articulo de caso clinico ortodoncia

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 2, Número 2, Marzo-Abril 2011

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA 1

REPORTE DE CASO: TRATAMIENTO DE MALOCLUSIÓN CLASE III EN DENTICION MIXTA TEMPRANA CON EXPANSIÓN RÁPIDA DE MAXILA Y MÁSCARA FACIAL

C.D. ESP. WALTER ROSPIGLIOSI SAENZ * CD. ESP. GILMER TORRES RAMOS ** ESP. LUCIANO SOLDEVILLA GALARZA*** C.D. MARCO ANTONIO CORONADO TAMARIZ**** * Docente Asesor ** Docente Multidisciplinario *** Coordinador de la Segunda Especialidad en Ortodoncia - UNMSM **** Alumno del Segundo Año de la Segunda Especialidad en Ortodoncia de la UNMSM

RESUMEN

Una de las maloclusiones más complejas de diagnosticar y tratar es la maloclusión clase III y se puede encontrar tanto en la dentición decidua, mixta temprana, mixta tardía y permanente. El presente reporte de caso clínico tiene por finalidad identificar las características faciales y dentarias asociadas a una maloclusión de clase III en una dentición mixta temprana, así como determinar el protocolo de tratamiento de ésta. Se presenta un paciente de 8años 1 mes, de género másculino, dolicofacial y de proporciones faciales conservadas con dentición mixta temprana. Se le diagnosticó como una maloclusión de Angle de Clase III y al igual que una relación esqueletal de clase III por una retrusión del maxilar y leve protrusión mandibular. El tratamiento se basó en la colocación de un disyuntor tipo Haas (14 días) para luego proceder con la instalación y uso de una máscara facial de Petit por 14 horas diarias aumentando la fuerza de manera gradual cada dos semanas hasta llegar a una fuerza de 500 gramos por lado. El uso de la Aparatología en esta primera fase de tratamiento fue de 8 meses, para lo cual se prepara al paciente para una segunda fase de tratamiento previa reevaluación del caso. Los objetivos planteados para el paciente en esta primera fase fueron cumplidos con éxito. PALABRAS CLAVE: MALOCLUSIÓN DE ANGLE CLASE III, DISYUNTOR MAXILAR, MÁSCARA FACIAL ABSTRACT

The Class III malocclusion is one of the most difficult to diagnose and to treat because we can find it in the temporal dentition, early and late mixed dentition and in the


SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA

permanent dentition. The purposes of this case report are to identify the facial, skeletal and dental characteristics associated to a class III malocclusion in an early mixed dentition, also to determinate the treatment for this pathology. The male patient was 8 years old, dolicofacial byotipe and he was diagnosed as a Class III Angle´s malocclusion and a class III skeletal relationship due to a maxillary retrusion and a mandibular protrusion. It was made a rapid maxillary expansion (RME) for 14 days with a Haas expansor then it was used a face mask therapy (Petite) during 14 hours per day and a force of 500 grams for each side. This first phase of treatment took 8 months, and the patient was reevaluated to enter to the second phase of treatment. The treatment objectives of the first phase were accomplished with success. KEY WORDS: CLASS III MALOCCLUSION, RAPID MAXILLARY EXPANSION, FACE MASK

1. INTRODUCCIÓN

Una de las maloclusiones más complejas de diagnosticar y tratar es la maloclusión clase III y se puede encontrar tanto en la dentición decidua, mixta temprana, mixta tardía y permanente. Entre las opciones de tratamiento que encontramos en la literatura, figuran un sin número de opciones, que van a variar de acuerdo a la edad del paciente y al estadío de maduración ósea en la cual se encuentre. Es decir, no es lo mismo tratar a un niño en dentición decidua que a un adolescente con dentición permanente.

Desde que la ortodoncia adquirió conciencia de los factores esqueletales subyacentes a una maloclusión y de la posibilidad de modificar el crecimiento de las estructuras craneofaciales, el tratamiento de las maloclusiones dejó de ser un movimiento puramente dental e incorporó dentro de sus objetivos terapeúticos, la corrección de las desarmonías faciales.

Las alteraciones esqueletales agrupadas bajo el nombre de maloclusión Clase III, son

fácilmente identificables por el especialista, el odontólogo general e incluso la población general. Esta maloclusión, determina una apariencia facial típica, haciendo que éste sea uno de los factores más importantes que estimule a los padres a buscar tratamiento ortodóntico/ortopédico o incluso quirúrgico (dependiendo de la edad del paciente).

