6  

“RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS”.

Autor Od. José Miguel Pinto Ojeda

7  

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN

ODONTOPEDIATRÍA

“RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES

PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS”.

Trabajo Especial de grado a presentar para optar por el título de Odontopediatra

Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda CI.18532520

Valencia-Venezuela 2015

8  

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN

ODONTOPEDIATRÍA

“RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES

PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS”.

Trabajo Especial de grado desarrollado bajo la línea de investigación Biología Humana y la temática Patología General y

Bucal, con subtemática Manifestaciones bucales en pacientes con enfermedad sistémica y metabólica.

Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda

Tutor: Od. María Gabriela Acosta

Valencia-Venezuela 2015

9  

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN

ODONTOPEDIATRÍA

VEREDICTO

NOSOTROS, Miembros del jurado designado para la evaluación del trabajo

especial de grado titulado: “RETARDO DE ERUPCION EN PACIENTES

PEDIATRICOS CON NEFROCALCINOSIS”. Presentado por el Od. José

Miguel Pinto Ojeda, titular de la Cedula de Identidad N° V-18532520, para

optar por el grado de Especialista en Odontopediatría, estimamos que el

mismo reúne los requisitos para ser considerado como:

Nombre Apellido, C.I. Firma del jurado

Valencia, Octubre 2015

10  

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUANDOS

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN

ODONTOPEDIATRÍA

ACEPTACIÓN DEL TUTOR

Quien suscribe, María Gabriela Acosta portadora de la cédula de identidad

N° 11596044 en mi carácter de tutor de trabajo de grado presentado por el

residente José Miguel Pinto portador de la cédula de identidad N° 18532520,

titular del trabajo de grado: “RETARDO DE ERUPCIÓN EN PACIENTES

PEDIÁTRICOS CON NEFROCALCINOSIS”, presentado como requisito para

optar por el título de Especialista en Odontopediatría, notifico que realizaré

tutorías a lo largo del periodo académico con el objetivo de lograr la

culminación de dicho trabajo de grado de manera satisfactoria para que así

sea sometido a presentación pública y evaluación por parte del jurado

examinador que se designe.

Firma Tutor Firma Residente

Valencia, Venezuela 2015

11  

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

A Dios por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud

para lograr mis objetivos.

A mis padres por darme la vida y apoyarme en todo momento, por hacerme

una persona de bien.

A ti con cariño especial que has sido parte de cada instante de esta gran

meta, gracias por tu infinito apoyo y compañía.

A ustedes compañeras de Postgrado, por compartir esta formación

profesional, por bridarme su amistad incondicional, por cada momento vivido

y reído simplemente gracias.

A mis profesores de Postgrado, por la, orientación y experiencia que me

brindaron cada día.

6  

ÍNDICE 

Pp.

Lista de tablas 9

Lista de gráficos 10

Lista de figuras 12

Lista de anexos 13

Resumen 14

Abstract 15

INTRODUCCIÓN 16

CAPÍTULO I. EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema 19

Objetivo General 24

Objetivos Específicos 25

Justificación de la Investigación 26

CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO

Antecedentes 28

Bases Teóricas 31

7  

Bases Bioéticas, Filosóficas y Legales 78

Definición de términos 85

CAPÍTULO III. MARCO METODÓLOGICO

Metodología de la Investigación 86

Tipo de Investigación 86

Diseño de Investigación 87

Población y Muestra 89

Criterios de Inclusión y Exclusión 90

Técnica de Recolección 91

Instrumento de Recolección 92

Validez y confiabilidad del Instrumento 93

CAPÍTULO IV. RESULTADOS

Resultados 94

Análisis descriptivo de los resultados 94

Análisis inferencial de los resultados 98

Discusión 105

8  

CAPÍTULO V. CONCLUSIONES

Conclusiones 107

Recomendaciones 108

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 109

9  

LISTA DE TABLAS

Pp.

Tabla 1. Factores Genéticos que afectan la erupción dental. 51

Tabla 2. Sumatoria de los valores asignados a cada diente, para cada edad

cronológica. 64

Tabla 3. Escala de puntuación de las diferentes etapas de la calcificación

dentaria. 70

Tabla 4.  Conversión para determinar la edad dental a partir del desarrollo

dental. 71

Tabla 5. Tabla de asociación de la presencia de retardo de erupción, a través

del análisis de Nolla, en pacientes pediátricos diagnosticados con

Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que

acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique

Tejera en el periodo Enero-Julio 2015. 94

Tabla 6. Tabla de asociación de la presencia de retardo de erupción, a través

del análisis de Dermijian, en pacientes pediátricos diagnosticados con

Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos sistémicamente sanos que

acudieron a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique

Tejera en el periodo Enero-Julio 2015. 96

10  

Pp.

Tabla 7. Prueba Chi-cuadrado de las variables presencia de retardo de

erupción a través del análisis de Nolla y padecimiento de Nefrocalcinosis, en

los pacientes objeto de estudio. 100

Tabla 8. Prueba Chi-cuadrado de las variables presencia de retardo de

erupción a través del análisis de Dermijian y padecimiento de

Nefrocalcinosis, en pacientes pediátricos que acudieron a consulta al área de

Nefrología de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio

2015. 103

11  

LISTA DE GRÁFICOS

Pp.

Gráfico 1. Diagrama de barras múltiples correspondiente a la presencia de

retardo de erupción, a través del análisis de Nolla, en pacientes pediátricos

diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos

sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la

C.H.E.T. en el periodo Enero-Julio 2015.

95

Gráfico 2. Diagrama de barras múltiples correspondiente a la presencia de

retardo de erupción, a través del análisis de Dermijian, en pacientes

pediátricos diagnosticados con Nefrocalcinosis y en pacientes pediátricos

sistémicamente sanos que acudieron a consulta al área de Nefrología de la

C.H.E.T. en el periodo Enero-Julio 2015. 97

12  

LISTA DE FIGURAS

Pp.

Figura 1. Cronología de erupción de la dentición primaria. 45

Figura 2. Cronología de erupción de la dentición permanente. 46

Figura 3. Desarrollo dental de Schour y Massle. 60

Figura 4. Etapas de la calcificación según Nolla. 63

Figura 5. Estadios de formación dentaria. 66

Figura 6. Estadios de formación de dientes Unirradiculares y

Multirradiculares. 70

13  

LISTA DE ANEXOS

Pp.

Anexo 1. Consentimiento Informado. 120

Anexo 2. Radiografías Panorámicas en estudio. 122

Anexo 3. Operacionalización de variable. 129

Anexo 4. Constancia de Inscripción en la Unidad de Investigación

UDACYD. 130

14  

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Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda Tutor: Od. María Gabriela Acosta

RESUMEN

La erupción dental es un proceso fisiológico complejo que sigue una cronología, secuencia y tiempo de erupción, esta puede verse influenciada por diversos factores como el sexo, edad, raza y condición sistémica. Dentro de los hallazgos bucales en pacientes con alteración renal se ha descrito alteraciones en la erupción dentaria, por esta razón la investigación tiene como objetivo evaluar el retardo de erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo Enero-Junio 2015. A través de una investigación descriptiva – comparativa con un diseño no experimental de caso y control donde se evaluaron 20 radiografías panorámicas, de las cuales 10 eran de pacientes con Nefrocalcinosis y 10 de pacientes sistémicamente sanos, se aplicaron los análisis de Nolla y Demirjian con la finalidad de comparar la edad cronológica con la edad dental y así evaluar la presencia de retardo de erupción, obteniendo como resultado, 50% de los pacientes con nefrocalcinosis y 20% de los pacientes sistémicamente sanos con retardo de erupción, identificado a través del análisis de Nolla. En contraste el 60% de los pacientes con nefrocalcinosis y 20% de los casos controles con retardo de erupción a través del análisis de Demirjian, concluyendo que existe retardo de erupción en los pacientes con esta alteración renal y que ambos análisis son sensibles para el diagnóstico del mismo.

Palabras Claves: Erupción Dental, Nefrocalcinosis, Índice de Nolla, Índice de Demirjian.

