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Approccio al pazientetraumatizzato
Prehospital Trauma Care-BaseSecondo le linee guida
Italian Resuscitation Council
Gruppo VdS Lavis12-19-26 marzo 2008
Formatore Istr. PSTI CRI - Massimo Curti
Argomento della lezione
Parte teorica Concetti generali sul politrauma Cenni epidemiologici Approccio generale Catena del soccorso traumatologico A-B-C-D-E
Parte pratica Esercitazione pratica
Obiettivi della lezione
Parte teorica Maggiore chiarezza dei concetti chiave Identificazione di un metodo d’approccio Modalità operative corrette Approfondimenti
Parte pratica Identificazione dei ruoli!!!!! Lavoro d’equipe!! Modalità di attivazione ALS!
Il Politrauma
“ Presenza di lesioni traumatiche gravi a carico di 2 opiù distretti corporei che possono coesistere con lacompromissione più o meno grave delle funzioni vitali(respiratoria e/o circolatoria)”
GOLDEN HOUR
L’importanza di un intervento qualificato!
Mortalità per trauma
1° Picco (secondi o minuti) - morte immedita
2° Picco (golden hour) - morte precoce
3° Picco (giorni o settimane) - morte tardiva
Rottura del cuore e grossi vasi Lacerazioni del tronco dell’encefalo
Emo-Pneumotorace Shock emorragico Rottura fegato e milza Ipossiemia Ematoma extradurale
Sepsi MOF (Insufficienza acuta multiorgano)
Mortalità per trauma
Mortalità per truma
Basterà osservare che ben l’80% dei casi di decessosi colloca nelle fasi precoci; c’è anche una secondacosa da osservare: le cause dei decessi precoci.
A parte le lesioni gravissime ed irreversibili del SNC edel cuore, i killer del traumatizzato sono l’asfissia e ildissanguamento; due patologie che, per quantodrammatiche, possono essere affrontate da tutti, acondizione di essere un minimo preparati e di avereuno schema mentale appropriato che consenta diindividuare rapidamente le giuste priorità d’azione.
! ATTENZIONE !
Il Metodo
Un corretto intervento necessita di una rigorosaapplicazione di un metodo che prevede una sequenzadi valutazioni e azioni successive
1) Anticipazione (preparazione equipe)2) Valutazione della scena (sicurezza + triage)3) Primary e Secondary Survey4) Comunicazione con CO 1185) Monitoraggio continuo6) (Trattamento definitivo)
Il Metodo
Permette di raggiungere il risultato ottimale nellagestione dell’intervento da parte dell’equipe conl’abbattimento dei “tempi morti”
1) Anticipazione
verifica e conoscenza dei materiali e presidi
distribuzione dei compiti, ruoli e identificazione delteam leader che dovrà prevedere come impiegare ilproprio team assegnando compiti specifici
Pre-allertamento, al momento dilasciare la scena, dell’ospedaletramite CO 118 dell’arrivodi pazienti critici o instabili
Il Metodo
“La sicurezza non è un concetto assoluto, c’è sempreun rischio intrinseco in qualsiasi attività. Pertanto lasicurezza diventa metodo con cui si gestisce il rischio”
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
Valutazione ambientale Luogo dell’evento Tipologia dell’infortunio Dinamica dell’infortunio Condizioni climatiche
Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
Condizioni climatiche avverse
Difficoltà apparente o effettiva dell’intervento
Coinvolgimento emotivo del soccorritore L’operatività del soccorritore in condizioni normali
è quasi al 100%. In situazioni di stress emotivol’operatività cala circa del 50%
Fattori sfavorevoli
Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
Proteggere la vittima da altri rischi
Segnalare o far segnalare la propria presenza
Utilizzare i DPI (non solo i guanti …)
Autoprotezione
Catena del soccorso: trauma1° Anello - Allarme dispatch
Attivazione equipe più adeguata (ALS, Elisoccorso, …) Valutazione sicurezza ambientale
2° Anello - Triage preliminare Riconoscere le lesioni prioritarie da trattare Stabilire quanti e quali feriti trasportare
3° Anello - Trattamento pre-ospedaliero Primary Survey e Secondary Survey (cuore gestionale)
4° Anello - Trasporto in ospedale Centralizzazione traumi gravi
5° Anello - Trattamento ospedaliero Completamento della gestione del traumatizzato
6° Anello - Verifica di qualità del sistema Primary Survey e Secondary Survey
1° Anello - Dispatch
Invio equipe ALS quando:
