CIRUGA GENERAL, TORCICA, BILIOPANCRETICA Y VASCULAR

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA | 2010

ContenidoCIRUGA GENERAL................................................................................................................................................... 1 HERNIAS........................................................................................................................................................................ 3 HERNIA INGUINAL APUNTES PUC .......................................................................................................................... 7 PATOLOGA QUIRRGICA DE BAZO ..................................................................................................................................... 9 PATOLOGA BILIAR LITISICA ........................................................................................................................................... 14 APENDICITIS AGUDA Y PERITONITIS................................................................................................................................... 19 PACIENTE POLITRAUMATIZADO (ATLS) ............................................................................................................................. 24 CIRUGA BILIOPANCRETICA................................................................................................................................. 29 PANCREATITIS AGUDA .................................................................................................................................................... 31 CNCER DE VAS BILIARES Y VESCULA BILIAR ...................................................................................................................... 38 URGENCIAS BILIARES ..................................................................................................................................................... 47 HIDATIDOSIS Y TUMORES HEPTICOS ................................................................................................................................ 53 CNCER PERIAMPULAR .................................................................................................................................................. 56 CIRUGA TORCICA ............................................................................................................................................... 63 CNCER PULMONAR ...................................................................................................................................................... 65 TRAUMA TORCICO ....................................................................................................................................................... 74 SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL ................................................................................................................................. 81 HIDATIDOSIS PULMONAR................................................................................................................................................ 90 CNCER DE ESFAGO..................................................................................................................................................... 98 CIRUGA VASCULAR ............................................................................................................................................ 105 LABORATORIO EN CIRUGA VASCULAR.............................................................................................................................107 OBSTRUCCIN ARTERIAL AGUDA....................................................................................................................................109 OBSTRUCCIN ARTERIAL CRNICA .................................................................................................................................112 PATOLOGA VENOSA ....................................................................................................................................................117 TRAUMA VASCULAR ....................................................................................................................................................122 TRAUMA VASCULAR DR. MARCELO LAGOS FERRADA.............................................................................................127 ISQUEMIAS VISCERALES ................................................................................................................................................132 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL Y DISECCIN ARTICA .....................................................................................................137 ESTENOSIS CAROTIDEA .................................................................................................................................................147

HERNIAS PATOLOGA QUIRRGICA DE BAZO PATOLOGA BILIAR LITISICA APENDICITIS AGUDA Y PERITONITIS PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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Hernias inguinales ms frecuentes. Hernia: Protrusin (vocablo griego hernos), se define como defecto de la pared aponeurtica de la pared abdominal y a travs de este paso pueden protruir las vsceras. Se estima que en EEUU 15 de cada 1000 personas padecen de una hernia inguinoescrotal. En las estadsticas de los aos 60 se estimaba 10 millones de das perdidos de trabajo por esta patologa, 26 das por enfermo. Es una de las 10 principales causas de mortalidad, de resolucin quirrgica ms que mdica. En Chile se estima que deberan operarse 2500 pacientes cada 1 milln de habitantes al ao, 35000 pacientes al ao, constituyendo un problema econmico y social. La recidiva en la hernia indirecta es del 5% y en la directa de un 8%. Es la segunda causa de ciruga, la primera es la colelitiasis en Chile.

FACTORES PREDISPONENTES-

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REGIN INGUINAL

La etiopatogenia de la hernia es muy variable: Multifactorial, difcil de atribuir a causa en particular. Variacin anatmica. Por ejemplo: la persistencia del conducto peritoneo vaginal, causante de la hernia indirecta. Alteracin del colgeno. Se sabe que los pacientes que presentas hernias poseen una alteracin en la relacin del colgeno tipo I y el III. Por ejemplo: Hernias bilaterales, sumado a una hernia umbilical; es obvio que van a tener una predisposicin gentica para desarrollar esta patologa. Desnutricin. Obesidad. Edad. A mayor edad, mayor desarrollo de hernias indirectas. Las directas son en pacientes jvenes. Sexo. Los hombres tienen mayor predisposicin por el tipo de trabajo, mayor fuerza. Las mujeres tienen mayor predisposicin para la hernia crural.

Es el asiento de la mayor parte de la hernia de la pared abdominal. Hay una zona de debilidad estructural, adems contiene el paso de importantes estructuras anatmicas. Se cree que cuando el hombre adquiri la posicin bpeda aparecieron los problemas de hernia, ya que todo el peso de las vsceras cae sobre esta zona.

A NATOMA

Primero hay que tener en cuenta cul es el msculo ms profundo. Hay 3 msculos: el transverso, el oblicuo interno y el externo. El primero es el transverso del abdomen, que tiene su insercin en las costillas ms bajas y en el ligamento inguinal. Las fibras del msculo transverso van a caer en forma de arco y van a formar la parte superior del canal inguinal. La capa que viene es el oblicuo interno. Se inserta en el canal inguinal en la pared superior, unindose a las fibras del transverso, conformando el tendn conjunto o arco del transverso. Ms superficial, el oblicuo externo. Va cubrir todo esto, slo deja una escotadura, el anillo inguinal superficial. Fibras del oblicuo interno conforman el cremaster, envolviendo los elementos del cordn espermtico que van desciendo hacia el escroto. 3

Detrs de todo esto hay una zona muy importante, descubierta, una zona de desbridar: el tringulo de Hasselbach, limitado hacia lateral por los vasos epigstricos, por el ligamento inguinal y por medial por el msculo recto del abdomen. La hernia indirecta se origina por el orificio inguinal profundo, en directa relacin a los elementos del cordn espermtico. El reparo anatmico es que aparecen laterales a los vasos epigstricos. Por qu es importante la persistencia del conducto peritoneovaginal? El testculo inicialmente se encuentra en el abdomen, pero con el crecimiento del feto va desciendo hacia el escroto, va arrastrando la tnica del peritoneo; la gran mayora de los casos se oblitera el conducto, y si persiste pueden protruir las vsceras y generar hernias. La hernia directa aparece desde atrs del orificio inguinal profundo y no ingresa entre las tnicas del cordn, sino ms bien adyacente a l y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y llegue al escroto. Fascia tranversalis: la zona que no estaba cubierta por msculo posee esta fascia, que no es peritoneo; van los vasos y el peritoneo va atrs. Es lo nico que da soporte a esta zona de debilidad. Es muy importante el MECANISMO DE LA COMPUERTA, que sirve de cierta manera para explicar por qu se producen las hernias en algunas personas y en otras no, si poseemos la misma anatoma. Cuando hay contractura muscular, el tendn conjunto transverso tira hacia un lado, la parte transversalis conforma una cintilla y tira hacia el otro lado; al hacer fuerza se genera un cierre de esta zona de debilidad y evita que se generen las hernias. Cuando uno tiene tos, maniobras de valsalva se genera este mecanismo y si no funciona se genera la hernia. El peritoneo va a constituir el saco de la hernia, ya que cuando se genera la hernia, las vsceras arrastran el peritoneo y conforman el saco. Por lo tanto, al operar hay que reducir, sacar las vsceras y el peritoneo. - Hernia indirecta se origina en el orificio inguinal profundo. - Hernia directa se origina medial a los vasos epigstricos. - La hernia crural, va medial a los vasos femorales, en el tringulo femoral, son propias de la mujer. Son hernias muy complejas. El anillo de la hernia es muy poco distensible: si atrapa un asa intestinal no puede volver y la hernia se estrangula.

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TIPOS DE HERNIASInguinales indirectas (70% de las hernias inguinales) Inguinales directas (20%) Crurales (7-8%) Hernia en pantaln: es una hernia indirecta ms una directa, protrusin por el anillo inguinal profundo y el tringulo de Hassellbach. Hernias por deslizamiento (7% hernias indirectas): un rgano se puede deslizar hacia el saco, no slo es el asa, generalmente se puede arrastrar el colon y la vejiga. La vejiga se arrastra con su cubierta peritoneal y puede retenerse en el saco. Hernia inguinoescrotal lateral: intermedia entre indirectas y directas, lo ms probable es que sea indirecta, ya que sta llegan al escroto. Si se diagnostica a tiempo se opera de nio por la presencia del canal peritoneovaginal, pero puede pasar desapercibida y persistir generando este tipo de hernia.

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COMPLICACIONES

Se puede atascar o estrangular. La hernia atascada no tiene compromiso vascular de la pared intestinal, es una hernia que ocupa su saco, es irreductible y en general son asintomticos. Antes se reduca estas hernias, pero se fibrosa el saco y el contenido no puede volver. En la hernia estrangulada s hay compromiso vascular. Se mete en su anillo, y por falta de irrigacin se compromete su pared. Se puede complicar con perforaciones, con necrosis y una mortalidad del 11%. Otra complicacin es la hernia de Richter, que consiste en un pellizcamiento de un asa; no se mete el asa entera en el saco, sino en el borde de la pared. No va a tener obstruccin intestinal posiblemente. Hernia de Littre: rara, en un divertculo de Meckel que se intuba hacia un saco herniario.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO

Todo lo que genera linfoadenopatia de la regin inguinal: metstasis en el hodgkin, en las enfermedades venreas, etc. La hernioplasta se divide en 2 grandes grupos, las con tensin y sin tensin. Hoy se aplica la sin tensin. Se sabe que en aquellas reparaciones que involucren gran tensin en los tejidos, hay recidivas a futuro, as que lo que se est haciendo es la tcnica con malla. En las tcnicas con tensin se cierran estos defectos de anillo por los que protruyen las hernias. Se hacen colocando punto sutura entre el ligamento inguinal y una de las capas, como el transverso. Esto quedaba tirante, se realizaba una fuerza y estos puntos se soltaban y apareca la hernia nuevamente. Posteriormente se comenz a utilizar malla sobre estas suturas, actuando como cuerpo extrao generando fibrosis y dndole firmeza a la zona. El porcentaje de recidiva es mucho menor. Las mallas pueden ser puestas por anterior o posterior. Al colocarla por anterior funciona como faja, bajo el oblicuo externo, actuando como tapa. Las preperitoneales (posterior), se colocan entre el preperitoneo y la fascia tanversalis, siendo la malla el primer obstculo que van a tener las vsceras, por lo tanto son ms efectivas y ms lgicas por lo que se usa. El anillo igual se trata, se calibra, se cierra un poco y luego se coloca la malla.