15  

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Autor: Od. José Miguel Pinto Ojeda Tutor: Od. María Gabriela Acosta

ABSTRACT

The dental eruption is a complex physiological process followed by a chronology, this can be influenced by different factors like sex, age, race and systemic condition. Within oral findig in patient with renal alteration, have described alteration in tooth eruption, for this reason the aim of this study was: Evaluate the eruption delayed in patient pediatric with nephrocalcinosis who attend to medical appointments at pediatric nephrology of Enrique Tejera’s hospital city between Janueary-June 2015. Through a comparative-descriptive research with cases and control, non experimental where 20 radiographs panoramic, on which there were 10 patients with nephrocalcinosis and 10 patients systematically healthy, Nolla and Demirjian analysis were applied with the aim of comparing chronological age with the dental age and so for evaluate the presence of eruption delay, obtaining the following result; 50% of the nephrocalcinosis patients and 20% systematically healthy patients with eruption delayed, getting as a result 50% of the patients with nephrocalcinosis and 20% of the patients systematically healthy with eruption delay, identified through Nolla’s analysis. Opposite to the 60% of the nephrocalcinosis patients and 20% of the patients healthy systematically with eruption retard through the Demirjisn, concluding, there is an eruption delay in patients with this renal disorder and that both are sensible for the diagnose.

Key words: Dental eruption, nephrocalcinosis, Nolla’s index, Demirjian’s index.

16  

INTRODUCCIÓN

La erupción dental es un proceso complejo, íntimamente relacionado con el

desarrollo y con el crecimiento no solo de la boca sino con el resto de las

estructuras craneofaciales. Este proceso fisiológico se acompaña de cambios

tisulares que se realizan a distintas velocidades, simultáneamente y

relacionados entre sí, abarcando desde los estadios de formación del diente

pasando por su mineralización, movilización, aparición en la cavidad bucal,

migración oclusal, contacto y desarrollo con su antagonista, exfoliación del

diente primario y la erupción de su diente sucesor.

En contraste, la erupción dental sigue una cronología, secuencia o tiempo de

erupción, esta no se produce de manera exacta ya que se ve influenciada

por diversos factores como el sexo, edad, raza y condiciones

socioeconómicas, entre otras. Uno de los principales factores que afectan la

cronología de erupción es la presencia de alteraciones sistémicas. Tal es el

caso de la enfermedad renal, dicha entidad abarca un gran número de

alteraciones que presentan repercusión a nivel bucal, trayendo como

consecuencia defectos a nivel dental de forma, número, tamaño y posición.

Entre dichos defectos se evidencia el retardo de la erupción dental. Este

proceso está programado dentro de la edad cronológica del paciente, sin

17  

embargo existen variaciones de la norma, que se traducen en retardo del

mismo 1.

El retardo de erupción en el paciente pediátrico trae como consecuencia, la

presencia de focos infecciosos, producto de caries, edematización de tejidos

circundantes y secuestros radiculares, de igual manera produce

maloclusiones que desencadenan problemas periodontales. Para el

diagnóstico del mismo, el odontopedíatra cuenta con una herramienta

fundamental: la radiografía panorámica. En ella se puede visualizar la

presencia de gérmenes dentarios, que permiten a través de estudios

descritos por autores como Nolla y Dermijian, predecir la cronología de la

erupción dental.

En adición, se ha descrito la presencia de retardo de erupción en pacientes

con nefrocalcinosis, esta entidad renal es producto de una alteración en la

matriz intersticial que conduce a calcificaciones distróficas en los riñones.

Suele ser asintomática y es detectada a través de radiografías o ecografías

renales accidentales. Si no es detectada a tiempo puede progresar hacia una

insuficiencia renal crónica terminal.

Por lo anteriormente expuesto, surgió la necesidad de realizar una

investigación con la finalidad de evaluar el retardo de erupción en pacientes

pediátricos con Nefrocalcinosis, de esta manera ofrecer al clínico la

oportunidad de obtener más conocimiento acerca de la alteración antes

18  

mencionada y por consiguiente lograr un buen diagnóstico claro, oportuno y

preciso del mismo.

Metodológicamente el trabajo se estructuró en 5 capítulos. El Primer

Capítulo, en el cual se planteó el problema en estudio, acompañado de sus

objetivos y la justificación de la investigación. El Segundo Capítulo donde

se expresaron los antecedentes de la investigación y los aspectos teóricos

que fundamentan dicho estudio, acompañados de las variables, indicadores

y operacionalización de los mismos.

De igual manera, en el Tercer Capítulo se abordaron los procedimientos a

seguir para el diseño de la metodología, población y muestra y herramientas

utilizadas para la recolección de datos, así mismo se presenta la

confiabilidad y validez del instrumento de recolección de los datos.

Finalmente, en el Cuarto Capítulo se expresaron los resultados relacionados

con los principales hallazgos de la investigación y en el Quinto Capítulo las

conclusiones y recomendaciones.

19  

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La erupción dental es un proceso complejo en el cual el diente realiza un

movimiento axial desde su posición en el maxilar o la mandíbula hasta la

relación funcional de oclusión 1. Así mismo, la erupción dental también podría

definirse como el resultado de la acción simultánea de distintos fenómenos

en los cuales se menciona: la calcificación de los dientes desde la vida

intrauterina, la reabsorción de las raíces de los dientes primarios, la

proliferación celular y la aposición ósea alveolar 2.

En contraste, la erupción dentaria es un proceso continuo que se inicia con la

formación del germen dentario; y también dinámico porque el diente es

llevado desde su cripta de desarrollo hasta ser colocado dentro de la cavidad

bucal en oclusión con sus antagonistas 2. El desarrollo de las unidades

dentarias está íntimamente relacionado y coordinado con el desarrollo del

maxilar y la mandíbula, estos se rigen por una cronología de erupción, que

se desencadena luego de una serie de eventos en cascadas que inicia con la

calcificación de los dientes primarios alrededor de la 4ta y 6ta semana de

vida intrauterina. Una vez que se ha calcificado la corona de las unidades

dentarias comienza el proceso de erupción con la posterior calcificación de la

20  

raíz y la iniciación de la calcificación de los gérmenes dentarios permanentes

3.

La cronología de la erupción dentaria se refiere al tiempo en el cual los

dientes completan su desplazamiento hasta formar parte de la oclusión, en el

hombre varían normalmente tanto en la dentición primaria como en la

permanente. A pesar de ello, la secuencia de erupción es similar en todas las

razas. En el control de la erupción estarían implicados factores genéticos,

ambientales y sistémicos que tendrían relación con la presencia o ausencia

de morfógenosde que intervienen en los procesos de inducción primaria y

secundaria de la odontogénesis y por lo tanto, en la erupción dentaria 4.

Se expresa, por otra parte, que las alteraciones del desarrollo embriológico

de la dentición provocan anomalías dentarias, pudiendo ser inducidas tanto

por un factor genético como ambiental, dependiendo de la fase del desarrollo

en que se afecte al órgano del esmalte y los tejidos dentarios aparecerán las

diferentes anomalías dentarias. Esta puede afectar cualquiera de los

aspectos de la normalidad del diente: la forma, el número, el tamaño, la

estructura interna, el color, la posición en la arcada, entre otros aspectos 5.

Las alteraciones de la erupción dentaria que cursan con retardo o con fallo

de la erupción son bastante frecuentes. Las causas son numerosas y

algunas desconocidas; las manifestaciones clínicas, la relevancia del

problema y las implicaciones sobre el crecimiento craneofacial y el desarrollo

21  

de la oclusión pueden ser muy diferentes. En la etiología se diferencian

tradicionalmente los retrasos en la erupción debidos a factores locales y

factores sistémicos. Este retardo puede afectar únicamente a un diente o a

múltiples; presentándose en dentición primaria, permanente o en ambas; a

un lado de la arcada o a ambos según la noxa y su momento de acción 6.

Los retardos de erupción de causa sistémica han sido ampliamente

estudiados, probablemente, porque las consecuencias suelen ser más

llamativas pudiendo llegar a involucrar toda la dentición, causando serios

problemas para la masticación, por déficit de superficies masticatorias, y

alterando severamente el desarrollo de la oclusión y el crecimiento

craneofacial 6.

Los fallos de la erupción pueden formar parte del espectro de

manifestaciones clínicas de algunos síndromes y alteraciones

endocrinológicas. En los cuales se puede mencionar: Síndrome de Down,

Displasia cleidocraneal, Síndrome Aarskog, Osteodistrofia Hereditaria,

Síndrome Dubowitz, Mucopolisacaridosis y Ontogénesis Imperfecta 7.

Ocasionalmente los pacientes con alteraciones renales como la

nefrocalcinosis presentan retardo de erupción. Dicha patología se caracteriza

por la deposición de calcio en el tejido renal, pudiendo ser

predominantemente cortical o comúnmente medular, ésta se puede

encontrar bajo condiciones de hiperparatiroidismo, acidosis renal tubular

22  

distal, riñón esponjoso medular, hipervitaminosis D, oxalosis y algunas

formas de síndrome de Bartter 8.