Incidente autostradale Incidente stradale con necessaria estricazione Incidente con ferito proiettato fuori dall’abitacolo Scontro frontale su strada extra-urbana Scontro auto-bici (pedone) su strada extra-urbana Incidente motociclistico (con distacco dal mezzo) Coinvolgimento di mezzi pesanti (qls dinamica) Incidente con più mezzi su strada extra-urbana Uscita di strada (extra-urbana) Persona caduta dall’alto > 3 m. Infortunio sul lavoro (escl. incidenti minori) Incidenti sportivi in montagna, acqua, aria
3° Anello - Trattamento pre-HPrimary Survey e supporto vitale
A. Airway - Mantenimento vie aeree/controllo rachide cervicale
B. Breathing - Respirazione e ventilazione
C. Circulation - Circolazione e controllo emorragie
D. Disability - Controllo stato di coscienza (AVPU)
E. Exposure - Valutazione stato neurologico periferico e esposizione per ricerca lesioni distrettuali, prevenzione ipotermia, rivalutazione param. vitali
Obiettivi rapida valutazione e riconoscimento stato clinico inizio RCP se necessario (supporto vitale) allertamento precoce COP 118 per invio ALS identificazione singole lesioni (certe o potenziali)
3° Anello - Trattamento pre-H
Secondary Survey1) Anamnesi e dinamica2) Immobilizzazione fratture e scelta dei presidi
di immobilizzazione adeguati
Obiettivi Valutazione della dinamica Valutazione anamnesi Immobilizzazione delle fratture Rivalutazione parametri vitali Comunicazione con la C.O. 118
3° Anello - Trattamento pre-H
Importante!L’approccio al traumatizzato è analogo a quello di unpaziente critico, ossia si deve inizialmente valutare
COSCIENZA presenza del RESPIRO presenza del CIRCOLO
Pertanto le vittime di trauma con le FVassenti devono essere primariamentesottoposte a RCP (BLS-D) conINDICAZIONE IMPERATIVA DIIMMOBILIZZARE IL RACHIDECERVICALE!
3° Anello - Trattamento pre-H
Quindi …
“… quanto segue si riferisce pertantosolo ed unicamente a vittime di traumi
che NON necessitano di RCP!”
Citazione dal libro“Patti chiari e amicizia lunga”di Massimo Curti
Quesito …
Scoop & Runvs
Stay & Play
Quesito …
Scoop & Run Vs Stay & Play
Ferite da taglio o da punta Ferite d’arma da fuoco (torace - addome - radice arti)
Interventi Rapido ABC O2 ad alti flussi NON perdere tempo per l’emostasi nei distretti citati (tecniche tradizionali non sono valide)
Ferite toraciche valv. flutter
Traumi chiusi Ferite penetranti agli arti (emostasi se corretta è efficace)
Interventi Intubazione endotracheale Cricotomia con ago Detensione PNX iperteso Ventilazione meccanica Infusione di liquidi Trattamento del dolore
TRAUMA
Ricordiamoci che …
TESTA - COLLO 50%
TORACE 10 - 15%
ADDOME 5 - 25%
COLONNA 5 - 25%
BACINO - ARTI 50 - 70%
FREQUENZA DELLE LESIONI
Attenzione a …
INTERAZIONE TRA LESIONI DIVERSE
Effetto di sommazioneLe patologie che si possono instaurare a seguito dell’eventotraumatico possono essere svariate e naturalmente sipotenziano reciprocamente con un “effetto di sommazione”.
Effetto di mascheramentoUna delle patologie che si possono instaurare a seguitodell’evento traumatico può mascherare una delle altrepatologie traumatiche presenti.
Effetto di amplificazioneUna delle patologie che si possono instaurare a seguitodell’evento traumatico può amplificare i sintomi eclatanti diun’altra patologia presente o emergente.
Primary SurveyValutazione Primaria
Primary SurveyObiettivi Identificazione delle situazioni di pericolo Gestione delle situazioni di pericolo Rivalutazione continua e contemporanea F.V.
3 regole d’oro Seguire sempre l’ordine ABCDE Non invertire l’approccio!
Identificare e trattare le situazioni che compromettono leF.V. contemporamente! Finire “A” prima
di passare a “B”: riconoscere risolvere
Se durante l’A-B-C c’è un peggioramentoritornare ad “A” e ricominciare lavalutazione e trattamento
Primary Survey Passo “A”Airway & Cervical Spine e O2
Presidi Aspiratore Cannula orofarigea (Güdel-Mayo) Collare Cervicale Bombola O2
− Immobilizzazione rachide cervicale− Valutazione dello stato di coscienza− Posizionamento del collare cervicale− Pervietà delle vie aeree
Valutazione contemporanea
Primary Survey Passo “A”
Risponde? SI/NO - Valuta presenza di rumori patologici - Valuta presenza di ematomi, aspetto giugulari, trachea
Garantisci pervità vie aeree - Presenza di sangue, vomito, corpi estranei? - Usa aspiratore o rimozione manuale (con cautela!!!!)