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Tcnica PHS (sistema de reparacin herniaria de Prolene, Prolene hernia system), combina las 2 tcnicas, tanto anterior como posterior. La malla consiste en un crculo, que queda unido a una zona central y se alarga cubriendo ambas zonas. La aleta alargada por anterior y la circular en le peritoneo.

EVISCERACIONES Y DEHISCENCIA

Se define como una falla aguda de la herida operatoria. Se genera por una dehiscencia de las capas aponeurticas del abdomen. En general se presenta luego de los primeros 7 das post operatorio. Tpico paciente con un problema respiratorio, comienza a toser y la herida se le abre, generalmente comienza a salir un lquido serohemtico, sanguinolento, como jugo de carne y es un signo bastante orientador, que pueda existir bajo la piel una evisceracin. La incidencia es del 0,2 al 3%, post laparotoma, en paciente aoso, que se han operado por patologa de urgencia, pacientes con problemas respiratorios de base, malnutridos. Las evisceraciones pueden ser abiertas o cubiertas, las abiertas aparece las vsceras hacia exterior, y las cubiertas quedan contenidas por piel. Estas se diagnostican con la salida de lquido serohemtico. Hay que abrir unos puntos, ver la lnea de sutura de la aponeurosis y ver si est abierta; si est abierta hay que cerrarla de nuevo. En pacientes muy deteriorados o de alto riesgo operatorio, si est cubierta se espera un tiempo a que se conforme una hernia y luego se le opera est en un par de meses. Las abiertas van a pabelln de inmediato.

MECANISMO DE LA COMPUERTA: Ligamento inguinal y arco del transverso (conformado por el oblicuo interno, el transverso y la fascias transversalis), hay una zona de mayor grosor que posee la cincha de la fascia transversalis. Cuando hay contractura de la pared abdominal al toser o una maniobra de valsalva, la contractura de los msculos va a mover el arco del transverso y la cincha hacia otro lado, cerrndose el orificio inguinal profundo, cayendo las vsceras sobre el tringulo de Hasselbach. En Reposo: los arcos del oblicuo menor y el transverso dejan el orificio inguinal profundo abierto y desprotegida una amplia zona del tringulo de Hasselbach. - En Esfuerzo: 3 tiempos a) Movimiento del arco del transverso. b) Movimiento de la fascia transversalis. c) Contraccin del oblicuo mayor. -

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El testculo en su migracin desde el retroperitoneo al escroto pasa a travs de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo acompaa normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordn espermtico que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusin de contenido intestinal por ste y la aparicin de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada tringulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigstricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn sino ms bien est adyacente a l y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. En la hernia crural el defecto primitivo est tambin a nivel del tringulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusin hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el tringulo femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.

HERNIA UMBILICAL

En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco herniario posteriormente.

HERNIA INCISIONAL

Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio alejado. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos, aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceracin o eventracin (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contencin de los planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". La gran diferencia entre evisceracin y eventracin o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceracin se produce en el perodo post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar ningn punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma espontnea y esta situacin obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para reparar la pared. Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos, desnutridos, etc. Una reintervencin quirrgica agravara la situacin, es mejor tratarla en forma ortopdica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda (30 - 40 das).

O EVENTRACIN

FACTORES ETIOLGICOS

An se menciona frecuentemente la asociacin entre traumatismos o fuerzas y la aparicin de hernias, esto no es claro y la mayora de los autores est de acuerdo en que existira en todas ellas un trastorno congnito de menor resistencia de los tejidos, o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones fsico-qumicas del colgeno que pudieran estar relacionadas con la aparicin de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de la presin intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso que tos crnica, sntomas de uropata obstructiva baja o de obstruccin mecnica digestiva pueden asociarse a su aparicin. Otros factores causales son la 7

cirrosis heptica con ascitis as como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas patologas que aumentan la presin intraabdominal.

SNTOMAS

Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de rutina. La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difcil la palpacin del saco que protruye. Para facilitar sto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitndolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea cuando es reductible. Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porcin del borde antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aqu no hay una obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparacin quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico. La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan. Cuando los tejidos estn muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protsicos, autlogos (fascia lata o duramadre), o prtesis sintticas de prolene o marlex. El problema de estas ltimas es la infeccin, que desgraciadamente requiere de su extirpacin.

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ANATOMA

Bazo es un rgano abdominal, ubicado en el hipocondrio izquierdo (regin traco-abdominal), bajo el reborde costal, entre la 9va y 11va costilla, quedando protegido por la pared torcica. Su peso vara entre 150 y 200grs en la normalidad, color rojo venoso, siendo sus dimensiones de aproximadamente de 11x7x4cm. Caras Cara visceral CARA VISCERAL: est en contacto con la cola del pncreas y con el estmago. CARA DIAFRAGMTICA : est en contacto con el diafragma. POLO INFERIOR : es importante porque est en ntima relacin con la flexin (ngulo) izquierda del colon y tambin con el polo renal izquierdo.Cara diafragmtica

P OLOS

I RRIGACIN

Est dado por la ARTERIA ESPLNICA, que es rama del tronco celiaco. Existen los vasos gstricos cortos, que surgen de dicha arteria, estos estn en estrecha relacin con fondo gstrico; su importancia est al considerar la esplenectoma, ya que son vasos muy cortos y delicados, por lo cual sangran con mucha facilidad, siendo un sangrado bastante abundante.

D RENAJE V ENOSO

Ocurre a travs de la VENA ESPLNICA, que recibe afluentes del sistema portal.

H ILIO E SPLNICO

Lugar de donde surge la vena esplnica y llega la arteria esplnica.

C PSULA

Est compuesta por tejido conjuntivo. Emite TRABCULAS hacia el parnquima, formando una compartimentalizacin. Las trabculas contienen miofibroblastos, clulas que tienen capacidad contrctil, adquieren importancia en una de las funciones del bazo, la cual es almacenar clulas hemticas (eritrocitos y plaquetas), en caso de necesidad, le confieren al bazo cierto grado de contraccin, expulsando este remanente (reservorio) de eritrocitos y plaquetas hacia la circulacin.

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HISTOLOGA P ARNQUIMA

Est dividido bsicamente en dos estructuras, la Pulpa Blanca y la Pulpa Roja. Pulpa Blanca: est constituido bsicamente de clulas linfoides, macrfagos, que estn dispuestas rodeando una arteriola central. Pulpa Roja: est compuesta por sinusoides y tambin encontramos macrfagos, pero ya no estn dispuestos en torno a un vaso central, sino que estn en forma ms desordenada, en cordones denominados Cordones de Billroth.

Es as como el bazo se define como un Lecho Capilar Especializado, siendo uno de los rganos linfticos ms grandes del cuerpo y su importancia radica en que pertenece al sistema retculo-endotelial, teniendo mucha injerencia en lo referido a inmunidad y tambin en su relacin venosa portal, ya que toda la circulacin portal que viene del intestino pasa directamente a la circulacin del bazo, pudiendo reconocerse antgenos que vienen por va digestiva.

FUNCIONES

1. Control de la calidad de los eritrocitos y las plaquetas: sabemos que el bazo el capaz de ir filtrando eritrocitos y plaquetas que estn deformes o que estn envejecidos, razn por la cual los va sacando de la circulacin. 2. Reversa de hierro: obtenido de los eritrocitos destruidos en su interior. Participa en la eliminacin de eritrocitos que estn en las ltimas etapas de su vida, recicla hemoglobina, almacena el hierro y adems est implicado en la produccin de bilirrubina a travs de este mismo reciclaje de eritrocitos destruidos. 3. Filtro inmunolgico de la sangre. 4. Participa en la produccin de anticuerpos. Por lo tanto, participa tanto en la inmunidad humoral como la celular.Eliminacin de eritrocitos Recicla Hb Almacena hierro

Produccin de bilirrubina

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RESUMIENDO: Las funciones del bazo se dan principalmente por el paso de la sangre a travs de los sinusoides, la cual circula muy lento, permitiendo que se produzca filtracin y presentacin de antgenos a la red de clulas linfticas que estn en el bazo y se genere la respuesta inmune. Se reconoce en el hombre el sistema fagoctico mononuclear, compuesto por macrfagos y clulas presentadoras de antgeno, que participan en la eliminacin de bacterias y partculas extraas que puedan estar en la circulacin. Participa tambin en la eliminacin de plaquetas no funcionales y en el almacenamiento de funcionales. Esto es importante porque una de las indicaciones de esplenectoma son aquellos casos en que hay una disfuncin del bazo, que no responde a tratamiento mdico, en la cual la eliminacin de plaquetas est demasiado exagerada, llevando a los pacientes a la trombocitopenia, manifestndose sta por prpura y petequias. Est involucrado en la inmunidad secundaria, permitiendo la interaccin de las clulas de la inmunidad con la sangre y sus elementos y a su vez entre las clulas de la inmunidad. Estn compuestas por macrfagos fagocticos, clulas presentadoras de antgenos, clulas T, clulas B. En la pulpa blanca, tenemos una arteria central rodeada en forma bastante ordenada por clulas linfticas. Esto permite: - Captacin de antgenos circulantes. - Presentacin de estos a las clulas T. - Circulacin de clulas T al torrente sanguneo. - Por lo tanto, participacin en la inmunidad celular. En el bazo, se presentan los antgenos y se elabora la respuesta, se generan anticuerpos, se crean opsoninas para posteriormente digerir bacterias.

INDICACIONES DE ESPLENECTOMASon bastante acotadas. -

I NDICACIONES COMUNES

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Enfermedades Hematolgicas en las cuales no hay respuesta adecuada a tratamiento mdico. o Prpura Trombocitopnico Idioptico: es una de las ms comunes. o Eritricitosis Hereditaria. o Trastornos Mieloproliferativos. Iatrognica: en el curso de alguna ciruga abdominal en que se produce una lesin del bazo, ya que es muy delicado, adems al ser un almacenador de sangre, con cualquier lesin, incluso un rasguo, comienza a sangrar y es muy difcil detenerlo, porque no se puede suturar. Traumatismos: es lo que ms se ve. o Cerrados o Abiertos Quistes: el quiste hidatdico es el ms frecuente. Abscesos: puede partir de un quiste hidatdico infectado. Rotura espontnea del bazo: se ve en los casos en que el bazo est aumentado de tamao y adems tiene alguna patologa que lo hace ms propenso a romperse. Traumatismos mnimos: incluso a veces el paciente ni siquiera recuerda haber tenido algn golpe. Ocurre en bazo patolgico. Otras patologas: estas tienden a aumentar el tamao del bazo. o Malaria o Mononucleosis infecciosa o Fiebre tifoidea? o Linfomas

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I NDICACIONES MENOS CO MUNES

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ROTURA ESPONTNEA DEL BAZO C LNICA

Alto nivel de sospecha

La clnica vara segn la magnitud de la lesin: - Signos de shock en mayor o menor grado de acuerdo a la prdida hemtica que haya. - Irritacin peritoneal: la sangre es muy irritante, por lo cual es muy sintomtico. - Dolor escapular izquierdo o irradiado al hombro izquierdo (signo de Kehr). SOSPECHAR CUANDO : Paciente con alguna de las patologas antes nombradas, que llega con abdomen agudo, signos de shock y sin antecedente de una trauma importante.

