Planificación Planificación Estratégica Estratégica 2013-20182013-2018

Apuntes sobre la historia del Apuntes sobre la historia del Servicio de Psiquiatría del Servicio de Psiquiatría del

CABL, su presente y su futuroCABL, su presente y su futuro

19681968

• Por décadas, y siguiendo las directrices que fundaron el Servicio Nacional de Salud en 1952, el mayor objetivo del HBLT fue el control de las enfermedades infecciosas, así como el mejoramiento de la salud materno-infantil de una vasta área del sector sur de Santiago de Chile.

• Por aquel entonces la salud mental no estaba entre las prioridades.

• Los servicios de psiquiatría se centraban en trastornos asociados al alcohol, y los trastornos psicóticos eran manejados mayoritariamente en el Hospital Psiquiátrico

Del Norte hacia el Sur, a clavar la bandera del cambio…

• Esta situación comenzó a cambiar en 1968 cuando académicos clínicos y residentes de la Clínica Psiquiátrica, en sincronía con los procesos de reforma que vivía la Universidad de Chile en ese momento, se trasladaron al área sur de Santiago.

• El equipo recién llegado comenzó su trabajo tanto en el departamento ambulatorio del HBLT, como en el Consultorio “Santa Anselma”.

• Como reflejo de su propia práctica y de la experiencia del contacto con la comunidad local, altamente organizada y políticamente consciente, este equipo comenzó a desarrollar un sistema de trabajo al que denominaron Psiquiatría Intracomunitaria (PI).

Psiquiatría Intracomunitaria

• Esta establece sus bases en la educación comunitaria en salud mental y la participación ciudadana, tanto en la definición de prioridades, como en el desarrollo e implementación de intervenciones a través de la llamada “pirámide de delegación de funciones”.

• Esta pirámide aseguraba que las intervenciones de promoción de salud, autocuidado, y detección temprana, alcanzaran una amplia audiencia.

• La “pirámide” estaba formada por cinco niveles, comenzando en la base con “La comunidad que aprende” hasta el tope con “Responsable del Programa”.

• Estos elementos de la PI, aun son reconocidos en gran parte de hispano y Latinoamérica

Dr. Juan Marconi Tassara

1973• Las condiciones políticas que siguieron al golpe de Estado de 1973

hicieron imposible un sistema que, como la PI, enfatizaba la participación e interacción social.

• El trabajo, entonces, se limitó al SP del HBLT y al Departamento de Psiquiatría del Área Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

• Así, por 17 años el SP funcionó básicamente como una unidad ambulatoria con escasas oportunidades de colaboración entre profesionales de atención secundaria y primaria.

• Víctima de este proceso de retiro hacia el interior del hospital, fue la continuidad de cuidados, lo que incrementó el número de “pacientes psiquiátricos crónicos ambulatorios”, forma de institucionalización, no muy diferente de aquella presente en los grandes hospitales psiquiátricos.

• Pocos pacientes eran dados de alta o contra-referidos a APS, existiendo progresiva dificultad en evaluar y tratar a nuevos pacientes.

• Por mucho tiempo la principal actividad del equipo del SP fue la repetición de recetas, con escasas evaluaciones clínicas entre estas.

1990

• Con el retorno de la democracia en 1990, las autoridades enfrentaron la situación, no sin problemas ni dificultades.

• Dos medidas tuvieron como objeto cambiar la situación, poniendo énfasis en la atención primaria, restableciendo contactos entre nivel primario y secundario de atención. – Una fue enfocarse en trastornos relacionados al alcohol y los trastornos

afectivos, aliviando al nivel secundario de atención con pacientes que podían ser manejados por la atención primaria.

– La otra medida fue un proceso gradual de referencia de los “pacientes psiquiátricos crónicos ambulatorios” de evolución estable de vuelta al nivel primario de atención, integrándolos a su sistema de salud local.

Nace la Consultoría de Salud Mental y Psiquiatría en APS

• Este último proceso fue activamente implementado, y psiquiatras del SP comenzaron a trabajar directamente en centros de atención primaria, tanto para capacitar a equipos locales en habilidades clínicas y resolutivas, como para proveer atención clínica directa a pacientes más complejos.

• Esta fue la etapa inicial de la “consultoría psiquiátrica”, que se convertiría posteriormente en característica distintiva de la relación entre atención primaria y el nivel secundario de salud mental, en el resto del país

1994-1998

• En 1994 el CABL implementó 18 camas de psiquiatría en el Servicio de Urgencia, asociadas a 2 psiquiatras de 22 horas, y contrató 6 psiquiatras cubriendo 24 horas en la unidad de urgencia.

• En la misma época se creó el departamento de dependencias para el tratamiento en contexto de tratamiento comunitario y de rehabilitación de orientación multifamiliar.

1999-2005• En los años siguientes se puso en marcha el Hospital de Día

(1999), y la relocalización del departamento de psiquiatría ambulatoria desde instalaciones provisorias, al nuevo CDT (2002) en igualdad de condiciones que otras especialidades medicas y quirúrgicas del CABL.