Posiziona la cannula se necessario
Somministra O2 (maschera con reservoir 12-15 l/min)
Valuta volto/collo - insorgenza edemi, presenza di ematomi pulsanti
Airway & Cervical Spine e O2
Posiziona il collare valuta vie aeree superiori
Primary Survey Passo “B”
Valuta la ventilazione del paziente
OSSERVA
PALPA
ASCOLTA
CONTA (con <10 oppure >29 atti/min ALS)
SATURIMETRIA (con SpO2 <90% ALS)
Breathing
Primary Survey Passo “C”
Con una buona fasciatura compressivale emorragie sono risolvibili all’ 80%
Tendenzialmente sconsigliato perla riduzione del flusso ematico edanni ischemici secondari
Pressione diretta
Tourniquet e laccio
Ricerca ed identifica foci emorragiche importanti
Circulation
Primary Survey Passo “C”
Rileva il polso - se radiale PAS circa 80 mmHg - se carotideo PAS compresa 50-80 mmHg
Rileva PAO e FC
RISCHIO DI SHOCK
Circulation
Primary Survey Passo “C”Cenni sullo SHOCK 90-95% dei casi è di origine emorragica
- PELVICA: 1000 > 2000 ml - FEMORE: 500 > 1500 ml - TIBIA o PERONE: 250 > 500 ml - OSSO PICCOLO: 125 > 250 ml - EMATOMA (8 cm ca): 500 ml ca
Teniamo presente che:
- CAVITA’ PLEURICA: 30-40% Volume tot
Primary Survey Passo “C”Cenni sullo SHOCK Possono esserci altre cause
SEGNI e SINTOMI?- estremità fredde e pallide- tachicardia e polso superficiale- tachipnea- ipotensione- stato confusionale, agitazione
- lesioni midollari- PNX iperteso- tamponamento cardiaco- associazione di cause sovracitate
Primary Survey Passo “C”
Regola generale sullo SHOCKQuanto + sopra i 100 è la frequenza etanto + sotto i 100 è la P.A. sistolica,
MAGGIORE è il grado di Shock
Primary Survey Passo “D”Disability
SCALA DI VALUTAZIONE A.V.P.U.
A - ALERT paziente sveglio, cosciente, reattivo
V - VOCAL paziente incosciente che reagisce allostimolo verbale
P - PAINFUL paziente incosciente che reagisce allostimolo doloroso
U - UNRESPONSIVE paziente incosciente chenon reagisce a nessuno stimolo
Primary Survey Passo “E”Exposure Esposizione dei distretti corporei Ricerca di eventuali lesioni Limitare movimenti attivi e passivi del ferito Protezione termica
Cosa vado a ricercare?- Ferite penetranti o foci emorragiche non rilevate- Contusioni e abrasioni- Zone ustionate- Fratture- Amputazioni- Lesioni midollari
Primary Survey Passo “E”Exposure
E’ fondamentale e strettamente connessa alsupporto emodinamico;
L’ipotermia è un problema risolvibile conprovvedimenti semplici
Togliere abiti bagnati, riparare dall’ambienteesterno, usare coperte di lana, isolare il pazientedal terreno, coperte isotermiche (ambulanza giàriscaldata!!)
Primary Survey Passo “E”Exposure
Primary Survey Passo “E”Exposure
In questa fase è importante una continuavalutazione del paziente considerato che iltrauma è una patologia evolutiva!
Monitorare lo stato di coscienza!!! Rivalutare situazione respiratoria FR e SpO2 Condizione circolatoria con PAO e FC
Secondary SurveyValutazione Secondaria
Secondary Survey
Raccogliere informazioni sulla dinamica Definire le modalità di immobilizzazione Definire l’ospedale di destinazione Raccogliere informazioni sulle patologie
- malattie cardiorespiratorie- diabete- assunzione anticoagulanti- interventi chirugici maggiori recenti
Obiettivi
Secondary Survey
Cappottamento Gravi deformità del veicolo o dell’abitacolo. Difficoltà di estricazione del paziente (t > 20 min) Rientro dell’abitacolo > 40 cm dal lato/ferito
> 50 cm dal lato opposto Pazienti all’interno del veicolo senza cinture Rottura del parabrezza a ragnatela Persona proiettata fuori dall’abitacolo Passeggero o conducente deceduto Coinvolgimento di ciclista o di un motociclista Coinvolgimento di un pedone Caduta dall’alto (3 m oppure 2xh)
Indicatori situazionali
Secondary Survey
Immobilizzazione delle fratture Stabilizzazione in toto della colonna vertebrale Preparazione del paziente al trasporto Monitoraggio e rivalutazione dei parametri
Tutto si conclude con
CoscienzaRespiroCircoloSaturazioneFq CardiacaP. Arteriosa
> All’arrivo sul luogo
> Durante il trasporto
> Prima di arrivare in H
- De Blasio E. et al. - PTC Base - Prehospital Trauma Care Modulo Base - Approccio e trattamentopreospedaliero al traumatizzato secondo le linee guida Italian Resuscitation Council (1 edizione 2003)
- Di Domenico G. - Manuale per la formazione del Volontario del Soccorso CRI - Ispettorato Regionaledel Piemonte (2008)
Bibliografia
Approccio del paziente politrumatizzato
Fine