Por otra parte, Para detectar el retardo de erupción, es necesario una

minuciosa historia clínica, que incluya los antecedentes médicos y familiares

del niño, y una completa exploración clínica y radiográfica, incluyendo los

datos que aporta la radiografía panorámica, permitiendo de esta manera

determinar causas de posibles alteraciones 6.

Cabe destacar que la panorámica dental es una técnica destinada a obtener

en una sola imagen las unidades dentarias y sus estructuras de soporte.

Tiene la gran ventaja de brindar la anatomía completa del área maxilofacial

con baja dosis de radiación para el paciente. Por ende es un medio

diagnóstico eficaz para el diagnóstico de retardo de erupción 9.

Existen numerosos estudios para determinar la calcificación y mineralización

dental, a través de los mismos se puede predecir la cronología de la erupción

dental. Uno de los métodos más utilizados es el de Nolla y cols. En 1960

realizaron un estudio en el que describe los diferentes estadios de

calcificación de las piezas dentarias permanentes. Sus resultados se basaron

de una muestra a 25 niñas y 25 niños a quienes se le realizaron una serie de

estudios radiográficos en los cuales se enumeraron 10 estadios de

23  

maduración, que iría del estadio 0, en el que no se evalúa signo de

calcificación al estadio 10 en el que tendría lugar cierre apical 10.

En contraste, Dermijian  y cols en 1973, plantean un método para el análisis

de maduración dentaria así como el cálculo de la edad dentaria. Su estudio

se basó en un total de 2928 radiografías panorámicas, que correspondieron

a 1446 niños y 1482 niñas con edades comprendidas entre los 2 y los 20

años de edad. Para lograr el propósito de su investigación, estudió el estadio

de maduración de los siete dientes mandibulares del lado izquierdo

describiendo 8 estapas de maduración en los mismos, comenzando con la

calificación inicial y finalizando con el cierre apical 11.

Al ser el Odontopediatra el primer ente en tener contacto con los pacientes

pediátricos, es de suma importancia el conocimiento de estos diversos

métodos para el estudio de la erupción dental, ya que a través de ellos se

detecta el retardo de erupción, que a su vez puede ser signo de alguna

alteración sistémica. De igual manera, debe informar a los padres acerca de

las manifestaciones bucales presentes en el paciente y remitirlo al pediatra o

especialista según sea el caso.

En base a lo anteriormente planteado se realizó una investigación con el

objetivo de evaluar el retardo de erupción en pacientes pediátricos con

Nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología Pediátrica de la

24  

Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera. Surgiendo la siguiente interrogante

para esta investigación

¿Cómo se produce el proceso de erupción en pacientes con Nefrocalcinosis,

que acuden a consulta al área de Nefrología de la Ciudad Hospitalaria

Enrique Tejera en el periodo Enero-Julio 2015?

OBJETIVOS

Objetivo General:

- Evaluar el retardo de erupción en pacientes pediátricos con

Nefrocalcinosis, que acuden a consulta al área de Nefrología

Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera en el periodo

Enero-Junio 2015.

Objetivos Específicos:

- Identificar a través de análisis de Nolla, la presencia de retardo de

erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis y en pacientes

pediátricos sistémicamente sanos.

- Identificar a través de análisis de Dermijian, la presencia de retardo de

erupción en pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis y en pacientes

pediátricos sistémicamente sanos.

25  

- Comparar los resultados obtenidos en el análisis de Nolla y Dermijian

de los pacientes pediátricos con Nefrocalcinosis y en pacientes

sistémicamente sanos.

SISTEMA DE HIPÓTESIS

Hipótesis general

Los pacientes pediátricos con nefrocalcinosis presentan retardo en el

proceso de erupción dental.

Hipótesis especifica

- Los pacientes pediátricos con nefrocalcinosis presentan el proceso de

erupción más retardado que los pacientes pediátricos sistémicamente

sanos, según Análisis de Nolla.

- Los pacientes pediátricos con nefrocalcinosis presentan el proceso de

erupción más retardado que los pacientes pediátricos sistémicamente

sanos, según Análisis de Dermijian.

26  

JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo surgió de la necesidad de obtener una investigación de

carácter científico innovadora, ya que en la búsqueda extensa de

información, no se encontró investigación alguna, que relacionara el retardo

de erupción con la nefrocalcinosis, siendo este un aspecto muy poco

investigado en el área de manifestaciones bucales de pacientes pediátricos

con alteraciones renales. En contraste, a través de dicha investigación se

permitirá disipar dudas con respecto al proceso de erupción dental en la

muestra seleccionada, con la finalidad de identificar si existen diferencias

significativas entre los dos grupos y de esta manera tomar el retardo de

erupción como característica bucal patognomónica en los pacientes con

nefrocalcinosis.

De igual manera, se justifica la investigación con la importancia que tiene

desde el ámbito social, debido a las múltiples consecuencias del retardo de

27  

erupción en la cavidad bucal de los pacientes pediátricos, aunado al hecho

de presentar un compromiso sistémico tan complejo como lo es la

nefrocalcinosis. Entre estas consecuencias se mencionan los problemas para

la masticación, que a su vez puede conllevar a una malnutrición, alteración

severa el desarrollo de la oclusión y el crecimiento craneofacial y sin dejar de

mencionar los problemas psicológicos que trae al paciente la ausencia y

deterioro de las unidades dentarias.

Así mismo, la investigación tiene relevancia institucional al brindar al gremio

Odontológico y en específico a los especialistas de la Odontopediatría,

beneficios en el diagnóstico y reconocimiento de la patología en estudio,

siendo el último, el especialista que reúne un grupo de pacientes con edades

tempranas en los cuales puede reconocer otras anomalías relacionadas con

el retardo de erupción, obteniendo un diagnóstico temprano y preciso

pudiendo brindar orientación oportuna a los representantes. Este mismo

beneficio será brindado al paciente en la oportunidad de conocer con mayor

rapidez su cuadro clínico y así instaurar un tratamiento beneficioso por parte

de los especialistas, para el mismo. Así mismo, brindará beneficios al gremio

médico y la red hospitalaria en general, aportando conocimiento acerca de

una manifestación bucal presente en las alteraciones renales y en específico

de la nefrocalcinosis en pacientes pediátricos.

28  

En el mismo orden de ideas, esta investigación intenta ofrecer una revisión

de carácter científico y metodológico, brindando al lector la posibilidad de

avanzar en nivel intelectual y profesional, permitiendo ampliar los

conocimientos en lo referente al proceso de erupción y su relación con

patologías renales como la nefrocalcinosis, de igual manera aportará bases

para investigaciones futuras, teniendo un impacto tanto nacional como

internacional debido a la carencia de investigaciones existentes sobre el

tema.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la investigación

A continuación se presenta algunos trabajos científicos que hacen referencia

al estudio en cuestión.

Alba y cols. En el 2009, realizaron un estudio de caso en Venezuela, de una

paciente de 9 años con desnutrición infantil severa y relacionaron su

repercusión sobre el sistema estomatognático. Entre los hallazgos clínicos se

encontró la cronología y secuencia de erupción, retardo en la formación

radicular y cierre apical alterados, dichos hallazgos fueron identificados a

través de estudio radiográfico de tipo panorámico 12.

29  

En contraste Díaz y cols, realizaron una investigación en el año 2010 en

Venezuela, con el fin de determinar las manifestaciones y alteraciones

bucodentales en niños con insuficiencia renal crónica y/o transplantes a

través de un estudio descriptivo donde se evaluaron 30 pacientes con

alteración renal y 30 pacientes sin alteración sistémica, encontrando como

resultado en los pacientes con insuficiencia renal crónica o transplante: 77%

presentaron hipoplasia del esmalte, el 93% presentó caries y xerostomía y un

75% de retraso de erupción dentaria lo cual fue evidenciado por la Rx

panorámica donde se observó la retención de los dientes primarios y se

evidenció la presencia de los permanentes retenidos 13.

Siguiendo con el mismo orden de ideas, en Venezuela Hernández y Acosta

en el 2010,  realizaron una investigación que tuvo por objetivo comparar la

edad cronológica y la edad dental según los Índices de Nolla y Demirjian en

niños de 4-13 años de edad con acidosis tubular renal a través de un estudio

correlacional con una muestra de 21 niñas y 29 niños concluyendo que los

pacientes con acidosis tubular renal presentaron atraso en la maduración

dental, y que los métodos de Nolla y Demirjian son apropiados para

determinar el grado de normalidad o retraso del proceso de maduración

dentaria 14.

