app ny nm.ppt
TRANSCRIPT
-
LAPORAN JAGA IGD
Sabtu, 22 NOVEMBER 2014
RESIDEN JAGA : dr. Yasmon
CO-ASS JAGA : Karina, Yuga, Saiful
-
KONSULEN JAGA
-
Identitas Pasien
Wanita, Ny.NM, 38 tahun -
Anamnesis
Ku : nyeri perut kanan bawahRPS : nyeri ulu hati yang menjalar ke perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS. 3 minggu SMRS pasien riwayat menstruasi, setelah haid pasien selesai (10 hari), pasien merasa nyeri ulu hati dan menjalar ke perut kanan bawah. Mual (+). Muntah (+). Demam 3 hari yang lalu.5 hari SMRS pasien memiliki riwayat BAK kemerahan dan anyang-anyangan. BAK terasa kerikil dan keluar batu disangkal.. BAB lancar 1 x/hari sekali. - RPD : tidak adaRPO : paracetamolRPK : -Riwayat Alergi : Ceftriaxone
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedangTD : 114/71 mmHgNadi : 82 x/mntRR : 20 x/mntSuhu : 36,5Nyeri : skala 4 - Kepala : normochepalMata : sklera ikterik -/-, konjungtiva
pucat -/-THT : bentuk normal, sekrtet -Dada :
Cor : S1>S2, reguler, gallop -, bising
Pulmo : vesikuler, wheezing -, ronkhi -
Abdomen : lihat status lokalisPunggung : nyeri ketok CVA +/-nyeri tekan +/-
ballotement -/-
Ekstremitas : akral hangat, CR < 2 detik -
Status Lokalis
Regio abdomen kuadran kanan bawah
Inspeksi : perut datarAuskultasi : Bising usus (+) melemahPalpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskular (+)Perkusi : timpani, nyeri ketok (+) - Pemeriksaan lain :
RT : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps, nyeri tekan pada arah jam 9-12, sarung tangan : lendir (-) feses (+) dan darah (-)
-
Pemeriksaan Penunjang
HematologiHasilHemoglobin 8,612-16 g/dLHematokrit2937-47%Eritrosit4.84.3-6.0 juta/LLeukosit20.3004800-10.800 /LTrombosit638.000150.000-400.000/LMCV6180-96 fLMCH1827-32 pgMCHC3032-36 g/dL - KoagulasiHasilWaktu protrombi(PT)*kontrol11,2Detik*pasien10,09,3 11,8 detikAPTT*kontrol30.3Detik*pasien28,827-39 detikKimia klinikHasilSGOT40
-
Urinalisis
pH6,54,6-8Berat jenis1.0201.010-1.030Protein--Glukosa--Bilirubin--Nitrit--Keton--Urobilinogen-Negatif-Positif 1Eritrosit2-2-2/LPB -
Diagnosis
Appendisitis akut -
Terapi
Appendiktomi Cyto -
Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpmAntibiotik : cefiximeAnalgetik : tramadol