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Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria

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APARATO DIGESTIVO

OBJETIV0S GENERALES 1- Digestión gástrica e intestinal 2- Glándulas anexas 3- Síntomas y signos 4- Farmacología: gástrica e intestinal 5- Farmacología hepática y biliar 6- Farmacología pancreática ANATOMIA El aparato digestivo se compone de dos partes:

a) Un tubo largo, irregularmente cilíndrico, el tubo digestivo; b) Una serie de formaciones glandulares que se desarrollan a su alrededor y que se conocen con la denominación de anexos del tubo digestivo.

TUBO DIGESTIVO: Denominado también conducto alimentario, se extiende desde la boca hasta el ano, en una longitud de 10 a 12 metros, contando con 7 segmentos: boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y ano. Boca: Es una cavidad muy irregular situada en la parte inferior de la cara, debajo de las fosas nasales. Faringe: Esta porción es común con el aparato respiratorio y la estudiamos anteriormente. Esófago: Es un conducto músculo-membranoso de dirección vertical, que recorre el cuello, el tórax y la parte superior del abdomen, situado delante de la columna vertebral. Estómago: Porción más importante del tubo digestivo, está situado en la parte superior de la cavidad abdominal, debajo del hígado y el diafragma y encima del colon transverso. Tiene la forma de J mayúscula, con una porción superior vertical y una porción inferior horizontal. El estómago presenta dos curvaturas: una a la izquierda, fuertemente convexa, la curvatura mayor, otra a la derecha, cóncava, la curvatura menor. En cada uno de sus extremos está dotado de un orificio: el superior o cardias y el inferior o píloro. La mucosa gástrica está surcada por una serie de pliegues que siguen la dirección del eje mayor, que desaparecen con el estómago medianamente lleno; su estructura es epitelial y en su espesor se encuentran las glándulas gástricas, que tienen la forma de tubos. Intestino delgado: Se divide en dos porciones: una primera porción, corta, el duodeno, y una segunda, más larga, el yeyunoíleon. El duodeno es la parte fija, estando aplicado a la pared posterior del abdomen por el peritoneo; tiene 4 porciones. El yeyunoíleon es la parte móvil; su longitud varía entre 6 y 9 metros; ocupa una buena parte del abdomen y de la pelvis, describiendo una serie de curvas denominadas asas. La mucosa presenta una gran cantidad de pliegues de dirección transversal llamados válvulas conniventes. Además se observa otro tipo de formaciones, consistentes en pequeñas eminencias, unas en forma de lámina y otras en forma de cono, denominadas vellosidades intestinales. El objeto de todas estas formaciones es aumentar la superficie de absorción y de secreción de la mucosa. Su estructura es epitelial. En su espesor se encuentran las glándulas, que adoptan la forma de tubos. Intestino grueso: Es el segmento terminal del tubo digestivo. Continúa al delgado y, por su extremo inferior, se abre al exterior por medio de un orificio, el anal. Su longitud oscila entre 1,40 y 1,80 metros.

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La mucosa forma pliegues longitudinales y transversales, pero no está dotada de válvulas conniventes ni de vellosidades. Su estructura es epitelial. En su espesor contiene numerosas glándulas tubulares, de mayor tamaño que las del delgado. Se divide en 6 porciones: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide o iliopélvico y recto. El ciego está situado por debajo de la desembocadura del delgado; tiene la forma de una ampolla o de un fondo de saco y está situado en la región inferior derecha del abdomen, denominada fosa ilíaca derecha. En su pared izquierda desemboca el delgado; por debajo de esta desembocadura se implanta un pequeño tubo de 8-10 cm., llamado apéndice cecal o vermicular. El colon ascendente continúa al ciego y se dirige verticalmente hacia arriba, al llegar a la cara inferior del hígado se acoda en ángulo recto, continuándose con el transverso. El colon transverso ocupa la parte superior del abdomen y tiene dirección transversal. AI Ilegar a la altura del riñón izquierdo, se acoda para continuarse con el descendente.



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Figura 1

El colon descendente recorre verticalmente el lado izquierdo de la cavidad abdominal. El colon sigmoide consta de dos porciones: una inicial, corta, y una segunda porción más larga. El recto es la parte terminal del intestino grueso; se abre al exterior por el ano. Consta de dos porciones: una primera, dilatada, de forma ovoide, la ampolla rectal y una segunda estrechada, el conducto anal. El ano es el orificio de salida del tubo digestivo. Está rodeado por un sistema de fibras musculares lisas, de disposición circular, que recibe el nombre de esfínter interno; a su alrededor hay otro anillo, pero de fibras musculares estriadas, el esfínter externo. La función de estos esfínteres es cerrar el orificio anal, evitando la salida continua e involuntaria de las materias fecales. ANEXOS DELTUBO DIGESTIVO: Son un conjunto de glándulas que se desarrollan en su trayecto y vierten en su cavidad líquidos especiales, destinados a modificar los alimentos. Ellas son: las glándulas salivales, el hígado y el páncreas.

Glándulas salivales: Se disponen en el contorno de la cavidad bucal y segregan saliva; son seis, 3 de cada lado: la parótida, la submaxilar y la sublingual. Hígado: La más voluminosa de las vísceras, está situado en la parte más elevada de la cavidad abdominal, inmediatamente por debajo del diafragma, ocupando la totalidad del hipocondrio derecho, gran parte del epigastrio y la parte superior del hipocondrio izquierdo. En cuanto a su constitución anatómica, el hígado está formado por pequeñas porciones de forma alargada denominadas lobulillos hepáticos. Aparato excretor de la bilis o vías biliares: La bilis para dirigirse desde el hígado al intestino, circula primero por conductos situados dentro del hígado, los conductos biliares que se dirigen hacia el hilio, reuniéndose uno con otros y formando así conductos cada vez más voluminosos. De la reunión de los conductos biliares nace un conducto único que va abrirse en la segunda porción del duodeno. Este conducto en su porción superior se denomina conducto hepático, en tanto que en su porción inferior recibe el nombre de conducto colédoco. En el punto donde cambia de nombre nace un conducto lateral, el conducto cístico, que termina en un voluminoso reservorio, la vesícula biliar. La vesícula biliar o colecisto es un reservorio membranoso anexo al conducto excretor de la bilis, que está situado en la cara inferior del hígado. Tiene la forma de una pera, con el extremo grueso dirigido hacia abajo y adelante. Está unida al conducto hepático por el conducto cístico. Su función es la de almacenar la bilis producida en el hígado para enviarla al intestino cuando su presencia es necesaria. Páncreas: Es una glándula voluminosa, situada en la parte superior y posterior del abdomen, delante de la columna vertebral, detrás del estómago. Está constituído por tres porciones: un extremo derecho llamado cabeza, una parte media o el cuerpo y un extremo izquierdo denominado cola. Está dotado de dos conductos excretores, que vierten en el duodeno el jugo pancreático: un conducto principal, el de Wirsung, y un conducto accesorio, el de Santorini. Peritoneo: Las paredes de la cavidad abdominal y de la cavidad pelviana están tapizadas por una membrana, que envuelve también los órganos contenidos en ellas. Esa membrana, de aspecto brillante y pulido, se denomina peritoneo y de acuerdo con las partes que cubre, se distingue en peritoneo parietal y peritoneo visceral.



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1 - GENERALIDADES SOBRE LA DIGESTION El canal digestivo, independientemente de nuestra voluntad, al recibir los alimentos los digiere y asimila, descomponiendo las gruesas moléculas de las sustancias en ellos contenidas en moléculas más pequeñas. Digerir es, por lo tanto, descomponer los alimentos en sustancias fáciles de ser absorbidas por la mucosa intestinal y luego por los capilares sanguíneos, para ser conducidos a las células, donde son asimilados. Durante este proceso se realizan fenómenos mecánicos y químicos, que constituyen la mecánica y la química de la digestión. El organismo, incluso durante el sueño más profundo, sigue consumiendo energía. Es decir, se comporta como una máquina que jamás se concede descansos. Naturalmente, para mantener viva esta continua actividad, también él necesita carburante. Como todos sabemos, el carburante para el hombre -como para todos los animales- lo constituye la alimentación. El canal digestivo tiene precisamente la misión de recibir los alimentos, digerirlos y absorber las sustancias químicas que los constituyen. Apresurémonos a decir que la comida es un tipo de carburante verdaderamente excepcional: en efecto, no sólo asegura al organismo el aporte calórico indispensable para el mantenimiento de las diversas funciones, sino que contiene también ciertas sustancias, las proteínas que sirven para la reconstrucción de todas las células que desgastadas por el excesivo trabajo, han dejado de vivir. Sin embargo, son pocos los alimentos utilizados directamente por el organismo. En su mayoría, los alimentos, antes de pasar a la sangre, deben ser digeridos, es decir, deben sufrir especiales transformaciones químicas. Aunque en la naturaleza hay una gran variedad de sustancias alimenticias, las que constituyen todos los alimentos pueden reducirse a tres grandes familias: los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. El trabajo que desarrolla el canal digestivo e precisamente el de atacar, con los jugos digestivos, las gruesas moléculas de los hidrato de carbono, de las grasas y de las proteínas, para transformarlas en compuestos más sencillos como la glucosa, la glicerina, los ácidos grasos; los aminoácidos. Ello es posible, porque las glándulas del aparato digestivo segregan sustancias especiales, llamadas "enzimas o fermentos", que actúan sobre las sustancias químicas que componen los alimentos, desintegrándolas en unidades más pequeñas. LAS GLANDULAS DEL CANAL DIGESTIVO Las glándulas no son otra cosa que invaginaciones del epitelio que tapiza el interior de todo el canal digestivo, cuyas células han perdido por ello las características del epitelio de revestimiento, para asumir las más específicas de células secretoras, es decir, células capaces de producir y derramar líquidos más o menos densos en el canal digestivo. LAS CONTRACCIONES DEL CANAL DIGESTIVO Dicho todo lo anterior, no hay que pensar que el canal digestivo es como un tubo rígido al que están acopladas las diversas formaciones glandulares. Al contrario, dicho canal participa activamente en las funciones digestivas mediante movimientos dirigidos a mezclar íntimamente el contenido de cada tramo y a hacer avanzar a las sustancias que deben ser digeridas desde un lugar de actividad a otro. Este último tipo de movimiento constituye la llamada peristalsis. Consiste en una onda de contracciones de la musculatura que, partiendo de la parte superior del canal digestivo, se propaga a velocidad más o menos constante hacia la parte inferior, empujando así hacia delante el contenido intestinal.



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Este tipo de contracción afecta, a modo de anillo, a todo el canal digestivo, cerrándolo casi por completo en ese punto, mientras que inmediatamente antes de ella> la musculatura se encuentra en un estado de total relajación y de distensión. El gradual desplazamiento del anillo de contracción hacia abajo determina, como es natural, el progresivo desplazamiento de todo el material todavía no digerido. Los movimientos peristálticos son movimientos rítmicos y se suceden a intervalos más o menos regulares. Para que los alimentos se mezclen perfectamente con los líquidos digestivos, intervienen, a su vez, los movimientos llamados segmentales. Consisten en contracciones breves e intensas de pequeños tramos del canal digestivo, que se suceden al ritmo de diez a veinte veces por minuto, y que tienen precisamente como resultado el de mezclar de continuo el contenido y hacerle pasar de un tramo a otro. LAS FASES DE LA DIGESTION Examinemos ahora las diversas fases de la digestión. La comida, después de haber sido desmenuzada y mezclada con la saliva en la boca, es deglutida y, pasando a través del esófago, llega rápidamente al estómago. Durante una comida normal, todos los alimentos introducidos se estacionan en el estómago por un período que puede variar desde una a cuatro horas según el tipo de alimentos y según la fuerza de contracción de los músculos del estómago, que varía de individuo a individuo. La comida, durante la digestión gástrica, es nuevamente desmenuzada por obra de las con tracciones de las paredes del estómago; los jugos gástricos, además, la diluyen. Cuando todo el contenido asume una consistencia semifluida, el estómago se vacía, y e líquido pastoso, ya preparado para la digestión intestinal, pasa al duodeno, primer tramo dé intestino delgado. El material va pasando poco a poco a lo largo de los otros dos tramos del intestino delgado (yeyuno e íleon), donde se produce, no sólo la descomposición dé las complejas sustancias químicas alimenticias, sino también la absorción de los productos de la digestión útiles para el organismo. Cuando el contenido intestinal abandona el intestino delgado, prácticamente todas las sustancias químicas que tienen valor nutritivo han sido absorbidas: En el intestino grueso (dividido en ciego, colon y recto) tiene lugar después sólo la reabsorción del agua, con formación de una masa semisólida, las heces; que salen, al fin, por el recto a través del orificio anal. De todas estas fases, que se suceden con ritmos bastante precisos, no podemos controlar -como todo el mundo sabe- sino la primera y la última. Todo lo demás se realiza sin que nosotros nos demos cuenta; por otra parte, si no fuera así, emplearíamos gran parte de nuestro tiempo en vigilar los fenómenos de la digestión.

