articulo investigacion fractura radio distal de primero

Acta Ortopdica Mexicana 2010; 24(5): Sep.-Oct: 312-316

312

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Artculo original

Evaluacin de pacientes con fractura de radio distaltratados con fijacin percutnea

Elizondo-Elizondo H,* Crdenas-Estrada E,** Mendoza-Mendoza JG,***Vilchez-Cavazos F,**** Mendoza-Lemus OF,***** Acosta-Olivo CA***

Hospital Universitario Dr. Jos E Gonzlez

Resumen. en fracturas del radio distal existe una tendencia hacia la reduccin abierta y fijacin interna, sin embargo, el tratamiento mediante re-duccin cerrada y enclavamiento percutneo conti-na ofreciendo buenos resultados pero es necesaria una terapia fsica y rehabilitacin temprana y ade-cuada. Material y mtodos: evaluamos a pacientes con fractura de radio distal tratados mediante re-duccin por maniobras y enclavamiento percutneo, utilizamos escalas clnicas funcionales como la esca-la de DAsH, la escala de mueca de la Clnica mayo y escala Visual Anloga para valorar dolor. Los re-sultados de los pacientes fueron comparados a las 12 y 24 semanas. As mismo comparamos a pacientes con o sin rehabilitacin. Resultados: se evalu a 60 pacientes con la escala DAsH, en pacientes con re-habilitacin obtuvieron 4.3 puntos, mientras que sin rehabilitacin fue de 10.5 puntos (p = 0.00001), en la escala de la Clnica mayo con rehabilitacin tu-vieron 86.7 puntos y sin rehabilitacin tuvieron 77.8 puntos (p = 0.00001). El EVA no fue significativo. Conclusin: Todos los pacientes mostraron mejora en sus escalas de evaluacin clnica. sin embargo, al comparar a pacientes con rehabilitacin y sin reha-bilitacin la diferencia fue mayor en la escala de la Clnica mayo y en la escala de DAsH.

Palabras clave: fractura, radio, codo, fijacin de fractura, fijacin externa, evaluacin.

ABsTRACT. The trend in distal radius frac-ture is towards open reduction and internal fixa-tion; however, treatment with closed reduction and percutaneous nailing continues to provide good re-sults, but physical therapy and appropriate early rehabilitation are needed. Material and methods: We assessed patients with distal radius fractures treated with reduction with percutaneous maneu-vers and nailing; we used clinical functional scales, like the DAsH, the mayo Clinic wrist scale, and the Visual Analog scale (VAs) to assess pain. Patient results were compared at 12 and 24 weeks. We also compared patients with and without rehabilitation. Results: A total of 60 patients were assessed using the DAsH scale; patients with rehabilitation had a score of 4.3, while those without rehabilitation had a score of 10.5 (p = 0.00001). In the mayo Clinic scale, patients with rehabilitation had a score of 86.7, while those without rehabilitation had a score of 77.8 (p = 0.00001). The VAS was not significant. Conclusion: All patients showed improvement in their clinical assessment scales. However, when patients with and without rehabilitation are com-pared, the difference was greater in the mayo Clin-ic scale and in the DAsH scale.

Key words: fracture, elbow, radius, fracture fixation, external fixation, evaluation.

* Residente de 4to ao, Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez.** Jefe de Departamento de Laboratorio e Investigacin Cientfica, Facultad de Organizacin Deportiva.*** Profesor de Mdulo de Extremidad Superior, Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez.**** Profesor, Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez.***** Jefe de Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez.

Direccin para correspondencia:Dr. Med. Carlos Alberto Acosta Olivo. Ave Madero y Gonzalitos, Mitras Centro, 64480. Monterrey, N.L. Hospital Universitario Dr. Jos E Gonzlez. Depto. de Ortopedia y Traumatologa 4to piso. Tel/Fax: (81)[email protected]

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/actaortopedica

nivel de evidencia: IV (Act Ortop mex, 2010)


Evaluacin de pacientes con fractura de radio distal tratados con fijacin percutnea

