apunte odontopediatria

Dra. Sandra Mezzano P. Odontopediatría Curso APO, Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso. 1

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA OFICINA DE EXTENSIÓN

CURSO DE FORMACIÓN DE AUXILIARES PARAMÉDICO DE

ODONTOLOGÍA

ASIGNATURA

“ODONTOPEDIATRÍA” Parte 1: Manejo del comportamiento

Profesora Dra. Sandra Mezzano Péndola


ÍNDICE DE CONTENIDOS

Bases psicológicas de la Odontopediatría 3

Etapas del desarrollo psicológico 8

Emociones de la Infancia 10

Manejo del paciente infantil en la atención dental 14

Principios en la relación con el paciente infantil 17

Factores que influyen en el comportamiento 19

La experiencia odontológica como proceso de enseñanza-aprendizaje 22


MANEJO DEL PACIENTE INFANTIL Bases Psicológicas de la odontopediatría La vida sicológica es importante desde el punto de vista cultural y humanista, particularmente para aquellos que tienen que tratar niños en un ambiente clínico. El dentista desempeña, así, un papel fundamental, no se trata sólo de conseguir comunicación y cambios de conducta que permitan realizar el tratamiento, sino comprender que el profesional puede transformarse, quiéralo o no, en un figura representativa en el entorno del niño, ya que lo ayudará a pasar, es de esperar con éxito, barreras significativas, de carácter interpersonal, como un ejercicio de adaptación social, emocional, y también de aquellas más primarias y básicas relacionadas con el instinto de preservación vital. No son sólo los aspectos emocionales e intelectuales del niño los sometidos a prueba, sino su propia integridad física. Si el niño logra adaptarse con éxito a las necesidades del tratamiento con la ayuda del profesional, éste se constituirá en un miembro importante del universo del paciente infantil. En tal sentido el dentista es educador, de una clase indispensable de aprendizaje.

Con la ayuda del profesional el niño se adapta con éxito al tratamiento.

El conocimiento del desarrollo psicológico constituye la base para las relaciones entre el profesional y su paciente, la comunicación con los padres y de las técnicas para la conducción del niño en la situación odontológica. El ser humano es directamente observable después de 266 +- 11 días desde la concepción. En este período ha progresado desde un par de células a un organismo complejo; su altura ha aumentado 5.000 veces, a diferencia de las tres del período postnatal. El peso intrauterino aumenta 6.500 millones de veces, tanto que el aumento entre el nacimiento y el estado adulto será sólo de veinte veces. Este ritmo


ponderable de crecimiento y desarrollo acelerados está seguido por igual celeridad de cambios en la esfera de la vida mental. Los desarrollos que irá mostrando son a veces difíciles de comprender por el observador no entrenado, y es difícil la interpretación de las conductas y actitudes, las cuales experimentan cambios graduales según la evolución individual. En el desarrollo de una persona se describen tres etapas. La concepción, mediante la cual se inicia la vida de un organismo distinto; el proceso de nacer, en que comienza la existencia de un individuo físicamente separado de los demás; y el largo período de elaboración de una entidad personal, de autonomía relativa. En esta última etapa hay una fase pasiva que se establece sobre la base de la información genética que decide en gran parte lo que será el individuo: su aspecto físico, sus capacidades psicológicas; y otra activa, que implica la existencia de una persona conocida y planeada por sí misma, la realizada por medio de la experiencia individual directa que permite descubrir recursos y cualidades, alcances y límites. Esta fase es de intercambio con el entorno interno y externo de la gente. Si todo es favorable, permitirá la exploración y expresión de las potencialidades genéticas; si no lo es, muchas potencialidades no tendrá la oportunidad de desarrollarse. El individuo en esta larga fase puede participar, por propio esfuerzo o por apoyo de su universo, el la elaboración de su propio destino. Es muy importante comprender que mucho antes que le individuo empiece a registrar la historia de su desarrollo, ocurren experiencias que influyen en sus actividades respecto a los demás y ante sí mismos. El adulto no puede recordar las ocasiones en que fue rechazado, aceptado, querido o abandonado, ni los recursos que utilizó: si aprendió a callar para evitar un mal mayor o simular malestar para atraer la atención. Todas estas interacciones son muy importantes para su futura personalidad. El dentista tendrá actuaciones en un nivel de infancia que pueden no dejar memoria conciente, sin embargo, puede ser identificado como agente positivo o como un gran agresor y tal vez sea esa ocurrencia lo que determine reacciones posteriores. Hay en el ambiente del recién nacido cosas evidentes y otras intangibles, siendo todas ellas importantes; al mundo concreto se agregan los pensamientos, los deseos, anhelos, actitudes y esperanzas de los miembros de la familia, ambiente que condiciona ciertos modos futuros de comportamiento. El proceso de crecimiento no es sólo un avance continuamente agradable, hay que pagar un precio por cada adquisición. El desarrollo motor, enriquece las posibilidades de exploración y contacto, pero al mismo tiempo posibilita traumas y accidentes. El desarrollo intelectual permite anticipar con agrado situaciones positivas futuras y también preocuparse por este futuro no siempre claro.


El crecimiento implica el desarrollo psicomotor

Las nuevas adquisiciones del niño atraen y amenazan, se le verá oscilar entre progreso y retroceso, sentimientos mezclados de querer cambiar y temor a los cambios, una situación que acompañará al hombre durante toda la vida. Para que ocurra el aprendizaje, debe estar la infraestructura de la maduración obtenida por el crecimiento y desarrollo. Por ejemplo, no es posible enseñar a caminar a un niño hasta que éste no haya madurado los sistemas necesarios para dicha práctica: sus reflejos neuromusculares, su sentido del equilibrio y su capacidad para adaptarse con rapidez a cambios como resultado de su desplazamiento espacial. Para el odontólogo es importante recordar que el niño no está a veces preparado, no tiene madurez suficiente, para determinados aprendizajes, por lo que debe ser introducido gradualmente en las experiencias odontológicas, enseñar cepillado, controlar hábitos, etc. Es importante determinar el nivel de maduración, sin cuyo conocimiento resulta difícil modular las acciones y conductas requeridas por el profesional cuando debe interactuar con un paciente infantil. Las habilidades y destrezas pueden dividirse en dos tipos: coordinaciones musculares gruesas (correr, saltar, trepar) y coordinaciones finas (escribir, manipular). Una habilidad bien aprendida se convierte en un hábito. Las habilidades no se desarrollan sólo por maduración, aunque ésta es indispensable. Para que la habilidad sea posible, hay que aprender. Es importante la época en que se aprenda y la forma de aprender. El aprendizaje debe hacerse en el debido tiempo y debe hacerse coincidir la madurez con los aprendizajes. Para todo odontopediatra es importante el consejo de observar al niño desde que ingresa a la consulta, examinar su deambular, sus reacciones posturales y gestos más característicos; la armonía de crecimiento en un niño es importante para su socialización y adaptación, pues es la herramienta de su inteligencia que crece. Por lo que es obvio entender el significado negativo para todo el organismo y la vida psíquica del niño cuando existen impedimentos en el área motora.


La boca es el primer órgano sensible, y será utilizado por el niño desde el nacimiento para obtener respuestas táctiles y es una forma básica de conducta adaptativa. De igual modo, el dominar la conducta ocular le permite al niño examinar con atención objetos atractivos y caras de los familiares más directos, con una mirada particular que se ha descrito como “aprehensión ocular”, por ser de una intensidad tal que es como si los ojos tuvieran dedos. Este examen de pupila a pupila suele ser usado intensamente por la madre, constituyéndose en una muy temprana evidencia de comunicación. El odontólogo debe ser un observador inteligente de las conductas manifestadas por su paciente infantil para establecer con él una comunicación significativa, siendo necesario saber las diferentes etapas del desarrollo del niño en las diferentes etapas de su vida. Los niños pequeños (menores de tres años) no han resuelto el binomio madre-niño, y piensan que son uno solo, es por eso del temor a esta edad de separarse de su madre o que le quiten los juguetes. El temor a los cambios repentinos puede parecerle a un observador no instruido absolutamente desproporcionados. El odontopediatra debe saber que al tratar a un niño muy pequeño, las palabras tranquilizadoras no tienen sentido, por ser un extraño y que no es aconsejable separar al niño de los brazos de su madre, por lo que sería muy adecuado examinarlo en los brazos de ella. Se debe explicar a la madre antes de atender al niño las reacciones esperadas de rechazo y de defensa del niño y no esperar que aparezcan para dar la explicación o simplemente atribuir a “que es muy chico”, después de haber tratado de examinar al niño pequeño como cualquier paciente y haber desatado una conducta que imposibilita la atención. A los tres años reconoce que su madre y él (ella) son personas diferentes y entonces juega a ser la mamá (lavando a su muñeca). El niño de tres años demuestra orgullo por su grupo familiar y tiene grandes deseos de ayudar y colaborar, su razonamiento es ilógico y egocéntrico, su mundo es mágico y no lógico, le atribuye vida e intenciones a los objetos (silla – mala si se ha golpeado con ella). La relación con el odontopediatra y su entorno debe ser con motivaciones de orden social y afectivo, necesidades de conocer un nuevo ambiente y manipular nuevos objetos tales como instrumental y equipo. A esta edad, la parte representa el todo y las actividades del niño las realiza como si fueran un ceremonial, donde algunas partes parecen reemplazar a todo el conjunto. Al no tener la capacidad del pensamiento abstracto, vive esclavizado del detalle (igual que el senescente) y por ejemplo la ausencia de la asistente dental, o de un aspecto determinado en la atención, puede representar resistencia o rechazo que se torna inexplicable. A los cuatro años comienza a ser más independiente y sociable, juega con otros niños y reconoce ciertas rutinas de higiene personal. Su mayor seguridad lo hace aparecer como autoritario, corrige a los niños menores y a veces no acepta la corrección de sus errores por parte de un adulto. A los 5 años, están muy desarrolladas las capacidades motoras, ha desarrollado más la personalidad y la socialización; es más maduro, más responsable, más


independiente, más confiable…más adulto. De vez en cuando sufre regresiones pero en general interactuar con un niño de cinco años es fácil y grato para los adultos.

