Arrhythmia

Cardiac conduction system

• SA Node (Sino Atrial Node)• AV Node (Atrio Ventricular No

de)• Bundle of His

– Right Bundle Branch– Left Bundle Branch

- Anterior – Superior Bundle Branch (Anterior Fasicle)

- Posterior – Inferior Bundle Branch (Posterior Fasicle)

• Purkinje System

Normal Electrocardiogram P – Atria depolarization QRS – Ventricle depolarizationPR – Conduction AVT – Ventricle repolarizationQT – duration ventricle of repolarization

หมายถึ�ง •ความผิ ดปกติ ที่��เก��ยวข้�องก�บการก�าเนิ ด

สั�ญญาณไฟฟ#าหร$อ การสั%งผิ%านิสั�ญญาณไฟฟ#าข้องห�วใจ • ที่�าให�คลื่$�นิไฟฟ#าม�ความผิ ดปกติ ในิ

จ�งหวะ(Rhythm ) อ�ติรา(Rate) หร$อร*ปร%าง(Shape) อย%างใดอย%างหนิ��ง หร$อผิ ดปกติ หลื่ายอย%างประกอบก�นิ

Classification of arrhythmia1.Charecteristics ;

a.Bradycardia – decreased rate

b.Tachycardia – increased rate

c.Flutter - very rapid but regular contractions

d.fibrillation – disorganized contractile activity

2. Sites involved ;

a. SA node

b. Atrial

c. AV node

d. Ventricular

e. Supraventricular

Classification of arrhythmia By Sites involved

a. SA node* Sinus bradycardia* Sinus tachycardia * Brady-tachy arrythmia (SSS:Sick Sinus Syndrome)

b. Atrial* Atrial premature contraction (APC or PAC)* Atrial tachycardia * Atrial flutter* Atrial fibrillation

c. AV node* First degree AV block * Secound degree AV block ( Mobite type I,I) * Third degree AV block (Complete AV block)

d. Ventricular* Ventricular tachycardia* Ventricular flutter* Ventricular fibrillation

e. Supraventricular* Supra Ventricular tachycardia (SVT)

Sinus bradycardia• จะเห+นิ P wave ติามด�วย QRS เสัมอแลื่ะ

rate<60คร�-ง/นิาที่�• พบได�ในินิ�กก�ฬา, จากยา Digoxin, β -

bbbbbbbb ในิคนิสั*งอาย1• จะม�อาการหนิ�าม$ด เป2นิลื่ม ม�นิงง ความด�นิโลื่ห ติ

ติ��า

Sinus tachycardia• จะเห+นิ P wave ติามด�วย QRS เสัมอแลื่ะ rate

>100 คร�-ง/นิาที่�• เป2นิ physiologic condition เช่%นิ ติ$�นิ

เติ�นิbภาวะ blood loss, feverb Hypokalemia, Hypoxia

* เป2นิกลื่1%มอาการที่��ม�ห�วใจเติ�นิผิ ดปกติ ที่�-งแบบช่�าแลื่ะเร+ว การที่��ผิ ดจ�งหวะแบบช่�าเป2นิเพราะประจ1ไฟฟ#าเก ดอย%างผิ ดปกติ ในิ SA Node แติ%บางคร�-งอาจเก ดปกติ

• อาการหนิ�าม$ดเป2นิลื่ม เจ+บหนิ�าอก ช่�ก หายใจเร+ว เหนิ$�อย สั�บสันิ ใจสั��นิ เว�ยนิศร�ษะ ออกแรงแลื่�วเหนิ$�อย ร* �สั�กห�วใจเติ�นิแรงแถึวบร เวณคอ

Tachy – Brady Arrhythmia (SSS: Sick Sinus Syndrome)

Atrial Premature contraction ( APC or PAC )