COMPLICACIONES DE UNA ESPLENECTOMA C OMPLICACIONES P OST - OPERATORIASCiruga electiva: 70% del peso seco corresponde a colesterol biliar. Mixta: 10% Litiasis pigmentaria: 5% o Formada por compuestos derivados de la bilirrubina: Principalmente Bilirrubinato de calcio y sales clcicas siendo diferentes para la litiasis de colesterol y la Para litiasis Pigmentaria Cirrosis Heptica Reseccin Ileal: al interrumpir el circuito entero-heptico Enfermedades que ocasionan hemolisis Vagotomia: Altera la secrecin y la movilidad del tracto biliar Trauma espinal: Altera la secrecin y la movilidad del tracto biliar Nutricin Parenteral: Al no haber estmulo para el vaciamiento de la vescula biliar.

FACTORES DE RIESGO

Aumentan la capacidad litognica de la bilis, pigmentaria. Para litiasis de Colesterol - Sexo femenino - Mediana Edad: Aunque aumenta en mayores de 40 - Obesidad - Embarazo: Por altos niveles de estrgenos que alteran movilidad de la vesicula biliar, asi como alteran la capacidad de solubilidad de la bilis - Etnia: Nativos americanos(Ej.: Indios Pima, Mapuches) - Algunos Frmacos

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FISIOPATOLOGA F ISIOPATOLOGA DE

LA LITIASIS DE COLESTER OL

Coleterol, Sales biliarias y lecitina se mantienen en equilibrio en solucin acuosa, sin embargo cuando este se rompe la capacidad de transporte de estas por el agua disminuye, aumentado su capacidad de nucleacin y es en esta fase micelar cuando se produce la litiasis. Est ms relacionado al exceso de colesterol y exceso de Sales biliares que al exceso de la lecitina con disminucin de sales biliares. - Tiempo de nucleacin: o Tiempo en el cual la bilis saturada de colesterol comienza a formar el cristal - ndice de saturacin: o Cantidad de colesterol en la bilis. Entre mayor la primera, y menor la segunda menor posibilidad de desarrollar litiasis

F ISIOPATOLOGA DE

LA LITIASIS PIGMENTARIA

Por disminucin de los factores solubilizadores de la bilis ya sea por aumento de la excrecin heptica o de la desconjugacin por la presencia de bacterias, aumenta la bilirrubina libre, esto unido a las sales clcicas y al calcio presentes normalmente en las bilis forman compuestos capaces de precipitar: Bilirrubinato de calcio y sales clcicas.

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COLELITIASISEs una de las patologas quirrgicas ms frecuentes de chile. 45% de prevalencia en mujeres >20 aos y 20% en hombres >20% aos. La importancia de esta alta prevalencia radica en la alta morbilidad asociada, que se presenta como Cncer de Vescula biliar.

HISTORIA NATURAL

60-80% son asintomticos, en un plazo de 5 a 20 aos 60-80% se harn sintomticos. Siendo la tasa de hacerse sintomtico 2-2,6% por ao. Y lo que es ms importante la tasa de complicaciones agudas es de 0,3%? Por ao.

DIAGNSTICO CLNICO

El cuadro clnico ms sugerente es el clico biliar: Dolor intenso en hipocondrio derecho y/o epigstrico, tipo clico que pasa por periodos de exacerbacin o remisin deduracin mayor a 15-30 minutos que se puede asociar a nauseas o vmitos Tras tener el diagnstico clnico se solicitar una ecotomografia abdominal (Sensibilidad >96 y Especificidad >95%), examen de eleccin para el diagnstico de colelitiasis. Recordar que este es un examen tanto operador como equipo dependiente.

TRATAMIENTOUna vez que esta asintomtica, se realizar una GES: Mujeres 35-49 aos colecistectoma. Esta opcin se toma en pacientes sintomticos, pacientes con diagnosticadas de colelitiasis ser sometidas a disquinesias de la vescula biliar y en Chile a todo paciente portador deben colecistectoma en un plazo de litiasis. De eleccin colecistectoma laparoscpica. Esta se realiza a travs de un puerto, principalmente el mximo de 3 meses desde la primera consulta con el cirujano. umbilical. Se realiza una insuflacin de la cavidad abdominal con CO2 a una presin de 13-14 cms de agua. Y por medio de tres pequeas incisiones perinstrumentales se procede a la colecistectoma disecando tanto el bacinete vesicular, como las arterias y el conducto cstico. Existe tambin la tcnica francesa en la cual uno de los puertos se traslada al otro hipocondrio y se realiza la ciruga con el paciente en decbito supino, pero con las piernas abiertas y ubicndose el cirujano entre ellas.

C ONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LAPAROS COPA-

Colopata no tratada Falta de equipamiento Falta de experiencia en la tcnica Antecedentes que hagan sospechar un abdomen activo Cirrosis heptica/insuficiencia heptica Evidencia Histolgica de Ca Vesicular Requerimiento del paciente Antecedentes de abdomen hostil Indicacin del cirujano Coledocolitiasis residual: o Habiendo un clculo este no haya sido detectado al momento de la colecistectoma evolucionando posteriormente el paciente con una ictericia obstructiva. Lesin del conducto biliar principal (0,1-0,3%) Importante por su mortilidad. Bilioperitoneo: Desde el lecho heptico, dao del conducto biliar o filtracin del cstico. Coleccin Postoperatorea Hemoperitoneo Lesin Intestinal 16

C ONTRAINDICACIONES A BSOLUTAS

COMPLICACIONES

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Sndromes post colecistectoma: o Episodios tipo clico biliar en pacientes colecistectomisados que no tienen evidencia de litiasis en la va biliar principal que pueden cursar con o sin diarrea. (Ej.: Sd. Del espasmo del esfnter de Oddi, diarrea post colecistectoma)

COLEDOCOLITIASISEPIDEMIOLOGA-

Presencia de litiasis de la va biliar principal En el 10-15% pacientes con colelitiasis. 95% de los pacientes que sufren de coledocolitiasis son portadores de colelitiasis. Mayor incidencia en pases orientales. Principalmente litiasis primaria(Pigmentaria) Ms prevalente en hombres 1:0,89 Incidencia aumenta con la edad.

CLASIFICACIN

Litiasis se puede clasificar en Primaria (Pigmentaria) o Secundaria (colesterol). Esto ya que la litiasis de colesterol por definicin se produce en la vescula biliar, en cambio la primaria se produce por precipitacin de fosfato clcico a nivel del conducto biliar principal.

HISTORIA NATURAL-

10% de los portadores son asintomticos Mayora debuta por morbilidad asociada: o Ictericia obstructiva o Pancreatitis aguda o Colangitis Aguda Otro sntoma sugerente se denomina clico coledociano clico, similar al biliar en paciente que sabe ha sido colecistectomisados.

DIAGNSTICO CLNICO

Se realizara frente a ictericia obstructiva : Ictericia clnica + hiperbilirrubinemia > 80% de predominio directa o conjugada, aumeto de fosfatasas alcalinas (De origen canalicular, al aumentar la presin dentro de los canalculos las clulas epiteliales son destruidas con la siguiente liberacin de estas) Aumento de las transaminasas, principalmente < a 10% del valor normal. Importante es la GGT, puesto que su elevacin permite definir origen heptico. Condiciones normales de elevacin de FAs: - Embarazo (Por FA placentarias) - Crecimiento Tambin se encuentran elevadas en procesos que aumenten el recambio seo( Ej.: Fracturas)

DIAGNOSTICO IMAGENOLGICO E COTOMOGRAFIA ABDOMINAL-

C OLANGIORESONANCIA-

Baja sensibilidad 40% y alta especificidad Signos indirectos: o Dilatacin de la va biliar > 8mm en pacientes no colecistectomisados (En pacientes colecistectomisados se considera dilatacin normal hasta 9 mm) o Colelitiasis + Dilatacin de la va biliar Examen ms costo-efectivo, sensibilidad de 90% y especificidad 90%, disminuyendo su sensibilidad a 75% en litiasis menores a 4 mm. Contraindicaciones o Prtesis Metlica o Marcapasos o Masas

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E NDOSONOGRAFIAPoco disponible y de elevado costo. Es un endoscopio que en su punta posee un ultrasonografo Sensibilidad para coledocolitiasis 100% y especificidad 97%

TRATAMIENTO-

Existen mltiples opciones Exploracin laparotopica de la va biliar Exploracin laparoscpica de la via biliar Exploracin trancistica de la via biliar Exploracion transparietohepatica: o A travs de puncin percutnea, luego se acceder a uno de los conductos biliares - Colangiografia endoscpica retrogada: o No debe ser utilizado como instrumento diagnostico (sensibilidad de 95% para litiasis de la va biliar principal) Es el tratamiento de eleccin con un 90% de efectividad para extraccin de clculos de la va biliar. Debe ser considerado un procedimiento quirrgico. Posee morbilidad asociada, principalmente representada en la Pancreatitis post Colangiografia endoscpica retrogada, hemorragia digestiva y perforacin duodenal, todas estas son menores al 1%

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HISTORIA

La primera descripcin del apndice cecal se hizo en 1521, el primero que lo describe como un elemento anatmico y un medico francs en 1554 fue la primera descripcin de apendicitis pero ya en una autopsia. La primera operacin de apendicitis en 1735, fue bastante fortuita, ya que empezaron a operar a un paciente con un aumento de volumen inguinoescrotal, pensando que era una hernia, que era un absceso por la hernia inguinal, y lo primero que se encontraron al abrir era un saco, y era el apndice, que estaba inflamado. Gorden en 1830, acua el trmino de tiflitis y peritiflitis, este trmino fue usado ms de 50 aos, y el problema de esto es que al describir tena una connotacin de patologa mdica, por lo tanto a todos los pacientes se le haca tratamiento mdico y la mortalidad era altsima. Todava no se pensaba que esto poda resolverse quirrgicamente. Afortunadamente en el ao 1986 Fitz, un patlogo americano, describe esta entidad como una enfermedad perforante del apndice y le da una connotacin de patologa quirrgica, sugiere que debe resolverse quirrgicamente, y plantea por primera vez el trmino de apendicitis. Charles Mc Burney, fue el primero que difundi estos conceptos, y realiza la primera apendicetoma en el ao 1888, y por eso se le dio el nombre a la incisin, laparotoma de Mc Burney; en donde se traza una lnea entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo, y en la unin de los tercios mediales con el tercio lateral se hace una incisin. Es clsica para operar una apendicitis no complicada, porque como vamos a ver ms adelante una de las complicaciones es que el apndice se perfore y provoque una peritonitis, y en ese caso necesariamente se requiere de una laparotoma ms amplia.