A los 4 - 5 años el niño interactúa con el odontólogo y su asistente, una experiencia

positiva y llena de afecto será muy importante.

El odontopediatra y su asistente deben saber que a esta edad su capacidad para interactuar con extraños está siendo probada y que el apoyo del adulto es indispensable para que el resultado sea positivo y estimulante para el niño. Como en cualquier circunstancia de encuentro social, las primeras ideas de intercambio para establecer contacto son aquellas de identificar al interlocutor y reconocer sus áreas de interés, en el campo de lo material y de lo afectivo, mucha información útil puede obtenerse previamente de los padres. Los odontopediatras deben estar involucrados tanto en los aspectos personales como sociales de sus pacientes (dibujos animados de su interés, relación con hermanos, colegio etc.)


Etapas del Desarrollo Psicológico Para Piaget, Freud y Erikson el desarrollo es un pasaje a través de diferentes etapas, cada uno con sus propios trabajos, logros, desafíos y peligros. El modo como cada uno de nosotros ha resuelto esas etapas influye en su particular modo de enfrentar la vida. Erikson define estas etapas como crisis, cuya resolución influye en las siguientes etapas.

1. Crisis de la infancia: Confianza v/s Desconfianza (0 – 1 año) En los primeros meses de vida el bebé descubrirá si puede o no confiar en el mundo que lo rodea. La proximidad y la calidad de la relación materna o paterna contribuyen a desarrollar esta seguridad. Se cree que sobre esta base el niño será más independiente y más seguro de sí mismo. 2. Crisis del que empieza a caminar: Autonomía v/s Vergüenza y Duda (1-2 años) Esta segunda etapa marca el principio del autocontrol y confianza en sí mismos. Los niños empiezan a hacer más cosas en forma independiente, desarrollando actividades físicas y mentales que les dan un cierto mayor control sobre sus propias vidas. Los adultos deben mantener una actitud tranquilizadora y de confianza y estimular los esfuerzos para conseguir logros, pues si no es así, los niños pueden avergonzarse y dudar de sus capacidades para manejar situaciones por sí solos. En esta etapa, el odontopediatra debe ser parte del ambiente acogedor y de protección que requiere el niño. 3. Crisis de la Infancia Temprana: Iniciativa v/s Culpa (2-6 años) La iniciativa suma a la autonomía la cualidad de búsqueda y planificación de tareas por propio deseo, y con ello el descubrimiento de que algunas actividades están prohibidas, el niño tiene el conflicto entre lo que desea y lo que puede, o no hacer. El desafío en este período es mantener el entusiasmo por hacer las cosas, al mismo tiempo que comprender que no todos los impulsos son posibles. El desempeño de roles es una muestra de esta etapa (jugar a ser dentista) por lo que es aconsejable dejar a los niños realizar cosas, pues si no pueden hacer nada, hay un sentimiento de culpa y pueden creer que todo lo que desean emprender está mal. 4. Crisis de la edad escolar elemental temprana: Productividad v/s Inferioridad (6 – 12 años) En los años escolares los niños desarrollan el sentido de la productividad, empiezan a ver la relación entre la perseverancia y el placer del trabajo terminado. Sus habilidades serán comparadas con las de otros, con un sentido creciente de competitividad; las dificultades ante estos desafíos pueden resultar en sentimientos de inferioridad. En la atención odontológica, hay que asegurar que el niño tenga éxito en metas realistas (pedir ayuda para sostener el eyector) reforzando los logros y


reconociendo la cooperación. Para incentivar la productividad hay que dar la oportunidad para un objetivo posible, permitir ejercicios de independencia y responsabilidad y dar mayor apoyo cuando el niño parezca desalentado, ya sea para el cepillado o para soportar una sesión más larga de odontología restauradora. 5. Crisis de la adolescencia: Identidad v/s Confusión El odontopediatra tiene la oportunidad de ver la evolución de su paciente como ser social. Lo central en la adolescencia es el desarrollo de una identidad que provea una base sólida para la vida adulta, han desarrollado un sentido de individualidad desde la infancia, pero en esta etapa se observa un esfuerzo consciente para responder una difícil pregunta ¿Quién soy?. La resolución positiva de los conflictos anteriores sirve como fundamento en la búsqueda de identidad. La confianza ha preparado al niño para tener fe en personas e ideas, un sentido de autonomía, le da al adolescente el valor para decidir libremente sobre su propio estilo de vida, la iniciativa le ha permitido ensayar roles de adulto y el saberse competente y productivo, de creer en sus habilidades para hacer una contribución valiosa a la sociedad.

El odontopediatra está inserto en el desarrollo de todas estas crisis, el conocerlas permite estar conciente de las demandas de cada una de ellas para servir de apoyo y ayuda.


Las emociones en la infancia a) Miedo Los temores pueden ser racionales o irracionales, pero ambos se establecen en la experiencia del niño. Los ruidos fuertes y movimientos bruscos son experiencias que producen miedo, otro mecanismo es por imitación del miedo adulto, de hermanos mayores o compañeros de juego. Las experiencias desagradables también son causa de miedo: médicos, dentistas, hospitales, animales y gente extraña. También puede generarse de situaciones experimentadas a través del cine, televisión o narraciones. Los miedos en los niños dependen de la edad y están condicionados por el cansancio, inseguridad, enfermedad y otras. Evolución de los temores: - Primera infancia: Ruidos fuertes, movimientos bruscos, lugares y objetos

extraños, lugares altos, soledad, dolor. - Período preescolar: Período máximo de miedos específicos: médicos, dentistas,

policías, el cuco, fantasmas. relacionados éstos con la gran capacidad de imaginación.

- Período preescolar tardío: Oscuridad, quedarse solo, a lo imaginario y sobrenatural.

- Período escolar: temor a lo imaginario, a los elementos naturales (truenos, rayos, tempestad). Temor al daño corporal, al ridículo, al fracaso, a la pérdida de imagen y deterioro de la autoestima.

En la consulta dental, muchos de los temores pueden estar presentes, por lo que es importante disminuir su capacidad de producir miedo al restarle la intensidad. Por ejemplo, los movimientos bruscos e inesperados producen miedo, y se disminuirá su intensidad explicando lo que se va a hacer y hacerlo lento y calmadamente. El miedo – estímulo se genera con lo nuevo o extraño, por lo que es aconsejable presentar a los niños los elementos de la consulta, equipos e instrumentos (eyectores, turbina, micromotor etc.). Los miedos a la odontología disminuyen a medida que el niño se familiariza con las acciones del profesional. Los temores se van resolviendo con el apoyo del odontopediatra, su asistente y con la introducción gradual, el control del temor permite mayor autonomía, alejando la ansiedad. Las formas de respuesta del miedo dependen del desarrollo emocional del niño y por lo tanto de la edad. En un niño menor de tres años, la respuesta al miedo es el llanto, oculta la cara y se esconde tras de una persona u objeto hasta que el peligro pasa, o él lo crea así. El niño un poco mayor evita el llanto pero se defiende diciendo “no” o evitando las cosas que lo atemorizan. Otros se apartan de la situación con rechazo que a veces se transforma en “pataleta”. Los más tímidos lo demuestran retorciéndose los dedos, mirando de reojo u ocultando la cara con los brazos.


b) Ansiedad: La ansiedad es otra emoción frecuente de encontrar en los niños más grandes, y obedece a causas más imaginarias que reales, situaciones imaginadas que pueden representar amenaza a futuro. La ansiedad es un miedo subjetivo, es decir no está relacionada ni provocada por un estímulo directo. La respuesta a situaciones de ansiedad puede reconocerse como depresión, nerviosidad, irritabilidad; pero puede ocultarse tras fachadas más difíciles de reconocer, como por ejemplo, un niño fanfarrón y ruidoso, o aburrido e incómodo. En respuesta a la ansiedad el niño puede regresar a formas más tempranas de conducta.