• เก ดจากการเหนิ��ยวนิ�าไฟฟ#าโดยจ1ดผิ ดปกติ ( ectopic foci ) ที่��ไม%ใช่% SA node จ�งเก ด P wave มาเร+วกว%าปกติ

• จะเห+นิ P wave ที่��ร*ปร%างเปลื่��ยนิไปจากเด มแลื่ะมาเร+วกว%าก�าหนิดติามด�วย QRS ที่��ม�ร*ปร%างปกติ บางคร�-ง P wave จะรวมก�บ T

wave ที่��อย*%ข้�างหนิ�าที่�าให�มองเห+นิไม%ช่�ดเจนิหร$อไม%เห+นิ P waveเลื่ย;ติามหลื่�ง APC’s จะเห+นิ sin

us มาช่�ากว%าปกติ เร�ยกว%าม� inco mplete compensatory pa

use

Atrial tachycardia• จ�ดเป2นิ SVT ด�วยแติ%ม�กจะว นิ จฉั�ยได�ช่�ดเจนิเพราะ

จะเห+นิ P waveห�วติ�-ง ติามด�วย QRS ซึ่��งม� bbbb สัม��าเสัมอ

Atrial flutter• จะเห+นิ flutter wave ซึ่��งม�

ลื่�กษณะคลื่�ายฟ:นิเลื่$�อยเห+นิได�ช่�ดในิ lead 2,V1 ติามด�วย QRS ที่��ม�กจะมาสัม��าเสัมอที่��พบบ%อยจะม�

QRS rate ประมาณ 150 bpm; บางคร�-งเก ดร%วมก�บ atrialfibrillation

• เก ดจากการม�การวนิข้องคลื่$�นิไฟฟ#าในิห�วใจห�องบนิข้วาเป2นิวงจร พบไม%บ%อยเที่%า Atrial fibrillation ผิลื่ติ%อผิ*�ป;วยคลื่�ายคลื่�งก�บ Atrial fibrillation

Atrail fibrillation • จะเห+นิ fibrillation waveซึ่��งม�ที่�-ง coarse&fine

fibrillation ลื่�กษณะเป2นิคลื่$�นิไม%สัม��าเสัมอ ไม%เห+นิ P wave แลื่ะติามด�วย QRS ที่��ไม%สัม��าเสัมอ

• พบบ%อยแลื่ะม�กเก ดร%วมก�บโรคห�วใจอ$�นิที่��ม�ห�วใจห�องบนิโติร%วมด�วยเช่%นิ rheumatic heart disease,valvular

heart disease หร$ออาย1มากที่�าให�เนิ$-อเย$�อ atrium เสั$�อมติามว�ย, ภาวะห�วใจข้าดเลื่$อด, ระยะหลื่�งผิ%าติ�ดห�วใจใหม%ๆ

• จะม�อาการใจสั��นิ พลื่ -ว ถึ�าม�อ�ติราเร+วมากอาจร1นิแรงถึ�งหมดสัติ ได�

Premature ventricular contraction ( PVC )

• เป2นิความผิ ดปกติ ที่��เก ดจากห�วใจห�องลื่%าง จะเห+นิ QRS ที่��ม�ร*ปร%างผิ ดปกติ ซึ่��งม�กใหญ%แลื่ะกว�างกว%าปกติ โดยไม%ม� P

wave นิ�าหนิ�าแลื่ะมาเร+วกว%าก�าหนิด• ติามหลื่�ง PVC’s จะเห+นิ sinus มาช่�ากว%าปกติ เร�ยกว%าม�

complete compensatory pause• สัาเหติ1เก ดจากกลื่�ามเนิ$-อห�วใจติายเฉั�ยบพลื่�นิ พ ษข้องยา

digitalis ภาวะโปแติสัเซึ่�ยม หร$อแมกนิ�เซึ่�ยมติ��า เคร�ยด ม�ผิลื่ที่�าให�เลื่$อดออกจากห�วใจลื่ดลื่ง หนิ�าม$ด เป2นิลื่ม