Esquema de las vías de paso de los

alimentos (...) y del aire (---)

1 - Cavidad nasal. 2 - Cavidad bucal. 3 - Cavidad de la laringe. 4 - Porción nasal de la faringe. 5 - Porción bucal de la faringe. 6 - Porción laríngea de la faringe. 7 - Paladar duro. 8 - Paladar blando. 9 - Lengua. 10 -Epiglotis.



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II - LA FUNCION DE LAS GLANDULAS SALIVALES El hombre adulto, en 24 horas, produce, como norma general, aproximadamente un litro de saliva. La secreción de la saliva está en estrecha relación con la toma del alimento y se produce a través de un complejo juego de estímulos nerviosos, que parten de los nervios de la boca y llegan hasta las partes del encéfalo llamadas bulbo y puente. En el bulbo y en el puente existen los centros salivadores, de los que parten las fibras nerviosas que, tras un largo recorrido, llegan a las glándulas salivales, determinando la secreción de la saliva. Este mecanismo nervioso, que entra en acción cada vez que la mucosa gustativa de la lengua y de la boca es estimulada por la introducción del alimento, funciona involuntariamente, es decir, constituye un reflejo. La saliva secretada no es igual para todos los alimentos y todas las sustancias que entran en la boca, sino que varía en densidad y en composición. Así, por ejemplo, si damos a un perro carne o bizcochos en polvo, la saliva que produce es muy líquida, porque debe servir, sobre todo, para amasar el alimento. Si, por el contrario, suministramos al animal un gran trozo de carne, la saliva producida es bastante densa y viscosa, porque, en este caso, debe servir sobre todo como lubricante, de modo que permita una fácil deglución del gran bocado. La secreción de la saliva no sólo está determinada por el estímulo de la mucosa gustativa, también por la vista y el olor de los alimentos. Precisamente gracias a este reflejo llamado condicionado, "la boca se hace agua" a la vista de un alimento apetitoso. LA GLANDULA PAROTIDA Es la más grande e importante de las glándulas salivales mayores; debe su nombre al hecho de estar situada en las proximidades del órgano del oído. Precisamente es la inflamación de esta glándula, provocada por el virus de la parotiditis epidémica, la que constituye esa característica enfermedad de la infancia llamada vulgarmente paperas. La glándula llena por completo una cavidad llamada celda parotidea, y reproduce fielmente su forma. Se extiende desde la oreja hasta e ángulo de la mandíbula, punto en el que está separada de la glándula submaxilar por medio de un tabique fibroso. Tiene un colorido gris amarillento y pesa, aproximadamente 25 gramos.



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Las parótidas se prolongan por delante de la rama ascendente de la mandíbula, sobre la cara externa de un importante músculo de la masticación: el masetero. Su cara lateral está en contacto con la piel. La cara posterior es muy regular y se relaciona con los músculos que parten de las apófisis mastoides y estiloides del cráneo, y descienden por el cuello. En su zona media está en contacto con la pared de la faringe. La cara anterior de la glándula se encuentra en relación con el borde posterior de la rama de la mandíbula. Del borde anterior de la glándula arranca el conducto llamado de Stenon (canal parotideo), que lleva la saliva desde la parótida hasta la boca. Recorre la cara externa del músculo masetero y perfora la mejilla para desembocar en la cavidad oral, delante del segundo molar superior. La parótida está atravesada por muchos vasos y nervios; los más importantes son la arteria carótida externa, la vena yugular externa y los nervios auriculotemporal y facial. Este último es el nervio motor que inerva todos los músculos mímicos, es decir, los músculos que dan expresión al rostro. Podemos comparar la glándula parótida con un racimo de uvas inmerso en una sustancia solidificadora que juntara las diversas uvas y que subdividiera, al mismo tiempo, el racimo en numerosos racimos menores. La glándula está en efecto rodeada por una especie de cápsula, de tejido conectivo de la que parten algunos tabiques que subdividen el racimo grande en muchos racimitos menores, llamados lóbulos. Los lóbulos están formados por pequeños abultamientos, los granos glandulares constituidos, a su vez, por numerosas células que delimitan un pequeño espacio. Si inyectamos sustancia opaca en el conducto de Stenon y hacemos una radiografía, observamos que a partir de los granos se originan otros tantos pequeños conductos. La fusión de estos conductos da lugar a canales cada vez mayores, y se llega así al canal excretor común de la glándula (el ya descripto canal Stenon). Al microscopio vemos que las células secretoras de la glándula, o sea, las que revisten los granos y los conductos más pequeños, están llenas de pequeños gránulos de proteínas, que los antiguos histólogos llamaron serosos. Estos gránulos, al salir de las células, se transforman en un fermento, la ptialina. Por eso se dice qué la glándula parótida es una glándula de secreción serosa. LA GLANDULA SUBMAXILAR La glándula submaxilar es la segunda en volumen de las grandes glándulas salivales. Está situada bajo el suelo de la boca, en una depresión que se abre en el cuerpo de la mandíbula. Como la parótida, tiene una forma prismáticotriangular, y su conducto excretor, llamado de Wharton, perfora el pavimento de la boca para desembocar junto al frenillo de la lengua. Las células secretoras de la glándula submaxilar no son todas de tipo seroso, como las de la glándula parótida, sino que algunas de ellas secretan moco, que da una mayor viscosidad a la saliva. Esta es la razón por la que la glándula submaxilar es una glándula mixta, es decir, de secreción serosa y mucosa. LA GLANDULA SUBLINGUAL Es, con mucho, la más pequeña de las glándulas mayores. Está situada en el suelo de la boca, bajo la lengua. Como la submaxilar, es una glándula mixta, en la que prevalece la secreción mucosa. Su conducto, llamado de Rivinus, desemboca, junto con el de Wharton, al lado del frenillo de la lengua.



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Glándulas salivales 1- Músculo bucinador. 2- Lengua. 3- Papila salival. 4- Conducto submandibular.

5- Conducto sublingual. 6- Mandíbula. 7- Glándula sublingual. 8- Músculo milohioideo. 9- Hueso hioides. 10- Glándula submandibular. 11 - Músculo masticador.

12- Músculo esternocleidomastoideo. 13- Glándula parotídea. 14- Conducto parotídeo. III - SALIVA, MASTICACION Y DEGLUCION Gracias a la saliva, comenzamos a digerir cuando introducimos el alimento en la boca. Este, una vez masticado y transformado en una masa llamada bolo alimenticio, llega, por medio de la deglución, al estómago, donde se inicia la digestión gástrica. Al llevar a la boca y masticar el alimento, aunque no sea apetecible, se produce una abundante secreción de saliva. Este hecho se verifica también en otros casos: muchas personas, por ejemplo, habrán comprobado que, al barrenar un diente se provoca siempre una gran salivación hasta el punto de que el dentista se ve obligado, para poder actuar, a eliminar la superabundancia de saliva mediante un extractor especial. En estos casos, la secreción de saliva es la respuesta a la estimulación directa de las células del gusto y las de la mucosa bucal. Esta acción se llama acción refleja y, puesto que se tiene desde el nacimiento, se llama reflejo congénito o incondicionado. La secreción de la saliva se produce también de otra forma. La boca "se nos hace agua" a la vista del alimento o al advertir el olor e, incluso, ante la sola idea de la comida, especialmente cuando tenemos hambre. Más aún: si tomamos un animal (un perro por ejemplo, como en los famosos experimentos de Pavlov) y hacemos que la administración del alimento vaya precedida por una determinada señal luminosa o acústica, educándole así para que relacione la idea de la comida con la de la



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señal, veremos que, una vez establecido en él ese reflejo, bastará la aparición de la señal para determinar una intensa secreción de saliva. Estos reflejos, que se adquieren sólo mediante sensaciones muy precisas y constantes, se llaman reflejos condicionados y, como los primeros, son de fundamental importancia en todas nuestras manifestaciones vitales. LA SALIVA La cantidad de saliva que segrega cada día un hombre adulto varía, en general, entre 1.000 y 1.500 cc. Si analizamos una muestra de saliva, veremos que se compone de un 99% de agua, y que la exigua cantidad de material disuelto en ella está constituído, esencialmente, por la mucina, una sustancia que da una determinada viscosidad al líquido salivar, y por una enzima, la ptialina. En la saliva, como en todos los líquidos del organismo, hay, además, disueltas sales de sodio, de potasio, de calcio y de magnesio. Un elemento importante es la lisozima, antibiótico natural que ejerce, en la boca, una provechosa acción antibactérica. Las funciones digestivas son realizadas por la ptialina, capaz de transformar los hidratos de carbono cocidos en un azúcar, la maltosa. En efecto, el hidrato de carbono contenido en las células de todas la sustancias feculentas (patatas, manzanas y, en general, toda la verdura), para ser atacado y digerido por la ptialina debe liberarse de la envoltura de celulosa que protege a cada célula y que sólo la cocción puede romper. La verdura cruda presenta un alto valor nutritivo sólo para los animales herbívoros, los cuales poseen enzimas especiales, capaces de digerir la celulosa. En cualquier caso, el alimento se detiene demasiado poco tiempo en la boca para pensar que incluso los hidrocarbonos de los alimentos bien cocidos puedan digerirse efectivamente por la saliva. Es cierto, por otra parte, que si el alimento ha sido bien masticado y humedecido por la saliva, ésta podrá iniciar su acción en el mismo estómago, convirtiendo así gran parte del hidrocarbonado en maltosa, la cual no podrá ser asimilada como tal por el intestino, sino que deberá ser sometida, como veremos más adelante, a una ulterior transformación. La función digestiva, sin embargo, no debe ser considerada como la principal función de la saliva. En efecto, aunque en la saliva no hubiera ptialina, ello no representaría un gran daño para el organismo. En el intestino se derraman, normalmente, otros jugos mucho más poderosos, por lo que se refiere a la digestión de los carbohidratos; en la práctica, éstos no tienen en cuenta la labor realizada por la ptialina y son capaces de demoler las moléculas más grandes en unidades más pequeñas, directamente absorbibles. Esta duplicación de las funciones representa un principio bastante general en todos los fenómenos de la digestión -también para las proteínas, en efecto, vale la misma regla- y nos explica por qué enfermedades graves incluso si bien pueden desequilibrar las funciones digestivas, raramente logran abolirlas del todo. La saliva, en fin, juega un papel esencial en la emisión de la voz, como bien saben los oradores, que se ven obligados, de vez en cuando, a beber un sorbo de agua durante un discurso, para humedecer la boca cuando se les ha quedado seca. LA MASTICACION Durante la masticación, los labios, la mandíbula, las mejillas y la lengua trabajan con impecable coordinación de movimientos. Los dientes incisivos desgarran el alimento, mientras que la misión de triturarlos queda reservada a los molares. Las mandíbulas, además de poder cerrarse cuando hace falta con notable fuerza, realizan también movimientos laterales, que ayudan a moler cada vez más finamente el alimento. Los músculos de las mejillas, de los labios y, sobre todo, de la lengua llevan continuamente los trozos más grandes bajo los molares, recogiendo, al mismo tiempo, la saliva que brota de los conductos de las glándulas y humedece el alimento triturado hasta formar una pequeña masa pastosa, llamada bolo alimenticio, que se puede tragar más fácilmente. LA DEGLUCION