ANATOMA Y FUNCIN DEL APNDICEEl apndice es un rgano tubular, que mide entre 7 a 10 cms, que nace en la cara medial del ciego. Hay una infinidad de variaciones anatmicas con respecto a su ubicacin; generalmente esta libre hacia la pelvis, en la literatura se dice que lo mas frecuente es la posicin retrocecal, pero lo que a nosotros nos toca ver en el da a da, el apndice retrocecal es raro, afortunadamente porque tambin es mas difcil el diagnstico. Esta irrigado por la arteria mesentrica superior. Cul es la funcin del apndice? Hay dos teoras, una de ellas es la teora evolucionista dice que es un vestigio evolutivo sin funcin conocida, y hay otros que dicen que es una porcin altamente especializada en el tracto gastrointestinal, ya que tiene tejido linfoide. De esto se sabe que los linfocitos empiezan a poblar el apndice, dentro de la 10 y la 20 semana de la vida fetal, y durante las primeras semanas de vida despus de nacer se empiezan a formar folculos, y esto coincide con la colonizacin del ciego por bacterias. Una de las causas de apendicitis en los nios, es que por una enfermedad bacteriana o viral, proliferen los folculos linfoides y obstruyan el lumen del apndice. Bueno estos folculos van aumentando, en donde alcanzan hasta unos 200 folculos en el apndice, y luego van disminuyendo, y a los 30 aos queda solo 100. Se dice que cumpliran alguna funcin en la produccin de algunas inmunoglobulinas.

APENDICITIS

Puede presentarse a cualquier edad, pero con una mayor incidencia entre los 10 y los 30 aos, 70% de los casos. Hace unos 15 aos atrs se deca que era raro que llegara un paciente de 70 aos con una apendicitis, seria raro porque el apndice esta ms atrfico, pero la verdad es que cada vez hemos ido viendo pacientes ms aosos con apendicitis. Corresponde al 25% de la patologa quirrgica de urgencia, de hecho es una de las apologas mas frecuentes que se opera en urgencia. 19

Tiene una mortalidad de 0,5%, hablando de apendicitis aguda no complicada, todo depende de que se diagnostique a tiempo.

PATOGENIA

Primero ocurre una obstruccin del lumen, en el nio veamos que poda causarse por ocupacin del apndice por la proliferacin de folculos linfoides debido a una enfermedad infecciosa; en el adulto se produce por la impactacin de coprolitos en el lumen del apndice, fibras vegetales, e incluso parsitos. Esta obstruccin va a generar una proliferacin bacteriana dentro de ese saco que esta obstruido, esta proliferacin va a llevar a un aumento de la presin intraluminal, que va a ir comprometiendo la irrigacin de la pared, inicialmente la irrigacin venosa y luego la arterial, y esto finalmente va a llevar a una gangrena y posteriormente a una perforacin. Se sabe que un apndice perforado esperaron 2,5 veces ms antes de consultar, y se ha visto que el paciente que llega con apndice perforado tiene un periodo de espera de 57 horas antes del inicio de los sntomas. Con esto quiero recalcar la importancia del diagnostico precoz.

CUADRO CLNICO

Es bastante clsico, se describe como un dolor periumbilical, difuso, vago, que lentamente se va a irradiando a la fosa iliaca derecha, esto se da en el 50% de los casos, el resto son una variedad de presentaciones clnicas que tambin se deben a la ubicacin del paciente. El apndice retrocecal, puede ser que se palpe y el dolor no sea tan agudo, es un dolor muy difcil de localizar, y muchas veces se necesita de tcnicas de imagen para el diagnostico. Para entender la irradiacin del dolor de la apendicitis, tenemos que recordar que hay un peritoneo parietal y un peritoneo visceral. El peritoneo visceral tiene inervacin esplacnica, reacciona solo a estmulos intensos y prolongados, como por ejemplo un aumento de la presin intraluminal de las vsceras, una inflamacin de los tejidos; y el dolor que produce es un dolor vago, sordo, de ubicacin central; y as comienza la apendicitis. Luego cuando la inflamacin aumenta ya se compromete el peritoneo parietal, y aparecen los otros sntomas, en que el dolor es agudo, se localiza ms en la fosa iliaca derecha, existe rigidez muscular involuntaria, hipersensibilidad a la palpacin, y hay signo de rebote o signo de blumberg (+), el signo de irritacin peritoneal, que tambin se produce cuando el paciente tose. Entonces la distensin de las paredes va a provocar distensin de las fibras aferentes viscerales, con dolor vago, epigstrico, con malestar general difcil de localizar, hay aumento de la peristalsis, que luego al irritar el peritoneo parietal se localizar. El 75% de los pacientes presentan vmitos, o al menos nuseas. Ahora si estos preceden al dolor, hay que poner en duda el diagnostico. Diarrea tambin puede haber, no es lo comn, no descarta el diagnstico. La fiebre no es muy alta, generalmente 38C, si llega un paciente con dolor de dos horas de evolucin, con fiebre de 39C es muy probable que no sea una apendicitis. A menos que tenga unos dos das de evolucin y que se piense en una complicacin, pero en el cuadro inicial no va ms all de 38 a 38,5C. La diferencia entre la temperatura bucal y ano rectal > a 1C, se ha visto en algunos estudios que no siempre existe, por lo tanto no descarta el diagnstico el que no se encuentre. Generalmente los pacientes presentan anorexia, y lengua saburral. El 99% pueden llevar unos 2 das sin comer y no tienen hambre. Algunos signos clnicos que pueden ayudar al diagnostico son el signo de blumberg, el signo del obturador (con el paciente en posicin supina, la rotacin interna pasiva de la cadera derecha causa dolor

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hipogstrico) y el signo del psoas (con el paciente recostado sobre su lado izquierdo, la extensin lenta de la cadera derecha causa irritacin local y dolor. Un signo de psoas positivo indica apendicitis).

Signo del psoas

Signo del obturador

En los exmenes tendremos leucocitosis, sobre 8000-10.000 glbulos blancos. La orina en general normal, pero puede haber un poco de leucoturia, por el contacto del apndice con el urter, y esto puede enmascarar el apndice, y comenzar un tratamiento antibitico.

IMGENES

La ecografa tiene un 85% de sensibilidad pero en personas adiestradas, si quedan dudas la TAC tiene un 95% de sensibilidad, aun as hay casos en los que uno opera solo con la sospecha sin diagnostico claro.

TRATAMIENTO Q UIRRGICO

Hay distintas alternativas en cuanto a laparotoma, depende bastante del estado en el que uno la diagnostique, si uds la diagnostican con unas 12 a 24 horas de evolucin, que es un cuadro inicial, uds pueden utilizar la laparotoma pequea, como es la laparotoma de Mc Burney. Ahora tambin hay que considerar la contextura del paciente, si es un obeso mrbido, es muy complicado con una incisin tan pequea. Otra alternativa es la ciruga laparoscopica, lo ideal es en pacientes que son obesos, porque es ms fcil llegar. Ahora si es un paciente complicado, con compromiso del estado general, y que sospechan que podra estar en una perforacin o gangrena del apndice, el tratamiento es realizar una laparotoma amplia, porque se debe realizar un aseo peritoneal, no basta con retirar el apndice, ya que si no se generar colecciones intraperitoneales. Profilaxis o tratamiento, depende. Paciente con un diagnostico precoz, con 12 a 24 horas de evolucin un apndice catarral, puede ir solo con una profilaxis antibitica y no requiere tratamiento posterior, y esta profilaxis cubre bsicamente

A NTIBITICOS

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gram (-) y bacteroides fragilis que es un anaerobio. Se usa generalmente Gentamicina ms Metronidazol, en una sola dosis pre o perioperatoria. Idealmente debe ser una hora antes de la operacin. Ahora si en la ciruga se encuentran con un apndice perforado, con una peritonitis localizada, se mantienen los antibiticos por lo menos por unos 5 das post-operatorio. Aqu lo importante es el control del foco sptico y eso se logra con la extirpacin del apndice y el aseo peritoneal.

COMPLICACIONES P ERIFLEBITIS

Es muy infrecuente, son trombosis sptica de la vena porta o de alguna de sus ramas, secundarias a procesos inflamatorios abdominales, o sea cualquier otra patologa puede acompaarse de esta. Puede acompaarse tambin de abscesos hepticos. El tratamiento son antibiticos, y anticoagulacin, pese a que esto no esta muy claro, es bastante controversial. A algunas personas le da ms seguridad adems de dejar antibiticos, anticoagular al paciente que esta con un trombo sptico. Es una apendicitis con un curso solapado, que generalmente es una apendicitis encubierta por un tratamiento mdico previo, por ejemplo, paciente que consulta por cuadro de dolor abdominal y se le da tratamiento antibitico por una infeccin urinaria, en este paciente los antibiticos van a controlar parcialmente el cuadro de la zona apendicular, y van a permitir que las vsceras y el epipln vayan a cubrir el apndice, le dan tiempo para defenderse y van a generar una masa sobre el apndice, que se le llama plastrn que evita la diseminacin de la inflamacin. Esto es porque cuando hay un foco inflamatorio el epipln migra hacia este para cubrirlo, pero cuando tiene tiempo de hacerlo, por esto la apendicitis al ser un cuadro agudo no tiene tiempo, a menos que este curso agudo se haya solapado. Generalmente se palpa una masa, la clnica no es lo habitual, dolor abdominal no muy agudo, con un poco de fiebre. Se debe realizar una ecografa o una TAC y se vera una masa en la zona. El tratamiento es controversial, unos dicen que hay que operarlo inmediatamente, y otros dicen que hay que enfriarlo con antibiticos, y operarlo de manera diferida. Los que apoyan la idea de no operarlo, esto es porque los tejidos estn tan inflamados que muchas veces se entra, se desarma el plastrn y no se encuentra el apndice, puede estar licuefacto o la pared del ciego esta destruida, por esto en el afn de ir a resolverlo rpido se pueden generar complicaciones mayores, como fstulas cecales, o si esta destruida la pared del ciego no se puede suturar porque esta muy friable. Entonces a veces uno se decide por esta opcin ms diferida, controlando diariamente al paciente con exmenes, imgenes y evolucin clnica.