c) Rabia: La rabia en la infancia constituye una reacción emocional más frecuente que el miedo, pues constituye una excelente forma para llamar la atención y satisfacer deseos. Las situaciones que con mayor frecuencia producen rabia en los niños cuando se les impide el movimiento por terceros o por falta de habilidad. El bloqueo de actividades en progreso, el impedimento de planes, deseos y propósitos del niño son causa frecuente de rabia. El impedir que le niño se mueva durante la atención dental, sujeto por manos adulta genera ira e indignación que impedirá la normal realización de tratamiento alguno. En niños de edad escolar, las comparaciones con quienes “se portan mejor”, o ser tratados como “llorones” o “cobardes” resulta en un alejamiento de la colaboración, por rabia, manifiesta o no, violenta o no, pero en todo caso una barrera para la comprensión mutua.

d) Cariño: El cariño es una relación emocional dirigida hacia una persona, animal o cosa, que indica una consideración especial, amistad y deseo de ayudar. El cariño es demostrado de diferentes formas en las diferentes edades, jugando un rol importante el aprendizaje en la expresión de esta emoción, por la experiencia, estableciéndose una relación recíproca de empatía con algunas personas significativas de su ambiente u objetos “juguetes regalones”, sustitutos de un ser humano.


Con afecto se logra una mayor empatía con los pequeños pacientes

Todos los niños necesitan afecto, en una forma apropiada a su fase de desarrollo, y el odontopediatra debe conocer cuáles son éstas para lograr una mejor empatía con su paciente. Los niños de 4-5 años que están en el proceso de individualización y de ser reconocidos como personas diferentes, agradecen la demostración de interés por sus actividades, su vestimenta y su apariencia. El niño mayor de 6 años no acepta, por lo general, las expresiones “exageradas” de cariño, incluso en su vocabulario expresa su cariño y admiración sobriamente. Más bien, busca aprobación o aceptación de su manera de actuar, y el elogio es un estímulo necesario a quién está en el proceso de hacer cosas por sí mismo. El llanto La primera forma de comunicación del malestar de cualquier orden es el llanto. A esta forma de expresión recurren los niños con frecuencia ante situaciones de miedo, ansiedad y dolor. Los llantos pueden ser de cuatro tipos:

- Llanto obstinado: Llanto fuerte, con gritos, órdenes y amenazas. Conducta agresiva tipo pataleta.

- Llanto atemorizado: Muchas lágrimas, quejas, vocalización lastimera, solicitudes de llamar a la mamá, evitación del contacto visual con el dentista.

- Llanto herido: Poco volumen, casi inaudible, respiración alterada y extremidades tensas.

- Llanto compensador: Emisión de sonidos que sirven al niño para neutralizar los ruidos de los instrumentos o equipos del dentista.


La actitud del odontólogo debe ser diferente ante estos distintos llantos, ya que son provocados por distintas causas. El llanto obstinado debe ser manejado con una actitud firme, desde el control por medio de la voz, en una instrucción clara, hasta la restricción física. El llanto atemorizado, demanda comprensión y apoyo, explicaciones técnicas simples (decir- mostrar- hacer) y realizar acciones cortas y no traumáticas para que el paciente tome contacto gradual con la situación (siempre comenzar por las acciones más simples a las más complejas). El llanto herido representa un error del odontólogo ya que está provocando dolor a su paciente. Esta situación debe ser controlada de inmediato. El dolor es el peor recuerdo que un paciente tiene de la atención dental y será lo que gatille reacciones negativas y en ocasiones imposibilidad de atenderlo en sesiones futuras. El llanto compensador puede ser disminuido solicitando al paciente que trate de evitarlo.

Es importante notar todas las emociones en la expresión de los niños.

Los odontólogos no entrenados, manifiestan un alto grado de stress ante la resistencia a la atención, pequeñas muestras de llanto, a movimientos agresivos y gritos y tomar una actitud negativa en relación a comentarios despectivos y restricción, que generalmente perjudican aún más la mala conducta y que en muchas ocasiones hacen fracasar definitivamente el intento de tratamiento odontológico.


Manejo del paciente infantil en la atención dental El éxito en el tratamiento de los niños está relacionado con el conocimiento, por parte del odontopediatra, de sus características psicológicas y necesidades particulares. Mientras mayor sea este conocimiento, mayores son las posibilidades de tener buenos resultados en relación a: predecir la conducta del niño ante la situación clínica, manejar adecuadamente problemas conductuales y en aquellos pacientes que han sido anteriormente tratados en forma inadecuada, tener la habilidad para explicar, revertir y modificar las circunstancias que motivaron el mal comportamiento. Una de las áreas que proveen mayor recompensa en odontología es el manejo exitoso de un niño, ya que la primera experiencia de éstos deja a menudo una impresión imborrable. El momento más adecuado para elaborar una imagen adecuada de la odontología, es la infancia, cuando es posible reducir los sentimientos negativos, formando la base para futuras interacciones siempre positivas. Evaluación mutua: Mientras el dentista está evaluando al niño, éste lo evalúa a él (ella) y también el ambiente de la consulta y de la sala de espera. El niño está atento a todo lo que sucede a su alrededor, es por eso que hay que ser muy cuidadoso el la actitud y el vocabulario usado (tanto por el odontopediatra como por su asistente). Hay una interacción entre el niño, sus padres, el dentista, la asistente y el ambiente odontológico que provee fuentes de aceptación o de rechazo que deben ser reconocidas y utilizadas para hacer lo más agradable posible la primera visita. Comunicación: Hay muchos modos de comunicación entre el niño y el odontopediatra, además de los verbales. Los niños son hábiles en detectar expresiones faciales, gestos y movimientos, es la expresión no verbal que es un tipo de comunicación a veces más intensa que la verbal. Las palabras son importantes pero lo son aún más el tono y la calidad. El ambiente y las personas que están presentes en el consultorio son la primera impresión que recibe el niño; es importante adecuar la sala de espera y seleccionar cuidadosamente a las asistentes. No es difícil acondicionar, aún con pocos recursos, la sala de espera con objetos de interés para los niños (puzzles, revistas, hojas para pintar, lápices).


Una sala de espera entretenida hace más grato el momento antes de ser atendido.

En niños menores de 3 años es importante la presencia de la madre en la consulta pues a esa edad todavía son uno solo con su madre, y separarlo de ella le produce ansiedad interferiría con la adecuada cooperación que se requiere de él. Desde la perspectiva del niño pequeño, no hay ningún incentivo para cooperar o exponerse a situaciones de aspecto peligroso. Si tuviera que elegir, no elegiría ser separado de su madre, someterse contento a la anestesia local, o abandonar sus juegos o programas favoritos de televisión para ir al dentista. Los niños muy pequeños tienen un estrecho margen de atención y su seguridad y autoestima dejan poco margen al profesional para lograr pequeños cambios y aceptación del tratamiento.

Presencia de los Padres

En niños mayores de 3 años, la presencia de la madre en las sesiones posteriores a la primera consulta podría no ser de mucha utilidad por diferentes razones: para el dentista podría ser motivo de tensión la presencia de los padres durante el tratamiento, sobretodo en acciones complejas como la anestesia, extracciones etc. La presencia de los padres interfiere también con el rapport entre el niño y el odontopediatra. Entendiendo el rapport como una forma compleja de comunicación, verbal y psicológica que establece una corriente activa entre el niño y el odontopediatra. Algunos padres desean acompañar al niño, tomándole la mano, repitiendo las instrucciones dadas por el dentista, o añadiendo instrucciones propias o consolando al niño generalmente con ideas erróneas sobre los propósitos del profesional. El padre o la madre se transforman en observadores activos, recibiendo el niño una multitud confusa de instrucciones que perjudica la adaptación. En ciertas circunstancias se permite la presencia de los padres pero con instrucciones claras de ser observadores pasivos (leyendo o mirando por la ventana) y ubicados generalmente fuera de la vista del niño.


El aspecto positivo de la presencia de los padres sería que ellos son los más interesados en solucionar los problemas odontológicos de sus hijos y que sería la atención dental una instancia interesante para la educación simultánea del niño y su familia. La primera consulta es de vital importancia para el pequeño paciente y es de responsabilidad del odontopediatra captar todos los mensajes verbales y psicológicos enviados por el niño, enviando como respuesta, siempre mensajes positivos y valorando y reforzando positivamente cada logro que del niño se reciba.