Supra ventricular tachycardia• เก ดจากการเติ�นิข้องห�วใจเร+วผิ ดปกติ มากกว%า 200

คร�-ง/นิาที่� โดยม�จ1ดก�าเนิ ดเหนิ$อ bundle of his ม� rate สัม��าเสัมอ แติ%อาจจะเห+นิหร$อไม%เห+นิ P wave ( ถึ�าเห+นิ P wave ม�กจะม� P wave ห�วกลื่�บในิ lead 2 )

• จะม�อาการเว�ยนิศ�รษะเลื่+กนิ�อย กระสั�บสั%าย ว ติกก�งวลื่จนิถึ�ง เจ+บแนิ%นิหนิ�าอก ที่�าให�ใจสั��นิ หร$อใจเติ�นิเร+ว แลื่ะอาจหย1ดได�ที่�นิที่�ที่�นิใด เนิ$�องจาก cardiac output ลื่ดลื่ง แลื่ะเลื่$อดไปเลื่�-ยงสัมองลื่ดลื่ง แลื่ะอาจเก ด asystole ได�

Ventricular tachycardia• จ1ดก�าเนิ ดไฟฟ#าอย*%ที่��กลื่�ามเนิ$-อห�วใจห�องลื่%าง ติ�าแหนิ%ง

เด�ยวก�นิ แลื่ะเก ด - Re entry สั%ง Electrical Impulseออกมากระติ1�นิ Ventricle ในิอ�ติราเร+วมาก 150 –

240 คร�-ง/นิาที่� แลื่ะสัม��าเสัมอ ไม%สั�มพ�นิธ์>ก�บการบ�บติ�วข้อง atrium

• ไม%เห+นิ P wave, จะเห+นิแติ% QRS ที่��กว�างกว%าปกติ แติ%จะสัม��าเสัมอ

• ม�กม�อาการเจ�บหนิ�าอก ใจสั��นิ เป2นิลื่ม เนิ$�องจากเลื่$อดไปเลื่��ยงสัมองไม%พอ ความด�นิโลื่ห ติติ��าแลื่ะห�วใจลื่�มเหลื่ว พบบ%อยในิผิ*�ป;วยโรคกลื่�ามเนิ$-อห�วใจข้าดเลื่$อด

Ventricular flutter

• ไม%เห+นิ P wave, จะเห+นิแติ% QRS ที่��กว�างกว%าปกติ แติ%จะสัม��าเสัมอแลื่ะม�ลื่�กษณะคลื่�ายฟ:นิเลื่$�อย

Ventricular fibrillation • ภาวะที่��จะก�าเนิ ด Electrical Impulse กระจ�ดกระจายในิ

กลื่�ามเนิ$-อห�วใจห�องลื่%าง • P, QRS, T Wave ไม%ช่�ดเจนิห�วใจห�องลื่%างไม%ม�การบ�บติ�ว

แลื่ะไม%ม�เลื่$อดออกจากห�วใจ เป2นิสัาเหติ1ที่��ที่�าให�ผิ*�ป;วยเสั�ยช่�ว ติอย%างรวดเร+วในิระยะเวลื่า b 57 นิาที่�

• อ�ติราเร+วมากไม%สัามารถึนิ�บได�• จ�งหวะไม%สัม��าเสัมอแลื่ะเก ดติ%อเนิ$�องอย%างไม%เป2นิระเบ�ยบ

(Chaotic)• P, QRS, T Wave ไม%ม�ลื่�กษณะ Complex แติกติ%างจาก

Arrhythmia อ$�นิๆ โดยสั -นิเช่ ง ไม%เห+นิ P wave,จะเห+นิ QRS ที่��กว�างกว%าปกติ แลื่ะมาไม%สัม��าเสัมอแลื่ะสั*งติ��าไม%เที่%าก�นิ