Dentro de este marco de antecedentes, en Carabobo Acosta y cols, en el

año 2013, realizaron una investigación con la finalidad de caracterizar los

hallazgos bucales en niños con enfermedad renal, para lo cual evaluaron 50

30  

pacientes con edad promedio 6.85 años, con diversas enfermedades

renales, la mayoría con hipercalciuria y sin otro compromiso sistémico.

Dentro de los hallazgos bucales encontrados en este estudio fueron:

hipoplasias de esmalte 30%, caries dental 36%, retardo en la erupción 16%,

maloclusiones 10% y lengua geográfica 6%. En dicha investigación se tomó

como referencia la tabla de erupción de Logan y Krofeld, actualizada por Lunt

y Law, encontrándose retardo en la erupción en 8 niños de los 50 estudiados

15.

En relación al retardo de erupción y la nefrocalcinosis, Kirzioglu y colbs.

Realizaron una investigación en Estados Unidos, publicada en el año 2009,

que tuvo por objetivo analizar la prevalencia de los hallazgos bucales

asociadas a la nefrocalcinosis en un grupo de pacientes afectados con

Amelogénesis Imperfecta (AI), encontrando como resultados sospechas de

radiopacidad observadas durante los controles con ecografía renal en

pacientes con AI de tipo hipoplásico, resultados de laboratorio revelaron

valores bajos de Ca (100-300 mg/días) y valores normales de P (0.4 – 1.3

g/días). Retardo de erupción, hiperplasia gingival, calcificación pulpar y

problemas ortodonticos fueron observados en este grupo de pacientes. Por

tal motivo Concluyó que fueron observados algunos hallazgos renales en

pacientes afectados con AI y resaltó la importancia de un diagnóstico

temprano para poder obtener un buen pronóstico con la progresión de AI 16.

31  

De igual manera Martelli y colbs. En el año 2011 en India, reportaron un caso

de AI y síndrome de nefrocalcinosis, de un paciente que nació de padres

consanguíneos y que presentaban alteraciones bucales incluyendo manchas

amarillas en los dientes, calcificaciones intrapulpares, retardo de erupción

dental y agrandamiento gingival. Estudios en microscopía electrónica de los

dientes revelaron esmalte hipoplásico y la ecografía renal detecto

nefrocalcinosis bilateral, por consiguiente concluye que el odontólogo al

evaluar a un niño con hipoplasia generalizada de esmalte debe considerar

la indicación de ecografía renal e interconsulta al nefrólogo y viceversa 17.

Bases teóricas

Odontogenesis

Para estudiar el retardo de erupción dental es necesario conocer la

formación normal del germen dental y así evidenciar en qué etapa de

formación es afectado el diente.

Desde un punto de vista embriológico la formación del germen dental

proviene de dos de las tres capas germinales originarias, el ectodermo y

mesodermo, junto con la contribución de la cresta neural. El inicio de la

formación de estas estructuras comenzaría alrededor de las 4 semanas de

gestación 18.

32  

Las células de la cresta neural migran desde los bordes de la placa neural

hasta los procesos faciales y los arcos branquiales, dando lugar en estas

localizaciones al ectomesénquima, que será un tejido con un papel

fundamental en el desarrollo de las estructuras dentarias 19. Estas células, en

su interacción con las estructuras circundantes, llevan a la proliferación y

engrosamiento del epitelio, dango lugar a la banda epitelial primaria

(interacción epitelio-mesénquima). Ésta se constituirá como una banda

continua de epitelio engrosado que se sitúa en la región que servirá de

precursora a las arcadas dentarias 20. El origen, por tanto, de los diferentes

tejidos dentarios está tanto en el mesodermo y la cresta neural (dando lugar

a la papila dental y consecuentemente a odontoblastos, cementoblastos y

fibroblastos), como en el ectodermo (que llevará a la formación del órgano

del esmalte y los ameloblastos) 21.

La principal estructura que dará origen a la odontogénesis es conocida como

lámina dental, una banda epitelial primaria que puede apreciarse entre las 4

y las 6 semanas de desarrollo como zonas de engrosamiento del ectodermo

perteneciente al estomodeo. Esta banda se dirige hacia atrás formando dos

arcos en forma de herradura, uno en el maxilar y otro en la mandíbula. Esta

banda epitelial se subdivide rápidamente en la lámina vestibular y la lámina

dental. La primera dará lugar al vestíbulo, las células de esta lámina

proliferan en el ectomesénquima, aumentando de tamaño y después

degenerando, lo que dará lugar a una hendidura que se convertirá en el

33  

vestíbulo. El resto del epitelio formará la mucosa de labios, mejillas y encías.

Este surco puede verse interrumpido por segmentos de lámina vestibular sin

dividir, que posteriormente darán lugar a frenillos 22.

A partir de la lámina dental, como consecuencia de una actividad proliferativa

continuada y localizada del epitelio en el ectomesénquima subyacente,

tendrá lugar la odontogénesis. A partir de este punto la odontogénesis se

divide en tres estadios: brote, casquete y campana. Durante estos estadios

tendrán lugar la morfogénesis (consiste en el desarrollo y la formación de los

patrones coronario y radicular) y la Histogénesis (formación de los distintos

tipos de tejidos dentarios.) 13

Estadios de la Odontogenesis

Estadio de brote: en este estadio ocurre la primera incursión epitelial en el

ectomesénquima. Las células epiteliales apenas mostrarán cambios en la

forma o la función ya que no ha comenzado el proceso de

histodiferenciación. Las células ectomesénquimales adyacentes comienzan a

agruparse alrededor del brote epitelial. Los brotes o gérmenes dentarios se

corresponderán con el número de dientes primarios (10 en el maxilar y 10 en

la mandíbula). Se desarrollarán a partir de la 8ª semana de vida intrauterina,

presentándose como proliferaciones locales de la lámina dental. Alrededor

de estas proliferaciones ectodérmicas comienzan a sufrir un proceso de

34  

condensación las células mesenquimatosas adyacentes (con origen en la

cresta neural), constituyendo la futura papila dental 23.

A nivel posterior la lámina dental continúa profundizando en el tejido

conjuntivo del maxilar y la mandíbula, constituyendo la lámina sucesiva o

definitiva, que dará lugar a los brotes de los dientes permanentes sin

sucesores deciduos (1º, 2º y 3º molares permanentes). Mientras, los

gérmenes dentales de los dientes permanentes con predecesores

temporales (incisivos, caninos y premolares), se originan en la parte lingual

de la lámina dental. Las alteraciones a este nivel originarían la presencia de

dientes supernumerarios o agenesias 23.

Estadio de Casquete: Alrededor de la 10ª semana de vida intrauterina,

mientras el brote epitelial continúa proliferando en el ectomesénquima, la

densidad celular se incrementa en las zonas adyacentes, lo que se conoce

como condensación del ectomesénquima. 21

En esta fase temprana pueden comenzar a identificarse los elementos

formativos del diente. El sobrecrecimiento epitelial, que tiene cierto parecido

con un sombrero (o casquete), situado sobre un balón de ectomesénquima

condensado se denominará órgano del esmalte y dará lugar al esmalte

dentario. El balón de células ectomesenquimatosas condensadas,

denominado papila dental, formará la dentina y la pulpa. A su vez el

ectomesénquima condensado que limita la papila y encapsula el órgano del

35  

esmalte, y que se denominará folículo dental o saco, será el origen de los

tejidos de soporte del diente 24.

El órgano del esmalte, la papila dental y el folículo dental constituyen el

órgano dental o germen dentario. Tendrán lugar importantes cambios

durante el desarrollo, que comenzarán de forma tardía en el estadio de

casquete y continuaran en la transición de casquete a campana. Durante

estos cambios se produce la histodiferenciación, que conlleva que una masa

de células epiteliales similares se transformen en componentes diferenciados

tanto morfológica como histológicamente18, 21,24.

Estadio de Campana: Durante esta fase, que tiene lugar alrededor de los 3

meses del desarrollo intrauterino, la corona dental toma su forma final

(morfodiferenciación) y las células encargadas de la síntesis del esmalte y la

dentina se histodiferencian 21,24.