Principios en la relación con el paciente infantil

Conocimiento de la experiencia del niño: Generalmente en las primeras sesiones el odontólogo está más preocupado de comunicar al niño lo que hay que hacer para que la atención sea exitosa, que apreciar los sentimientos de éste, que generalmente está temeroso y aprensivo. A los niños más pequeños se les debe pedir que comenten sus temores. Si el niño se ve contento, hay que resaltar esa emoción, pero si está ansioso hay que hacerle saber que lo vemos preocupado y que entendemos que él estaría mejor en su casa que haciéndose un tratamiento en nuestra consulta. El niño capta que el odontólogo entiende cómo él se siente. El comportamiento empático, es la habilidad del odontólogo para ponerse en el lugar del niño (sé cómo te sientes…., sé que tienes miedo), hay que centrarse en los sentimientos del niño y ser empático en forma permanente, esto reduce notoriamente la ansiedad.

Uso de la imaginación y la fantasía: Es el decir a un niño que no quiere ser atendido, que al odontólogo le encantaría no tener que hacerle nada, que sería mejor que estuviera jugando con sus amigos que en la consulta dental, y que sería fantástico poder eliminar todos sus problemas con sólo desearlo, no tener que hacer cosas que no nos gustan. Esto comunica la comprensión del odontólogo, a pesar de no poder acceder a evitar la experiencia. Se le da al niño en fantasía lo que no puede dársele en realidad.

Respeto a la dignidad del niño:

Deben ser de rutina las muestras de cortesía, solicitar “por favor”, ayudarlo a bajar del sillón, llamarlo por su nombre y permitirle expresar sus opiniones y sentimientos. El niño aprecia el respeto y se esfuerza por no perder esta relación.

El elogio Nuestra cultura está condicionada contra el elogio directo y hay una presión por ser modesto en la expresión de realizaciones y auto imagen. El elogio directo puede no gustarle al niño y confundirlo, es mejor describir su conducta para que él saque sus propias conclusiones: “hoy me has ayudado mucho, te agradezco que te hayas portado tan bien”. A los padres se les pide con anterioridad una conducta natural y sobria al recibir al niño en la sala de espera, pues si es recibido con abrazos y besos efusivos como si hubiera escapado ileso de una situación de alto riesgo, es probable que intuya que la relación con el dentista tiene un elevado grado de peligrosidad, y presente una conducta inapropiada en sesiones siguientes. Los padres pueden pasar a ver al niño en la mitad de una sesión, cuando el niño está tranquilo, disminuye la ansiedad de los padres (ven que el niño está cómodo y no soporta sacrificio sobrehumano) y entonces se hace menos probable que lo reciban en la sala de espera como un prisionero de guerra de vuelta en casa.


Presentación de opciones: El presentar opciones permite al niño un cierto grado de control sobre el tratamiento (descansar un minuto..o continuar; examinar la arcada superior o la inferior) esto permite al paciente participar activamente en la secuencia de las acciones, se afirma así la confianza del niño y se hace partícipe del tratamiento, y entiende que el éxito de éste necesita de la participación de él y del odontólogo.

Evaluación de resultados: El dentista debe buscar la manera de agradecer y felicitar, los niños están acostumbrados a que se reconozcan sus errores y ser castigados por ellos, el ser felicitados y ser reconocida su cooperación, es rápidamente recompensada con el reconocimiento e inteligencia del niño.

Información: Para los niños, la experiencia en el dentista representa un universo absolutamente nuevo y generalmente amenazante, por lo mismo, los sentimientos de curiosidad y temor son los que mayormente aparecen. Este conflicto se puede resolver fácilmente si el odontólogo informa al paciente el propósito del tratamiento, el uso de instrumental y el funcionamiento de los aparatos. La información debe ser verdadera, concreta y sencilla, enmarcada siempre en relación al grado de desarrollo emocional y la edad del paciente.

Sentimientos auténticos: Los niños necesitan ser queridos y saberlo: el sentimiento del adulto debe ser auténtico, ya que los niños perciben rápidamente la insinceridad. Los niños perciben el lenguaje no hablado y cuando captan que no hay simpatía y no hay autenticidad, las técnicas fallan.

Reglas del juego: El establecer en las primeras sesiones las reglas del juego, en forma clara y amistosa, permite que el paciente tenga claro lo que se espera de él y cuáles son las normas y modalidades durante las sesiones de tratamiento. Se establecen rutinas que hay que mantener y ante algún cambio, avisarlo para que el niño esté preparado de antemano. Hay que dejar muy claro cuáles conductas son permisibles y cuáles son inaceptables, y cuáles son los rangos de expresión de emociones que se permiten (“aquí no se grita”). En sus hogares existe muchas veces un criterio ambiguo de corrección o incorrección, dependiendo del” clima del momento”, esto no debe suceder en la consulta.


Factores que influyen en el comportamiento

1. Tipo de padres 2. Compañeros de colegio y grupo de amigos. 3. Antecedentes médico-dentales.

1. Tipo de padres

- Sobreafecto : Generalmente corresponde a niños cuyos padres los han tenido a una edad avanzada, son hijos únicos o los más pequeños de la casa. No tiene claro cuál es su lugar en la sociedad, en la escuela o en el hogar. Se cobijan detrás de un adulto y les impiden que los dejen o que les suelten la mano.

- Sobreprotección: Se da en niños cuyas madres no permiten que interactúe con sus pares sino que viven pendientes de ellas monopolizar el tiempo del hijo (para que no se ensucie). Los niños en la consulta aparecen autoritarios y tratan de controlar todas las situaciones, tratando de guiar al odontólogo en lo que hay que hacer.

- Sobreindulgencia: Son niños a los cuáles no se les niega nada (padres que pasaron dificultades cuando eran niños y no quieren repetir esa historia, o adultos que tienen a los niños por tiempo corto y no quieren tener mayores problemas. De esto resulta un niño exigente, con el cuál es difícil llegar a una acuerdo a menos que se haga lo que él quiere, aparecen las rabietas y los llantos.

- Sobreansiedad: Son niños de familias donde han ocurridos muertes, o son hijos que ha costado mucho tener; son sobreprotegidos y se les entrega un sobreafecto, lo que los convierte en niños que no pueden tomar decisiones, tímidos y cobardes, sobretodo ante situaciones nuevas. Son niños que ante una lluvia frío....suspenden el tratamiento.

- Sobreautoridad: Los padres autoritarios tratan de modelar en sus hijos ciertos comportamientos que a ellos les parecen correctos, para lograr esto se impone a veces una disciplina que es severa, inflexible y a veces cruel. Esto produce en el niño negativismo, inseguridad y pasividad. El dentista podría seguir el rol del padre o la madre y ser autoritario, pero sería recomendable permitir que el niño exprese sus sentimientos y temores para poder gradualmente introducirlo al tratamiento odontológico.

- Falta de afecto: La indiferencia de los padres, que se resume en el poco afecto que los niños reciben, puede deberse a que los padres no disponen del tiempo necesario para dedicarles, por incompatibilidad del padre con la madre o cuando el niño no ha sido deseado. En estos casos los niños aparecen tímidos y retraídos, y en ocasiones aparecen llantos, onicofagia o succiones para llamar la atención. Con afecto el profesional y la asistente pueden lograr que este niño sea un excelente paciente.

- Rechazo: Por las causas anteriores y además por mala situación económica, inmadurez o celos, los padres mantienen hacia el niño una actitud de crítica , rechazo, castigo y de disciplina exagerada e inconstante. Esto da como resultado un niño desobediente, que pretende tener una capacidad de mando que no existe, pataletero, mentiroso e incluso a veces ladrón.


Este niño necesita mucho afecto, pero no lo sabe entregar puesto que el ambiente le ha enseñado a protegerse.

2. Influencia del colegio: Los niños que asisten al jardín infantil son en general más fáciles de tratar que los que no han asistido. En general, la imagen del dentista para el preescolar, si existe, es positiva. No ocurre lo mismo con los niños durante la educación básica, donde la experiencia de muchos ha sido por consultas de urgencia, extracciones derivadas por el ortodoncista, acciones que son descritas exageradamente y con detalles “escalofriantes” , que son escuchadas atentamente por el auditorio.

3. Antecedentes médico-dentales: Los antecedentes médico-dentales son de importancia en la atención del niño; el saber la experiencia que ha tenido con otro odontólogo, si ha acompañado a los padres a la consulta dental, si ha sido hospitalizado y cómo fue esa experiencia. Es importante tenerlo claro como antecedente, para reforzar o para cambiar la experiencia anterior.

Tipos de comportamiento

Cooperadores: Generalmente los pacientes se ubican en este grupo, relajados, con un temor mínimo, en ocasiones incluso entusiastas, y establecen con el odontólogo una rápida y agradable comunicación. El paciente cooperador puede ser atendido en forma rápida y eficiente. Falta de capacidad de cooperación: En este grupo se ubican aquellos pacientes muy pequeños o aquellos niños que tienen deficiencia mental. Cooperadores potenciales: Este grupo lo componen los niños “problema”. Su conducta no es cooperadora, pero puede ser modificada favorablemente. Existen varios tipos de pacientes en los cuales se requiere de un manejo especial para lograr su colaboración y su buena conducta. a) Conducta incontrolada: Esta reacción se da generalmente en niños pequeños entre 3 y 6 años. Se refiere a que el niño reacciona con una “pataleta”, con llanto fuerte, movimientos bruscos de brazos y piernas, se tira al suelo. Esta reacción se genera generalmente en la sala de espera y es necesario que el niño sea sacado de allí porque se puede generar una reacción en cadena y contagiar con la angustia y la ansiedad a otros niños que esperan.


