura 6), molusco contagioso o herpes zoster; b) can-didiasis mucocutánea con disfagia (muy frecuente); c) abscesos producidos por microorganismos poco comunes, como: fusarium, aspergillus10 o scedosporium, apiospermum, enterotrofomona; d) siringometaplasia en la planta de los pies, y e) reacciones cutáneas agudas con dermatosis comunes, como prurigo por insectos (figura 7) o miliaria.11,12

Figura 2. Neonato con síndrome de von Recklinghausen.

Figura 3. Leucemia cutis en el recién nacido.

Figura 4. Infiltración linfocitaria atípica.

Figura 5. Infiltración linfocitaria atípica.

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En los pacientes adultos jóvenes es más frecuente el diagnóstico de leucemia mielógena crónica. En este estudio hubo seis pacientes con dicha enfermedad y

Figura 6. Verrugas vulgares en un paciente con leucemia.

Figura 7. Prurigo en un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática.

33 con leucemia aguda mielomonocítica y dermatosis inespecíficas (herpes zoster, onicomicosis, reacción a fármacos, dermatitis de contacto, eritema nodoso y dermatitis seborreica).

Las leucemias más frecuentes en pacientes mayores de 50 años son crónicas granulocíticas. Se diagnosticaron

10 casos con esta variedad y sólo uno con la variante de células peludas (manifestaron prurito intenso) (figura 8), concomitante con una enfermedad descrita como prurigo like,13 distinguida por pápulas poco perceptibles de aspecto eritematoso, sin antecedentes relacionados con prurigo por insectos (figuras 9 a 11).

Otras dermatosis observadas fueron: síndrome de Sweet,14-16 edema escrotal (figura 12),17 mucositis agudas, tofos gotosos, púrpura y xerosis.18

Figura 8. Tórax con cicatrices de prurito incoercible (años de evolución).

Figura 9. Paciente con prurigo like.

Frías Ancona G y Hierro Orozco S

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Figura 10. Paciente con prurigo like.

Figura 11. Infiltrado neutrofílico con blastos en la dermis profunda y en el tejido subcutáneo.

El antecedente de leucemia obliga a tomar biop-sia de cualquier lesión infiltrativa a la piel, sea de apariencia papular, nodular, nudosidad, paniculitis u otra, para establecer el diagnóstico clínico de cer-teza.19-24

En el resto de las otras enfermedades hematoló-gicas no leucémicas resaltó, en la serie que aquí se reporta, la frecuencia de mieloma múltiple con 10 casos, que es una proliferación maligna de células plasmáticas que rara vez afecta la piel. Aparece con frecuencia en pacientes mayores de 50 años de edad y debe diferenciarse del plasmocitoma primario, ya que no produce afección ósea y la proteína de Bence

Figura 12. Edema escrotal, primer signo de leucemia aguda.

Figura 13. Seudorosácea concomitante con mieloma múltiple.

Jones está ausente. Aunque ésta última no se detecte en el mieloma múltiple, deberá descartarse cuando los resultados sean positivos.

En los pacientes con mieloma múltiple se observó un caso con púrpura necrotizante (secundaria a vas-culitis por crioglobulinemias) y uno con síndrome de pseudorosácea (figuras 13 y 14).

CONCLUSIÓN

En este estudio no se registraron las alopecias debido a su alta frecuencia (75 %) ni los cambios de pigmen-tación ungueal producidos por medicamentos como metrotexato o citarabina. Las mucositis no siempre son motivo de interconsulta dermatológica, pues en algunas ocasiones los hematólogos prefieren tratarlas ellos mismos. Se estima que su incidencia es de más de 30%, suelen ser sumamente agresivas y con elevada morbilidad. Las reacciones de enfermedad injerto con-

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Figura 14. Mejoría con la terapia para mieloma.

tra huesped se abordarán en otro estudio, por eso no se incluyen en este. En ciertos pacientes los tratamientos dermatológicos fueron la causa de su permanencia intrahospitalaria; éstos manifestaron herpes zoster, eri-tema multiforme mayor, mucositis, varicela, candidiasis sistémica e infiltración leucémica. Es importante distin-guir estas dermatosis en los pacientes con alteraciones hematológicas. El término ‘dermato-hematología’ debe incluirse en todo servicio de hematología.

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