313ACTA ORTOPDICA MEXICANA 2010; 24(5): 312-316

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Introduccin

El riesgo de por vida para padecer una fractura de radio distal es de 15% para mujeres y 2% para hombres.1 La frac-tura de Colles es la ms comn en personas mayores de 40 aos. Varios mtodos para el tratamiento de los pacientes con fractura de radio distal han sido descritos como reduc-cin de fractura y aplicacin de aparatos de yeso cortos o largos, reduccin cerrada y colocacin de clavos percut-neos, reduccin abierta y aplicacin de placas, aplicacin de fijadores externos han mostrado su efectividad a lo largo del tiempo.2 Reportes actuales muestran una tendencia a rea-lizar con mayor frecuencia fijacin abierta y colocacin de placas; Koval et al3 encontraron que el tratamiento de las fracturas de radio distal ha mostrado un incremento en la fi-jacin abierta de 42% en 1999 a 81% en 2007. Encontraron que los pacientes tratados con fijacin percutnea presen-tan mayores complicaciones que con fijacin abierta (14 vs 12.3%) as como un mayor ndice de infeccin (5 vs 2.6%); sin embargo los pacientes tratados con fijacin abierta presentaron mayor ndice de lesin del nervio mediano (2 vs 1.2%).

Consideramos que el tratamiento de este tipo de fractu-ras con fijacin percutnea sigue siendo una buena opcin, adems de econmica, sin embargo este tipo de tratamien-to tiene que ser seguido de una adecuada terapia fsica. La razn de prescribir fisioterapia despus de una fractura de radio distal tratada con fijacin percutnea es para una mo-vilizacin temprana y generalmente suele comenzar hacia la semana 7 u 8 despus de la lesin.4,5

El objetivo de nuestro trabajo consisti en valorar los resultados radiogrficos y funcionales de los pacientes con fractura de radio distal tratados mediante reduccin por ma-niobras externas y clavos percutneos y colocacin de apa-rato de yeso seguidos de una terapia fsica iniciada a la sexta semana.

material y mtodos

Realizamos un estudio de serie de casos en el Departa-mento de Ortopedia y Traumatologa de nuestro Hospital Universitario, avalado por el Comit de tica de la misma institucin. Los criterios de inclusin fueron: pacientes es-quelticamente maduros con fractura de radio distal de me-nos de 12 horas de evolucin, diagnosticada por pruebas de gabinete con una radiografa anteroposterior y lateral de mueca, con consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusin fueron: pacientes ma-nejados inicialmente en otra institucin, fracturas expuestas de cualquier grado, fracturas asociadas, pacientes con en-fermedades crnicas asociadas; los criterios de eliminacin fueron: no apego al tratamiento, pacientes con baja volun-taria del estudio, seguimiento incompleto y expediente in-completo.

Maniobra de reduccin: A todos los pacientes se les realiz bajo tcnica asptica y con bloqueo de Bier,6 la re-

duccin de la fractura por maniobras de reduccin externa, que consista en traccin-contratraccin, desviacin radial y/o cubital segn desplazamiento inicial y posteriormente flexin del fragmento distal, aplicamos clavos Kirschner 0.062 a nivel de apfisis estiloides radial y verificamos me-diante radiografas su correcta aplicacin, se aplic vendaje estril para cubrir entrada de clavos y se coloc aparato de yeso antibraquipalmar.

Seguimiento: Controles semanales en la 1, 3, 6, 12 y 24 en la consulta externa. Se utiliz la clasificacin de Frykman para su estadificacin inicial.7 A la sexta semana de evolu-cin, se retir el yeso y la fijacin percutnea, el paciente fue enviado a rehabilitacin. Los pacientes fueron valorados clnicamente con la escala de la Clnica Mayo (ECM) para mueca,8 Escala Visual Anloga (EVA) para dolor y la escala de DASH9 a las 12 y 24 semanas. La ECM valora cuatro parmetros (dolor, estado funcional, rango de movi-lidad y fuerza de prensin), siendo resultados excelentes la puntuacin de 90-100 y resultados pobres menores a 60. La escala de DASH presenta resultados excelentes cuando su puntuacin es de 0-25 y pobres resultados de 75-100. Cons-ta adems de dos mdulos agregados, trabajo y deporte/arte, los cuales se valoran en conjunto y con los mismos parme-tros de evaluacin. Y aadimos la Escala Visual Anloga para valorar dolor con puntos de 0 (sin dolor) a 10 (mximo dolor).