Por su componente multifactorial y su innegable componente genético, este tipo de maloclusión es conveniente tratarla en edades tempranas ya que se pueden tener mejores resultados que si es tratado el paciente en edades más avanzadas. Unas de las terapias más efectivas en el retrognatismo maxilar en niños, es el uso de la máscara facial de protracción en combinación con una aparato de disyunción maxilar.

2. OBJETIVOS:

a. General:

- Identificar las características

faciales y dentarias asociadas a una maloclusión de clase III en



una dentición mixta temprana, así como determinar el protocolo de tratamiento de ésta.

b. Específicos

- Definir las diversas variaciones

de la maloclusión clase III. - Identificar las múltiples

opciones de tratamiento según el tipo de maloclusión de clase III.

- Describir los aparatos más frecuentemente utilizados para corregir esta maloclusión.

- Determinar los exámenes auxiliares básicos para diagnosticar la maloclusión de clase III.

3. CASO CLÍNICO

Paciente de 8 años 1 mes, género masculino, extrovertido y de raza mestiza. La madre no refiere enfermedad sistémica alguna o antecedente médico relevante para el tratamiento del niño. De acuerdo al examen clínico extraoral, se observa un tipo dolicofacial, competencia labial, leve asimetría facial (no significativa). Presenta además un perfil total recto con tercio inferior de la cara proporcional.

Intraoralmente, presenta dentición mixta temprana, presencia de las cuatro primeras molares permanentes e incisivos inferiores en proceso de erupción, con una relación molar de clase III y una relación de molares deciduas de escalón mesial y mordida cruzada anterior. Al llevar al paciente a una relación céntrica, se observa persistencia de mordida cruzada anterior.

a. Diagnóstico Presuntivo:

Se plantearon los siguientes diagnósticos presuntivos: · Maloclusión Pseudo Clase III · Maloclusión de Angle Clase III · Maloclusión esqueletal clase III por

retrusión maxilar · Maloclusión esqueletal clase III por

protrusión mandibular · Maloclusión esqueletal clase III por

retrusión maxilar y protrusión mandibular

b. Exámenes Auxiliares · Modelos de estudio:

En el arco superior encontramos que es de forma ovoidal, no presenta asimetría anteroposterior ni transversal. Discrepancia Arco / Diente, según el análisis de Moyers de -8,8mm. El arco inferior era de forma trapezoidal, incisivos centrales inferiores en proceso de erupción. Discrepancia Arco / Diente, según el análisis de Moyers de -9,6mm. En Máxima intercuspidación observamos: Relación Molar derecha e izquierda de Clase III con escalón terminal mesial de segunda molar decidua. Overjet de -2mm y overbite de -30%.

· Radiografìa panorámica: Tabique nasal sin alteraciones, cornetes de tamaño normal, senos maxilares poco neumatizados, dientes en proceso de erupción, secuencia, número y forma sin alteraciones.

· Radiografía cefalométrica lateral: Proporción cráneo – cara: Aparente desproporción entre base de cráneo y cuerpo mandibular. Vías Aéreas: Permeables y sin alteraciones



· Análisis cefalométrico de Steiner, Downs

y Tweed: • Patrón esquelético: clase III.

- Maxilar: retroposicionado - Mandíbula: Protruida - Incisivos Superiores: no registrable - Incisivos Inferiores: Retruido y

lingualizado (leve) • Crecimiento: Normodivergente • Perfil de tejidos blandos: Cóncavo

- Labios: Superior normal / inferior: protruidos

· Análisis de crecimiento: Según la curva de crecimiento puberal, se encontró en el estadío FD =, es decir, en el inicio de la curva de crecimiento.

c. Diagnóstico Definitivo

· Malocusión de Angle Clase III con

escalón molar temporal mesial · Relación esqueletal clase III por

retrusión maxilar y protrusión mandibular

· Tipo de crecimiento mandibular: Normodivergente.

· Incisivos inferiores: leve linguoversión y retroposición

· Perfil Total e inferior Recto · Overjet: Disminuido (-2mm) - Overbite:

Disminuido (-30%) · Discrepancia arco-diente

· Superior: -8,8 mm · inferior:-9,5mm

· Línea media: Sin alteraciones · Mordida Cruzada anterior · Malposiciones dentarias individuales



Fig. 1 Set de fotografías intraorales y extraorales

Fig. 2 Modelos de Estudio Fig. 3 Radiografía Carpal

Fig 4 y 5 Radiografía Cefalométrica Lateral y trazado de Steiner Downs y Tweed.