Las cuatro capas del órgano del esmalte se encuentran diferenciadas. En la

periferia del órgano del esmalte las células adquieren un aspecto cuboideo y

dan lugar al epitelio dental externo. A su vez las células que bordean la

papila dental toman forma de columna, conformando el epitelio dental

interno. Ambos epitelios forman una estructura continua, comenzando el

epitelio interno cuando el epitelio externo se dobla para dar lugar a la

concavidad en la que se acumulan las células de la papila. La zona de

transición entre ambos epitelios es el lazo cervical, que dará lugar al

36  

componente epitelial de la formación radicular. Desde un punto de vista

celular a nivel del epitelio dental externo las células inicialmente cuboides se

van aplanando, estableciéndose una transición entre la cresta o la futura

cúspide hasta el asa cervical. En cuanto al retículo estrellado, sus células

inicialmente polimórficas van adoptando un aspecto estrellado. Se debe al

depósito extracelular de una sustancia mucoide rica en mucopolisacáridos

hidrófilos que alejan las células una de otra, mientras mantienen su unión por

los desmosomas. De esta forma aumenta el espacio en el órgano del

esmalte, lo que permitirá el desarrollo de la corona 21, 24.

En el estrato intermedio se aprecian células polimórficas, dispuestas por

capas, con gran similitud con las células estrelladas. Esto ha llevado a

pensar que las células del estrato intermedio serían un aporte fundamental

de células para el retículo estrellado, constituyendo ambas capas una unidad

funcional en la formación del esmalte 21,24. El epitelio dental interno, en su

porción más cercana al retículo estrellado, se compone de células

columnares bajas, pre-ameloblastos, que al diferenciarse hacia

ameloblastos, o células secretoras del esmalte, cambian su forma,

alargándose, y cesando en su actividad mitótica 20,21.

Las células del ectomesénquima de la papila dental próximas al epitelio

dental interno, preodontoblastos, se diferencian en odontoblastos,

responsables de la producción de dentina. La diferenciación de

odontoblastos se inicia con la diferenciación previa de los pre-ameloblastos

37  

del epitelio dental interno. Durante el estadio de campana tienen lugar otros

dos eventos de gran importancia. En primer lugar la lámina dental (y la

lámina lateral que une el germen al epitelio oral) se rompe en cierto número

de islas de células epiteliales, separándose el diente en desarrollo del epitelio

oral. En segundo lugar el epitelio dental interno completa su plegamiento,

haciendo posible distinguir la forma de la futura corona del diente 21,24. El cese

de actividad mitótica en las células del epitelio dental interno determinará la

forma del diente. Cuando el germen dental crece durante la transición de

fase de casquete a campana, la división celular se da en todo el epitelio

dental interno. Al continuar el desarrollo la división se detiene en una zona

concreta ya que las células están comenzando a diferenciarse y asumir su

función productora de esmalte. El punto inicial en el que la células del epitelio

dental interno comienzan a diferenciarse representan la zona donde se

desarrollará la cúspide, será el centro de crecimiento. Debido a que el

epitelio dental interno queda constreñido entre el lazo cervical y la punta de

la cúspide éste se abomba dando lugar al contorno cuspídeo.

La diferenciación celular del epitelio dental interno y de la papila es seguida

por el depósito de esmalte y dentina. La aparición de una segunda zona de

diferenciación celular en el epitelio dental interno lleva a la formación de una

segunda cúspide, una tercera zona a una tercera cúspide y así hasta que el

patrón cúspide o final del diente queda definido 21,24.

38  

Formación de la Corona dental: El siguiente paso en el desarrollo del

diente es la diferenciación de ameloblastos y odontoblastos y la formación de

los dos tejidos duros principales del diente, el esmalte y la dentina. Tras el

estadio de campana, y hasta que la corona del diente alcanza su tamaño

completo, sólo las células del margen cervical del esmalte se dividen. En las

zonas que darán lugar a las futuras puntas cuspideas, donde aparecerá la

primera capa de dentina, la actividad mitótica cesa y las células del epitelio

dental interno se elongan y revierten su polaridad, quedando sus núcleos

enfrentados a la papila dental 21,24. Los cambios morfológicos en las células

del epitelio dental interno se corresponden con cambios en las células

adyacentes de la papila dental. Las células ectomesénquimales

indiferenciadas aumentan su tamaño, diferenciándose en odontoblastos.

Esta diferenciación está intrínsecamente relacionada con la presencia de las

células del epitelio dental interno 21,24. Lo anterior ocurre del siguiente modo:

los preodontoblastos se alejan del preameloblasto y de su membrana basal,

se retiran hacia la papila y extienden sus procesos dentales o fibras de

Tomes hacia los preameloblastos. El área que hay entre ellos, la zona

acelular, se llena de fibras de colágeno largas que se denominan fibrillas de

von Korff y son la primera matriz para la dentina o predentina, lo que sucede

aproximadamente al 4º mes. A esta formación se le denomina manto de

dentina. La dentina se depositará alrededor de los procesos celulares,

convirtiéndose tras la calcificación en túbulos de dentina 18. Según avanza el

desarrollo se produce una diferenciación progresiva de las células del epitelio

39  

dental interno bajando por el contorno de las cúspides, mientras que en la

papila dental se va produciendo la diferenciación de los odontoblastos. Éstos,

una vez diferenciados, comienzan a elaborar la matriz orgánica de la dentina,

que acabará mineralizándose 21,24.

Una vez formada la primera capa de dentina los ameloblastos secretan una

primera capa de proteínas del esmalte. Las células del epitelio interno dental

continúan su diferenciación hacia ameloblastos, que producirán matriz

orgánica en contacto directo con la superficie dentinal. Esta matriz se

mineraliza casi inmediatamente, convirtiéndose en la capa inicial de esmalte.

Aunque la secreción de proteínas del esmalte ocurre antes de que la dentina

inicial sea visible en la corona, estas proteínas no constituyen una capa

hasta que la dentina se forma. Los ameloblastos se van alejando de la

dentina, dejando detrás una capa cada vez más gruesa de esmalte 20,24.

Se ha comprobado que los odontoblastos se diferencian debido a la

influencia de las células del epitelio dental interno y, del mismo modo, la

formación del esmalte no continua hasta que se inicia la mineralización

dentinaria. Esta relación entre ambos tejidos se denomina inducción

recíproca 24. En incisivos y caninos se aprecia un único centro de

calcificación, apareciendo en el centro del borde incisal. A partir de éste se

calcificará toda la corona. En molares y dientes multi-cuspideos el epitelio

interno da lugar a un patrón inicial de la corona, los centros de calcificación

40  

coinciden con las cúspides, según se va produciendo la calcificación se

produce una coalescencia de los diferentes centros 21,24.

Formación de la raíz: En este proceso, la vaina epitelial de Hertwig

desempeña un papel fundamental como inductora y modeladora de la raíz

del diente. Ésta es una estructura que resulta de la fusión del epitelio interno

y externo del órgano del esmalte en el asa cervical o borde genético, la cual

al proliferar induce a la papila para que se diferencien en la superficie los

odontoblastos radiculares 25.La elaboración de dentina por los odontoblastos

es seguida por la regresión de la vaina y la diferenciación de los

cementoblastos, a partir de las células mesenquimáticas indiferenciadas del

ectomesénquima del saco dentario que rodea la vaina 25.

Erupción Dentaria

La erupción dentaria es un proceso largo en el tiempo e íntimamente

relacionado con el desarrollo y con el crecimiento del resto de las estructuras

craneofaciales 26. Ésta representa una serie de fenómenos mediante los

cuales el diente migra desde su sitio de desarrollo en el interior de los

maxilares, hasta su situación funcional en la cavidad bucal. Este proceso no

comienza hasta iniciarse el crecimiento de la raíz 27. Tal crecimiento da origen

al movimiento axial del diente, que es un conjunto de fuerzas responsables

del ascenso del germen dental, desde su cripta ósea hasta su instalación

funcional 2.

41  

También, cabe destacar que estas fuerzas son debidas en parte a la

formación del ligamento periodontal. Además existe una estrecha relación

entre la maduración del germen dental y el hueso alveolar. Cuando la

longitud de la raíz es de 1 a 2 mm, se inicia el crecimiento de los tabiques

alveolares. Simultáneamente a este crecimiento radicular, ocurre el

desarrollo de la membrana periodontal 2.

Existen otros fenómenos que hacen posible el desplazamiento del diente a la

cavidad bucal, tales como: la calcificación de los dientes, reabsorción

radicular de los dientes primarios, la proliferación celular y la aposición ósea

alveolar; siendo estos, procesos fisiológicos que participan directamente en

el desarrollo del sistema estomatognático 28.

Fases de la Erupción Dentaria

Moyers en 1981, distingue tres fases en la erupción:

1. Fase Preeruptiva: Corresponde a la etapa en la que, completada la

calcificación de la corona, se inicia la formación de la raíz y tiene lugar la

migración intraalveolar hacia la superficie de la cavidad oral. Incluso durante

la fase preeruptiva, el germen dentario realiza pequeños movimientos de

inclinación y giro, en relación con el crecimiento general de los maxilares.