Rehabilitacin: Los pacientes fueron enviados a reha-bilitacin fsica a la 6 semana de evolucin de su fractu-ra cuando se retiraban los clavos Kirschner y el aparato de yeso. Se inici con terapia de fro-calor alternado, adems de rangos de movimientos activos a tolerancia por dolor. De la sptima a la dcima semana se iniciaron movimientos pa-sivos de flexoextensin de mueca, adems pronacin-supi-nacin y desviacin radial y cubital a tolerancia, se continu con movimientos activos. A partir de la dcima semana se inici fortalecimiento muscular y se continu con esta tera-pia hasta la semana 24 de evolucin cuando el paciente fue dado de alta de rehabilitacin.

Anlisis estadstico: Los resultados fueron contrastados de acuerdo a las distribuciones que presentaron los datos de los resultados. Para distribuciones paramtricas utiliza-mos la prueba t de Student, mientras que para distribucio-nes no paramtricas utilizamos la prueba de chi cuadrada. El programa utilizado para estas valoraciones fue STATA-IC-10-2008.

Resultados

El total de pacientes incluidos en nuestro estudio fue de 60, 41 fueron femeninos y 19 masculinos. El promedio de edad fue de 51 aos (rango 18-81). En 37 pacientes, la frac-tura fue en su mano dominante mientras que en 23 pacientes fue en la no dominante (Tabla 1).

Clasificacin de Frykman: Los pacientes fueron dividi-dos de acuerdo a la clasificacin de Frykman, se encuentran agrupados segn la distribucin de la tabla 2.

Elizondo-Elizondo H y cols.



Resultados funcionales: Los resultados en la escala vi-sual anloga fueron en promedio, a las 12 semanas de 3.22, mientras que a las 24 semanas fue de 2.35 (p = 0.00001). En cuanto a la ECM se obtuvo un promedio a las 12 semanas de 80 puntos, mientras que a las 24 semanas fue de 85.3 puntos (p = 0.00004). Los resultados para la escala de DASH fue-ron a las 12 semanas de 8.9 mientras que a las 24 semanas el resultado fue de 7.9 puntos, sin resultar significativa esta diferencia (Tabla 3).

Rehabilitacin fsica: Todos los pacientes fueron envia-dos a un Centro Especializado de Rehabilitacin dentro de las instalaciones de nuestra rea mdica; sin embargo, ni-camente asistieron 17 pacientes (Grupo 1), mientras que 43 pacientes realizaron la rehabilitacin por su cuenta (Grupo 2). Debido a esta situacin pudimos obtener un comparativo entre estos grupos y se obtuvieron los siguientes resultados en la EVA, ECM y escala de DASH.

Escala Visual Anloga (EVA): En los resultados para la evaluacin del dolor, los pacientes del grupo 1 (rehabi-litacin) refirieron un promedio de 2.64 puntos a las 12 se-manas, mientras que los pacientes del grupo 2 (sin rehabi-litacin) refirieron 3.44 puntos (p = 0.0103); en tanto que a las 24 semanas, los pacientes del grupo 1 refirieron un promedio de 1.94 puntos y los del grupo 2 presentaron un promedio de 2.51 (p = 0.0369) (grfica 1).

Escala de la Clnica Mayo: Los pacientes del grupo 1 a las 12 semanas de evolucin presentaron un promedio de 86.7 mientras que los del grupo 2 el promedio fue de 77.8 (p = 0.00001); en tanto que a las 24 semanas de evolucin el grupo 1 present un promedio de 83.4 puntos y los pacientes del grupo 2 fue de 82.2 (p: no significativa) (Grfica 2).

Escala de DASH: En la valoracin de esta escala los pa-cientes del grupo 1 a las 12 semanas de evolucin presentaron un promedio de 4.3 mientras que los del grupo 2 promediaron 10.51 (p = 0.00001); en tanto que a las 24 semanas de evolu-cin el promedio de los del grupo 1 fue de 3.11, en tanto que los del grupo 2 fue de 9.81 (p = 0.00001) (Grfica 3).