P LASTRN

APENDICULAR

Es la complicacin ms frecuente, y se ve en muchas ms patologas. Es una capa nica de clulas mesoteliales, tejido conjuntivo muy vascularizado, que tiene una superficie de 1,8 mt2 aproximadamente, la cavidad peritoneal es un saco cerrado en el hombre y abierto en la mujer, comunicado a nivel de las trompas de Falopio con el exterior. Funciona como una membrana semipermeable pasiva, y permite la difusin de agua, electrolitos y algunas macromolculas. Produce un poco de lquido unos 50 ml de lquido que es estril. Existe un movimiento (clearance) de este liquido hacia la cpula diafragmtica, donde se forman estomas, por esa va este liquido se va reabsorbiendo y va pasando hacia los linfticos, por lo tanto tendra algn tipo de relacin con la eliminacin algunos microorganismos pero de escasa carga bacteriana sobre el peritoneo. Cuando hay alguna inflamacin, se va a producir una hiperemia, un reclutamiento de clulas fagocticas, la respuesta inflamatoria global, no es especfica para el agente, cualquier cosa que irrite el peritoneo la reaccin va a ser la misma. La clnica va a variar dependiendo de cual sea la fuente de inflamacin del peritoneo. 22

PERITONITIS

Por ejemplo, si existe contaminacin por contenido gstrico, generan peritonitis muy dolorosa, abdomen en tabla. Al contrario si hay contaminacin por bilis, los cuadros son muy anodinos, muy poco sintomticos, muy poco dolor, escasa resistencia, a veces no tienen ni blumberg, y la imagen hace el diagnstico. Si se trata de contenido intestinal, obviamente es muy diferente si la perforacin esta a travs del intestino delgado o grueso, ya que este ultimo da mucha ms irritacin por su alto contenido bacteriano. La orina tambin produce irritacin, pero su sintomatologa tampoco es tan importante. Se describen 3 tipos de peritonitis: - Primarias: cuyo origen es extraperitoneal por siembra linftica o hematgena, lo que ocurre en las PBE (Peritonitis Bacteriana Espontnea) en los pacientes cirrticos que hacen peritonitis espontnea. Estos cuadros no son quirrgicos, el tratamiento es mdico con antibitico. Se debe sospechar en pacientes con cuadro mdico de cirrosis con ascitis. - Secundarias: son los cuadros que vimos, donde la contaminacin proviene de un rgano, generalmente del intestino. El 10% de los casos son causados por complicaciones operatorias y tiene una mortalidad que va de un 10 a un 40%. La mortalidad de la apendicitis tiene una mortalidad de 0,5%, y como vemos si se complica con una peritonitis puede llegar a un 40%. Por esto es muy importante el diagnostico precoz, ya que si el tratamiento demora ms de 6 horas, la mortalidad aumenta alrededor de un 30%. - Terciaria: es un cuadro que puede derivar de las anteriores. Generalmente se da en pacientes inmunocomprometidos, que han sido sometidos a muchas cirugas, a lavado peritoneal, a uso de antibiticos, lo que hace que se produzcan infecciones que por lo general son de baja virulencia por grmenes no habituales, pero como son paciente inmunodeprimidos, por ejemplo hongos.

TRATAMIENTO: Q UIRRGICO

Lo mismo que vimos en la apendicitis con las distintas variedades de laparotoma, generalmente amplias que permitan acceso a todos los rincones del abdomen para permitir un buen lavado. Muchas veces es necesario realizar ms de una ciruga para asegurarse de que esta totalmente limpio. Y para eso se utiliza la Bolsa de Bogot, que se trata de laparotoma contenida, se usa en los casos en los que se cree que el lavado peritoneal no ha sido suficiente, y que se cree que van a tener que reoperarlo, no se cierra la pared y se pone una bolsa de plstico, y permite un acceso rpido para posteriormente en 24 a 48 horas completar el aseo y cerrar, que es lo complicado, estticamente queda mal, pero salva la vida del paciente. Muchas veces si se han realizado muchos lavados, requiere que el tejido granule y colocar un injerto.

A NTIBITICOS

La misma base de la apendicitis.

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EPIDEMIOLOGA:

Un trauma siempre es un impacto tanto a nivel de la salud del paciente como a nivel social

En Chile la mortalidad por trauma al ao 2003 estaba en un 24, 5 x 100.000 hbts. Al ao 2010 esta cifra ha aumentado, sin embargo los homicidios en el ao 2005 estaba en 5,2 x 100.000 hbts, pero al ao 2010 debido al alcohol y todo lo dems va a subir a casi 7 x 100.000 hbts, es decir, el trauma es una realidad y se debe saber manejar por que o sino el impacto a nivel social ser muy importante. Hay que destacar tambin que el ao 2004 hubo casi 50000 accidentes de transito de las cuales 7 mil determinaron lesiones graves, discapacitantes, pasando meses en el hogar

CONCEPTOS BSICOS DE ATLS

En el concepto del trauma es que lo que hacemos con un paciente traumatizado es totalmente distinto a lo que hacemos con un paciente en medicina general, o sea aqu no interesa si el paciente tiene perros, gatos, si su casa es de ladrillo etc, aqu el concepto es SALVAR LA VIDA al enfermo PUNTO! Para esto existe un sistema de atencin coordinado de trauma donde lo importante es saber que hacer con el enfermo. Otra primicia importante es que hay que tratar primero las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente, que son 4,5 6 no son ms. Este paciente (el de una imagen que mostro) llego con un trauma importante de Fx pelvis pierna etc, pero lo que lo estaba matando era un problema en la va area, por lo que esto es lo importante para salvar la vida del paciente y es aqu donde el A,B,C,D,E que parece ser tan estpido aqu es fundamental por que si la A no se maneja bien el paciente se va a morir. La mortalidad en trauma es trimodal tiene tres filas: 1.- El peak ms temprano, el que sucede a minutos del trauma, de este nadie se salva, ya que son causado por alteracin de cerebro, tronco cerebral, o la medula alta. Lesin cardiaca, lesiones de aorta o grandes vasos. Ah no tenemos mucho que hacer ya que no depende de nosotros, este paciente no es de la prioridad nuestra ya que se considera que tiene muy pocas probabilidades de sobrevivencia 2.- Luego tenemos los pacientes que se mueren en la hora dorada o Golden Hour que son nuestra prioridad, estos no se deben morir. Las lesiones son : Hematoma epidural, o subdural Hemoneumotorax Fx de bazo o de hgado Fx de pelvis Hemorragias importantes o severas. Aqu es donde el medico con conocimiento en trauma, en ATLS, o lo que sea debe centrare y salvar la vida del paciente 3.- Luego tenemos los pacientes que luego de operados y que estn en la UTI o UCI se mueren por sepsis o falla multiorgnica Entonces en el primer peak nada que hacer, el segundo peak es nuestra prioridad se llama hora dorada, se hace todo lo paciente y el tercer peack que tampoco esta en manos de nosotros

CULES SON LAS FASES SEGN EL ATLS?

1.- Preparacin: existe la comunicacin ptima, es decir, cuando la ambulancia va a recoger un accidentado informa al centro para que este se prepare. Lo ideal es que aunque en Chile no haya un consenso ustedes deben saber prepararse y tener todo preparado para cuando llegue el paciente: enfermera, carro de paro, ambu, vas, sueros calientes, tubo todo. Yo no se como llega el enfermo, yo puedo pre ver si est bien o esta mal, puede que traiga un deterioro hasta una cuadra del hospital. Ustedes deben saber que tiene que tener un carro de paro avanzado 2.- Triage: lo hace el samu en el sitio del accidente y consiste en clasificar que pacientes requieren atencin inmediata y cual no, adems implica que el paciente que tiene una lesin mas grave como las que 24

vimos que no se salvan se determine en el sitio del accidente y no se llevan al hospital. Excepto que no haya otro paciente que tenga ms posibilidades, es decir, un 2 tiene ms prioridad que el 1, por lo que se debe definir los pacientes potencialmente salvables 3.-Revision primaria: ustedes deben ser expertos en esto, de hecho es pregunta de examen, despus sigue la resucitacin, luego revisin secundaria por ltimo reevaluacin y monitoria traslado a uci uti o sala luego etapa intrahospitalaria donde se realiza revisin terciaria Ustedes lo que deben aprender es a manejar va area y deben aprender a identificar la lesin que pone en rg la vida del paciente Otro concepto importante es la PROTECCION de ustedes, no me interesa que salven la vida del paciente si ustedes se van a contagia de HIV o hepatitis B por lo que todos ustedes debieran estar protegidos contra hepatitis B, entonces ustedes con todos los pacientes deben usar guantes o pecheras como mnimo para no contagiarse As que bsicamente la atencin la atencin del paciente pasa por esta fase Reanimacin Revisin primaria Reanimacin Revisin secundaria Manejo definitivo Esto es lo que ustedes deben hacer y aprender de memoria

REVISIN PRIMARIA:

Tiene la sigla A, B, C, D, E, este es un nemotcnico para que ustedes se lo aprendan, pero que no se realiza en forma independiente, se realiza en forma simultnea, que quiere decir? Que el paciente llega al hospital y no se espera llegar a la C para tomar la PA, porque yo tengo todo listo para que simultneamente se coloque toda la monitorizacin: saturacin, PA, EKG y en eso me demore 5 segundos, entonces la idea es que es la a b c d e es un orden de prioridad pero se realiza de manera simultanea A: es va area y lo ms importante con control de columna cervical, a diferencia del ACLS en un paciente con traumatismo la respiracin es siempre con control de la columna cervical, se evala hablndole al paciente y ver si responde. Cuando esta inconciente o en estado etlico avanzado en que el paciente no esta conciente. En este ITEM hay tres maniobras que ustedes deben saber hacer: 1.- La elevacin del mentn: la maniobra mas fcil de hacer, aqu a diferencia del acls esta prohibida la hiperextensin del cuello, solo elevar el mentn, o luxar la mandbula lo cual cuesta mucho consiste en que sin mover el cuello, se coloca cada una de las manos a nivel del ngulo mandibular y se tracciona?????, o se puede elevar el mentn. Otra maniobra es colocar el dedo pulgar en el mentn del enfermo y elevar el mentn. 2.- Remover: todo objeto que pueda estar en la boca como prtesis por ejemplo , se realiza la maniobra de barrer la boca, asegurndose que este libre de cuerpos extraos; usar cnulas oro o n aso farngeas, recuerden que la oro farngea no se debe usar en el paciente conciente ya que desencadena el reflejo nauseoso y puede producir vomito al enfermo, para el paciente conciente se usa la cnula nasofarngea. 3.- Va area definitiva: si no puedo manejar la va con estas formas bsicas (cnulas, elevar el mentn, barre la boca) debo hacer una va area definitiva donde tienen que colocar un tubo oro traqueal o lo que cada vez se esta usando mas: las mascaras larngeas para medico sin mucha experiencia en intubacin oro traqueal cuando el paciente esta con un cuello cervical ya que es muy difcil porque no se puede realizar una buena laringoscopia, el problema de esta mascara es que produce hiperisuflacin del estomago, porque aqu no inflo el caff B: Respiracin, aqu estn la mayora de las lesiones que tenemos que diagnosticar en el paciente con traumatismo. Aqu lo que yo les enseo es que hay que IR a buscar las lesiones relacionadas con esto, hay que descartarlos debemos ir auscultar nuestro paciente, ver como respira, ver como oxigena, percutir al enfermo y de ah ver que puedo descartar y esto sera: - Neumotrax a tensin, - Neumotrax comunicante o abierto - Pruebas inestables de contusin pulmonar o neumotrax masivo -

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Estos tengo que a buscarlos, auscultar al enfermo y ver si hay algn tipo de ocupacin pleural, verificar si esta ventilando , percutir al enfermo, ver si esta timpnico o mate, ver si hay enfisema subcutneo, si tiene alguna sospecha se maneja inmediatamente, nada de mandar a un paciente con sospecha de neumotrax a tensin a pedir Rx, nada que ver, se maneja ah; si veo mi paciente que esta con una mala mecnica ventilatoria, satura bajo con oxigeno, yo voy lo ausculto, ventila bien a un lado pero al otro no, yo lo percuto y es timpnico hasta ah llego, yo le coloco una aguja y si sale aire Neumotrax Ahora tambin si el paciente no ventila bien, satura bajo con oxigeno, lo percuto y es mate y al auscultarlo se verifica que esta ocupado un espacio pleural le coloco un tubo tambin, sino se va a morir el enfermo. Todo esto repercute en la letra C C: circulatorio con control de hemorragias. El paciente puede estar soqueado porque el neumotrax a tensin comprime el mediastino, de modo que no siempre el shock es por hemorragias, sin embargo, se debe verificar que no existan lesiones a otro nivel, como por ejemplo, lesiones pelvianas. Adems debemos ver si el paciente esta con una hipovolemia, as en toda esta evaluacin llevamos no mas de 5 minutos. En este tanto la enfermera ya ha puesto las dos vas con brnulas 16 G y se ha comenzado a pasar el suero. Si el paciente tuviera por ejemplo una herida en el muslo, con lesin arterial y la hemorragia no se detiene, debo comprimir la extremidad con un apsito, si aun as no deja de sangrar yo puedo comprimir el pulso que esta proximal a la lesin para que deje de sangrar. El control de hemorragia interna se debe realizar bajo procedimiento quirrgico: laparotoma si es abdominal o toracotoma en caso de que sea torcico Tienen que recordar los tipos de hemorragia porque es pregunta de examen Teniendo en cuenta esta clasificacin se debe tener en cuenta que por ejemplo un paciente puede tener presin y/o pulso normal pero aun as tener una hemorragia, de ah tambin, que es muy importante poner las vas Ahora debemos identificar la fuente de la hemorragia: -Externas -Internas En especial la de trax, abdomen retroperitoneo y sobre todo de la pelvis En el hospital ustedes saben que se una el eco FAST (sensibilidad casi 90 a 100 %), debe hacerse en la evaluacin paciente del paciente PTM para ver el liquido en el abdomen o en el pericardio , el cual ha sido reemplazado ltimamente por el TAC helicoidal que nos permite ver la fuente de la hemorragia por ejemplo hgado y bazo que al ser detectado precozmente puede ser manejado en forma conservadora. D: estado neurolgico, un paciente con compromiso de conciencia (en coma) no ventila bien, por lo que todo paciente con Glasgow 8 se entuba, para proteger la va area, sin embargo esta escala resulta un poco compleja para ser usada en urgencia, por lo que se considera mas aplicable la sigla AVDI A alera V si responde a la voz D si responde al dolor I inconciente

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E: exposicin, se debe evitar la hipotermia cubriendo inmediatamente al enfermo. En Temuco este punto es importante por que las temperaturas son mas bajas. A esta altura todava no se lo que tiene el enfermo, en este momento lo que me importa es salvar la vida del enfermo El hecho de no conocer un dg definitivo no implica no comenzar un tratamiento, el hecho que el paciente no tenga una buena saturacin no implica no dar oxigeno por ejemplo. En este sentido todo paciente con trauma cuando llega al hospital tiene que venir con oxigeno y dos vas por lo menos y la monitoria, si despus si no era tan grave, le quito la vas y el oxigeno pero nunca al revs.

ADMINISTRACIN DE VOLUMEN

Cundo? Siempre Qu? suero fisiolgico o ringer Cunto? Depende la evolucin del enfermo (PA y pulso), tratar de que estn normales Se debe hacer de inmediato Electrocardiograma Oximetra de pulso Presin Gases Sonda vesical Sonda naso gstrica cuando el paciente esta con vmitos Elevacin de mentn luxacin de mandbula Uso de cnula oro farngea en paciente inconciente o Nasofarngea para paciente conciente Intubacin Tricotiroidectomia cuando no se puede intubar al enfermo Si uno sospecha un hemotorax COLOCAR EL TUBO, si no lo tenia no importa pero si no lo hacen el paciente se va a morir A todo paciente colocar OXIGENO Buscar las lesiones Los torniquetes no se debe hacer porque produce isquemia, preferentemente compresin Siempre dos vas perifricas gruesas y delgadas Tomar muestra para grupo y rh, hematocrito y coagulacin Eventualmente a toda mujer en edad frtil hacer prueba de embarazo Suero ringer o fisiolgico, recordar que hay que calentar por uno o un minuto y medio a 40 C en horno microondas, inicialmente 2 a 3 litros y de ah depende de la FC y PA del paciente. En hemorragia tipo III o IV siempre se indica la transfusin Nunca intubar a un paciente a la fuerza porque eso produce un aumento de la PIC que disminuira el flujo cerebral empeorando el pronostico del paciente Luego de la evaluacin primaria el paciente debe estar estable esto contempla: Buena presin Buena oximetra Oxigeno Puesto los fluidos

QUE CONTEMPLA LA MONITORIZACIN PRIMARIA?-

MANIOBRAS PARA MANEJO DE VA AREA-

NO OLVIDAR:-

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Slo con el paciente estable en paciente pasara a evaluacin secundaria que consiste en : Anamnesis completa Examen fsico completo Estudios complementarios de RX Radiografas Reevaluacin: No es infrecuente que el paciente despus de choquee por lesin que no haba sido detectada por eso es importante que el paciente se reevalue constantemente Lo importante en cosas que se deben preguntar es recordar la sigla AMPLE o A: Alergias o M: medicamentos o P: Patologas antiguas del enfermo y en la mujer la fecha de ultima regla para descartas la posibilidad de embarazo o L: alimento o E: eventos cercanos al trauma como consumo de alcohol o psicotrpicos Con esto lo tenemos todo

RESUMEN: En evaluacin primaria recordar las letras ABCDE que indica orden pero la idea es hacerla todo simultneamente Cmo ubicarse en la sala de reanimacin: Lo ideal es: alrededor del enfermo est el cirujano lder, adems de un traumatlogo, neurocirujano y una enfermera y un residente para evaluar al enfermo pero nosotros tenemos esto, lo que tenemos es: Una camilla, todo desordenado y una o dos personas que nos ayude, pero nosotros nos hemos adaptado a lo siguiente: -El lder que es el cirujano que idealmente no hace nada ms que dirigir, aqu esto no ocurre, por lo que siempre es el encargado de la va area. -La enfermera es la que lo punciona toma las muestras y las vas -Una auxiliar que ayuda la enfermera, etiqueta las muestras y otro auxiliar que se encarga de la monitorizacin -Adems se debe hacer el registro de lo que se hace.