Es también necesario detener los movimientos bruscos pues el niño puede hacerse daño o dañar el equipo y finalmente hay que tratar de lograr una vía de comunicación, ya que si esta no se logra es imposible explicar los procedimientos. b) Conducta desafiante: Esta reacción se ve en niños mayores, en edad escolar. El niño desafía la autoridad del odontólogo, con expresiones como el “no quiero”, “ándate”. Generalmente también actúan así en sus casas. Se necesita una actitud firme y clara por parte del odontólogo y muchas veces los cambios son impresionantes. Hay que rescatar el valor del niño en el desafiar al odontólogo y redirigirlo hacia las necesidades del tratamiento odontológico. c) Resistencia pasiva: Se ve con mayor frecuencia en niños mayores (adolescentes), si son forzados a asistir a la consulta, reaccionan sentándose tensos y con la boca cerrada, evitando la mirada y rehusándose a hablar y cooperar. Hay que tratar de encontrar una vía de comunicación reconociendo las causas, hay que tratar de negociar la situación.

Niños mayores demuestran de forma diferente sus emociones.

d) Timidez: Esta es una forma de negativismo leve pero si es mal manejada puede llegar a convertirse en una conducta incontrolable. Los pacientes se esconden detrás de la mamá, la expresión facial a veces muestra gestos de autodefensa y otras veces de aguantar las lágrimas. El paciente tímido es un paciente generador de miedo al odontólogo. Es por esto que el dentista debe darle seguridad, explicando en reiteradas ocasiones lo que se le va a hacer y cumpliendo lo dicho. Hay que explicarle varias veces porque cuando están ansiosos por el miedo, las explicaciones a veces no son ni siquiera escuchadas. e) Cooperador tenso: Estos niños aceptan el tratamiento pero se evidencian signos de tensión: sigue los movimientos del dentista con los ojos. Les tiembla la voz, le transpiran las manos. Si el odontólogo no se da cuenta de esta situación, el niño cooperará pero se llevará una mala imagen del dentista en relación a su sensibilidad y su empatía.


La experiencia odontológica es un proceso de Enseñanza - Aprendizaje Para sobrevivir, tanto el hombre como los animales inferiores deben adaptarse a los cambios continuos de su entorno. Una de las formas de adaptación es el aprendizaje, o sea la adquisición de reacciones con formas de conducta que evolucionan en relación con los cambios de estimulación. El proceso de aprendizaje se produce voluntaria o involuntariamente, con enseñanza dirigida o sin ella. El odontólogo espera que el niño se comporte de una manera tal que permita la realización del tratamiento, esta conducta estable durante el tratamiento depende del aprendizaje que el niño realice durante las sesiones. Si la conducta es inadecuada, el odontólogo espera que cambie, y ese cambio también es un aprendizaje. En el aprendizaje se distinguen tres fases: motivación, ensayo y error y selección. La motivación sostenida, conduce al ensayo y error, y el individuo intenta varias maneras de solucionar el conflicto, algunas les serán útiles y otras no. La evaluación crítica del ensayo y error conduce a seleccionar finalmente la conducta que con mayor frecuencia logre el objetivo motivante. La conducta se hace cada vez más precisa y se van eliminando incluso los pequeños errores como la perturbación emocional de los primeros intentos. Esto es el aprendizaje, que puede ser rápido o lento, dependiendo de la motivación, la dificultad de la tarea y del desarrollo sicosomático del organismo que aprende. La respuesta que se aprende demuestra la compleja relación entre la motivación y las emociones. Por ejemplo: para sacar galletas, algunos niños aprenden a subir a una silla, otros gritan para que se las pasen y otros esperar pacientemente a que sean repartidas. En odontología ocurre lo mismo, algunos niños aprenden a tolerar las acciones necesarias para realizar el tratamiento y otros a como hacer para evitarlas . El odontólogo debe conocer algunas formas para controlar conductas motivadas por emociones como el miedo, frustración, angustia, preocupación, ansiedad. Control del miedo y la ansiedad: La ansiedad y el miedo son diferentes, el miedo tiene una razón concreta y definible, en cambio la ansiedad es una sensación indefinible de amenaza inminente de origen desconocido y que demanda una acción urgente, pero que, sin embargo, el individuo es incapaz de actuar en ningún sentido. El miedo es común en los preescolares, en la medida que el niño se desarrolla sicológicamente, empieza a aparecer la ansiedad. Para disminuir la ansiedad, sin considerar los factores causales, las técnicas de distraer la atención usando música o hablándole al niño han dado buenos resultados (audioanalgesia). La ansiedad se considera actualmente como una reacción normal en el niño frente a la situación odontológica, con la capacidad dual, de alertar y de motivar. Ansiedad y temor son respuestas esperadas ante una situación extraña, con un adulto desconocido situado sobre su altura y con instrumentos de aspecto peligroso. Si la ansiedad es mucha, el paciente puede convertirse en un paciente problemático


de atender, pero si la ansiedad no existe, se traduce en indiferencia y las acciones del odontólogo no tienen ningún sentido para el paciente, ya que la justa cuota de ansiedad tiene un valor de protección y motivación. Esto queda reflejado también en el estudiante, que al tener un nivel “óptimo” de ansiedad, le produce la motivación necesaria para rendir con eficiencia. Si la ansiedad es muy alta o muy baja, el rendimiento se deteriora. El odontólogo debe entonces, educara al paciente infantil a manejar su ansiedad. El odontólogo debe conocer los momentos que generar mayor ansiedad y reducirlos: el lavarse las manos, encender la lámpara, hablar con la asistente, movimientos de instrumental etc. Por lo que se recomienda tener todo preparado antes de llamar al niño y concentrarse el la relación con el pequeño paciente una vez que ha entrado. Uno de los principios básicos del aprendizaje es que cada uno aprende de su experiencia, y los niños frente a la misma situación odontológica reaccionan algunos tranquilos, otros hablan y se mueven, otros lloran... lo que está sucediendo es la conducta frente a un estado emocional, y si el niño las utiliza es porque le resultan para él. El problema no es la ansiedad, sino el aprender estrategias no correctas para manejarla. Hay odontólogos que usan estrategias no deseables para manejas la ansiedad, como es el persuadir al niño que la técnica anestésica es indolora, si no resulta indolora, el niño concluye que el dentista es insensible o mentiroso. Otra estrategia no deseable del odontólogo es permitir que el niño deje la consulta con la impresión que no fue “bueno o valiente”; el niño puede desarrollar una actitud negativa en el sentido de sentir que no es capaz de enfrentar situaciones nuevas y frustrarse. Lo más perjudicial, sin embargo, es creer que la premedicación de un niño soluciona estos problemas. Aparte del riesgo físico para el niño que implica la medicación con fármacos “tranquilizantes”; el niño con sedación no está en condiciones de aprender de su experiencia; el problema no se soluciona, sólo se posterga, y el niño aprende una disposición a evitar situaciones ansiogénicas con depresores artificiales. Los pocos casos que requieren el apoyo de drogas, son en niños muy pequeños o aquellos con déficit mentales y físicos.

Se puede lograr aún en niños pequeños una participación activa en su tratamiento.

En la adquisición de una conducta positiva existen dos situaciones: la primera es facilitar la adquisición de una conducta que el individuo no posee, mediante


enseñanza-aprendizaje; y la segunda, modificar una conducta adquirida, pero inadecuada, en cuyo caso antes del nuevo aprendizaje existe una fase previa de extinción de la conducta inadecuada. Existen mecanismos generales de control de aprendizaje y algunos de ellos son muy utilizados en la clínica odontológica. a) Expectativas, prejuicios o imagen previa. Según este principio el aprendizaje de una determinada experiencia está influenciado por el concepto previo que de ella se tenga. Es importa para los niños las experiencias previas de sus padres, hermanos y pares en la consulta odontológica. Un prejuicio puede afectar adversariamente la conducta. Si el odontólogo conoce de antemano que el niño tiene una imagen desfavorable de la odontología, puede contraponer nuevas expectativas. El decir en estos casos al niño que será un procedimiento indoloro, generalmente no resulta. Da mejores resultados el explicar al niño que a pesar que ciertas acciones pueden provocar molestias, el odontólogo lo ayudará a manejar su miedo y ansiedad, y se recomienda empezar por una serie de procedimientos indoloros que le refuerzan al niño que el dentista está preocupado por él y lo ayudan a controlar la ansiedad. El niño al saberse escuchado y comprendido en sus sentimientos, crea una situación completamente diferente a la que él creía iba a suceder. A veces es recomendable conversar primero con los padres. b) Modelado Los niños también aprender por imitación de un modelo. El niño copia la actitud del modelo, sobretodo cuando el imitador está asustado, ansioso o frustrado, y el modelo parece tener resueltos esos conflictos y controla la situación con tranquilidad. El aprendizaje por modelación permite adaptar conductas mediante observación. La actitud del dentista también es importante pues, una actitud tranquila y calmada elimina del ambiente modelos negativos. La seguridad en sí mismo de los dentistas es también un modelo positivo para su paciente, ya que los niños son más sensibles en la percepción de la ansiedad del dentista, que a la inversa. Los niños, en general, reaccionan a un rango más amplio de claves o señas, corporales y faciales. Una madre atemorizada e interceptora confunde al niño y lo carga de miedo y ansiedad.