Discusin

McAuliffe et al10 realizaron un estudio en donde su hi-ptesis fue que los malos resultados en las fracturas de Co-

lles como rigidez de mueca, podran ser prevenidos con disminucin en el tiempo de inmovilizacin de la mueca. Evaluaron dos grupos de pacientes con inmovilizacin por 3 y 5 semanas, encontraron mejora en la movilidad a un ao en el grupo de 3 semanas, pero nicamente significativa en la pronacin, adems encontraron una mejora en el dolor en pacientes con 3 semanas de yeso que fue significativa a los 3 meses y al ao. Adems midieron en radiografas la angulacin dorsal radial, desviacin y acortamiento radial sin diferencias significativas a los 3 meses y al ao.

Mientras que Fuji K et al11 valoraron 22 pacientes trata-dos conservadoramente o mediante fijacin percutnea con un promedio de edad de 69.4 aos, utilizando la escala de

Grfica 1. Resultados de EVA. Pacientes totales y quienes recibieron o no rehabilitacin. Valores a las 12 y 24 semanas.

4

3.5

3

2.5

2.

1.5

1

0.5

0

3.22

2.64

3.44

3.35

1.94

2.51

12 sem 24 sem

EVA total EVA con rehab EVA sin rehab

Tabla 3. Resultados de pacientes, segn escala DAsH, eCm y EVA, resultados a las 12 y 24 semanas y significacin estadstica.

12 sem 24 sem p

ECM 80 pts 85.3 pts 0.00004DASH 8.9 pts 7.9 pts N/SEVA 3.22 2.35 0.00001

Tabla 2. Pacientes distribuidos segn clasificacin de Frykman.

Frykman Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII Tipo VIII

Total 2 4 5 8 13 6 11 11

Tabla 1. Total de pacientes, divididos por gnero y afeccin en lado dominante o no dominante.

Gnero Masculino Femenino Dominancia Lado dominante Lado no dominante

60 20 40 37 23

Evaluacin de pacientes con fractura de radio distal tratados con fijacin percutnea



Este documento es elaborado por Medigraphic

demrito de Saito, encontraron excelentes resultados fun-cionales en 10 pacientes, bueno en otros diez pacientes y moderado en dos pacientes.

Nuestros resultados demuestran que la fijacin percut-nea e inmovilizacin con yeso antibraquipalmar es un m-todo an efectivo y los pacientes tuvieron mejora del dolor significativo de las 12 a las 24 semanas, adems mejora la ECM para mueca donde a las 12 semanas fue de 80 puntos, en tanto que a las 24 semanas fue de 85.3, siendo significa-tivo, sin embargo, la puntuacin de DASH, no result ser significativamente mejor a las 24 semanas, estos resultados fueron obtenidos cuando valoramos a la totalidad de nues-tros pacientes, sin comparar a los que fueron a rehabilitacin contra los pacientes que no acudieron.

Kreder HJ et al,12 valoraron 179 pacientes, de los cuales a 88 le realizaron fijacin percutnea, mientras que a 91 pa-

cientes les realizaron fijacin interna. Evaluados mediante la Evaluacin Funcional Musculoesqueltica (EFM) y la SF-36 encontraron mejor funcin en el grupo percutneo significativa a los 6 meses pero no a 1 y 2 aos. Igualmente para la evaluacin del dolor a los 6 meses que demostr ser mejor en grupo percutneo.

Young C et al,13 revisaron 85 pacientes despus de 7 aos de tratamiento con fijacin externa o inmovilizacin con yeso para fracturas de Colles, encontraron un ndice de satisfaccin similar en ambos grupos de pacientes, a pesar de que el grupo de fijacin externa present acortamiento radial menor, concluyeron que a largo plazo no existe dife-rencia significativa entre ambos tratamientos.