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La deglución es un proceso bastante complicado. La comida, en efecto, para pasar de la boca al esófago, debe atravesar la faringe; en ésta convergen otras vías: las cavidades nasales, laríngea, esofágica y la oral. La faringe constituye, pues, el cruce de dos importantes líneas de paso: la primera transporta el aire y va desde la parte más interna de las cavidades nasales hasta la laringe y, de aquí, hasta los pulmones; la otra, por la que pasa la comida, va desde la cavidad oral hasta el esófago. Es evidente que, durante la deglución, no sólo quedará contenida por breve tiempo la respiración, sino que habrá que tomar todas las precauciones para que la comida no se desvíe por una vía equivocada, es decir, no pase a la laringe o, como se dice comúnmente, "no vaya por mal sitio". Las fases de la deglución La primera fase de la deglución, durante la cual la comida pasa desde el dorso de la lengua hasta el istmo de las fauces, es controlada por la voluntad; las fases sucesivas, durante las cuales la comida atraviesa la faringe, tienen lugar automáticamente. El bolo alimenticio, por tanto, es empujado hacia atrás por la acción de la lengua ayudada por las mejillas. El paladar blando, al elevarse, cierra el orificio que pone en comunicación las cavidades nasales con la faringe, impidiendo, de está forma, que el aire pueda entrar y arrastrar la comida hacia la laringe. Esta última se cierra luego, oportunamente, por el simultáneo descenso de la epiglotis y la elevación de la laringe, de modo que al bolo alimenticio no le queda otra posibilidad que elegir la única vía que permanece abierta, o sea, la que conduce al esófago. Si una pequeña porción de bolo entra en la laringe, queda bloqueada por el repliegue ventricular. Una vez que entra en contacto con las paredes musculares del canal esofágico, el bolo provoca una onda peristáltica de contracción que recorre el tubo en toda su longitud, haciendo avanzar la comida hasta la válvula que cierra la entrada superior del estómago, llamada cardias. Este esfínter, normalmente contraído para impedir que la comida refluya del estómago, se relaja en este momento y permite al bolo alimenticio entrar en el estómago. Se inicia así la digestión gástrica. IV - LA DIGESTION GASTRICA Mediante las enzimas que lo componen, el jugo gástrico actúa sobre los alimentos procedentes de la boca, transformándolos en una masa de consistencia cremosa, llamada quimo. Si quisiéramos obtener jugo gástrico puro del ser humano, no podríamos, ciertamente, pensar en someter al hombre al mismo experimento de la "comida ficticia", de que hemos hablado anteriormente. Aunque eficaz, el procedimiento sería, evidentemente, demasiado drástico para ser tomado en consideración. LA ACIDEZ DEL JUGO GASTRICO Sin embargo, se ha encontrado una sustancia, el clorhidrato de histamina, que, si se inyecta por vía subcutánea a dosis de 0,5 mg, está en condiciones de provocar una secreción muy abundante de jugo gástrico, de cerca de 200 c.c. por hora. Para obtener una muestra de jugo gástrico puro (es decir, no mezclado con los productos de la digestión) basta aspirar, mediante una sonda -previo lavado de estómago-, el jugo que se segrega tras la inyección. Se puede obtener así un líquido claro, fuertemente ácido e inodoro. La acidez se debe a la presencia de ácido clorhídrico (CIH), que se encuentra en el porcentaje de 0,4-0,5%. Este ácido normalmente es muy corrosivo y capaz de provocar úlceras importantes, por lo que puede sorprender mucho que sea segregado precisamente en el interior de una cavidad del organismo. Sin embargo, desempeña un papel muy importante en la digestión gástrica, participando, como veremos, en la activación de un importante enzima digestivo. Al mismo tiempo, al hacer muy ácido el medio ambiente del estómago, provoca la



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muerte de todas las bacterias que normalmente se introducen con la comida, haciendo que ésta queda prácticamente esterilizada cuando abandona e estómago. Naturalmente, la pared interna del estómago se halla bien protegida contra la acción corrosiva del ácido por una capa homogénea di moco. Sólo en los puntos en los que, por di versas razones, esta función protectora por parte del moco falta, el ácido puede atacar la mucosa y provocar esa pequeña llaga conocida bajo el nombre de úlcera. El ácido clorhídrico es segregado por células especiales, llamadas parietales, situadas en la parte más alta o cuello de las glándulas tubulares que tapizan la mucosa del fondo del estómago. LA COMPOSICION DEL JUGO GASTRICO Son componentes esenciales del jugo gástrico, además del ácido clorhídrico y el moco, la pepsina y el llamado factor intrínseco. La pepsina es la enzima segregada en forma de pepsinógeno por las células fundamentales de las glándulas tubulares. Dicha enzima ataca a las proteínas, descomponiéndolas en unidades más pequeñas, los prótidos y los péptidos, aptos para ser digeridos más fácilmente por los jugos intestinales. Esta capacidad suya de "digerir", aunque sea parcialmente, las proteínas, podría hacer a la pepsina especialmente peligrosa, incluso para todas las estructuras proteicas con las que entra en contacto. Dicho así, cabría pensar que puede destruir las propias células que la han producido. Pero el organismo evita este inconveniente de manera sencilla: las células fundamentales no segregan pepsina sino pepsinógeno, es decir pepsina en forma todavía no activa. Sólo cuando ésta alcanza él medio bien protegido del estómago, se transforma, por acción del ácido clorhídrico ya presente, en la verdadera enzima proteolítica (que escinde las moléculas proteicas). La reacción de activación tiene lugar automáticamente: la pepsina libre que se forma, produce, obrando de "catalizador", una continua transformación del pepsinógeno en pepsina. El factor intrínseco es una sustancia de naturaleza más bien compleja, segregada por la mucosa gástrica misma. Su función es unirse a una vitamina, precisamente la vitamina B 12, que es introducida por vía oral con las proteínas. El complejo que se forma impide que la vitamina sea destruida durante la digestión intestinal, permitiendo así que llegue hasta el hígado, para desarrollar allí su típica acción antianémica. LAS FUNCIONES DEL ESTOMAGO La función digestiva desarrollada por el estómago va unida a la digestión de las proteínas. Sin embargo, no hay que olvidar que en él comienza también la digestión de los carbohidratos, por obra de la ptialina. Dicho fermento está contenido en la saliva (con la que se han impregnado todos los alimentos durantela masticación), pero sólo puede actuar a nivel del estómago, porque el alimento no se detiene en la boca. Por el contrario, las grasas no sufren, en general; ninguna modificación de naturaleza química durante su paso a través del estómago. Las grasas sólidas son fluidificadas por obra del calor del cuerpo, mientras que las reunidas y almacenadas en células (las grasas contenidas en los tejidos animales, por ejemplo), son liberadas por la acción demoledora de la pepsina sobre las fibras conjuntivas que mantienen unidas las células. En cualquier caso, la función principal realizada por el estómago es la de mezclar y fluidificar el alimento. Este al final de la digestión gástrica, toma un aspecto más o menos cremoso especialmente adaptado para que lo ataquen las más potentes enzimas intestinales. Sin embargo, ya ha sufrido en el estómago procesos de transformación química y por esto toma el nombre de quimo.

Anatomía macroscópica del estómago



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Figura 2



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V - LA DIGESTION INTESTINAL El complejo mecanismo de la digestión intestinal se produce gracias a la intervención y cooperación de un conjunto de sustancias: enzimas, hormonas y sales biliares. Hemos visto anteriormente que, durante la digestión gástrica, el alimento se transforma en una masa semifluida y ácida, el quimo; en él se encuentran las proteínas, parcialmente digeridas, los carbohidratos, cuya digestión ha comenzado ya en el estómago, y las grasas, inalteradas. Por lo tanto, en el intestino deben continuar y completarse todas las transformaciones químicas destinadas a descomponer las gruesas moléculas de que está constituido el alimento, en compuestos mucho más pequeños, fácilmente absorbibles por la mucosa intestinal. Estas transformaciones, como ya sabemos, pueden efectuarse gracias a la intervención de las enzimas, sustancias de naturaleza proteínica, que aumentan considerablemente la velocidad de las reacciones que tienen lugar en el organismo. Precisamente en el intestino, se segrega cierta variedad de enzimas, capaces de destruir y hacer utilizables por el organismo todas o casi todas las sustancias introducidas.



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LA SECRECION PANCREATICA Cuando el quimo, ácido, penetra en el duodeno, entra en contacto inmediatamente con las secreciones del páncreas y del hígado; en realidad, los conductos de estas dos glándulas desembocan juntos en esta primera parte del intestino. La secreción de jugo pancreático comienza, mediante un mecanismo nervioso reflejo, pocos minutos después de la administración del alimento. El páncreas está inervado por el vago y se ha podido comprobar también, experimentalmente, que la estimulación de este nervio provoca la secreción de un jugo muy concentrado y rico en enzimas. Aún antes de que el alimento llegue al duodeno, en éste ha comenzado ya una lenta -pero continua- secreción de jugo pancreático. Apenas la primera porción del quimo pasa del estómago al duodeno, la secreción de jugo pancreático aumenta notablemente; en este caso, se trata de un jugo diluido, pobre en enzimas y rico en bicarbonato sódico. Este último compuesto es especialmente útil para neutralizar la acidez del quimo que llega del estómago mezclado con jugo gástrico, fuertemente ácido. La respuesta del páncreas a la entrada del quimo en el duodeno no se produce sólo por intervención de reflejos nerviosos. En realidad, se ha visto que el páncreas completamente denervado (es decir, al que le han sido "cortadas" todas las vías nerviosas) está en condiciones de responder con un aumento de la secreción a la presencia de sustancias ácidas en el duodeno. El impulso de segregar por parte del páncreas se debe pues a una sustancia de naturaleza química; ésta se encuentra en la mucosa duodenal, y la presencia del quimo, ácido, estimula su liberación. Esta sustancia es llevada por la corriente sanguínea a las células del páncreas, donde, a su vez, induce la secreción de un jugo pancreático, especialmente alcalino, que neutraliza la acidez del quimo. Esta sustancia, aislada de extractos de la mucosa duodenal, se llama secretina. Fue el primer excitador químico descubierto, y puede considerarse como el fundador de toda esa clase de sustancias a las que se da el nombre de hormonas. Junto a la secretina, hay también otra sustancia, igualmente producida por el epitelio intestinal, la pancreozimina. Esta hormona, aún actuando a través de la vía sanguínea, produce el mismo efecto que la estimulación del nervio vago, es decir, la secreción de un jugo pancreático denso, rico en enzimas. A través de este mecanismo hormonal y nervioso, el páncreas segrega los jugos que sirven para neutralizar la excesiva acidez del alimento que llega al estómago, o para "atacar", mediante el contenido enzimático, las sustancias químicas contenidas en los alimentos. LAS ENZIMAS DEL JUGO PANCREATICO Las enzimas del jugo pancreático son capaces de realizar una acción hidrolizante (es decir, de división por medio del agua) sobre las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono, las tres grandes clases de compuestos a los que pueden reducirse todos los alimentos. La actividad proteolítica (de descomposición de las proteínas) va unida a la presencia de la tripsina. La enzima es segregada en el estado de tripsinógeno inactivo (igual que lo que sucede respecto del pepsinógeno, en el estómago) y activada, a su vez, por una enzima producida por las células epiteliales del intestino, la enteroquinasa. La tripsina actúa sobre todas las proteínas, descomponiéndolas en polipéptidos (compuestos por aminoácidos relativamente simples). Pero, a diferencia de la pepsina, la tripsina está en condiciones de dividir la gruesa molécula de la proteína en unidades fundamentales más pequeñas, los aminoácidos, que pueden ser absorbidos por la mucosa intestinal sin ulterior división, y utilizados para fabricar nuevas moléculas de proteínas. Otra enzima proteolítica es la quimotripsina, que realiza su acción esencial en la coagulación de la leche. El jugo pancreático contiene también una potente enzima amilolítica, la amilasa, que actúa sobre los carbohidratos de elevado peso molecular, transformándolos en moléculas de maltosa, que es un disacárido (formado sólo por dos moléculas de glucosa).También este compuesto puede ser absorbido por las células epiteliales del intestino sin ulterior escisión. En el jugo pancreático está contenida, igualmente, una maltasa muy activa, que escinde la maltosa, la sacarosa (disacáridos), etc., en monosacáridos (glucosa, fructosa, etc.).