4 5



d. Plan de Tratamiento:

· Objetivos de Tratamiento: FASE I

- Corregir Malocusión de Angle Clase III, llegar a una relación molar clase I

- Corregir relación esqueletal clase III - Protruir y vestibularizar incisivos

superiores, juntamente con la maxila - Mantener Perfil Total e inferior

Recto - Corregir Overjet y overbite - Mantener Línea media - Corregir mordida cruzada anterior

FASE II

- Reevaluación luego de conseguir objetivos de la FASE I.

· Secuencia de Tratamiento

FASE I

- Colocación de disyuntor tipo Haas (7 a10 días de disyunción)

- Protracción maxilar con máscara facial de Petit (16 horas diarias durante seis meses)

- Retención de resultados (por las noches durante 2 años)

- Reevaluar en 12 meses

e. Evolución

Al paciente se le colocaron elásticos separadores durante una semana, pasado ese tiempo se confeccionaron las bandas en las piezas 1,6 y 2,6; para luego tomarle una impresión de arrastre, hacer el vaciado respectivo de la toma de impresión y confeccionar el aparato disyuntor de Haas en el laboratorio.

Una vez confeccionado el disyuntor, se procedió a cementar el aparato, la modificación que se realizó fue que el apoyo en los caninos no fue hecho por las bandas, sino por resina fotopolimerizable en la cara palatina de dichas piezas. Además de le adicionó a los brazos soldados por vestibular unos ganchos de acero inoxidable .051” para facilitar la tracción reversa de maxila. Dichos ganchos fueron colocados lo más anterior posible, para evitar la rotación antihoraria del maxilar, así como el aumento del tercio inferior de la cara.

La activación del aparato fue la siguiente:

Cuatro cuartos de vuelta ( 1 vuelta completa) inmediatamente después de cementado el aparato, con intervalos de 5 minutos entre cada activación.

Se dio la indicación a los padres que el aparato debía ser activado ¼ de vuelta en la mañana y otro ¼ de vuelta por las noches, las activaciones debían hacerse cada 12 horas. Esta activación debía ser realizada durante 14 días.

Luego de la activación por catorce días, se procedió a realizar la traba mecánica del tornillo, con alambre de ligadura .012”. Inmediatamente después se realizó la activación de la máscara facial de Petit para comenzar con la tracción reversa de maxila.

Los elásticos fueron dirigidos con una angulación aproximada de 30ª con respecto al plano oclusal, un poco por debajo de la unión del labio superior con el inferior. El protocolo de uso de la máscara fue indicado a los padres del paciente, y es el siguiente:

· Fuerza inicial de 2 semanas con elásticos de 3/8¨ (8 Oz durante 2 semanas)

· Pasadas las dos semanas, con elásticos de ½¨ (12 oz durante 2 semanas)



· Finalmente con elásticos de 5/6¨ (14 oz durante 6 meses)

Se empiezan a observar cambios a los dos meses del uso del aparato, siendo así que los incisivos centrales deciduos ya no presentan mordida cruzada anterior, pero sí los incisivos laterales y caninos deciduos Al término del tercer mes, el paciente empezó a referir dolor al ingerir alimentos, en la parte del paladar duro, a nivel de molares deciduas. Se decidió retirar el disyuntor de Haas para confeccionar un aparato que mantenga la dimensión transversal, así como que facilite la tracción del maxilar con la máscara; se confeccionó el aparato mostrado en la fotografía con acero .051” y acrílico autopolimerizable en el paladar.



Fig. 11 Aparato modificado con brazos palatinos de TMA .017” x .025”

Fig. 6 Diez días de activación

Fig. 10 Cuatro meses de uso de máscara facial

Fig. 9 Dos meses de uso de máscara facial

Fig. 7 Catorce días de activación

Fig. 8 Máscara Facial de Petit



Pos Tratamiento Pre Tratamiento

Vista Frontal y lateral Vista Frontal y lateral

Fotografía Intraoral en MIC Fotografía Intraoral en MIC

Fotografías laterales derecha e izquierda Fotografías laterales derecha e izquierda