El modelado es un arma importante y entretenida en la adaptación del paciente.

c) Asociación El aprendizaje por asociación es el condicionamiento clásico descrito por Pavlov. Estímulo no-condicionado: respuesta no-condicionada Ej: alimento…..salivación Si se agrega una nueva situación a la presentación del alimento, esta situación puede desencadenar una respuesta, condicionada al aprendizaje. Ej: alimento + campanilla ………Secreción salival (repetición de la situación) Campanilla……secreción salival. Se produce aprendizaje por asociación. Si el niño sufre dolor en la “consulta”, podrá asociar la situación “consulta” con respuestas condicionadas a la experiencia traumática. La sola presencia de la situación será suficiente para provocar los síntomas de ansiedad y temor, que originalmente fueron repuestas al dolor. Mediante la generalización, se puede aprender a reaccionar a muchos otros estímulos cuando hubo consecuencias desagradables. Ej. El adulto que generaliza su temor al delantal blanco, olores o ruidos propios del tratamiento odontológico. Se puede extinguir la asociación y disminuir la generalización. En el proceso de extinción se trata de presentar la nueva situación, sin la antigua. Hay niños que le temen a la vibración o al ruido de la turbina; al presentar estos estímulos sin la consecuencia dolorosa, se puede extinguir la asociación. Es por eso que el uso de la escobilla de profilaxis sobre la uña del niño o sobre la corona de un diente, reduce la ansiedad antes de realizar otro procedimiento operatorio. Otro ejemplo de lo mismo es explicar y mostrar porqué suena la turbina, asociando el ruido a la salida del agua, y no al movimiento rotatorio de la fresa para “perforar” el diente. Se trata de que el niño no experimente temor ante situaciones que no implican molestias. c) Refuerzo


Este mecanismo de aprendizaje está basado en que las conductas del hombre son influidas por sus consecuencias. Si el resultado de una actividad es positivo (recompensa) la conducta será repetida (reforzada), Si el resultado es negativo, la conducta pierde fuerza o se extingue. Para aumentar o consolidar respuestas correctas, es necesario premiar o recompensar. El odontólogo debe recompensar las conductas positivas del niño y evitar recompensar aquellas negativas. El refuerzo social es el más empleado, y el elogio el más frecuente. ¿Qué se elogia? Se debe elogiar cualquier conducta correcta que se quiere observar nuevamente. ¿Cómo elogiar? Son instrucciones simples, precisas y claras o dar atención positiva (contacto visual, contacto afectuoso físico, palabras agradables). No destruir el elogio positivo añadiendo crítica después del elogio. ¿Cuándo elogiar? Ideal inmediatamente, para lograr el máximo efecto; si no es posible, el elogio atrasado también es efectivo. Se debe elogiar cada vez que ocurra la conducta, ya que la consistencia es muy importante. Una vez establecida la conducta, el elogio puede ser intermitente (un elogio, como mínimo cada cinco conductas positivas). La recompensa intermitente o parcial tiene una gran fuerza. La obtención de una recompensa, con un cierto ritmo impredecible, explica la dificultad de eliminar el hábito de un jugador compulsivo. El no reforzar una conducta indeseable, es importante: si pensamos que dejar la consulta es la recompensa más poderosa que un niño puede recibir, la salida de ella debe ser bajo ciertas condiciones. El niño tiene varios métodos para tratar de salir de la consulta o terminar una situación adversa: agresión, resistencia, llanto etc. Si alguno de ellos resulta, aunque sea momentáneamente, ha aprendido una manera disfuncional para manejar su miedo y su ansiedad.

Tratar de que el comportamiento sea el correcto asegura un ambiente tranquilo de

trabajo El niño dejará de oponer resistencia injustificada si sus métodos no dan resultado, si no son reforzados.


Una técnica basada en este principio es ignorar la situación. ¿Qué se ignora? Conductas inadecuadas pero tolerables, técnicas dilatorias, evitación o demora del tratamiento, ruidos, interrupciones, solicitudes, órdenes. ¿Cómo ignorar? No responder en absoluto, ser firme y continuar ignorando al niño y elogiar el primer signo de conducta deseada. El niño puede acelerar y aumentar las conductas inadecuadas antes de cooperar. Existen, sí, conductas más complejas como el rechazo franco y el descontrol en forma de llanto obstinado o pataleta.. Se describen para estos casos diversas técnicas bajo el título de “restricción física”. El objetivo es la terminación de la conducta intolerable, o por lo menos disminuirla ya que estas condiciones imposibilitan cualquier forma de examen y de comunicación. El proceso se inicia con una orden perentoria de cese; si el resultado es bueno, el episodio se da por terminado y se refuerzan conductas positivas Presentación de conducta intolerable ↓

Orden específica → Cese → Elogio, olvido ↓

Conducta continúa ↓

Advertencia → Cese → Elogio, olvido ↓

Conducta continúa ↓

Restricción → conducta terminada → Asunto olvidado - No amenazar - No recriminar - No aconsejar - Elogiar - Reforzar d) Restricción física La restricción física, entre las cuales se encuentra la mano sobre la boca, tiene indicaciones bien precisas. El paciente debe tener entre 3 y 6 años, sano y de desarrollo psicológico normal. Su conducta es solamente una respuesta desproporcionada por un inmanejable aumento de la ansiedad y el miedo. El odontólogo debe utilizar este método sólo en ocasiones muy precisas y el consentimiento de los padres es un punto importante de tener en cuenta. El profesional no debe involucrarse emocionalmente; así, cuando el niño reaccione positivamente, se siga con el tratamiento sin mayores dificultades.


En la restricción física es importante tener claro que quizás el mal comportamiento sea un mecanismo muy utilizado por el niño para resolver sus problemas en casa; si se usa con mucha frecuencia la restricción física y no se observar cambios, quizás no esté dando resultado y hay que cambiar estrategia. Hay que elogiar siempre las buenas conductas y nunca amenazar (“déjate…o si no…”). El objetivo final de la restricción física es no tener que utilizarla. Causas de mala conducta Hay una serie de situaciones que por causa del odontólogo pueden producir comportamientos desfavorables: a) Uso inadecuado e inefectivo de la comunicación Si se crea una adecuada comunicación entre el niño y el odontólogo, se reducen considerablemente los sentimientos de miedo y ansiedad. Que el dentista reconozca el apoyo y la ayuda de su pequeño paciente, va desarrollando un aumento de la seguridad del niño y crea una comunicación abierta y efectiva que facilita las cosas para el dentista y el paciente.

Una adecuada comunicación aumenta la seguridad y cooperación del paciente.

Evitar las palabras que evoquen miedo, no amenazar ni realizar presiones psicológicas. Si el profesional se frustra con el comportamiento del niño y pierde el control es nefasto para la comunicación. Hay que reconocer y enfrentar los sentimientos del niño, y a partir de esa realidad, intentar procedimientos graduales con la participación del paciente. Demostrar afecto y apoyo mediante contacto físico adecuado para la edad, condición y género del niño, constituyen un excelente apoyo para su buen comportamiento. b) No reconocer posible rechazo Los niños muy pequeños tienen poco margen de tolerancia y concentración. Hay que reconocer esta realidad y planificar los objetivos inmediatos bajo este punto de vista y no pronosticar una cooperación no acorde a la edad.


c) Proponer propósitos muy ambicioso en una sesión El odontólogo debe saber planificar y fraccionar el tratamiento acorde con la edad y potencial de cooperación del niño, en ocasiones dejando algunos procedimientos para etapas posteriores, esperando mayor desarrollo de su pequeño paciente. Se debe tratar que las sesiones de tratamiento transcurran en un ambiente grato y relajado y ponerse las metas realistas. d) Necesidad de control del dolor y la ansiedad. Descuidar estos aspectos desencadena comportamientos no deseados. El control de la ansiedad y sobretodo del dolor, son aspectos fundamentales para no crear respuestas condicionadas en las sesiones posteriores. e) Separación de la madre En los niños más pequeños, la presencia de la madre les brinda seguridad y tranquilidad. En los niños más grandes, la presencia de la madre a veces resulta contraproducente, si ésta es ansiosa o interrumpe la comunicación con sus opiniones y sus aprensiones. La ausencia de la madre o los padres en la consulta permiten generalmente una mejor comunicación entre el odontólogo y el niño, pero esto debe ser manejado en forma flexible, analizando cada caso en particular. f) Uso inapropiado de técnicas de restricción Las técnicas como control de la voz (modulación intencionada para ordenar la atención de un niño) o la técnica de mano sobre la boca, deben ser usadas en muy pocos casos y con indicaciones muy precisas. La utilización incorrecta y abusiva de estas técnicas daña significativamente la relación con el paciente. Estas mismas, bien aplicadas, ofrecen amplias posibilidades de un vuelco muy positivo en el comportamiento futuro del paciente infantil. g) Falta de capacidad técnica El odontólogo debe ser hábil. Si no se está capacitado para realizar las acciones con rapidez, eficiencia, delicadeza y calidad, hay molestias indebidas y tiempos innecesarios. El tener habilidad y psicología para la atención de niños disminuye los problemas de comportamiento.