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La acción sobre las grasas es realizada por la lipasa; ésta favorece la reacción de desdoblamiento de las grasas neutras en sus componentes esenciales: la glicerina y los ácidos grasos. La actividad de esta enzima está notablemente aumentada por la presencia en el duodeno de la bilis, sustancia producida por el hígado. LA BILIS Puede definirse al hígado, como la fábrica química más importante de nuestro cuerpo. A través de él pasan todos los productos de la digestión, tras su absorción por parte del intestino. En el hígado tiene lugar el metabolismo (e decir, ese conjunto de transformaciones que comprende las síntesis y los desdoblamientos de las proteínas, de las grasas y de los hidratos de carbono). Por lo tanto, como se ve, la producción de bilis es sólo una de las múltiples funciones desarrolladas por este importante órgano y, al menos en parte, puede ser considerada como una excreción de productos de desecho que, al verterse en el tubo intestinal, son luego eliminados con las heces. La bilis contiene, además de sales biliares que participan en la digestión de las grasas, los llamados pigmentos biliares, es decir, la bilirrubina y la biliverdina, que derivan de la destrucción de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (la bilis contiene también colesterol y lecitina). Como éste es un proceso continuo, se deduce que la secreción de bilis debe serlo igualmente. Sin embargo, desde el punto de vista de la digestión, la bilis se utiliza sólo intermitentemente, durante la absorción de alimento. Este proceso lo realiza la vesícula biliar o colecisto, que recoge la bilis segregada durante el período que hay entre una comida y otra. Sin embargo, la vesícula no desarrolla sólo una función pasiva. Sus paredes están en condiciones de absorber agua y, por lo tanto, de concentrar -incluso hasta 10 veces- la bilis que procede directamente del hígado. Además, cuando se come, la túnica muscular de la vesícula se contrae por reflejo, de modo que vence la resistencia opuesta por el esfínter de Oddi, dispositivo que cierra la abertura del colédoco 0 conducto biliar; de este modo llega una oleada de bilis al duodeno. En todo caso, la bilis no tiene una verdadera función digestiva, puesto que no contiene enzimas. Las sales biliares juegan, no obstante, un papel esencial en la absorción de las grasas (están constítuidos por ácidos complejos, que tiene una estructura química similas a la del colesterol en sales por basesfuertes): en realidad, actúan como potentes agentes emulsionantes, favoreciendo la diminuta subdivisión de las grasas para que sean atacadas más fácilmente por la lipasa pancreática.

Hígado, vesícula biliar, páncreas.



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SIGNOS Y SINTOMAS Anorexia: Es la disminución o pérdida del apetito. Náuseas: Es el deseo de vomitar. Vómitos: Es la expulsión por la boca del contenido del estómago. Estos síntomas pueden sobrevenir independientemente, pero a menudo aparecen al mismo tiempo y no son sino grados diferentes del mismo estado. Constipación: Se caracteriza por un retardo de la evacuación de las heces o por la evacuación de heces menos abundantes y más duras que las normales.



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Diarrea: Es la evacuación, demasiado frecuente, de heces muy líquidas. Se puede deber al aumento de la motilidad y aceleración del tránsito del tubo digestivo, al aumento de las secreciones intestinales o a disminución en la reabsorción de agua. Disfagia: Es la dificultad para deglutir. DOLORES ABDOMINALES Los impulsos dolorosos nacen en el peritoneo parietal o en las vísceras mismas. La intensidad de los dolores varía mucho de un enfermo a otro. Se distinguen diferentes tipos de dolores: Calambres: que es la sensación dolorosa de origen muscular. El ardor: que traduciría una irritación de la mucosa digestiva. La pirosis: es un ardor especial que se extiende desde la parte inferior del esófago hasta la faringe. El cólico: que se manifiesta por ondas crecientes y decrecientes. Los pujos: que son dolores del colon terminal que a menudo se asocian al tenesmo (falso deseo doloroso). Tialismo: O salivación o sialorrea. Es el aumento de la secreción salival. Hemorragias digestivas: Se manifiestan de dos maneras:

a) Hematemesis o expulsión de sangre por la boca. b) Melena o evacuación de sangre por el ano.

Ascitis: Es un síndrome caracterizado por la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Meteorismo: Es la distensión por gases de tubo digestivo. Ictericia: Es la coloración amarilla, más o menos intensa, de la piel y mucosas, debida a la impregnación de los tejidos con pigmento biliar (bilirrubina). PATOLOGIA BOCA Estomatitis: Así se denomina a la inflamación no tuberculosa ni sifilítica de la boca. Se afecta la totalidad de la cavidad bucal o sólo una parte de ella: lengua (glositis) o encías (gingivitis). FARINGE Las enfermedades más comunes son las faringitis, agudas y crónicas. ESOFAGO Espasmos: son contracciones sostenidas que determinan una estrechez del conducto más o menos persistente. Acalasia: consiste en falta de relajación del cardias. Divertículos: son prominencias circunscriptas, sacciformes de la pared.



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ESTOMAGOY DUODENO Entre las patologías de estos órganos existen:

a) Trastornos funcionales: dispepsias, dilatación aguda. b) Procesos inflamatorios: gastritis. c) Hipertrofia gigante de los pliegues. d) Ulcera péptica. e) Tumores: carcinoma, sarcoma, enfermedad de Hodkin, fibroma. f) Distopías: hernia, vólvulo. g) Malformaciones congénitas: estómago torácico, divertículos, prolapso de la mucosa en el bulbo duodenal, estrechez hipertráfica del píloro.

Dispepsias: Trastornos de la digestión gástrica. Gastritis: Por gastritis se entiende una inflamación, aguda o crónica, de la mucosa gástrica. La forma aguda aparece por regla general de improviso y se resuelve en un tiempo relativamente breve. En la gastritis crónica, el cuadro sintomatológico subjetivo no se aleja mucho del de la úlcera péptica: pirosis, náuseas, dolores epigástricos, digestión difícil, lengua saburral. La terapéutica se basa en una dieta de tipo antiulceroso. Ulcera péptica: Es una pérdida de sustancia redondeada de la pared que generalmente interesa en profundidad a la túnica muscular y a veces hasta la serosa, de evolución crónica por brote, que tiende a curar en forma espontánea y que recidiva con frecuencia. Se localiza principalmente en la pequeña curvatura del estómago y en el duodeno. Con el término general de úlcera péptica se define tanto a la gástrica como a la duodenal. En general se trata de lesiones únicas. Las gástricas tienden a ser más extensas que las duodenales. Como factor agresivo por excelencia se considera la actividad clorhidropéptica del jugo gástrico. Sin embargo, el hecho ulcerativo es generalmente precedido por una gastritis crónica, que altera la secreción mucosa y daña las células epiteliales. Tumores: Los hay malignos y benignos. Entre los primeros, el carcinoma es la forma más común de cáncer en el hombre, ya que en la mujer lo son los de útero y mama. En Argentina representa el 2% de la mortalidad general, pudiéndose decir que es la gastropatía más frecuente después de los 50 años. Distopías: Hernia diafragmática: es la protrusión en el tórax de una parte del estómago, a través de un punto débil del diafragma, que la mayoría de las veces es el hiato esofágico. El tratamiento médico consiste en: antiácidos, alimentación fraccionada, evitar el reposo postprandial inmediato, descansar en posición sentada, medicamentos antianémicos. No se aconsejan los anticolinérgicos, pues favorecen el reflujo gastroesofágico. INTESTINO Entre las enteropatías existen: Dispepsia de fermentación: Es una perturbación de la digestión intestinal caracterizada por fermentación anormal de los hidratos de carbono, especialmente celulosa. Enteritis regional: o enfermedad de Crohn. Es una inflamación granulomatosa inespecífica localizada generalmente en el íleon y a veces en el colon. De causa desconocida, aunque se supone que interviene un mecanismo inmunológico. Colon irritable: Es un trastorno funcional caracterizado por alteraciones del tránsito intestinal, con mayor frecuencia diarrea con deposiciones mucosas, y dolores abdominales, de evolución crónica, alternando períodos de enfermedad con otros de buena salud. El tratamiento se basa en la eliminación de las causas primitivas; hacer tratamiento sintomático y suministrar sedantes del sistema nervioso. Enterocolitis: Es un proceso inflamatorio extendido difusamente a la mucosa de todo el intestino de curso agudo que, ocasionalmente, pasa al estado crónico. El tratamiento se realiza con reposo, calor local, dieta adecuada, astringentes, antisépticos y moderadores de la motilidad intestinal.



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Colitis ulcerosa idiopática: Es un padecimiento inflamatorio ulceroso del intestino, de localización inicial en el colon izquierdo y progresión posterior hacia el extremo proximal, que evoluciona por lo general en forma crónica con períodos de remisión y cuya causa es desconocida. El tratamiento en principio es médico y si fracasa o sobreviene alguna complicación especial, debe ser quirúrgico. El tratamiento médico comprende: reposo, régimen alimentario medicamentoso (sulfodrogas y antibióticos y aún corticoides). Apendicitis aguda: Es la causa más común de abdomen quirúrgico de urgencia. La causa determinante es infecciosa, a veces por gérmenes locales y otras de sitios alejados, por ejemplo, las ampigdalas. Entre los síntomas aparece el dolor como el más importante, además hay náuseas, vómitos, constipación y fiebre disociada axilorrectal. Librada a su propia suerte, la evolución se hace en varios sentidos: resolución, perforación y producción de una peritonitis generalizada. Parasitosis: Diversos parásitos (protozoarios o metazoarios) pueden vivir en el intestino sin ' ocasionar trastornos de ninguna especie, o motivar síntomas, sea digestivos, especialmente diarreas, o variadas manifestaciones extradigestivas.

a) Amebiasis: Producida por la ameba histolítica, es una parasitosis frecuente. El diagnóstico se realiza por el examen de las materias fecales. El tratamiento consiste en administrar antiparasitarios específicos y a veces antibióticos (terramicina). b) Giardiasis: La giardia intestinalis es un flagelado que habita en el duodeno, pudiéndolo hacer también en el resto del delgado y ocasionalmente en las vías biliares. El tratamiento se realiza con medicamentos específicos. Es difícil la erradicación definitiva. c) Teniasis: o helmintiasis producidas por platelmintos. En el caso de la tenia saginata, los anillos se eliminan no sólo par la defecación sino también en forma espontánea, lo que no ocurre con la tenia solium.

La teniasis puede ser asintomática, pero más frecuentemente se exterioriza por: dolores abdominales, diarrea, trastornos dispépticos, crisis de urticaria, convulsiones epileptiformes, meningitis, enuresis. El tratamiento se realiza con antihelmínticos, de los que existe en el mercado medicamentos de excelente acción y buena tolerancia. Otras helmintiasis: De las helmintiasis producidas por nematodos (helmintos cilíndricos), tres, que son: la ascaridiasis, la anquilostomiasis y la estrongiloidiasis, se adquieren mediante la penetración de las larvas: por la boca, para la primera, y a través de la piel de los miembros inferiores para las otras dos. En cambio, la oxiuriasis (muy común) y la trichiuriasis (poco frecuente) se producen por la ingestión de huevos infestantes con las verduras y las hortalizas contaminadas, y además en el caso de la oxiuriasis que afecta frecuentemente a niños pequeños, los huevos se depositan en zona perianal, adonde también acuden los parásitos sobre todo en horas de la noche (calor local) y ocasionan prurito, que por acción del rascado se puede producir la autoinfestación y, asimismo, la transmisión a otras personas. Tumores: Los del intestino delgado, que pueden ser benignos o malignos, representan tan sólo el 5% entre todos los tumores del tracto digestivo. Divertículos: Se observan en duodeno y en el colon; los hay congénitos y adquiridos. La mayoría no dan síntomas, y cuando éstos aparecen es porque son asiento de una inflamación aguda o crónica. Hemorroides: Son las dilataciones varicosas de las venas hemorroidales. Se dividen en internas, externas y mixtas. Los síntomas más comunes son: proctorragia, abundante o en forma de gotas después de la defecación; prurito anal; sensación de peso, de evacuación incompleta; prolapso venoso.