Fotografía del Maxilar superior Fotografía del Maxilar superior

Fotografía del Maxilar inferior Fotografía del Maxilar inferior



Al sexto mes se aprecia que los incisivos deciduos superiores ya exfoliaron y los incisivos centrales permanentes ya comenzaron su proceso de erupción, pero lo estaban haciendo hacia palatino, por dicha razón se optó por agregarle al aparato unos brazos que salieran del botón acrílico en la parte anterior, para apoyarse en la cara palatina de los incisivos permanentes. Estos aditamentos fueron confeccionados con alambre TMA calibre .017” x .025”. Las activaciones de estos resortes fueron hechas cada 3 semanas dependiendo de la evolución de las piezas. Se indicó además que siguiera usando la máscara facial por un par de meses más, a pesar de haber concluido los 6 meses que se habían programado Al finalizar los ocho meses de uso de máscara facial, se indica sólo el uso nocturno de la misma, para pasar a una fase de contención y reevaluación, clínicamente se observan los siguientes cambios: · Overjet y overbite positivo · Relaciones molares en clase I · Persistencia de palatoversión de incisivos

superiores · Linguoversión de incisivos inferiores · Perfil ligeramente convexo · Ligero aumento del tercio inferior de la

cara 4. DISCUSIÓN La edad en que se debe iniciar el tratamiento de ortodoncia ha sido un tema controvertido desde siempre. Según pasan los años se han ido incrementando las tendencias a favor del tratamiento temprano, apenas se detectan las anomalías, o el tratamiento tardío, una vez completada la dentición permanente.

La edad de inicio de la intervención ortodóncica es de importancia crucial en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de una maloclusión Clase III diagnosticada durante la fase final de la dentición primaria o en dentición mixta temprana, el momento óptimo con (máscara facial, mentonera ó aparatos funcionales) coincide con la pérdida de los incisivos maxilares primarios y la erupción de los incisivos centrales permanentes. En general, muchos ortodoncistas todavía evitan la corrección temprana en la dentición primaria debido a la poca estabilidad de los resultados, usualmente encontrados durante el crecimiento (Ngan P) y a experiencias desfavorables con el comportamiento en pacientes jóvenes; hay la posibilidad de que pudieran desarrollar una mordida cruzada de nuevo durante la dentición mixta y requerir futuros tratamientos; esto pudiera representar una posible desventaja en la intervención temprana. Así como lo sugieres Angle (1907), las maloclusiones Clase III comienzan con la erupción de los primeros molares permanentes, o inclusive mucho antes, y que están asociadas en muchos casos a problemas respiratorios, en el presente caso, no se observaron problemas de ésta índole. En el año 1966, Tweed divide las maloclusiones de Clase III en una categoría A (pseudoclase III) que está compuesta por mandíbula formada normalmente y con poco desarrollo maxilar, una categoría B que agrupa alteraciones esqueléticas, en las que la mandíbula tiene un crecimiento mayor en relación con la categoría A. El paciente pertenecía a la categoría A, ya que según Tweed estos individuos deberían ser tratados durante la dentición mixta (7-9



años de edad), si la maloclusión ocurre en dentición primaria, debería ser tratada al menos a los 4 años de edad y si estos niños no son tratados a edad temprana pudiera acelerarse el crecimiento mandibular y retardarse en el maxilar. Si esta condición se mantiene en el tiempo puede resultar en una deformación facial severa. Entonces, se entiende la necesidad del tratamiento temprano de las maloclusiones de clase III, ya que así como afirma Salzmann (1966), su tratamiento debe ser realizado tan pronto como haya sido diagnosticado. El objetivo de tratamiento en las maloclusiones Clase III es restringir todas las posibilidades de crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a un vector vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos interceptivos. No es importante que la maloclusión sea real o falsa, ya que la terapia eliminará la mala relación. En base al estudio de Turping (1981), quien desarrolló los lineamientos para decidir cuándo interceptar una maloclusión Clase III, el tratamiento temprano debía considerarse en pacientes que presentaban ciertas características que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo facial convergente, buena estética facial, cambios funcionales anteroposteriores, crecimientos condilares simétricos, pacientes jóvenes con crecimiento, falta de armonía esquelética leve, cuando no hay historia de prognatismo familiar y además cuando el paciente coopera positivamente, en este caso el paciente presentaba más de un factor positivo por lo que se optó el tratamiento ya explicado anteriormente. Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusión Clase III tempranamente por medio de una intervención ortopédica o

tardíamente por medios quirúrgicos, todavía carece de un consenso claro. El éxito de una intervención ortopédica temprana depende de la habilidad de modificar terapéuticamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han reportado cambios favorables con aparatos como la mentonera y con aparatos de protracción maxilar. Un aspecto clínico importante es saber si es posible modificar significativamente y de forma permanente el patrón de crecimiento genético establecido (Shanker 1996). En el tratamiento realizado al paciente, no se programó un tratamiento dirigido a la mandíbula, a pesar que tenía un tamaño aumentado para la edad que presentaba, esto debido a que según Ngan (1997) considera que el tratamiento dirigido a la mandíbula pareciera producir recaída durante el período de crecimiento en la pubertad; el dirigido al maxilar sugiere resultados prometedores, pero está a la espera de los resultados a largo plazo. Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha cesado, las opciones de tratamiento son limitadas, se necesita un diagnóstico y una planificación de tratamiento individual en intervenciones tempranas, un objetivo visual de tratamiento (VTO) establecido en cada fase, para estabilizar la oclusión. Los mejores aliados del ortodoncista en el tratamiento temprano son el tiempo y el crecimiento. Con relación al uso de disyuntores en asociación con la máscara facial de tracción reversa, múltiples estudios e investigaciones sugieren su uso sólo cuando haya mordidas cruzadas mientras que otros manifiestan que no es necesario que se presente esa alteración para utilizarlo. El sustento de utilizar disyuntores en las maloclusiones de clase III, se hace con la