FACULTAD DE ODONTOLOGÍA OFICINA DE EXTENSIÓN

CURSO DE FORMACIÓN DE AUXILIARES PARAMÉDICO DE

ODONTOLOGÍA

ASIGNATURA

“ODONTOPEDIATRÍA” Parte 2: Desarrollo de la Dentición

Profesora Dra. Sandra Mezzano Péndola


DESARROLLO DE LA DENTICIÓN El desarrollo de la dentición ha ido acompañando las diversas etapas del desarrollo craneofacial desde el período intrauterino, el las tempranas fases de la organogénesis. El desarrollo del diente implica muchos procesos biológicos complejos que culminan con la aparición del diente en boca. Hay varias etapas en la formación de los dientes y son las siguientes:

Iniciación Proliferación Histodiferenciación – Morfodiferenciación Aposición Calcificación Erupción

Iniciación La formación de la dentición temporal se inicia entre la 6ª y la 8ª semanas de vida intrauterina. Los dientes permanentes de reemplazo comienzan su formación en la semana 20ª de vida intrauterina y continúan hasta los 10 meses de vida. Los molares permanentes de reemplazo comienzan su formación en la semana 20ª de vida intrauterina (primer molar permanente) y más tarde en el 4to. o 5to. año de vida (para los segundos y terceros molares definitivos) Proliferación En este período crece el brote formador del diente, ya se identifican aquí microscópicamente todos los elementos formativos del diente y de sus tejidos de sostén. Histo-Morfodiferenciación En este período de crecimiento la masa formadora de diente se va diferenciando y se transforma en componentes morfológicamente distintos para crear los diferentes dientes y las diferentes estructuras que encontramos en ellos. Aposición – Calcificación En este período comienza a formarse la dentina y el esmalte. Las células formadoras de dentina se llaman odontoblastos, van formando la matriz dentinaria y se van desplazando hacia el centro dejando atrás una prolongación alrededor de la cual se forma la dentina, de esta manera se establece el carácter tubular de la dentina. La formación de la dentina se inicia en cúspides y bordes y avanza hacia el cuello. Después de haber comenzado la formación de la dentina, se diferencian una células que se llaman ameloblastos y que van formando el esmalte. No se forma esmalte si no se ha comenzado primero la formación de dentina.


Erupción -Formación de la raíz La raíz del diente está compuesta por dentina. La formación de la raíz se inicia una vez terminada la corona, y está a cargo de odontoblastos que se ubican en una doble capa de células llamada Vaina de Hertwig. Se va formando dentina, estimulada también por la presión que ejerce la pulpa y así se va elongando la raíz y el diente comienza a erupcionar hasta que toma su posición final en boca. La formación total de la raíz finaliza varios años después de que el diente ha hecho su aparición en boca. La erupción es, entonces, el movimiento de los dientes a través del hueso y la mucosa que los cubre, hasta emerger y funcionar en la cavidad bucal. El ser humano posee dos generaciones de dientes: - la primera, la de los dientes temporales, que incluye 20 dientes, 10 superiores y 10

inferiores. Cinco dientes en cada lado de la mandíbula y el maxilar superior: dos incisivos, un canino y dos molares. (ver fig 1.) Posteriormente estos dientes temporales son sustituidos por dientes definitivos.

- La segunda , la permanente son 32 dientes, 16 en cada maxilar. (ver fig. 2) Tanto en el maxilar superior como en el inferior, los dientes de ambos tipos de dentición se unen formando los arcos dentarios, en los cuales se disponen en forma continua, a partir de la línea media, incisivos y caninos, premolares (molares temporales) y molares.

Cambios de los arcos dentarios desde el nacimiento hasta los 3 años


Cambios en arcos dentarios de 0 a 18 años

Cambios en arcos dentarios de 0 a 18 años


Desarrollo de la Dentición Se entiende por desarrollo de la dentición, a la evolución que sufre el ser humano en la conformación de sus arcos dentarios, a través de la vida. Este desarrollo presenta etapas bien definidas como son:

Formación de la dentición temporal Hasta 2 ½ años

Oclusión Temporal Completa De 3 a 6 años

Primer período de recambio De 6 a 8 años

Período intertransicional De 8 a 9 ½ años

Segundo período de recambio De 9 ½ a 12 años

Dentición temporal

El inicio de la erupción de los dientes temporales comienza alrededor de los 6 meses (con una amplia desviación estándar de +- 6-9 meses). Por este motivo es posible encontrar dientes natales (presentes en boca al nacer), neonatales (erupcionando en las primeras semanas), y en el otro extremo, erupción de los dientes temporales al año de vida del niño. Erupción de fórmula temporal 6 - 8 meses Incisivos centrales inferiores 9 - 10 meses Incisivos centrales superiores 10 - 14 meses Incisivos laterales 14 – 18 meses 1er. Molar 18 – 24 meses Caninos 24 – 30 meses 2do. Molar

Dentición Temporal completa 2 ½ - 3 años Una vez erupcionada la fórmula temporal (entre los 2,5 a 3 años de vida) no hay nuevos eventos eruptivos clínicos durante un período de 3 años. El desarrollo, por supuesto, es continuo, observándose durante este aparente período de estabilidad, cambios notorios en cara y cráneo, como asimismo en la odontogénesis. Sincronizadamente con los desarrollos esqueléticos, los dientes permanentes se encuentran terminando la calcificación de sus coronas (caninos y premolares) y su formación radicular (incisivos y primeros molares)


Características normales del arco temporal Los dientes temporales, al erupcionar, se ubican en un espacio virtual relacionando a músculos y sus funciones. Estas últimas ejercen influencia directa sobre los dientes e indirectamente en los tejidos de soporte; así, debido a la adaptabilidad de éstos durante la primera infancia, los arcos terminan por lo general bien alineados y con menos alteraciones que las observadas en la fórmula permanente. Existen algunos parámetros que permiten evaluar la oclusión temporal en sus diferentes aspectos principales, estos son:

1. Espaciamiento: Por lo general, la dentición temporal presenta espacios interdentarios. En Chile aproximadamente el 90% de los arcos podrían ser catalogados como espaciados.

2. Espacios Primates: Son espacios entre dientes que han sido observados en un gran porcentaje de los arcos temporales. Se describen estos espacios por mesial del canino superior y por distal del canino inferior.

3. Relación vertical y horizontal: El entrecruzamiento vertical de los incisivos, también llamado Over Bite, es de 1,5 mm. en la dentición temporal. La distancia interincisiva en el plano horizontal, también llamada Over Jet, es de 0 -1 mm. En cualquier caso, ambos parámetros sufren cambios en el tiempo, disminuyendo desde la dentición temporal recién erupcionada a la dentición en proximidades del primer período de recambio. Estos dos parámetros, en la dentición temporal, experimentan grandes variaciones por efectos de agentes ambientales (succión de chupete- dedo etc.)

4. Línea Canina: En la fórmula temporal el canino inferior ocluye por delante del superior, por lo tanto la vertiente distal del canino inferior se relaciona con la mesial del canino superior. Esta relación que es la ideal se denomina neutroclusión. Esto otorga estabilidad a esa zona, especialmente cuando se produce el recambio dentario.

5. Línea Media: Es por lo general coincidente, aunque pueden observarse alguna desviaciones menores y sin importancia debido generalmente a espaciamiento entre los incisivos. Debe coincidir la línea media entre los incisivos superiores e inferiores, con la punta de la nariz, mentón y cara.


6. Remate distal: Es la relación que existe entre las caras distales de los segundos molares temporales superiores e inferiores entre sí. Puede existir una relación recta (Vis a vis); el molar inferior estar adelantado con respecto al superior (Escalón mesial) o el molar inferior estar más atrás que el molar superior (escalón distal). Esta relación condiciona de cierta manera la futura oclusión en el período de recambio y en la dentición definitiva.