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PANCREATITIS AGUDA CNCER DE VESCULA BILIAR Y VA BILIAR URGENCIAS BILIARES HIDATIDOSIS HEPTICA TUMORES Y QUISTES HEPTICOS TUMORES PERIAMPULARES

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ANATOMA

El pncreas es un rgano difcil de abordar, se ubica en el retroperitoneo; es un rgano plano, macizo, que trascurre entre el marco duodenal y el hilio esplnico, fundamentalmente. Su lmite anterior est dado por la pared posterior del estmago y tiene relacin con algunos vasos que son relativamente importantes. Desde el punto de vista funcional, es muy importante la relacin que hay entre la va biliar y el conducto de Wirsung, desembocando abajo en la papila mayor. Existe otro conducto, el conducto de Santorini, que desemboca en la papila menor, el cual va a tener importancia porque dice relacin con algunas de las patologas que vamos a revisar. La situacin de unin entre el coldoco y el conducto de Wirsung posee un sistema esfinteriano que regula la salida de ambas secreciones (pancretica y biliar), el cual no est permanentemente abierto, por lo tanto aqu se tiene un fenmeno que va a favorecer la aparicin de - o nos va a causar problemas, dependiendo de cmo se evale.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas, secundaria a fenmenos desencadenantes que sern revisados a continuacin, que no solamente afecta a este rgano, sino que tambin afecta a las estructuras inmediatamente adyacentes y, lo que es ms problemtico, puede afectar rganos y sistemas distantes. Puede haber trastornos respiratorios, cardacos, etc., asociados a la PA, por lo cual es importante revisar el componente sistmico de estos pacientes. Hoy en da, la PA se clasifica fundamentalmente en dos grupos: - Pancreatitis aguda leve (PAL): corresponde a un fenmeno antomo-patolgico de edema del intersticio que afecta fundamentalmente la funcin exocrina del pncreas, mucho menos frecuentemente la endocrina. - Pancreatitis aguda grave (PAG): corresponde a una PA que evoluciona con dao del tejido, que puede llegar hasta la necrosis, originalmente estril, pero que se puede infectar, que se puede complicar con la formacin de pseudoquistes o abscesos pancreticos. Asociado a esta PAG, pueden haber fallas orgnicas.

DEFINICIONES-

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Coleccin pancretica aguda: colecciones que aparecen en el parnquima pancretico o en el tejido que est a su alrededor y que carecen de tejido fibroso o inflamatorio circundante (es decir, no tiene paredes propias). Necrosis: hay una alteracin del la viabilidad del tejido pancretico o peripancretico, lo cual lleva a la isquemia y finalmente a la necrosis difusa o de un segmento. Esto puede estar o no infectado, por lo tanto se habla de necrosis estril o infectada. Al estar infectada el riesgo de mortalidad aumenta 3 veces respecto a la necrosis no infectada. Pseudoquiste: coleccin correspondiente a jugo pancretico, lo que se determina por una medicin de las amilasa de este contenido. Est rodeado por una pared de fibrina y tejido 31

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granulatorio, pero que tampoco es su pared propia. Aparece normalmente despus de 4 semanas de iniciado el cuadro agudo. Muchos van a la resolucin espontanea, por lo que no se les hace nada antes de las 6 semanas. Absceso pancretico: corresponde a una coleccin de pus dentro del abdomen, circunscrita, que habitualmente est en la proximidad del pncreas (pero cuidado, porque estas colecciones, se pueden descolgar e ir por las goteras parieto-clicas derecha o izquierda, descender llegar a nivel pelviano). Pancreatitis crnicas reagudizadas: es la inflamacin crnica del pncreas. Con el tiempo se producen cambios irreversibles de la morfologa glandular. Estas alteraciones llevan a la insuficiencia pancretica exocrina y endocrina. Grupo muy reducido en nuestro medio. La pancreatitis crnica (PC) se relaciona fundamentalmente con la ingesta de alcohol. En Europa es uno de los principales problemas, tienen pocas PA como tal, tienen crisis aguda de pancreatitis crnica, que es distinto.

GRAVEDAD

Existen algunos criterios que se utilizan para cuantificar la gravedad de las pancreatitis, siendo el score APACHEII el ms ampliamente aceptado. El APACHEII es un ndice que permite dar un pronstico respecto a la gravedad del enfermo utilizado en cualquier UTI o UCI. Se relaciona fundamentalmente con mortalidad. Considera factores clnicos y de laboratorio.

Las PAs con APACHEII mayor o igual a 8 son consideradas como graves. Para su clculo se utiliza siempre el peor valor medido en caso que se tomen mltiples mediciones para un mismo parmetro, esto para acercarse ms a la situacin real del paciente.

ETIOLOGA

1. Litiasis Biliar: al revisar las etiologas de la PA, lejos en nuestro medio la PA secundaria a litiasis biliar va a ser el fenmeno ms frecuente. Las cifras varan dependiendo de las estadsticas, un 80% 85% del total de las PA que se diagnostican en Chile son de etiologa litisica. Dada la 32

existencia de un conducto final comn, si un clculo se impacta en este va a existir un reflujo de la secrecin desde el coldoco hacia el conducto de Wirsung, desencadenando esto el proceso inflamatorio. A veces la sola presencia de un clculo que aumenta la presin del sistema pancretico puede ser el desencadenante de la PA. 2. Alcohol: en segundo lugar. A veces se complica la existencia cuando los pacientes, adems de presentar una transgresin alimentaria que precede a la PA, presentan una transgresin alcohlica, ya que se dificulta el poder determinar si es solo el componente biliar el que est actuando o si adems es el alcohol el que se est comportando como noxa. El alcohol es lejos la primera causa en EEUU y Europa (60% - 80%). Tiene una directa relacin con la PC, asociado a la carga proteica que el individuo ingiera. El alcohol es una noxa directa que acta a nivel de los acinos pancreticos y va a desencadenar por otros mecanismos la PA. Va a producir dao directo de los acinos pancreticos y aumento del tono del esfnter de Oddi. 3. Probablemente en tercer lugar est la hipertrigliceridemia, la que por s sola puede producir PA. Actan como noxa directa sobre los acinos glandulares. Tomarlos al ingreso. 4. Trauma: existen distintos tipos de trauma; el chofer que va sin cinturn de seguridad y choca, golpea violentamente el abdomen contra el volante, quedando el pncreas atrapado entre el volante y la columna vertebral; puede producir un trauma pancretico de distinta magnitud, a consecuencia del cual se puede desencadenar una PA. 5. Post-operatorio de algunos procedimientos biliares, exploraciones de la va biliar, cirugas gstricas (duodeno), etc., pueden producir PA. 6. Drogas: Azatioprina, Sulfas, Estrgenos, Tiazidas, cido Valproico, Antirretrovirales utilizados en el tratamiento del SIDA, etc. 7. Hipercalcemia. 8. Virales: parotiditis, virus Coxsackie, VIH. 9. Vasculitis. 10. Enfermedades del tejido conectivo. Esta lista de etiologas se encuentra conformada en base a todas las PA con diagnstico etiolgico precisado, ya que existe un porcentaje variable de casos calificados como idiopticos en los cuales no se ha podido precisar una etiologa. Es posible que muchas de estas PA idiopticas sean secundarias a microlitiasis no diagnosticadas, motivo por el cual no se ha podido precisar su etiologa.

FISIOPATOLOGA

Independiente de cul sea el estmulo, lo que ocurre inicialmente es una lesin a nivel de las clulas acinares, ruptura de clulas acinares. Se produce una activacin enzimtica, en la cual la tripsina tiene un rol aparentemente preponderante. Se van a liberar interleuquinas (ILs), factor de necrosis tumoral (TNF) y otras citoquinas, las cuales van a desencadenar todo el fenmeno de la fibrinlisis y activacin del complemento. Esto, a su vez, va a producir la liberacin de proteasas que van a afectar al endotelio, a distintos niveles, lo que va a llevar a lesiones tisulares. Todo lo anteriormente mencionado va a hacer que la PA sea una enfermedad que va ms all del rgano, siendo esta la explicacin de por qu algunos enfermos se agravan tanto en estos casos, mas por qu se agravan unos y no otros es una respuesta que no se tiene. Por qu el 80% - 85% de las PAs son leves y solo el 10% - 15% son graves tampoco se sabe.

CUADRO CLNICO

No es posible realizar el diagnstico especfico de PA a travs del estudio de su cuadro clnico. Se dice que la PA puede simular cualquier cuadro intraabdominal agudo, estando evidentemente dentro del diagnstico diferencial del abdomen agudo. - Dolor Epigstrico: es uno de los sntomas ms frecuentes, sin embargo vara desde solo un dolor epigstrico a un dolor que se irradia al hipocondrio derecho, al hipocondrio izquierdo o a ambos, o un dolor que se irradia en faja en todo el hemiabdomen superior. La intensidad del dolor es muy variable, desde un cuadro que simula un clico biliar a un cuadro que sugiere una lcera pptica perforada (de inicio muy sbito, con importante resistencia muscular, etc.). Incluso el dolor puede

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irradiarse hacia el trax, pudiendo sospecharse un infarto agudo al miocardio en pacientes de mayor edad. Nuseas y Vmitos: la PA cursa con una frecuencia de vmitos importante, una intolerancia gstrica muy severa. Las nuseas, normalmente preceden y acompaan a los vmitos. Los pacientes pueden presentar hipo o singulto, secundarios a compresin del diafragma o del estmago, producto de la inflamacin. Taquipnea, incluso dolor torcico de tipo pleurtico, no siendo raro el hallazgo de derrame basal izquierdo secundario a una PA. Fiebre: puede estar presente en distintas etapas de la PA. o Cuando se presenta en etapas iniciales de la enfermedad refleja un proceso inflamatorio inespecfico. o Cuando se presenta luego de la primera semana de evolucin hace sospechar complicaciones spticas, fundamentalmente a nivel local, es decir, del rea pancretica. Ictericia: no es una situacin habitual en las PA, pero puedes estar presente en el contexto de una coledocolitiasis o secundaria al edema y compresin que va a producir la cabeza del pncreas en tornos al segmento del coldoco que es intrapancretico. Cuando el paciente presenta mucha ictericia y fiebre se obligatorio sospechar y descartar la existencia de una colangitis. Existen algunos signos especficos que son, felizmente muy infrecuentes, dado que en general se asocian a PAG: o Signo de Cullen: corresponde a una equimosis periumbilical y se debe habitualmente a infiltracin desde el ligamento redondo hacia la pared anterior del abdomen. Tiene un significado bastante ominoso cuando est presente, generalmente se asocia a pancreatitis graves. o Signo de Grey-Turner: corresponde a zonas equimoticas en ambos flancos en forma importante que pueden llegar a ser verdaderos hematomas, se deben a infiltracin de la pared abdominal desde el retroperitoneo. Se asocian con mayor frecuencia a PAG necrohemorrgicas. El examen abdominal va a variar extraordinariamente y no hay una correlacin entre los hallazgos iniciales y la gravedad de la PA. Puede haber muchsima sensibilidad y tratarse de una PAL, como tambin puede haber un abdomen poco sintomtico y evolucionar como una PAG. leo: va a estar frecuentemente presente, encontrndose pocos o ningn ruido intestinal, a consecuencia de lo cual va a haber una distencin abdominal. Un abdomen sensible, muy distendido y sin ruidos intestinales obliga descartar una obstruccin intestinal. El paciente se mantiene en rgimen cero mientras persista el leo. Signo de Mayo-Robson: consiste en dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo. No ms all del 20% de los pacientes con pancreatitis lo presenta, por lo que no encontrarlo no descarta en absoluto el diagnstico de PA. Amilasa: mayor a 1000 sugiere PA (tres veces el valor normal, muy inespecfico) Lipasa: sobre tres veces el valor normal va a ser el nivel que se va a utilizar como lmite, 600 800. Ms confirmatorio. Hemograma: puede haber hemoconcentracin a consecuencia de los vmitos y la poca hidratacin que ha tenido el paciente; leucocitosis se observa con cierta frecuencia. Pruebas Hepticas. Gases en Sangre. Electrolitos Plasmticos. Funcin Renal: de gran importancia junto a los electrolitos plasmticos debido a las prdidas externas (vmitos) e internas (tercer espacio que se est formando) que presenta el paciente. PCR: otro elemento que se va a utilizar para intentar cuantificar el proceso inflamatorio y determinar la existencia o no de infeccin asociada. Una PCR mayor a 50, o una elevacin del 50% o ms respecto al valor previo medido, sugerir riesgo sptico del paciente, siendo tambin el

EXMENES-

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IMGENES

valor utilizado para determinar el uso de tratamiento antibitico profilctico. En general se usa profilaxis antibitica en todas las PAGs. Valores a 150 se interpretan como una PAG.