42  

2. Fase Eruptiva Prefuncional: Es la etapa en la que el diente está presente

ya en boca sin establecer contacto con el antagonista. Cuando el diente

perfora la encía, su raíz presenta aproximadamente entre la mitad y los 2/3

de su longitud final. La emergencia de la corona en la cavidad oral recibe el

nombre de erupción activa, sin embargo, simultáneamente ocurre un

desplazamiento de la inserción epitelial en dirección apical, que recibe el

nombre de erupción pasiva.

3. Fase Eruptiva Funcional: En esta fase el diente ya establece su oclusión

con el antagonista y los movimientos que ocurren van a durar toda la vida,

tratando de compensar el desgaste o abrasión dentaria 28.

Mecanismos Celulares en el proceso de Erupción Dentaria

El diente se forma dentro del folículo dental y se encuentra rodeado de

hueso. Por consiguiente, las células del folículo dental, originadas de la

cresta neural mesenquimal, forman el ligamento periodontal cuando el diente

emerge en la cavidad oral, dicho ligamento se origina de un tejido conectivo

blando que rodea al órgano del esmalte de cada diente y tiene un papel

primordial en el proceso de la erupción dental 29. Antes del inicio de la

erupción de un diente determinado, se produce un aumento de células

mononucleares (precursores de los osteoclastos) coincidiendo con la

presencia de un número máximo de osteoclastos en el hueso alveolar

circundante 30; en esta etapa, la adecuada administración de nutrientes es

43  

muy importante para la producción de células y que estas funcionen

eficazmente 29.

Mecanismo molecular de la Erupción dentaria

El mecanismo de erupción está íntimamente ligado a la regulación genética y

molecular por tal motivo, los genes de la erupción y sus productos, como la

PTHrP y el factor estimulante de colonia (CSF-1), se localizan principalmente

en el folículo dental y en el retículo estrellado 31. El folículo dental podría

controlar la reabsorción y formación ósea necesaria para la erupción

mediante la expresión de los genes que controlan la erupción en diferentes

zonas del folículo 32. La determinación de las moléculas que intervienen en la

erupción se inició gracias a Cohen en 1962, que aisló el Factor Epidérmico

de Crecimiento (EGF) y descubrió que su inoculación en roedores acelera la

erupción dental 33.

La interleukina -1α (IL-1α), se encuentra en el folículo estrellado, la porción

del órgano del esmalte que está inmediatamente adyacente al folículo dental.

La IL- 1α, puede difundirse en el folículo dental y estimular las células para la

expresión del gen de CSF-1. Esta expresión de la IL-1 α gen puede estar

regulada por el EGF, el cual es conocido, por su habilidad para estimular la

erupción precoz de los incisivos en roedores e incrementar el contaje de IL- 1

α en el retículo estrellado. De esta manera, IL -1α puede tener un papel en la

erupción; pero ésta como otras moléculas pueden sustituirse, porque

eventualmente la erupción ocurre en ausencia de sus efectos 31.

44  

En adición a lo antes planteados, existe otra molécula que puede estar

relacionada con la cascada de señales que guían la erupción es el factor de

crecimiento transformador–β1 (TGF- β1), que así como IL-1α, TGF- β1

inmunolocaliza el retículo estrellado, es un quimioatrayente para los

monocitos a partir de los vasos sanguíneos periféricos alrededor del folículo

dental, el proceso de reabsorción comienza con la formación de osteoclastos

a partir de la coalescencia de los monocitos 34.

Cronología de la Erupción Dentaria

El término cronología hace referencia al orden temporal en cual ocurre un

evento, en particular la erupción de los dientes primarios inicia a los 6 meses

de vida. Al nacimiento las coronas calcificadas que podemos encontrar son

los incisivos centrales en su mitad incisal, menos la de los incisivos laterales,

se observan las cúspides de los caninos y molares con poca calcificación y

ha empezado la calcificación de la primera corona del primer molar

permanente. Se observan las criptas de gérmenes de premolares, caninos e

incisivos centrales superiores 26.

La erupción sigue un orden o secuencia comenzando por incisivos los cuales

emergen a la cavidad bucal con un intervalo de separación cronológica de 2-

3 meses. Una vez que han hecho erupción los 8 incisivos hay un período de

45  

descanso en la erupción dental de 4-6 meses. Posteriormente erupciona el

segundo grupo de dientes, alrededor de los 16 meses los primeros molares y

a los 20 meses los caninos. En el tercer grupo de dientes hacen su erupción

los cuatro segundos molares primarios, que tardan en salir unos 4 meses

llegándose a completar la dentición primaria a los 33 meses. Figura N° 1.

Figura 1. Cronología de erupción de la dentición primaria

Tomado: Asociación Dental Americana 2012.

Los dientes permanentes hacen su emergencia dentaria simultáneamente

con el proceso de reabsorción de las raíces de sus predecesores primarios,

esta dentición consta de cuatro incisivos, dos caninos, cuatro premolares y

cuatro molares en cada maxilar, además de un tercer molar que se encuentra

sujeto a anomalías de número, forma y lugar de posición. Estos dientes

permanentes brotan con intervalos de un año entre cada grupo 26. Figura N°2.

46  

Figura 2. Cronología de erupción de la dentición permanente

Tomado: Asociación Dental Americana 2012.

Es pertinente resaltar que la cronología no se produce de una manera exacta

puesto que es modificada por factores diversos, tales como la herencia, el

sexo, el desarrollo esquelético, la edad radicular, la edad cronológica, los

factores ambientales, las extracciones prematuras de dientes primarios, la

raza, los condicionantes socioeconómicos y otros 35.

Cronología de Erupción a Nivel Mundial

Al ser la erupción dental un proceso tan complejo y donde están involucrado

muchos factores, presenta una variabilidad a nivel mundial por esta razón, se

hace mención de algunos estudios realizados en base a este proceso.

47  

En Alemania, un estudio realizado demuestra que la cronología de erupción

en su población sigue el siguiente curso: el primer molar permanente y el

incisivo central inferior: erupciona los 5.6 hasta los 7 años, el incisivo central

superior y el lateral inferior : entre los 6 a los 7 años y medio, el incisivo

lateral superior entre los 7 y medio hasta los 9 años, los premolares

superiores e inferiores y caninos entre los 9 y 11 años, el canino superior y

los segundos premolares entre los 10 y 13 años, los segundos molares de

los 11 a los 14 años y los terceros molares de los 16 a los 22 años. Las

mujeres tienen una erupción adelantada de medio a un año 32.

En el continente Asiático, específicamente en China en el año de 1975, se

realizó un estudio que permitió determinar el tiempo de erupción de los

dientes permanentes, comprobando que en ambos sexos, los dientes

inferiores erupcionaban primero que los superiores. De igual manera, se

indicó que la edad promedio de erupción del primer molar fue 5.85 años en

niñas y 6.04 años en niños, mientras que los últimos dientes en erupcionar

fue el segundo molar superior y que la edad promedio de erupción fue 11.80

en niñas y 12, 12 años en niños 35.En comparación, estudios evidenciados en

el continente africano demuestran que la cronología de erupción dentaria en

su población se vio más adelantada que en la población de niños chinos

estudiados al igual que en Nueva Zelanda se obtuvo una erupción precoz de

los incisivos inferiores en comparación con el resto de las poblaciones 35.

48  

No obstante estudios realizados en el continente americano específicamente

en Brasil, en la localidad de Porto Alegre, pone en evidencia que la erupción

de los dientes en sujetos negros es más precoz que en los sujetos blancos,

de igual manera se resaltó que las niñas presentaban mayor cantidad de

dientes erupcionados que los niños 26.

En contraste, en Venezuela estudios realizados por FUNDACREDESA en

1985 demostraron que existen diferencias en la erupción dentaria de los

niños venezolanos debido a los diversos factores que inciden en la

población, la edad, sexo, situación socioeconómica del niño y los hábitos

alimentarios. Se destaca que “la erupción de la dentición permanente es más

temprana en las hembras que en los varones, la cual se evidencia al

observar la edad de cuatro años y seis años, donde ya existe un promedio de

0.05 dientes erupcionados 36. En la localidad de Maracaibo, se realizó un

estudio donde se pretendió evaluar la cronología y secuencia de erupción de

dientes permanentes en escolares wayúu obteniendo que la edad de

erupción dentaria es más temprana en los niños wayúu que en los criollos, e

igualmente que los dientes de la arcada inferior erupcionan más temprano

que los de la arcada superior. Finalmente, se identificaron en el wayúu

condiciones que aceleran el proceso de erupción relacionados con sus

prácticas culturales tales como el amamantamiento prolongado y consumo

de alimentos sólidos a temprana edad 35.