Remate distal con escalón mesial

7. Plano oclusal: Los dientes temporales erupcionan en forma recta, generando un plano oclusal horizontal sin curva (plano). Los dientes permanentes erupcionan con una pequeña inclinación y se genera una curva en el plano oclusal denominada Curva de Spee.

Dentición temporal: Maxilar superior con 10 dientes temporales


NOMENCLATURA DE LA DENTICIÓN TEMPORAL La dentición temporal consta de 20 dientes: 10 superiores( S) y 10 inferiores (I) La nomenclatura usada es la internacional que los divide a la dentición temporal en 4 cuadrantes 5 – 6 – 7 – 8: Cuadrante 5 corresponde al Cuadrante Superior Derecho Cuadrante 6 corresponde al Cuadrante Superior Izquierdo Cuadrante 7 corresponde al Cuadrante Inferior Izquierdo Cuadrante 8 corresponde al Cuadrante Inferior Derecho Cada cuadrante tiene 5 dientes comenzando el número 1 desde el incisivo central hacia atrás. Ej: 5.1 (Cinco Uno) corresponde al Incisivo Central Superior Derecho 8.4 (Ocho Cuatro) corresponde al 1er.Molar Inferior Derecho A B C D E F G H I J

(2do.MSD) (1er.MSD) (CSD) (ILSD) (ICSD) (ICSI) (ILSI) (CSI) (1er.MSI) (2do.MSI)

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 (2do.MID) (1er.MID) (CID) (ILID) (ICID) (ICII) (ILII) (CII) (1er.MII) (2do.MII)

K L M N O P Q R S T

Nomenclatura Internacional de la dentición temporal

5.4

5.1

7.3

8.4

8.2

6.2

6.3

5.2

7.5

7.4

6.5

6.4

6.1

5.3

8.5

8.3

5.5

7.2 7.1 8.1


Primer periodo de recambio

Características: Duración: 2 años, entre los 6 y los 8 años de edad. Eventos: Exfoliación de 8 incisivos temporales Erupción de 4 primeros molares definitivos Erupción de 8 incisivos definitivos. Este período representa el inicio de la dentición mixta, es decir, la aparición en boca de dientes definitivos y la exfoliación de algunos dientes temporales. En este período se exfolian los ocho incisos temporales ( 4 superiores y 4 inferiores) y erupcionan los 8 incisivos permanentes (4 superiores y 4 inferiores) y además erupcionan, por detrás de los segundos molares temporales los primeros molares permanentes (2 superiores y 2 inferiores) Este primer período de recambio suele ser una fase estéticamente desagradable en la región incisal por los siguientes factores:

- La diferencia de tamaño de los dientes temporales que se exfolian y los definitivos que erupcionan

- Los incisivos erupcionan en forma divergente, posición que no será aquella que posteriormente se mantendrá.

- Diferente coloración, que en este período contrasta con la dentición temporal remanente.

- Bordes irregulares correspondientes a los mamelones del desarrollo del esmalte.

Erupción de los incisivos inferiores permanentes: En este período se exfolian los cuatro incisos temporales inferiores y erupcionan los cuatro definitivos. En condiciones normales los incisivos centrales permanentes erupcionan desplazando a los laterales temporales hacia los caninos. Pero con cierta frecuencia erupcionan por lingual, situación que es diferente si se observa o no espacio adecuado para la ubicación correcta de estos incisivos en la curva anterior del arco. Si existe el espacio, no se indica la extracción inmediata y sólo se controla, ya que el cuadro se resuelve espontáneamente en los próximos meses. Hay que recordar siempre que los dientes se forman y luego erupcionan en su tamaño real y definitivo, los huesos maxilares, sin embargo, va creciendo y van permitiendo así el ordenamiento de los dientes en el tiempo. Erupción de los incisivos superiores permanentes: En este período erupcionan los cuatro incisivos superiores permanentes. Por la divergencia en que se posicionan los incisivos centrales en una primera etapa se denomina la etapa del “Patito Feo”, esta se resuelve casi totalmente con la erupción posterior de los incisivos laterales y si aún queda un pequeño diastema


interincisivo residual una vez erupcionados los laterales, tiene buenas posibilidades de cerrarse con la aparición de los caninos. Erupción de los primeros molares permanentes: El crecimiento del cráneo y la cara determinan el espacio necesario por distal de la fórmula temporal, el cuál será ocupado por los molares permanentes, que a esta altura están experimentando movimientos eruptivos. El molar superior erupciona dirigiéndose hacia abajo y adelante, toca la cara distal del segundo molar y se verticaliza dirigiéndose al plano oclusal. El Molar inferior, se dirige oblicuamente hacia adelante y arriba, encontrándose tempranamente con la raíz distal del segundo molar temporal inferior, con esa referencia, cambia su trayectoria eruptiva y se endereza para llegar al plano oclusal. De lo anterior se desprenden tres observaciones importantes para el clínico: - Es muy importante la presencia de los segundos molares temporales para la erupción correcta de los primeros molares permanentes - El molar inferior ante la pérdida prematura del molar temporal puede migrar intraalveolarmente y ocupar el espacio del premolar que debiera erupcionar más adelante. - El molar permanente superior, en ausencia del segundo molar temporal, continúa con su trayectoria hacia delante por la menor densidad del hueso maxilar y se inclina rotando en su raíz palatina. Al erupcionar los cuatro primeros molares, desarrollan la llave de la oclusión, pudiendo presentar neutro, disto o mesiooclusión, o quedar transitoriamente en un inestable vis a vis. La oclusión se estabiliza al recambiar el sector lateral (durante el segundo período de recambio). Esto es lo que Angle describió como Clases: I, II ó III.


Periodo intertransicional Características: Duración: 1 y medio años, entre los 8 y los 9 años y medio de edad. Eventos: No hay exfoliación ni erupción de dientes Hay desarrollo radicular Comienza cuando los incisivos están totalmente erupcionados y termina cuando se inicia el reemplazo de los caninos y molares temporales por caninos y premolares. Esta etapa dura aproximadamente 1 año y medio. En este período de dentición mixta, hay cambios debidos al crecimiento de la cara y la erupción dentaria, y se visualizan como la elongación del tercio medio e inferior. Hay un cambio entre la cara redonda del niño y la más estilizada del preadolescente. Los dientes temporales de las zonas laterales aumentan su desgaste oclusal y aumentan su reabsorción radicular y del hueso alveolar. Mientras tanto se están desarrollando entre las raíces de los molares temporales, los premolares definitivos que los van a reemplazar. Es muy importante que en esta etapa se mantengan los molares temporales y los caninos para iniciar en forma normal y ordenada el segundo período de recambio.

Sector anterior Sector posterior


Segundo período de recambio Características: Duración: 2 años y medio, entre los 9 y medio y los 12 años. Eventos: Exfoliación de 4 caninos temporales Erupción de 4 caninos definitivos Exfoliación de y molares temporales Erupción de 8 premolares Erupción de segundos molares definitivos. Esta última fase de recambio, con grandes variaciones individuales, resulta en el reemplazo de la zona lateral posterior (también llamada zona de sostén) de caninos y molares temporales, por caninos y premolares, terminando con la erupción de los segundos molares permanentes. La mayoría de los dientes permanentes no manifiestan movimientos eruptivos hasta que se completa la formación de la corona y pasan por la cresta alveolar cuando se han formado más o menos 2/3 de la raíz; perforando la encía cuando se han formado ¾ de la longitud radicular. Es importante en este período, la secuencia de erupción de los dientes que deben aparecer; ya que una adecuada secuencia permite el máximo de oportunidades para la correcta ubicación de los dientes permanentes en el arco. Si se altera la secuencia, puede haber una rápida pérdida de espacio que alterará la normal posición de los dientes definitivos. La secuencia eruptiva normal es la siguiente: MAXILAR SUPERIOR: Primer premolar – segundo premolar – canino – segundo molar MAXILAR INFERIOR: Canino – primer premolar – segundo premolar – segundo molar. La cronología de erupción se refiere a la edad en que se supone deben ir apareciendo los dientes definitivos en boca, pudiendo estar normal, atrasada o adelantada dependiendo de diferentes factores.


Torpedo Nemotécnico (para recordar cronología y secuencia de erupción de dientes definitivos) Edad de erupción Maxilar Superior 7 – 8 – 11 – 9 – 10 – 6 – 12 Maxilar Inferior 7 – 8 – 9 – 10 – 11 – 6 – 12 El desarrollo oclusal favorable de la región posterolateral depende principalmente de tres factores:

- Adecuada secuencia de erupción - Relación de tamaño dentario y espacio disponible en el segmento - Relación original de los primeros molares permanentes.

En cada zona lateral, la suma de los diámetros mesiodistales de caninos y molares temporales es mayor que la suma mesio distal de caninos y premolares definitivos, esta diferencia se conoce como “espacio libre de Nance”, y sirve para la correcta ubicación definitiva de los dientes permanentes y la llave de la oclusión de los primeros molares definitivos.

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