finalidad de corregir la discrepancia transversal y además de activar el sistema de suturas circumaxilares y facilitar el movimiento anteroposterior de la maxila. Según revisiones sistemáticas, entre tratamientos de máscara con disyuntores y de solamente máscara, no hay resultados muy bien definidos entre cuál es mejor que el otro, ya que han demostrado que ambos tienen muy buenos efectos en la corrección de este tipo de maloclusión. (Williams 1997, Nanda R 2002, Ngan 2000, Bacceti 2000, Gallagher 1998, Turley 2002)

5. CONCLUSIONES - El pronóstico de la maloclusiones Clase III

todavía representa uno de los retos más importantes en la ortodoncia contemporánea, ya que la valoración de los resultados a largo plazo del tratamiento temprano es incierto y la identificación temprana de los casos quirúrgicos es bastante difícil.

- El objetivo de todos los tratamientos dependerá de la gravedad del problema, ya sea esqueletal ó dentario, todos tienen por finalidad lograr una sobremordida anterior adecuada y un prerrequisito para la corrección de la mordida cruzada anterior es tener espacio adecuado para los dientes en el arco.

- Todos los estudios afirman que el tratamiento de esta maloclusión debe ser lo más antes posible dependiendo del nivel de madurez del niño, mientras el tratamiento sea más temprano los resultados son más satisfactorios. Caso contrario con el tratamiento tardío ya que comenzarlo en edades tardías presenta muchas limitantes.

- Para la corrección de la maloclusión de clase III, hay una variedad enorme de tratamientos y aparatologías,

dependiendo siempre del tipo de maloclusión de clase III que se presente, sea por problema maxilar, mandibular o una combinación de ambos.

- Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes, ya que hay un aumento de la auto estima del paciente.

- Los beneficios de un tratamiento temprano no deberían ser negados ya que éste puede evitar que la maloclusión se vuelva más severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de cirugía y de los problemas psicosociales generalmente presentes.

6. RECOMENDACIONES - En un paciente que reciba un tratamiento

de Fase I, es importante hacer un seguimiento del caso, ya que de lo contrario pueden suceder ciertos inconvenientes como la activación errónea del aparato o la colocación inadecuada de las ligas de la máscara.

- Una vez retirado el disyuntor, colocar un aparato que cumpla con la finalidad de contener los resultados obtenidos transversalmente, y en lo posible adaptarlo para realizar la tracción reversa de maxila si el caso lo necesitara.

- Una vez terminada la fase 1 de tratamiento, se sugiere hacer una reevaluación del caso clínico ya que se debe evaluar los cambios producidos por la Aparatología en el paciente.

- Una forma sencilla de ver si el paciente necesita una compensación en el plano



transversal con el uso de un disyuntor (haas o hyrax), es colocando los modelos en ventaja (simulando una relación molar de clase I) y observar si hay la necesidad de expandir o no. No olvidar, que cuando la maxila se desplaza anteriormente, hay una disminución del perímetro de arco y hace más necesaria la colocación del disyuntor.

- Se recomienda tener una comunicación constante con los padres y con el niño, a fin de ver la satisfacción del tratamiento, ya que es de suma importancia para el éxito de tratamiento, ya que al tratarse de un tratamiento bastante largo, es muy fácil perder el interés del niño por el uso del aparato, en otras palabras, se debe mantener la motivación del paciente.

- Se sugiere que la aplicación de la fuerza ortopédica de la máscara facial, pase a través del centro de resistencia del maxilar, esto con la finalidad de lograr una traslación más horizontal de este hueso. Dependiendo del patrón facial del paciente, si es hiperdivergente debemos colocar la fuerza lo más anterior posible (zona de caninos) para evitar así la rotación antihoraria del maxilar y con esto evitar el aumento del tercio inferior facial. Caso contrario un paciente hipodivergente, que en este caso si nos convendría redireccionar el crecimiento haciéndolo más vertical.

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