La razn de prescribir fisioterapia despus de una frac-tura de radio distal es que se realiza una movilizacin pri-maria que es el principio ms importante para el manejo de una fractura y generalmente suele comenzar hacia la sema-na 7 u 8 despus de la lesin.4,5 La reduccin temprana del edema es primordial para la funcin de la mano. Cambios trmicos para aumentar el retorno venoso. Los programas de ejercicios consisten en movimientos pasivos, masajes para cicatriz, ejercicios de resistencia progresivos, masaje y movimientos activos. La terapia fsica es seguida de tera-pia ocupacional por 3 semanas.14-16 El Tai-Chi, ejercicio de balance corporal, no ha demostrado que reduzca el ndice de cadas en pacientes con fracturas de cadera, sin embargo aquellos pacientes con fractura de Colles que slo presentan leve disminucin de fuerza son ms factibles de ser benefi-ciados.17

En nuestro estudio cuando comparamos los grupos de pacientes que acudieron a rehabilitacin contra los que no acudieron encontramos una mejora significativa tanto de la EVA como ECM a las 12 y 24 semanas de los pacientes que acudieron a rehabilitacin. Tambin se obtuvo una mejora significativa en la comparacin de la escala de DASH en estos grupos de pacientes a diferencia de cuando fueron eva-luados todo el conjunto de pacientes.

Para el enclavado percutneo se han descrito mltiples tcnicas utilizando clavos de Kirschner con dimetros de 0.045-0.062 de pulgadas (1.142 a 1.575 mm), colocados a travs de estiloides o por el sitio de fractura; en fragmentos distales para ayudar en reduccin y a travs de la articula-cin radiocubital distal para el tratamiento de inestabilida-des. Se recomienda el uso de la fluoroscopa para la evalua-cin y reduccin de la fractura.18-24

Koval et al,3 refieren que el dolor al tiempo de segui-miento estaba ausente en 36% de los pacientes con fijacin percutnea comparado con 32% de la fijacin abierta. Ade-ms 17% de los pacientes con fijacin percutnea referan funcin normal comparado con 12% de los tratados con fija-cin abierta, tambin 30% de los pacientes con fijacin per-cutnea se referan sin deformidad, mientras que los tratados con fijacin abierta eran 32%.

Las limitaciones de nuestro estudio son los pocos pacien-tes que aceptaron ingresar a nuestro estudio, seguimiento a muy corto plazo que a pesar de que los pacientes regresaron

Grfica 2. Resultados de ECM. Pacientes totales y divididos si recibieron o no rehabilitacin. Evaluacin a las 12 y 24 semanas.

88

86

84

82

80

78

76

74

72

80

86.7

77.8

85.3

83.482.2

12 sem 24 sem

Mayo total Mayo con rehab Mayo sin rehab

Grfica 3. Resultados de DASH. Evaluacin a las 12 y 24 semanas. Se muestra resultado total del DASH de pacientes y despus se divide segn si recibieron o no rehabilitacin.

12

10

8

6

4

2

0

8.9

4.3

10.5

7.9

3.1

9.8

12 sem 24 sem

DASH total DASH con rehab DASH sin rehab

Elizondo-Elizondo H y cols.



al nivel previo de lesin, es necesario realizar una valora-cin al menos al ao y tres aos de evolucin para ver al-gn grado de limitacin que desarrollen los pacientes, poca participacin del paciente al acudir a rehabilitacin fsica, debido a diversos factores como pueden ser educativos, eco-nmicos o simplemente indecisin por parte del paciente.

Sin embargo, puntos fuertes de nuestro estudio es que pudimos obtener un grupo comparativo en los que acudieron y no acudieron a rehabilitacin, los resultados significativos que obtuvimos con escalas especficas de incapacidad de la extremidad torcica y/o mueca, demostramos que a pesar de existir nuevos mtodos de tratamiento con menor tiempo de inmovilizacin y rpida incorporacin a las actividades previas, la fijacin percutnea e inmovilizacin con apara-to de yeso, contina siendo una opcin vlida para ciertos pacientes cuando las condiciones del mismo, ya sean econ-micas o culturales, no permitan la opcin de tratamiento con fijacin interna.

En conclusin, creemos que la fijacin percutnea con-tina siendo un excelente mtodo de fijacin para ciertos tipos de fractura de radio distal, aun y cuando obtuvimos resultados moderados en pacientes con trazos intraarticula-res. Siempre debe de insistirse en seguir una rehabilitacin temprana para poder llegar al nivel previo de la lesin. La mejora mostrada en EVA, en escala de DASH y ECM as lo confirman.

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