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La crisis hemorroidal dura generalmente una semana. El pronóstico es favorable. El tratamiento es diverso: inyecciones esclerosantes; cirugía; paliativos locales (pomadas anestésicas y vasoconstrictoras). Ileo: Es un síndrome caracterizado por la detención completa en la circulación del contenido intestinal. Se le denomina también obstrucción u oclusión intestinal. El tratamiento consiste en descomprimir el intestino mediante recursos médicos o quirúrgicos; restablecer el equilibrio hidroelectrolítico y proteico; suprimir la causa de la oclusión. HIGADO Hepatitis: Es la inflamación del hígado causada por agentes infecciosos tóxicos, caracterizada

por ictericia, hepatomegalia, fiebre y otras manifestaciones generales. Cirrosis: Es la coexistencia de tres procesos simultáneos: necrosis, regeneración y cicatrización. Tumores: Pueden ser benignos (raros) o malignos; éstos pueden ser primarios y secundarios; el carcinoma es el más frecuente. VESICULA Y VIAS BILIARES Colecistitis Aguda: Inflamación aguda de la vesícula biliar con participación variable de las vías biliares adyacentes. El tratamiento consiste en: reposo en cama, hidratación parenteral y alivio del dolor; si hay distensión abdominal se indica la aspiración nasogástrica. Es discutible la cirugía. Colecistitis Crónica: Es el resultado final de ataques repetidos de colecistitis aguda. Si se encuentran cálculos biliares, la colecistectomía es aconsejable; en ausencia de aquellos se indica dieta pobre en grasas y se administran espasmolíticos. Disquinesia Biliar: Es la alteración de la función motora normal de la vesícula biliar y los conductos biliares. En el tratamiento se usan los espasmolíticos. Litiasis biliar: Son concreciones en la vesícula biliar (colelitiasis) o en el conducto colédoco (coledocolitiasis). La formación de cálculos se ha atribuido a trastornos de la excreción de sales biliares y del metabolismo del colesterol biliar, estasis e infección. El tratamiento es quirúrgico, aunque es discutido, ya que a veces no mejora la sintomatología. PANCREAS Pancreatitis: Es la inflamación del páncreas que puede ser muy leve o bien un proceso agudo fulminante. Los ataques recurrentes originan la pancreatitis crónica. a) Pancreatitis Aguda: es propia de la edad media y de la senectud. Es la inflamación aguda. Es una enfermedad grave, a menudo mortal (2060%); son frecuentes las recidivas. El tratamiento consiste en la corrección de los trastornos electrolíticos; anticolinérgicos; inhibir la actividad proteolítica de la tripsina y los recursos quirúrgicos. b) Pancreatitis Crónica: se define como un proceso inflamatorio crónico con alteraciones estructurales irreversibles que la conducen a la fibrosis. Cuando el dolor es persistente e incapacitante es preciso recurrir a la administración de analgésicos. La diabetes asociada debe tratarse con dieta, hipoglucemiantes orales o insulina, según su gravedad. La aparición de esteatorrea y mala absorción requieren enzimas pancreáticas para reemplazar fa deficiente secreción enzimática. En enfermos afectados por crisis dolorosas graves y persistentes, a menudo incapacitantes, debe considerarse el tratamiento quirúrgico. Enfermedad fibroquística: también llamada mucoviscidosis o fibrosis quística, es una enfermedad hereditaria caracterizada por una alteración de las glándulas exocrinas que se manifiesta clínicamente por trastornos gastrointestinales y respiratorios.



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La fibrosis quística se transmite por un gen autosómico recesivo. La incidencia de la fibrosis quística es de uno cada 1.600 nacimientos, lo que la convierte en una de las enfermedades genéticas letales más comunes. Se producen graves trastornos funcionales y anatomopatológicos, en particular en las glándulas digestivas (páncreas e hígado) y aparato respiratorio. En cuanto al tratamiento; como se trata de una enfermedad multisistémica, requiere tratamiento particular para cada una de sus diversas manifestaciones clínicas. En cuanto al pronóstico podemos decir que a finales de los años 30, se consideraba una enfermedad neonatal o infantil invariablemente fatal. En el año 1970, la edad media de supervivencia en los EE.UU. era de 16 años. Hoy día no es excepcional encontrar pacientes que han superado los 25 años. Carcinoma: Se engloba con este término una diversidad de adenocarcinomas sólidos del páncreas o estructuras íntimamente relacionadas (ampolla de Vater, porción intrapancreática del colédoco). Desde el punto de vista anatomopatológico, más del 80% se origina en el epitelio canalicular y alrededor del 75% está localizado primariamente en la región de la cabeza de la glándula. Los ganglios linfáticos regionales y el hígado son las zonas de metástasis más frecuentes y precoces. La incidencia del carcinoma del páncreas (el 2-5% de todos los carcinomas) está aumentando progresivamente en los últimos años. El único tratamiento efectivo es la extirpación quirúrgica total del tumor, lo cual es técnicamente posible sólo en el 20% de los casos, ya que el diagnóstico suele ser tardío. Aún con cirugía, la supervivencia a los 5 años suele ser menor del 20%, debido a la extraordinaria agresividad y capacidad de diseminación de esta neoplasia. Síndrome de Zollinger-Ellison: Es provocado por tumores pancreáticos que van acompañados por una acentuada hipersecreción de jugo gástrico; ello se debe a una sustancia parecida a la gastrina, producida por las células tumorales. Se presentan síntomas de úlcera péptica o diarrea crónica. El tratamiento es quirúrgico, pero se producen recidivas frecuentemente. El asiento de estos tumores es en cabeza y cuerpo del páncreas.



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Figura IV



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VI - FARMACOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO Se analizarán varios tipos de drogas utilizadas en el tratamiento de enfermedades o síntomas del aparato digestivo. El texto estará organizado de la siguiente manera:

FARMACOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO

-DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ULCERA GASTRODUODENAL, GASTRITIS Y DIVERSOS SINDROMES HIPERSECRETORIOS

-Antiácidos - Bloqueantes H2 - Prostaglandinas - Bloqueantes M - Inhibidores de la bomba de protones - Sucralfato - Compuestos de bismuto

ANTIEMETICOSY PROQUINETICOS FARMACOLOGIA DE LA SECRECION BILIAR

Coleréticos y colagogos Disolventes de cálculos biliares

- LAXANTES -CONSTIPANTES

Adsorbentes Astringentes Opiáceos

-SULFASALAZINA

DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ULCERA GASTRODUODENAL, GASTRITISY DIVERSOS SINDROMES HIPERSECRETORIOS Estas drogas pueden clasificarse en 2 grandes grupos, de acuerdo a su efecto sobre el pH gástrico:

- Drogas que elevan el pH: antiácidos, prostaglandinas, inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2 y bloqueantes M. - Drogas que no modifican el pH: Sucralfato, compuestos de bismuto.



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Esta clasificación es importante, pues la elevación del pH facilita la colonización bacteriana del estómago, que puede ser fuente de infecciones pulmonares en pacientes críticos (por ejemplo en Unidades de Cuidados Intensivos).

ANTIACIDOS También se denominan alcalinos o neutralizantes. Los más importantes son:

- Hidróxido de aluminio. De efecto más lento y sostenido que el hidrósido de magnesio. - Hidróxido de magnesio. De efecto más rápido y corto que e) hidróxido de aluminio. - Bicarbonato de sodio. Poco prescripto como antiácido, sigue siendo muy utilizado en automedicación.

Otras sales de los mismos cationes no tienen ventajas sobre las arriba mencionadas y muchas (no todas) son menos eficaces como antiácidos. El carbonato de calcio puede complejar al aluminio impidiendo su absorción, por lo que se lo utiliza con este fin en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica; prácticamente no se lo utiliza como antiácido, por lo que no será considerado en este capítulo. Efectos sobre aparato digestivo Los antiácidos tienen efectos a nivel gástrico, intestinal y de vías biliares (Figura 5) Estómago: Los antiácidos neutralizan al ácido clorhídrico aumentando el pH gástrico. El bicarbonato de sodio y el hidróxido de magnesio (en ese orden) son los de efecto más rápido. El hidróxido de aluminio reacciona más lentamente, pero su efecto es más prolongado. Todos los antiácidos inducen un aumento de la secreción de CIH y de pepsina. Este es un efecto secundario, dado que se trata de una respuesta fisiológica ante el aumento del pH gástrico y no es un efecto directo de los fármacos.



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Antiácidos



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Figura V La duración de efecto depende de la velocidad de vaciamiento gástrico (unos 30 minutos en ayunas, 1-3 horas después de las comidas y dependiendo del tipo de alimentación). Por este motivo es conveniente administrar estas drogas después de las comidas. En ayunas, el hidróxido de aluminio es la droga de mayor duración de efecto entre las 3 que estamos considerando. El hidróxido de aluminio puede inducir un aumento de secreción de mucus, lo que produce un efecto protector indirecto de la mucosa gástrica. Sobre la motilidad gástrica se observan 2 tipos de efectos:

- Indirecto. Aumento de pH ------> secreción de gastrina ------> aumento de motilidad. - Directo. El A13+ disminuye la motilidad;el Mg2+, la aumenta.

Vías biliares: El hidróxido de magnesio induce la secreción de colecistoquinina con la consiguiente contracción de la vesícula biliar y relajación del esfínter de Oddi (efecto colagogo). Intestinos: Tanto por efecto osmótico, como por la secreción de colecistoquinina, el hidróxido de magnesio tiene efecto laxante. El aluminio, en cambio, es constipante. Fundamentos de la asociación hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio

- Obtener un efecto rápido (hidróxido de magnesio) y más persistente (hidróxido de aluminio). -Antagonismo funcional a nivel de la motilidad gástrica: el magnesio la aumenta, el aluminio la disminuye. - Antagonismo funcional a nivel intestinal: e magnesio es laxante, el aluminio es constipante.

Efectos sobre el equilibrio ácido-base y el pH urinario

- Efecto directo. Exclusivo del bicarbonato de sodio. Esta droga se absorbe, produciendo una alcalosis metabólica transitoria y asintomática con alcalinización de la orina. - Efecto indirecto. Fisiológicamente, las secreciones de CM y de bicarbonato se neutralizan no afectando al equilibrio ácido base.