• ผิ*�ป;วยจะม� cardiac arrest ข้ณะก�าลื่�งเก ด VF

ค$อการที่��ห�วใจหย1ดที่�างานิโดยสั -นิเช่ ง คลื่$�นิห�วใจเป2นิเสั�นิติรง

พบในิผิ*�ป;วยเสั�ยช่�ว ติ ถึ�าช่%วยไม%ที่�นิผิ*�ป;วยจะไม%สัามารถึฟ?- นิค$นิช่�พได�

Ventricular asystole (cardiac standstill)

Sign&Symptoms

Palpitation Near syncope Syncope Sudden cardiac arrest

Physical Examination Abnormal vital sign Pale skin jugular vein engorge,carotid bruits Heart murmur Lower extremity edema

Differential DiagnosisCause Disease

Arrhythmias e.g. Bradycardia , Tachycardia, AV block

Nonarrythmic cardiac causes

ASD,VSD,Cardiomyopathy,CHD,CHF,MVP,Pericarditis,

Vulvular heart disease

Extracardiac causes

Anemia,E’lyte imbalance,Hyperthyroidism,

Hypoglycemia,Hypovolemia,Pulmonary disease

Psychiatric causes

Anxiety disorder,Panic attacks

Drugs ang medications

Alcohol,Caffeine,Cardiac drug:Digitalis,Beta agonists,Theophyline,Phenothiazine

Indication for admit

SeverityRisk

Investigate• Cardiac cause

Arrhythmia : EKG,Holter mornitoring Calcium, Magnesium Nonarrhythmia : Echo,EST,CT ,Cardiac MRI,CAG,Tilt table test

• Extra cardiac cause Metabolic : TFT,BS,E’lyte,Ca,Mg

Drug-induced : Drug level(Digoxin,Amphetamines,Alcohol) High cardiac output state : Anemia,fever (CBC,septic work up)

Treatment• Antiarrhythmic drug

Class Drug ประโยช่นิ>ในิการร�กษา

Class I : sodium channel antagonists

Quinidine,Lidocaine,Procainamide

(ออกฤที่ธ์ Aที่�� His-purkinje,Atrium,Ventricle)

SVT,VT

Class II : Beta-adrenergic receptor antagonists

Propanolol, Atenolol, Esmolol,

Metoprolol (ออกฤที่ธ์ Aที่�� SA node,AV node)

Atrial flutter,AF

(ควบค1ม ventricle rate )

Class III : Potasium channel antagonists

Amiodarone (ออกฤที่ธ์ Aที่�� His-purkinje,Atrium,

Ventricle,SA node,AV node)

SVT,VT

Class IV : Calcium channel antagonists

Verapamil,Diltiazem

(ออกฤที่ธ์ Aที่�� AV nodeเป2นิหลื่�ก)

AV block

(ออกฤที่ธ์ Aที่�� AV node )

Class V : Other Digoxin(เพ �มการหลื่��งacetylcholine)

Adrenosine(ลื่ด conduction ข้อง AV node)

AF,Atrial flutter

TreatmentBradycardia

1.Medicine

*Atropine 0.6 mg iv q 3-5 min (max 3 mg)

*Epinephrine 2-10 microgram/min

*Dopamine 2-10 microgram/kg/min

*Glucagon 3 mg iv stat then 3 mg/hr

2. Pacing

*Transcutaneous pacing

* Intravenous pacing

3. Pacemaker

* TPM

* PPM

Treatment

Tachycardia• Antiarrhythmic drug• RF ablation• AICD

(Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator)

Treatment

Arrhytmia drug• AF => Digoxin 0.5mg iv stat then 0.25mg iv q 6 hr• PVC =>short run VT

=> Xylocard 50 mg iv push then drip 1 mg/min=> Amiodarone 300 mg iv loading in 1 hr then drip 900 mg in 24 hr

• VT => Cardioversion 50-100 J + Xylocard• VF => Cardioversion >100 J + Xylocard• Stand still => CPR