• En el 2003, el SP destinó estratégicamente nuevos recursos profesionales a la creación de Equipos de Psiquiatría Comunitaria, radicalizando la opción por la sectorización de la atención adoptada en 2001.

• En 2004 tuvo lugar la apertura de una nueva Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Corta Estadía, completándose 28 camas de hospitalización de urgencia.

• En Octubre de 2004 se realiza la Primera Planificación Estratégica del Servicio

Table 1: Barros Luco General Hospital Psychiatry Service staff years 1976 and 2011

Staff Staff numbers Hours per week 1976 2011 1976 2011

Psychiatrists (‘within hours’) 2 14 66 220 Psychiatrists (‘out of hours’) 0 6 0 168 Nurses 0 8 0 352 Psychologists 5 11 220 286 Occupational Therapists 1 10 44 330 Care Assistants 2 16 88 704 Health Care Assistants 0 13 0 572 Administrative staff 0 5 0 220

Atención Ambulatoria

• En 2011, se brindaron:– 6.857 consultas ambulatorias por médico

psiquiatra, – 3.934 por enfermera, – 3.302 por psicólogo, – 2.308 por terapeuta ocupacional y – 148 por trabajador social.

Egresos Hospitalarios

• Egresaron 263 personas el año 2011, con estadía promedio de 35 días, mostrando incremento progresivo en los últimos años.

• Esto debido prolongada hospitalización de 16 pacientes que antes no demandaban atención (trastornos del desarrollo) o que presentan patologías somáticas severas (no admitidos en otros servicios).

• Ambos grupos presentan severa limitación de dispositivos de apoyo residencial post-alta.

• Al excluirlos del cálculo, la estadía promedio cae a 28,4 días

Psiquiatría en el Servicio de Urgencia del CABL

• Único hospital general del país que cuenta con atención abierta de médico-psiquiatra de forma continuada.

• La atención psiquiátrica depende administrativamente de los turnos médicos del Servicio de Urgencia General.

• Las atenciones de psiquiatría en urgencia en 2011fueron 7.151.

• Provienen fundamentalmente del SSMS (67,7%), pero también del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) (22,9%)

Función docente : • Desde sus orígenes, el SP fue concebido bajo una perspectiva

docente asistencial. • En la actualidad, 2 programas de especialización médica en

psiquiatría de adultos tienen su base en él: el programa del Departamento de Psiquiatría Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, y el programa desarrollado por el SP en asociación con la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor.

• Ambos incluyen fuertes componentes comunitarios, y el segundo fue diseñado para cumplir los requerimientos actuales del sistema público de salud, según las orientaciones del Plan nacional de Salud Mental y Psiquiatría y del Programa Referencial asociado

Función docente (cont):

• Rotan también alumnos de pregrado de medicina, enfermería, terapia ocupacional, trabajo social y psicología, así como estudiantes para técnico en enfermería, tanto en cursos como en prácticas profesionales.

• Además se ejecutan pasantías profesionales de capacitación a solicitud de servicios de la red pública de todo el país, y pasantías profesionales ad-honorem de al menos 1 semestre y 22 horas semanales solicitadas por profesionales interesados en capacitarse y contribuir simultáneamente.

Evidencia sobre el efecto de los cambios implementados

Figura 1. Temporal evolution of Psychiatric Emergency Consultation rate

between with and without CMMHC (A), and incidece Rate Ratio beween with and

without CMMHC (B).

A B

5 Desafíos

• Primero, los Equipos de Psiquiatría Comunitaria del servicio deberán dar paso a nuevos CESAM según el modelo y los aprendizajes obtenidos de los ya existentes, buscando profundizar la descentralización de la atención.

• Segundo, se requiere continuar transfiriendo habilidades y responsabilidades desde el nivel secundario (el Servicio) a los centros de atención primaria de salud, para que los Equipos de Psiquiatría Comunitaria y/o CESAM sean unidades de “entrada y salida”, que proporcionen respuestas oportunas, resolutivas e integrales, y no se constituyan en “centros de estada”.

• Tercero, es relevante desarrollar competencias para manejar a pacientes más complejos, generando modalidades de trabajo en red, capaces de transmitir estos aprendizajes y delegar funciones en los diferentes niveles de resolución.

• Cuarto, es necesario reunir datos confiables en los diferentes niveles de el modelo para poder evaluarlo, lo cual resulta crucial para realizar abogacía efectiva sobre el MCASM.

• Quinto, es necesario reinventarse como un servicio clínico de hospital general capaz de resolver con calidad y oportunidad, de cara a la red de salud mental y al conjunto del hospital

Aspiración

• Aspiramos a que, resueltos estos desafíos, el SP se convertirá, además de un Servicio Clínico de Calidad, en un centro de entrenamiento e innovación, que contribuya a que el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental sea adecuadamente adoptado en otras regiones de nuestro país.