Como es obvio, en los 2 casos anteriores la alcalosis es asintomática dentro del rango de dosis terapéuticas. El aumento del pH urinario puede facilitar la formación de cálculos urinarios. Interacciones con otros fármacos La absorción de un número muy grande de fármacos se retarda si se administran junto con compuestos de aluminio, calcio o magnesio, especialmente con los dos primeros. Dejar transcurrir un intervalo de 2 horas entre la admistración de antiácidos y la administración de otros fármacos. Farmacocinética

TODOS LOS ANTIÁCIDOS

SE ABSORBEN



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Este concepto no siempre se tiene presente e incluso hay quien los divide (erróneamente) en absorbibles y no absorbibles. En este aspecto, deben dividirse los antiácidos en 2 grupos: - Bicarbonato de sodio. Se absorbe con facilidad y pasa a integrar el pool de bicarbonato del organismo (ver más arriba). - Hidróxido de mágnesio e hidróxido de aluminio. La absorción es lo suficientemente lenta y la biodisponibilidad oral lo suficientemente baja, como para que no tengan consecuencias en un individuo con función renal normal. Efectos adversos Los efectos adversos más comunes son los digestivos y ya fueron analizados más arriba. Intoxicación aguda La intoxicación aguda se produce por ingesta de dosis excesivamente altas de antiácidos y su cuadro es el de una alcalosis metabólica. La hipermagnesemia aguda puede observarse cuando en pacientes con insuficiencia renal se utilizan sales de magnesio como laxantes. Se produce hiporreflexia, debilidad muscular, pudiendo llegarse a la parálisis de los músculos respiratorios. Intoxicación crónica La intoxicación crónica se observa en pacientes con insuficiencia renal, pues el magnesio o aluminio que se absorben no se pueden eliminar normalmente. La acumulación de magnesio lleva a hipermagnesemia, con los síntomas arriba mencionados. La intoxicación crónica con aluminio puede producir demencia aluminica y/o osteopatía alumínica. Indicaciones Hasta la aparición de los bloqueantes H2, los antiácidos eran las drogas más importantes para el tratamiento de las gastritis, la úlcera gastroduodenal y síndromes hipersecretorios. A partir de la aparición de los bloqueantes H2 y otros grupos de drogas, el lugar de los antiácidos no ha quedado claro. Esto se ve agravado por ser drogas introducidas cuando el desarrollo de una nueva droga no seguía los pasos y controles rigurosos que se utilizan hoy. Los trabajos controlados de antiácidos contra nuevas drogas han dado resultados contradictorios, dependiendo de la dosis, compuesto e indicación. Una dificultad adicional es que las respuestas al placebo pueden superar el 50 %. Preparados No se incluyen los preparados en los que los antiácidos están asociados a otras drogas. Las dosis están en revisión. Hidróxido de aluminio Comprimidos: 233 mg/comprimido. Suspensión: 5 mL = 320 mg. Hidróxido de magnesio No se comercializa como monodroga en Argentina. Antihistamínicos H2 Los antagonistas de los receptores H2 fueron desarrollados a principios de la década del 70 y, fundamentalmente, con el objetivo de bloquear las acciones de la histamina sobre la secreción gástrica. Los principales fármacos de este grupo son:

Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina

Farmacocinética Luego de la administración oral los antagonistas Hz arriba mencionados se absorben bien y rápidamente del tubo digestivo, alcanzando las concentraciones plasmáticas pico, entre 1 y 2



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horas. Tanto la cimetidina como la ranitidina y la famotidina sufren eliminación presistémica por biotransformación hepática y presentan una biodisponibilidad de aproximadamente el 50%. La nizatidina presenta una biodisponibilidad oral de aproximadamente el 90%. La vida media plasmática de la nizatidina es de alrededor de una hora, mientras que las de las otras drogas son de 2 a 3 horas. Atraviesan pobremente la barrera hematoencefálica. Acciones y efectos farmacológicos Todos estos fármacos se comportan como bloqueantes competitivos de los receptores H2. A pesar de que la distribución de estos receptores es amplia, su activación por histamina en condiciones fisiológicas se detecta casi exclusivamente a nivel de la secreción gástrica. Precisamente, los antagonistas H2 se caracterizan por provocar una inhibición de la secreción gástrica. Este efecto no sólo se detecta frente a la histamina endógena, exógena u otros agonistas H2, sino también frente a la estimulación gástrica promovida por gastrina y, en menor medida, la provocada por agonistas muscarínicos. Se debe agregar, además, que los anti-H2 inhiben la secreción gástrica basal (en ayunas) y la nocturna, así como la inducida por alimentos, distensión de fundus y diversos fármacos. En la Figura 6 se presenta la acción de los antagonistas H2 sobre la célula parietal del epitelio gástrico. El efecto inhibitorio de estas drogas sobre la secreción gástrica se observa tanto sobre la concentración de H+ como sobre el volumen. También disminuyen la secreción de pepsina y de factor intrínseco por el bloqueo H2. No obstante, la absorción de vitamina B12 no se ve alterada, aún en tratamientos prolongados.

Inhibidores de la secreción de CIH



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Figura VI EFECTOS ADVERSOS (Figura 7) Estas drogas se caracterizan por presentar una baja incidencia de efectos adversos (inferior al 5 %), entre los que se destacan: - Pérdida de la líbido, impotencia y ginecomastia se puede observar en pacientes tratados crónicamente y con dosis altas de cimetidina. Este efecto está relacionado al bloqueo de los receptores androgénicos y a la inhibición de la secreción de prolactina inducido por este anti- H2. - Cefalea. - Rashes cutáneos. - Náuseas y vértigos. - Mialgias. - Prurito. En pacientes ancianos y con alteraciones en la función renal se observan síntomas de afectación sobre el sistema nervioso central representados por confusión, somnolencia o convulsiones. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS



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La cimetidina enlentece la biotransformación de múltiples drogas por las oxidasas de función mixta. Entre los ejemplos relevantes, se encuentran: fenitoína, fenobarbital, teofilina, benzodiazepinas, quinidina, nifedipina, propranolol, antidepresivos tricíclicos, etc. Se ha descripto una disminución del flujo hepático por los bloqueantes H2, con el consecuente enlentecimiento de la eliminación de drogas de biotransformación flujo dependiente. Sin embargo, deben esperarse trabajos más rigurosos para poder evaluar la importancia clínica de esta interacción. INDICACIONES TERAPEUTICAS Las principales indicaciones terapéuticas de los bloqueantes H2 son: - Ulcera duodenal: En general, luego de un tratamiento de 4 a 6 semanas se obtiene la curación de la úlcera y, a veces, es necesario prolongar el tratamiento hasta 8 semanas. Los respondedores alcanzan, aproximadamente, el 90 % de los tratados. Luego de la suspensión del tratamiento se observa que, aproximadamente, la mitad de los pacientes presentan una recurrencia de su enfermedad. - Ulcera gástrica: Entre un 50 y 70 % de los pacientes presentan curación luego de 8 semanas de tratamiento. - Síndrome de Zollinger-Ellison: Para ser efectivos en esta afección, promovida por un tumor pancreático secretante de gastrina, los bloqueantes H2 deben emplearse en dosis muy altas. - Otras indicaciones terapéuticas: Incluyen: esofagitis por reflujo, mastocitosis sistémica, úlceras por estrés, preanestesia en determinadas emergencias para antagonizar el riesgo de la aspiración de jugo gástrico, y asociados a bloqueantes H1 en ciertas urticarias crónicas. VIAS DE ADMINISTRACION Y DOSIS Todos los bloqueantes H2 pueden emplearse por vía oral o parenteral. Cimetidina. Para tratamiento de úlcera duodenal se recomiendan 800 mg por vía oral antes de acostarse, aunque se pueden indicar 400 mg dos veces/día. Ranitidina. Para tratamiento de úlcera duodenal se recomiendan 150 mg dos veces/día ó 300 mg antes de acostarse. Fomotidino. Para úlcera duodenal se recomiendan 20 mg dos veces/día o 40 mg antes de acostarse. Nizatidina. Para úlcera duodenal se recomiendan 150 mg dos veces/día o 300 mg al acostarse. Hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio Comprimidos: Hidróxido de aluminio 305 mg + hidróxido de magnesio 83,4 mg. Suspensión: 5 mL = 500 mg de cada droga. Gel: 5 mL = 307 mg de hidróxido de aluminio + 103 mg de hidróxido de magnesio. Bicarbonato de sodio No se comercializa como monodroga en dosis unitarias. Se consigue en farmacias como polvo a granel que es como se lo utiliza generalmente en la automedicación.

Farmacodinamia e interacciones de los Bloqueantes H2



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Figura VII

BLOQUEANTES M Los bloqueantes M no selectivos prácticamente han caído en desuso en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal, gastritis y hemorragias digestivas altas, a partir de la aparición de los bloqueantes Hz.Tienen menor eficacia terapéutica y las dosis necesarias para inhibir efectivamente la secreción gástrica se acompañan de una alta incidencia de efectos adversos. Pirenzepina Esta droga es un bloqueante selectivo M1. Es necesario recordar que:



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- Los receptores Mi están ubicados en neuronas. En las células de la mucosa gástrica se han identificado también otros subtipos de receptores M. - La selectividad de los bloqueantes M es baja, (las diferencias de PD entre diferentes subtipos de receptores suelen ser menores a 1), - La máxima inhibición de secreción clorhídrica que se consigue es un 50% en condiciones basales, y menor si se aplican estímulos secretagogos. Si se toman en conjunto los 3 hechos mencionados, se comprende que: - La eficacia general de los bloqueantes M i sea menor que la dé los bloqueantes Hz, salvo en la curación y prevencion de recaída de la úlcera duodenal, donde ambos grupos han demostrado eficacia similar. La dosis es 50 mg vía oral 2-3 veces/día.

Pirenzepina. Comprimidos de 25 y 50 mg. PROSTAGLANDINAS Las prostaglandinas inhiben la secreción de ácido clorhídrico y estimulan la secreción de mucus y bicarbonato en la mucosa gástrica. El misoprostol (análogo de la PGE2) y el enprostil (análogo de la PGE2) son derivados de mayor vida media. Los resultados observados en diversas patologías asociadas a hipersecreción ácida, no fueron superiores a los obtenidos con bloqueantes H2, excepto en la profilaxis de las lesiones gastroduodenales por antiinflamatorios no esteroides (AINE), donde parecen ser superiores. En estudios controlados, la eficacia fue menor con 100 que con 200 µg 4 veces/día, por lo que esta última debe ser considerada la dosis eficaz. Pueden estimular la actividad uterina, por lo que son abortíferas. Las diarreas y cólicos abdominales son las principales reacciones adversas en hombres y en mujeres no embarazadas. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Nos referiremos al omeprazol, única droga de este grupo que está en uso terapéutico. Farmacodinamia y eficacia clínica En medios de pH < 5 el omeprazol se protona dando origen a 2 derivados: un ácido sulfénico y una sulfenamida. Estos derivados forman unio-nes covalentes (puentes disulfuro) reaccionando con grupos -SH de la ATPasa H+, K+ dependiente (bomba de protones) de las células oxínticas (parietales) de la mucosa gástrica. La unión se hace en proporción de 2 derivados protonados por cada molécula de enzima, que queda inhibida en forma irreversible. Luego de un tratamiento con omeprazol, se requieren varios días para volver al nivel basal de actividad enzimática. Debido a que la inhibición es irreversible, el omeprazol puede administrarse una vez/día a pesar de su corta vida media. Es el más eficaz (en sentido de curva dosis-respuesta) inhibidor de la secreción de ácido clorhídrico, pudiendo reducir en más del 95% la secreción diaria de ácido clorhídrico. En terapéutica, es particularmente eficaz en el síndrome de Zollinger-Ellison y en la esofagitis por reflujo. En la úlcera duodenal no ha demostrado mayor eficacia que los bloqueantes H2. Farmacocinética El omeprazol es ácido lábil, por lo que su fracción biodisponible es del orden del 50% cuando se lo administra por primera vez. Continuando el tratamiento, la fracción biodisponible aumenta a medida que aumenta el pH gástrico, hasta alcanzar un 70-75%. Actualmente, se lo administra en microgránulos con capa entérica, con lo que seria de esperar que estas diferencias de biodisponibilidad entre las dosis desapareciera. La unión a proteínas plasmáticas es mayor del 90% y la eliminación se efectúa por biotransformación microsomal con una vida media de 0,5 a 2 horas. Los metabolitos se eliminan por excreción renal.