49  

Factores que alteran el proceso de erupción

Los factores que alteran el proceso fisiológico de erupción pueden agruparse

en 3 categorías: genéticos o congénitos, sistémicos y locales.

a) Genéticos: el desarrollo dental está vinculado a la diferenciación

celular de todo el organismo. Durante el desarrollo y crecimiento la

comunicación entre células cercanas constituye un mecanismo central

de regulación genética. Las redes por las que los componentes

epiteliales y mesenquimáticos del diente en desarrollo se comunica

durante varias etapas de desarrollo también son genéticamente

reguladas por tal motivo cuando existe alguna alteración genética que

conllevan alteraciones en la talla y el peso, la erupción en ambas

denticiones se ve alterada 2,37.

En numerosos trastornos, sindrómicos o hereditarios del desarrollo, se

observan alteraciones en la erupción dentaria, entre estos se

destacan:

Síndrome de Gorlin-Goltz: es un desorden genético caracterizado

por la predisposición a desarrollar carcinomas nevos basocelulares de

la piel y múltiples tumores queratoquísticos odontogénicos en los

maxilares en 75% de los portadores, por tal razón estos tumores crean

50  

barreras físicas que no permiten la erupción de las unidades dentarias

38.

Disóstosis Cleidocraneal: La displasia o disóstosis cleidocraneal es

una displasia esquelética autosómica dominante, caracterizada por

alteraciones en el crecimiento de los huesos de la bóveda craneal,

clavículas, maxilar superior, y los huesos nasales y lagrimales, a nivel

bucal esto pacientes presentan múltiples dientes supernumerarios,

exfoliación tardía de dentición primaria, alteraciones del tejido de los

dientes, quistes dentigeros y retardo de erupción de la dentición

permanente 39.

Síndrome de Down: En estos pacientes se observa un retraso en la

erupción dentaria en ambas denticiones. Las fechas de erupción

dentaria en varía mucho más que en la población general; es raro que

aparezcan dientes antes de los 9 meses de vida. El primer diente

erupciona frecuentemente entre los 12 y 20 meses y la dentición

primaria se completa a partir del 4º-5ºaño 40.

Síndrome de Gardner: Este Síndrome se caracteriza por presentar

pólipos intestinales, Osteomas de los huesos faciales, Quistes

Epidérmicos. Tumores fibrosos de la piel, dientes supernumerarios

retenidos y Odontomas, por tal motivo a nivel dental se puede apreciar

un retardo de la erupción 41.

51  

A través del siguiente cuadro se hace referencia a las alteraciones

genéticas que afectan la erupción dental 42. Tabla N°1

Tabla 1. Factores Genéticos que afectan la erupción dental

Tomado: Whise y colb 2002.

b) Sistémicos: En este aspecto se pueden mencionar los siguientes

factores.

52  

Nutrición: La nutrición afecta al desarrollo dentario, como es habitual en

otros aspectos fisiológicos de crecimiento. Los nutrientes esenciales

implicados en el mantenimiento de una fisiología dental correcta son el

calcio, fósforo, flúor y las vitaminas A, C y D. El calcio y fósforo, como

componentes de los cristales de hidroxiapatita, son necesarios

estructuralmente; sus niveles séricos están controlados, entre otros factores,

por la vitamina D. La vitamina A es necesaria para la formación de queratina,

tal y como la vitamina C lo es para el colágeno. El flúor se incorpora en los

cristales de hidroxiapatita incrementando su resistencia a la

desmineralización, y, por tanto, a su caída. Las deficiencias en dichos

nutrientes pueden repercutir en muchos aspectos del desarrollo dentario, uno

de ellos es  el proceso eruptivo, tanto de los dientes primarios como los

permanentes, ya que este proceso se produce una vez terminada la

calcificación de la corona e inmediatamente después de que empieza a

calcificarse la raíz y al no producirse la formación de estas estructuras se ve

alterado el proceso de erupción 27.

Tratamientos de quimioterapia: La quimioterapia tiene un efecto sistémico.

Por tal razón, las células odontogénicas en desarrollo son susceptibles a ella

pese a estar lejos del tumor; se han detectado alteraciones en el desarrollo

de los dientes, a veces asociados además a retrasos en la erupción. En una

investigación realizada por Minicucci y cols. Se encontró que en 76 niños

tratados con quimioterapia durante al menos 6 meses. El 17.1% no

53  

mostraron trastornos dentales; mientras que el 82.9% presentaban al menos

una alteración. Las más comunes detectadas en estos niños fueron retraso

en el desarrollo dental, hipoplasia y microdoncia 43.

Infección por virus: existe cierta influencia de algunos virus en la erupción

dental. Autores describen que una manera por la que éste podría afectar al

desarrollo dentario y a la erupción, sería por la diseminación desde el nervio

periférico afectado hasta el tejido pulpar dentario. Esto causaría una

desmielinización temporal de las fibras nerviosas, lo que reduciría su

actividad en su extremo final, en íntima relación con el diente 2.

Enfermedad renal: En los pacientes con alteraciones renales se producen

múltiples alteraciones bucales, que van a depender del tipo de patología

renal que presente el paciente, el medicamento administrado y las

condiciones propias del huésped. En un estudio realizado por Acosta y colb

en pacientes con trastornos renales, se encontró como hallazgo bucal el

retardo en la erupción en 8 niños de 50 niños estudiados 44.

Tabaco: Han sido varios los autores que han estudiado la influencia del

tabaco durante el embarazo en el desarrollo de la dentición primaria. Dado

que dicho hábito disminuye el peso del niño en el nacimiento podría

pensarse que también produce un retraso en la erupción de los dientes

primarios 45.

54  

c) Locales: En ausencia de los factores antes mencionados, se buscará

causas locales que produzcan alteración del proceso eruptivo

pudiendo producir retardo o adelanto de la erupción.

Factores locales asociados al Retardo de erupción

Carencia de Espacio: Producida por anomalías volumétricas en los dientes

permanentes, específicamente macrodoncias o por acortamiento de la

longitud de arcada a causa de la migración mesial de los primeros molares

permanentes 27.

Impactación y erupción ectópica de caninos: Se conoce como diente

impactado a aquel diente que se ha formado dentro del hueso pero que ha

fracasado en el proceso de erupción. Cualquier diente puede encontrarse

impactado pero la mayor frecuencia de impactación se presenta en terceros

molares inferiores y superiores, seguidos por los caninos. Casi siempre la

impactación se produce acompañada con agenesia o anomalías de forma,

de incisivos laterales, con dientes deciduos retenidos, con una deficiencia

esquelética pre maxilar o con dientes supernumerarios. Hay que resaltar que

los caninos superiores predispuestos a quedarse incluidos por presentar el

55  

periodo más largo de desarrollo, además de la vía de erupción más tortuosa

y extensa 26.

Traumatismos: La subluxación suele dar como secuelas en la dentición

permanente: alteración de la erupción e hipoplasia; la avulsión, puede

provocar hipoplasia de esmalte; y la fractura radicular, suele alterar la

erupción del diente permanente sucesor 27.

Erupción Ectópica: se produce por la erupción anormal de un diente

permanente cuando está fuera de su alineación normal y causa un proceso

de reabsorción anormal en el diente primario por ende se ve retardado el

proceso de erupción 2.

Perdida prematura en dentición primaria: al ocurrir una avulsión tras un

traumatismo o realizar una extracción indicada por necrosis pulpar, la encía

tiende a formar tejido cicatricial fibroso que da lugar a alteraciones

fibromatosas o hiperplásicas que pueden dificultar la erupción del diente 2.

Dientes supernumerarios: la presencia de una o varias piezas

supernumerarias suponen una obstrucción local para la erupción dental. En

56  

los casos de mesiodent, además de provocar un retraso en la erupción

dental, su presencia también provoca otras alteraciones como son un

diastema central y una erupción dental anómala 26.

Quiste dentigero: También llamados quistes foliculares, son quistes

odontogénicos de malformación y origen epitelial, es el más común después

del quiste radicular. Siempre está asociado con la corona de un diente en

desarrollo, no erupcionado o incluido (permanente o primario). Por lo tanto

producen retardo de la erupción 46.