1. ECO Abdominal: ayuda fundamentalmente no a nivel de la patologa pancretica (el aire secundario al leo imposibilita la visualizacin adecuada del pncreas), sino que desde el punto de vista de la patologa biliar. Nos permite visualizar la vescula Biliar (presencia o ausencia de clculos) y la va biliar (est o no dilatada). 2. TC de Abdomen: es el Gold Standard, mas no es un examen que se haga al inicio de un cuadro de PA. No tiene indicacin de hacerse al ingreso del paciente, siendo probablemente la nica excepcin una PAG desde el inicio que no mejora tras los procedimientos de reanimacin, estando a las 24 horas igual o peor que al ingreso. Permite ver el rea pancretica con facilidad, identificarla, observar las alteraciones que se producen en el pncreas y en el tejido peripancretico. El ndice de Baltazar es el estndar utilizado hoy en da como clasificacin:

Para poder evaluar la presencia o ausencia de necrosis se debe administrar medio de contraste endovenoso, por lo cual el paciente debe tener una buena funcin renal, estar hidratado y ser controlado posteriormente para descartar alteraciones en la funcin renal secundarias a la administracin del medio de contraste. 3. Radiografa de Trax: para evaluar el estado de los pulmones, presencia o ausencia de ocupacin pleural y presencia o ausencia de alteraciones a nivel cardaco. Desde el punto de vista del ingreso, vamos a estimar la gravedad del paciente (APACHEII), y esta evaluacin que se hace con los exmenes la vamos a hacer al ingreso y luego a las 48 horas, para evaluar el curso que seguir la PA. Posteriormente, la frecuencia de los exmenes v a estar determinada por la evolucin clnica del paciente, repitindolos a lo menos una vez a la semana.

CONDUCTA-

En trminos generales: PAL: se maneja en una sala normal con rgimen cero inicial, realizando control clnico y de exmenes con la frecuencia sealada. En general, se realimenta despus del 5 da, siendo condiciones indispensables para ello que el paciente tenga amilasas y lipasas normales, leucocitos normales, PCR normal y que tenga peristaltismo intestinal. No tiene indicacin quirrgica, a menos que la etiologa de esta sea biliar. - PAG: su debe manejar en UTI o UCI, realizando estabilizacin y manejo mdico inicial: o Administracin de volumen. o Rgimen cero inicial. o Sonda nasogstrica: a veces, como mtodo para reducir los vmitos que se presentan inicialmente. Se va a vaciar bien el estmago para lograr que dicho sntoma desaparezca. o Antibiticos.

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TAC: frente al diagnstico de una PAG, es decir, a las 24 48 horas de evolucin del cuadro. Esto nos va a permitir tener una base para comparar con la posterior evolucin del cuadro. La ciruga en las PAGs se indica respecto a las complicaciones y a la etiologa biliar. o

TRATAMIENTO

1. Reposo pancretico: rgimen cero, sonda nasogstrica que ayude a disminuir el estmulo sobre el pncreas. a. En las PALs se realimenta entre el 5 - 7 da, una vez que se hayan normalizado los parmetros ya mencionados. b. En las PAGs, desde el punto de vista metablico, es equivalente a un gran quemado o un politraumatizado, es decir, determina un hipercatabolismo severo, por lo que se debe tratar de alimentarlos lo antes posible, ya sea por va enteral o parenteral. Al inicio del cuadro, mientras el paciente est con leo, alimentar parenteralmente, una vez que haya trnsito intestinal se instala una sonda nasoyeyunal y alimentar enteralmente hasta que se pueda utilizar la va oral. 2. Estabilizacin hemodinmica: fundamentalmente administracin de volumen, pero a veces va a ser necesaria la administracin de drogas vasoactivas. 3. Analgesia: el dolor es variable, dado que es un sntoma subjetivo y pacientes con cuadros similares pueden referir intensidades de dolor diametralmente distintas. Se utilizan desde AINEs hasta derivados de la Morfina (pero no Morfina, dado que produce hipertensin a nivel del esfnter de Oddi, pudiendo aumentar la sintomatologa del paciente). 4. Correccin de las alteraciones metablicas. 5. Antibiticos profilcticos: se utilizan en las PAGs (APACHEII 8) o con PCR > 50. Los grmenes que afectan al pncreas son los mismos que se encuentran en el tubo digestivo: Gram(-) y anaerobios. La forma en la cual llegan al tejido pancretico inflamado es, al parecer, la translocacin bacteriana. Se utiliza la asociacin de Ciprofloxacino 500mg./12 hrs. vo, o 200mg./12 hrs. ev, ms Metronidazol 500mg./8 hrs. Este tratamiento profilctico se puede prolongar hasta por 14 das en las PAGs, pero por lo general se suspende cuando se reinicia la alimentacin oral. El otro esquema que se puede utilizar son los Carbapenmicos: Imipenem ms Metronidazol. La razn por la cual se utilizan estos antibiticos es debido a su penetracin en el tejido pancretico inflamado, los otros antibiticos llegan muy mal. Los antibiticos reducen las infecciones (no eliminan la posibilidad de presentar esta complicacin) y las PAGs, pero no mejoran la sobrevida. 6. En el curso de la PA se van a realizar procedimientos quirrgicos solo si el paciente desarrolla una colangitis, caso en el que se intentar hacer una colangiopancreatografa retrgrada para drenar y eventualmente extraer el clculo que est generando el problema. La gran mayora de las veces no se encuentra clculo ya que su impactacin a determinado edema y migracin del mismo al intestino. Si llega a haber un clculo se puede hacer una colangiografa endoscpica teraputica. 7. Posterior al curso de la PA se realizan procedimientos quirrgicos en los pacientes que fueron colecistectomizados, pero que el estudio demuestra que presentan una coledocolitiasis, ya sea de neoformacin o residual. Esto se estudia con la colangioresonancia, siendo su nico inconveniente el no poder diagnosticar clculos de menos de 3 mm. Si el paciente tiene la vescula puesta y adems presenta clculos en la va biliar, se resuelve la coledocolitiasis y se hace una colecistectoma. La colecistectoma debe ser efectuada una vez tratada la PA, idealmente en las PAL se debera operar al enfermo al final del episodio, mientras que en el caso de una PAG se debe dar un tiempo ms de recuperacin, mas corriendo el riesgo de que desarrollen otra pancreatitis. 8. Puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF): permite hacer cultivo del tejido, determinar la existencia de necrosis y de si esta est infectada o no. a. Si demuestra necrosis estril, el tratamiento es conservador, dado que intervenir podra determinar la infeccin de dicha necrosis.

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b. Cuando la necrosis est infectada debe ser tratada mediante ciruga tradicional o con drenaje percutneo, tendiendo este ltimo que ser seguido de cerca dada la posibilidad de obstruccin del drenaje por tejido necrtico

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CNCER DE VESCULA BILIARCARACTERSTICASTiene una alta incidencia en Chile, pero tambin en Bolivia, Mxico e India. En general es un tumor de muy mal pronstico. Generalmente su diagnstico es tardo. Tiene una elevada mortalidad. La tasa de mortalidad en Chile es de 12/100.000 habitante. Se presenta fundamentalmente despus de la 6 dcada de vida. Es mucho frecuente en las mujeres. En el mundo es el 5 cncer ms frecuente y en Chile es la principal causa oncolgica en la mujer.

Aqu ven una estadstica en los diferentes paises, Chile es uno de los que tiene ms mortalidad por este cncer, porque hay ms casos.

Igualmente en el tiempo, la mortalidad ha aumentado, pero no es porque haya ms cncer de vescula, sino porque se ha hecho ms diagnstico. Fundamentalmente por los avances tecnolgicos en imgenes.

FACTORES ASOCIADOS-

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Colelitiasis: los pacientes con cncer de vescula en un alto porcentaje (70-90%) tienen clculos. Cuando los enfermos no se operan, aumenta el riesgo de cncer de vescula biliar. De ah surgi el plan auge para la vescula, donde los enfermos que tengan clculos entre los 35-45 aos estn protegidos por el auge. Con esto disminuir la tasa de incidencia de este cncer. Gnero Femenino Raza: en los mapuches es muy alta, tambin en algunas comunidades indgenas en Bolivia y en Mxico. Infeccin de va biliar por grmenes intestinales: como la Escherichia Coli, u otros. Si se asocia con clculos aumenta el riesgo. Ya que tanto los clculos, como los grmenes producen irritacin, que favorecen la aparicin del cncer. Anomalas de unin pancretico-biliar: por ejemplo un paciente, que tiene una desembocadura comn entre el Wirsung con el coldoco, eso hace que en estos enfermos haya un reflujo de jugo pancretico hacia la va biliar, y eso producira irritacin y probablemente sera una causa desencadenante de cncer de vescula y tambin de cncer de los conductos. 38

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Vescula en porcela: la vescula aparece en la ecografa o TC rodeada por una capa de cal. Significa una vescula crnica, que estado mucho tie