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Interacciones farmacocinéticas El omeprazol puede inhibir a citocromos P4so, pero las consecuencias clínicas de esta interacción aún no han sido estudiadas. Efectos adversos Náuseas, diarrea, cólicos, cefaleas, vértigo, somnolencia. Raramente se han descripto leucopenia, rash cutáneo, elevación de enzimas 'hepáticas. Por este motivo, conviene limitar el uso de la droga a aquellos casos de síndrome de Zollinger-Elfison, de esofagitis por reflujo y de hemorragia digestiva alta, que no hayan respondido a otros tratamientos, hasta que haya más información acerca de sus riesgos. Dosis 20-40 mg/día hasta un máximo de 8 semanas. En casos de síndrome de Zollinger-Ellison se han llegado a utilizar dosis de hasta 120 mg/día divididas en 2 0 3 tomas. SUCRALFATO (Figura 8) El sucralfato es un complejo formado por sucrosa octasulfato y 8 moléculas de hidróxido polialumínico.A pH menor que 4, se polimeriza y forma un gel viscoso y amarillento blancuzco, que se adhiere al epitelio y (más fuertemente) a los cráteres de las úlceras. Inicialmente se suponía que el mecanismo de acción era simplemente formar una capa que protegía mecánicamente a la mucosa gástrica (teoría de la "curita"). Luego se vio que esta capa no era uniforme, y se demostraron varios otros efectos (ver tabla 4). El rol del sucralfato en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y en la protección de la mucosa contra la agresión aguda (por ejemplo AINE) aún no está establecido. Como protector contra las lesiones por AINE, parece ser efectivo solamente en tratamientos muy cortos, lo que puede relacionarse con que parte de sus efectos son mediados por aumento de síntesis de prostaglandinas. Sus efectos adversos (poco frecuentes) son: constipación, sensación de xerostomía, diarrea, náusea, malestar gástrico, rush, prurito, vértigo. Dosis: 1 gr. antes de cada comida y antes de dormir (la eficacia es menor si se administra después de las comidas). Sucralfato. Comprimidos de 1g. Solución: 5 ml = 1g.

Farmacodinamia del Sucralfato



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Figura VIII

Tabla 4. Acciones farmacológicas del sucralfato



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IMPORTANCIA PARA

ACCIONES FARMACOLOGICAS GASTRO-

PROTECCION AGUDA

CURACION DE ULCERA CRONICA

Adsorción de pepsina y ácidos biliares + ++

Aumento de secreción de mucus y bicarbonato + ++

Aumento del flujo sanguíneo de la mucosa ++

Preservación integridad de microcirculación ++

Protección de zona proliferativa en mucosa ++

Estimulación de la restitución del epitelio ++

Una y dos cruces indican orden creciente de importancia

COMPUESTOS DE BISMUTO La aparición de evidencias acerca de que el helicobacter pyloridis podría jugar un papel etiológico o fisiopatológico en las gastritis y úlceras no debidas a antiinflamatorios no esteroides, revitalizó el uso de los compuestos de bismuto en el tratamiento de estas patologías. El bismuto tiene actividad antibacteriana contra .esa bacteria y tiene la ventaja sobre otros antibacterianos activos contra la misma (amoxicilina, penicilina G, eritromicina, metronidazol, etc.) de no tener efectos sistémicos (en pacientes con función renal normal) y de no alterar la flora normal del organismo. Su empleo en patología gástrica debe ser considerado, por ahora, experimental y se deben esperar evaluaciones clínicas bien controladas para poder obtener conclusiones acerca de su eficacia terapéutica. ANTIEMETICOSY PROQUINETICOS DELTUBO DIGESTIVO El vómito es un proceso relativamente complejo que resulta de cambios coordinados de la actividad gastrointestinal y de los movimientos respiratorios. Inicialmente se incrementa la salivación, le sigue una inspiración fuerte y brusca que aumenta la presión abdominal junto con la contracción de los músculos de las paredes abdominales; se cierra la epiglotis y se levanta el velo del paladar impidiéndose de esta manera la aspiración del vómito hacia el aparato respiratorio. A partir de la estimulación del centro del vómito (CV) la emesis resulta de la activación de varios eferentes nerviosos, entre otros, los nervios frénicos, la inervación espinal de la musculatura del abdomen y el vago. La náusea, sensación asociada que procede al vómito, resulta de la disminución del tono del estómago.A ella se acompaña disminución de los movimientos peristálticos gástricos, mientras se incrementa el tono del duodeno-yeyuno por lo que el contenido refluye hacia el estómago. Al contraerse fuertemente el píloro gástrico y relajarse el fundus gástrico, el cardias y el esófago, junto con la contracción coordinada del diafragma y de la musculatura abdominal, el contenido gástrico se vuelca a la boca y es expelido. El CV se ubica en la formación reticular del bulbo, por delante del núcleo del tracto solitario. Tiene cercanas conexiones con los centros vagal y respiratorio. Este CV recibe aferencias



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provenientes de la zona quimioreceptora gatillo (ZQG), ubicada en el área postvena en el piso del cuarto ventrículo. Esta zona, al igual que otros sectores circunventriculares, carece de barrera hematoencefálica por lo que es sensible a la presencia en sangre de diversas sustancias o ligandos que pueden estimularla. También el CV recibe aferencias provenientes del aparato vestibular (laberinto), del tallo cerebral y la corteza (vómito por experiencias disgustantes, nauseabundas, emociones, reflejos condicionados, etc) y también de aferentes viscerales originados en el tacto gastrointestinal, en corazón, testículos, etc. Las conexiones del CV y su vinculación con la ZQG son complejas y -en parte- no bien conocidas. La ZQG posee receptores para dopamina, acetil colina e histamina. Los agonistas dopaminérgicos como la apomorfina, la bromocriptina y otros son eméticos. Por su parte los bloqueantes dopaminérgicos (la mayor parte de los neurolépticos), los antimuscarinicos y los antihistamínicos H1 poseen actividad antiemética. Fibras colinérgicas e histaminérgicas vinculan el aparato vestibular con el CV y esto explica la eficacia de los agentes antimuscarínicos como la escopolamina (se usa en parches trasdérmicos) y de los bloqueantes H1 como la difenhidramina, el dimenhidrinato o la meclicina en el tratamiento de la cinetosis o mal del movimiento (mareo). AGENTES EMETICOS Pueden actuar por acción central o periférica. Su uso ha quedado restringido al tratamiento de cuadros de intoxicación por agentes químicos (pesticidas y otros). Su uso se contraindica si el paciente ha ingerido venenos corrosivos, como ácidos o alcalis fuertes (aumenta el riesgo de perforación gástrica y/o necrosis del esófago), en pacientes comatosos o estuporosos por el riesgo de la aspiración, en los intoxicados por estimulantes del SNC (pueden provocar convulsiones) y en quienes han ingerido destilados de petróleo, ya que los hidrocarburos regurgitados pueden aspirarse y generan neumonitis químicas. El vómito puede ser inducido por estimulación mecánica de la faringe, o por eméticos de acción central o periférica. La ipecacuana actúa por mecanismo de acción predominantemente periférico al irritar la mucosa entérica por su contenido en los alcaloides emetina y cefaleína. Se emplea como jarabe de ipeca y administrado por vía bucal promueve el vómito a los 15 a 30 minutos (dosis usual: 15 ml en chicos de 6 meses a 12 años de edad y 30 ml en mayores y adultos). Se requiere contenido gástrico, por lo que se recomienda la ingesta de agua. En dosis muy altas la ipeca y la emetina pueden estimular la ZQG (acción central). ANTIEMETICOS (FIGURA 9) Los bloqueantes de receptores dopaminérgicos son las drogas más utilizadas en el tratamiento del vómito. Dentro de ellas, los neurolépticos derivados de las fenotiazinas, las butirofenonas y la metoclopramida, una benzamida sustituida con propiedades bloqueantes dopaminérgicas son las drogas más activas. A ellas se suman algunos compuestos con actividad sobre receptores serotonérgicos de más reciente desarrollo como la cisaprida y sus derivados (agonistas 5-HT4), el ondansetrón (antagonista 5-HT3) y el delta-9-THC (delta-9 tetrahidrocanabinol) que puede reducir la emesis por quimioterápicos antineoplásicos refractaria a otros antieméticos. Drogas neourolépticas La clorpromazina en dosis relativamente bajas es activa en diversos procesos que se acompañan de vómitos (anemia, gastroenteritis, radiación X) y la provocada por fármacos (estrógenos, opioides, disulfiram, antineoplásicos). Las butirofenonas, en particular aquellas disponibles en formas farmacéuticas para administración parenteral, son también potentes antieméticos.



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Proquinéticos y Antieméticos

Figura IX



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Metoclopramida Posee todos los efectos característicos del bloqueo dopaminérgico. Es 35 veces más potente que la clorpromazina en antagonizar los vómitos por apomorfina en el perro. Las dosis antieméticas no son sedantes, pero con dosis mayores produce efectos extrapiram¡dales e hiperprolactinemia con galactorrea y trastornos menstruales. La metoclopramida se absorbe rápidamente luego de la administración oral y el metabolismo hepático de primer paso reduce su biodisponibilidad al 75 %, se distribuye rápidamente por todos los tejidos, cruza la barrera hematoencefálica, la placenta y se puede concentrar en la leche materna. Un 30 % se elimina sin metabolizar por la orina y el resto se elimina luego de su conjugación con sulfato y ácido glucurónico. La vida media es de 4-6 horas (hasta 24 horas en pacientes con insuficiencia renal) y puede afectar por sus acciones proquinéticas la biodisponibilidad de muchas drogas. Algunas pueden resultar aceleradas en su absorción, pero el tránsito intestinal acortado puede disminuir la biodisponibilidad de la digoxina. Se usa en dosis de 5 a 20 mg, 3-4 veces por día (oral) reservándose la vía i.v. para evitar los vómitos del postoperatorio o de la quimioterapia antineoplásica. PROQUINETICOS (Figura 9) Los trastornos derivados de la hipomotilidad, gástrica con disminución o enlentecimiento del vaciado gástrico acompañan a numerosos cuadros gastrointestinales. Los síntomas y signos con los que se manifiesta el trastorno son varios: náuseas, vómitos, reflujo esofágico, dolores y disconfort postprandial, etc. La metoclopramida suma a su conocido efecto bloqueante D un importante efecto proquinético gastrointestinal que se manifiesta con efectos contráctiles sobre el antro y las partes altas del estómago y relajación del piloro y duodeno, con lo que se acelera el vaciamiento gástrico. El aumento de la peristalsis yeyunal acelera el tránsito por el intestino delgado. El mecanismo de acción está vinculado a un efecto agonista sobre receptores serotonérgicos del subtipo 5-HT4, responsables de la neuroexcitación eferente en tejidos musculares lisos del aparato gastrointestinal. La metoclopramida es, pues, una droga de acción mixta: bloqueante dopaminérgica D2 (efecto antiemético central) y agonista 5-HT4 (efecto proquinético que coadyuve por mecanismo periférico al efecto antiemético). Otro derivado con similares acciones (es un bencimidazol) antieméticas y proquinéticas es la domperidona que atraviesa muy poca la barrera hematoencefálica, por lo que los efectos extrapiramidales son mucho más raros que con metoclopramida. Otras benzamidas de más reciente desarrollo son la cisaprida y sus derivados: benzaprida y zacoprida con potentes acciones gastroquinéticas por efecto agonista sobre receptores 5-HT4. Salvo la metoclopramida, todas las restantes benzamidas son también antagonistas sobre receptores 5-HT3. Las drogas antagonistas más selectivas sobre el receptor 5-HT3 son el ondansetrón y el granisentrón. El ondansetrón ha sido recientemente introducido en nuestro país y en muchos otros por su capacidad para controlar las náuseas y vómitos por drogas citotóxicas y por la radiación. Aparentemente, bloquean el receptor 5-HT3 de la ZQG o del CV, pero e I sitio principal de acción son los receptores 5-HT3 localizados en nervios sensoriales (aferentes) del tracto gastrointestinal que inician las náuseas y el vómito. La droga es particularmente efectiva en el tratamiento de la náuseas y los vómitos durante la infusión de cisplatino (son menos efectivos en los vómitos tardíos). Como efectos terapéuticos adicionales, se menciona para el ondansetron su utilidad en la migraña. Otros efectos centrales de estas drogas mixtas (agonistas-antagonistas en diversos subtipos de receptores) quedan por ser aclarados (efectos ansiolíticos y neurolépticos). Por último, los canabinoides, entre ellos el delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) o dronabinol y un derivado sintético, la nabilona, se utilizan (en los EE.UU.) para controlar las náuseas y vómitos que acompañan a la quimioterapia antineoplásica y no responden a otras medidas terapéuticas. Su mecanismo d acción es por agonismo sobre receptores específicos, el llamado receptor a canabinoides, el que ha sido clonado (en su versión humana) y posee 472 aminoácidos y siete dominios transmembrana. No se conocen aún los ligandos endógenos que interactúan con dicho receptor ni su acoplamiento receptor-efecto.



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FARMACOLOGIA DE LA SECRECION BILIAR Coleréticos y colagogos Una drogo colerética aumenta la producción de bilis por los hepatocitos. Los más eficaces coleréticos son los ácidos biliares. Su efecto es debido a que, al recibir una sobrecarga de ácidos biliares, el hepatocito aumenta el volumen de la bilis para poderlos secretar. Los colagogos son fármacos que inducen la contracción de la vesícula biliar con apertura del esfínter de Oddi y la consiguiente expulsión de la bilis almacenada en la vesícula y vías biliares. Las drogas más eficaces actúan en forma indirecta, liberando colecistoquinina. Un ejemplo de ellas son los compuestos de magnesio (ver más arriba). La utilidad terapéutica de coleréticos y colagogos no ha sido probada en estudios debidamente controlados. Ambos tipos de fármacos están contraindicados en cualquier cuadro obstructivo de las vías biliares. Disolventes de cálculos biliares (Figura 10) El quenodiol (ácido quenodesoxicólico) y el ursodiol (ácido ursodesoxicólico) producen, además de un efecto colerético, la disolución de cálculos biliares de colesterol; no calcificados. Los tratamientos deben ser prolongados y se asocian con alta frecuencia a diarreas. Pueden producir aumento de transaminasas séricas, las que deben monitorearse durante el tratamiento. El quenodiol es metabolizado por las bacterias intestinales a ácido litocólico, que es un potente hepatotóxico. Estas drogas están indicadas exclusivamente en casos de cálculos no calcificados de colesterol único, de diámetro menor de 20 mm y con vesícula biliar funcionante. Las dosis iniciales para ambas drogas son 8- 10 mg/kg/día, pero para el quenodiol debe ajustarse la dosis hasta un máximo de 13-16 mg/kg/día. Están absolutamente contraindicadas en el embarazo pues se ha observado en monos malformaciones fetales con dosis apenas superiores a las terapéuticas. LAXANTES El efecto laxante consiste en el aumento del número de deposiciones de materia fecal con disminución de su consistencia. Cuando las heces se hacen líquidas, se habla de efecto purgante o catártico. La diferencia entre ambos efectos es casi siempre cuestión de dosis, por lo que se ha dejado de lado la clasificación de los fármacos en laxantes y purgantes. Las drogas con efecto exclusivamente purgante (p. ej. aceite de crotón) se han dejado de usar. Los laxantes están indicados:

- Para acelerar la eliminación de parásitos luego de la acción de algunas drogas antihelmínticas. - Para vaciar el colon antes de algunos procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. - Para disminuir la consistencia de las heces en algunos postoperatorios (p. ej., hemorroides) si no se consigue este efecto mediante una dieta adecuada. - Para el tratamiento de ciertas intoxicaciones.

LAS LAXANTES NO ESTAN INDICADOS

PARA ELTRATAMIENTO, DE LA CONSTIPACION



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Si la constipación es debida a fármacos o a una enfermedad subyacente, debe efectuarse el tratamiento etiológico o fisiopatológico que corresponda. Por ejemplo, si la constipación es consecuencia de la hipokalemia inducida por un diurético, la administración de potasio puede solucionar el problema. En todos los otros casos, la constipación debe tratarse con cambio en los hábitos alimenticios e higiénicos. Los laxantes NO SON drogas inocuas. Luego del efecto de un laxante, el colon vacío puede demorar varios días (a veces más de una semana) en funcionar adecuadamente. Entonces, el paciente interpreta que está constipado y toma otra dosis, creando un círculo vicioso.

Disolventes de Cálculos Biliares



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Figura X

El uso de laxantes está

ABSLUTAMENTE CONTRAINDICADO si hay dolor abdominal o ante la mínima sospecha de obstrucción intestinal

El no respetar esta contraindicación, puede llevar a perforación de una víscera. Laxantes que aumentan el volumen de las heces Actúan igual que las fibras de la dieta: estimulan la motilidad colónica por aumento del volumen. Aumenta el contenido de agua de las heces y disminuye su consistencia, pero sin perder su naturaleza sólida. El salvado, los preparados de Psyllium y la metilcelulosa son ejemplos de este grupo. Mucílago hidrófilo de semillas de Psyllium. Dosis: 2,5-4 veces/día, en 250 mí- de agua o jugo de frutas. Laxantes osmóticos Por crear un medio hiperosmótico atraen agua, lo que aumenta el volumen y disminuye la consistencia de las heces. La capacidad de atraer agua es mucho mayor que la del grupo anterior. Los laxantes osmóticos no aumentan por sí mismos el volumen de las heces, sino que su efecto primario es atraer agua, lo que secundariamente produce un aumento de volumen. Esto diferencia a este grupo del anterior. Son ejemplo de laxantes osmóticos las sales inorgánicas insolubles, el sorbitol, la glicerina y la lactulosa (La glicerina es también irritante, siendo probablemente este mecanismo más importante cuando se la utiliza en supositorios). Las sales inorgánicas se utilizan tanto para efecto laxante como para efecto purgante (preparación para endoscopía, expulsión de parásitos, etc.). Las sales inorgánicas más utilizadas son el sulfato de sodio, el fosfato de sodio, sulfato de magnesio, hidróxido de magnesio, tartrato de sodio, tartrato de potasio. La dosis de sulfato de magnesio es 5 g (laxante) y 10-15 g (purgante). La de hidróxido de magnesio es 1,8 a 3,6 g (purgante). La glicerina se utiliza en supositorios y el sorbitol en enemas. Lactulosa La lactulosa es un disacárido formado por galactosa y fructosa. Además de ser un laxante osmótico, la lactulosa disminuye la formación de amonio y aumenta su utilización por las bacterias intestinales. Además, el metabolismo de la lactulosa por las bacterias intestinales origina productos ácidos que disminuyen el pH y fijan amonio. Por este motivo se la utiliza en el tratamiento de las hiperamoniemias de la hipertensión portal crónica y de la encefalopatía hepática. Además de los efectos adversos comunes a los laxantes, la lactulosa puede producir dolores abdominales, flatulencia, disconfort abdominal, náuseas y vómitos. Dosis altas, al producir efecto catártico, pueden llevar a deshidratación, pérdida de potasio y agravamiento de la encefalopatía hepática. Lactulosa. Jarabe (10 mL = 6,5 g). Dosis de mantenimiento para disminuir la absorción de amonio: 20-30 g. 3-4 veces/día, debiendo ajustarse en forma tal de obtener 2-3 deposiciones blandas/día con un pH de 5-5,5. Laxantes lubricantes



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Su principal efecto es la lubricación de las materias fecales, facilitando su deslizamiento. Esto es especialmente útil en postoperatorio de hemorroides o pacientes con fisuras anales. Son sustancias de naturaleza lipídica, indigeribles, como el aceite mineral (ya en desuso por su toxicidad) y la vaselina líquida. No deben administrarse a pacientes con cualquier defecto de sus reflejos deglutorios, pues si se aspiran pueden producir una neumonía lipídica. Vaselina líquida. Cápsulas de 1,1 o 2,2 g. Dosis: 1,1 g, 1 a 3 veces/día. Laxantes derivados del difenilmetano Incluyen a la fenolftaleína y el bisacodilo. Estimulan la eliminación de agua y electrolitos por las heces. Su sitio de acción primario es la mucosa colónica. Se absorben parcialmente. El bisacodilo y el picosulfato de sodio son prodrogas que son convertidas por enzimas intestinales y bacterianas en sus metabolitos activos. Además de los efectos adversos comunes a todos los laxantes y las diarreas por dosis altas, los derivados del difenilmetano pueden producir reacciones alérgicas, a veces severas. Por vía rectal, pueden producir sensación de ardor rectal y proctitis leve. Fenolftaleína. Forma parte de muchos productos de venta libre, por lo que es uno de los laxantes para los que con mayor frecuencia se observa fármacodependencia. Dosis: 60- 100 mg. Docusato sódico En nuestro país se usa más el nombre químico: dioctilsulfosuccinato sódico. Es un agente surfactante (disminuye la tensión superficial) y mantiene blandas a las heces. Puede aumentar la biodisponibilidad de otras drogas (puede aumentar su toxicidad), por lo que no debe administrarse junto a otros medicamentos. La dosis es 50-500 mg/día. No se comercializa como monodroga en Argentina. CONSTIPANTES (Figura 11) Los constipantes son drogas que disminuyen la frecuencia de las deposiciones en las diarreas. Si las diarreas son de origen medicamentoso (bastante frecuente) debe suspenderse la droga causal. En la diarrea bacteriana aguda, en la disenteria amebiana y en la colitis ulcerativa crónica, el uso de constipantes, especialmente opioides, ESTA CONTRAINDICADO. Los constipantes más importantes son los adsorbentes, las astringentes y los opioides. Adsorbentes Tienen la propiedad de acumular moléculas (p. ej. tóxicos, toxinas) en su superficie. Por este motivo, se utilizan finamente divididos. Son ejemplos de este grupo el carbón activado y el caolín. El primero es especialmente eficaz en el tratamiento de intoxicaciones. Carbón activado. Comprimidos de 250 mg. La dosis depende de la intoxicación a tratar. Astringentes Precipitan las proteínas de la superficie de las células formando una capa protectora. La droga tipo es el tanino. Prácticamente han caído en desuso como antidiarreicos. Opiáceos Son los constipantes más frecuentemente usados. ES FUNDAMENTAL TOMAR EN CUENTA LAS CONTRAINDICACIONES ARRIBA MENCIONADAS. Los 2 opiáceos más usados como antidiarreicos son el difenoxilato y la loperamida. Acciones farmacológicas: aumentan las contracciones tónicas pero disminuyen las peristálticas y disminuyen el contenido de agua y electrolitos de las heces por 2 mecanismos:



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. disminuyendo las secreciones digestivas

. enlenteciendo el tránsito intestinal ------> mayor reabsorción de agua y electrolitos. Difenoxilato En dosis mayores a las recomendadas como antidiarreico, puede tener efectos sobre SNC lo suficientemente intensos como para que sea utilizado por adictos. Por este motivo se lo administra en asociación fija con dosis subterapéuticas de atropina. En caso de aumentarse la dosis, aparecen los efectos atropínicos. Difenoxilato. Comprimidos de 2,5 mg de difenoxilato + 0,025 mg de sulfato de atropina. Dosis: 5-20 mg/día. Loperamida Este opiáceo penetra muy lentamente a SNC, a tal punto que dosis varias veces superiores a las recomendadas, producen solamente efectos modestos sobre SNC. Loperamida: Cápsulas o comprimidos de 2 mg. Gotas 2 mg/mL. Dosis: 4-8 mg/día.

Opiaceos usados como Constipantes



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Figura XI Sulfasalazina La sulfasalazina es una molécula formada por la unión de sulfapiridina con ácido 5-aminosalicílico. Este último parece ser la droga activa en la colitis ulcerativa crónica y algunas enfermedades granulomatosas del intestino. El ácido 5-aminosalicílico puede administrarse por vía rectal (no se comercializa en nuestro país) y se están investigando formas farmacéuticas que (o liberarían en la parte final del intestino y en el colon. Dado por vía oral en formas farmacéuticas convencionales, el ácido 5-aminosalicílico no alcanza el sitio de acción, por lo que se lo continúa administrando en la sufasalazina.



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Las bacterias intestinales separan ambas partes de la molécula, el ácido 5-aminosalicílico actúa localmente en el intestino y la sulfapiridina se absorbe, siendo la causa de casi todos los efectos adversos (ver sulfonamidas) y, probablemente, de la eficacia de la sulfasalazina en algunos casos de artritis reumatoidea. Sulfasalazina. Comprimidos de 500 mg. Dosis: 3-4 g (ataque) seguidos de 500 mg, 3-4 veces/ día.


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