Tumores ontogénicos: Entre ellos el más común con un 51% el odontoma,

casi siempre asintomático, aunque pueden aparecer signos y síntomas

relacionados con su presencia, tales como dientes supernumerarios,

impactados, retenidos, inflamación y retardo de erupción 21.

Factores locales asociados al Adelanto de erupción

Extracción anticipada: La extracción anticipada de un diente primario, antes

de la fecha prevista de erupción de su pieza reemplazante, parece acelerar

la erupción del diente permanente de reemplazo. Por el contrario, si la

57  

extracción de un diente primario se produce más precozmente, la erupción

del permanente se ve retrasada 2.

Abscesos dentolaveolares: La presencia de infección bajo un diente

primario con destrucción ósea subyacente puede acelerar el proceso de

erupción del permanente. Por tanto, las caries y los traumatismos que

originen lesiones periapicales e incluso los dientes con fracaso de

tratamientos pulpares podrían también considerarse factores condicionantes

en el adelanto de la erupción 2.

Estimación de la edad dental:  La estimación de la edad dental de un

individuo se basa en la determinación y cuantificación de los eventos que

ocurren durante los procesos de crecimiento y desarrollo, ya que,

generalmente, presentan una secuencia constante. Esta es una de las

razones de por qué el diente supone una herramienta imprescindible en el

cálculo de la edad: el desarrollo y formación de las piezas dentarias se

produce de manera constante y paulatina a lo largo de un periodo de tiempo,

que abarca desde la etapa fetal hasta iniciada la segunda década de vida. La

edad dental es el proceso más constante, mantenido y universal incluso

entre poblaciones de distinto origen étnico, aunque puede haber diferencias

dependiendo de aspectos nutricionales, hábitos higiénicos o diferencias

58  

climáticas. Por tal razón, el estudio de la erupción dentaria, puede

considerarse como una herramienta de aproximación a la estimación de la

edad 37.

La estimación de la edad dental tiene gran utilidad como elemento

diagnóstico de diversas alteraciones que se reflejan en la erupción dental,

con esta estimación se puede identificar el grado de retardo o aceleración de

la erupción. Adicionalmente la determinación de la edad tiene una gran

importancia en muchas decisiones clínicas, se utiliza comúnmente en

Pediatría, Medicina Legal, Ciencias Forenses, Antropología, Odontopediatría

y Ortodoncia, siendo una herramienta de diagnóstico de suma importancia 48.

Métodos de estimación de edad basados en el desarrollo dental:

Para la estimación de la edad dental se han estudiado diversos métodos en

base a la erupción dental, es decir en el número de dientes presentes en

cavidad bucal, su calcificación a nivel óseo y en la secuencia de erupción

que estos siguen. Estos métodos son frecuentemente utilizados por diversas

ciencias, sin embargo es el Odontopedíatra quien hace uso de los mismos

con mayor frecuencia y con la finalidad de hacer un cálculo de la edad que

permita saber si el paciente va retardado o adelantado en el proceso de

erupción, de igual manera es una herramienta para la decisión clínica de la

elección de algunos tratamientos instaurados por el Ortodoncista 49.

59  

En contraste, Las radiografías panorámicas son de gran utilidad para la

evaluación de la edad dental porque permiten estudiar de manera

proporcional el desarrollo del germen dental y su forma. Los métodos más

utilizados no pretenden medir las dimensiones de los gérmenes dentales, por

lo que puede desestimarse el error que se produciría por magnificación o

elongación de la imagen, así como por la proyección geométrica de la

misma. Las radiografías panorámicas están indicadas para pacientes

pediátricos, en los que se desee evaluar el desarrollo de la dentición por lo

que pueden realizarse estudios poblacionales utilizando los datos allí

observados 50.

Se hace referencia a diversos estudios que emplearon el desarrollo dental y

tomas radiográficas para estimar la edad.

En el año 1940, Schour y Massler, plantearon una descripción detallada de

los distintos estadios de la calcificación dental, tanto para dientes primarios

como permanentes; donde la calcificación de las estructuras dentales,

dentina y esmalte, ocurren por aposición de capas incrementales a partir de

centros de crecimiento. Este método fue realizado con un enfoque tipo atlas

donde a través de dibujos esquemáticos basados en observaciones tanto

histológicas como macroscópicas, explican que la evidencia radiográfica del

estadio de formación dental indica un estadio más tardío que los cortes

60  

histológicos, por basarse en la detección de la densidad del tejido calcificado

50.

La cronología y secuencia del crecimiento aposicional ocurre en diferentes

edades, con patrones regulares. Se pueden agrupar, según el comienzo de

este proceso, a los diferentes dientes:

Grupo I (prenatal): 4 a 6 meses de vida intrauterina, comienza la

calcificación secuencial de dientes primarios

Grupo II (1er año, Infancia): primer molar e incisivos permanentes

Grupo III (2do año, Infancia temprana): Ocurre una pausa y luego

comienza a calcificarse el grupo de los premolares cerca de 1 ½ a 3

años de edad.

Grupo IV: Ocurre una pausa para luego comenzar la calcificación de

los terceros molares cerca de los 7 años de edad 50. Figura N°3

Figura 3. Desarrollo dental de Schour y Massle

 

61  

Tomado: Schour y Massle 1940.

Más tarde, en el año 1960 Nolla y cols. Realizaron un estudio que consistió

en revisar una serie de radiografías bucales de 25 niños y 25 niñas

provenientes de la Universidad de Michigan. Cada serie de radiografías

incluía, radiografías de cráneo lateral derecha e izquierda, radiografías

oclusales superior e inferior y radiografías periapicales de los dientes

posteriores tanto derechos como izquierdos. El número de radiografías

recopiladas fue de 1746 del género femenino y 1656 del género masculino 10.

A través de la información obtenida en las tomas radiográficas, Nolla divide

arbitrariamente el proceso del desarrollo del diente en 10 estadios,

indicadores del tiempo promedio de calcificación alcanzado en cada edad,

que van desde la cripta hasta el cierre apical de la raíz. Gracias a los

resultados obtenidos en su estudio, se observó que las niñas son más

adelantadas que los varones en la calcificación de los dientes permanentes,

especialmente hacia el final de la formación radicular 51.

Los 10 estadios que arrojaron la investigación de Nolla, fueron:

1. Presencia de Cripta: Radiográficamente, se observa solo una línea

circular radiopaca, encerrando una zona radiolúcida.

62  

2. Calcificación inicial: Radiográficamente, se observa dentro de la cripta,

una imagen radiopaca de forma circular o media luna, en la zona superior o

inferior de la cripta, según el maxilar. Comienza la mineralización de cúspides

(separadas en premolares y molares)

3. Un tercio de corona completa: Imagen radiopaca de mayor tamaño.

Continúa la mineralización de las cúspides. Fusión de las Cúspides.

4. Dos tercios de corona completa: Imagen radiopaca de mayor tamaño

que el estadio 3. Se observa el comienzo de los depósitos de dentina.

5. Corona casi completa: Imagen radiopaca que supera en tamaño a la

mitad de la corona. Se insinúa la forma coronal, con ligera constricción a

nivel de lo que se va esbozando como zona cervical.

6. Corona completa: Radiográficamente se observa la corona totalmente

calcificada, hasta la unión del cemento y el esmalte. Se observa la forma de

la corona definitiva.

7. Un tercio de raíz completado: Se observa corona totalmente calcificada y

el inicio de la prolongación radicular (1/3). La longitud de la raíz es menor

que la altura de la corona.

8. Dos tercios de raíz completada: Se observa corona totalmente

calcificada y mayor longitud de la raíz. La longitud de la raíz es igual o mayor

a la altura de la corona. Paredes del conducto divergentes y amplio ápice.

9. Raíz casi completa, ápice abierto: Se observa corona totalmente

calcificada y raíz desarrollada casi totalmente. Longitud de la raíz mayor a la

63  

altura de la corona. Paredes del canal radicular, paralelas y al ápice, aun

parcialmente abierto.

10. Ápice cerrado: Se observa radiográficamente corona y raíz totalmente

calcificadas con el ápice cerrado (Constricción definitiva).

Figura 4. Etapas de la calcificación según Nolla

Tomado de: Nolla 1960.

64  

Al aplicar este método, se efectúa la valoración radiográfica del grado de

calcificación de cada uno de los dientes maxilares o mandibulares

permanentes de un cuadrante, con o sin el tercer molar, asignándose un

estadio de desarrollo que equivale a su puntuación; se  tomará el valor más

cercano en el caso de encontrarse una situación intermedia. La suma total de

las puntuaciones individuales de cada diente evaluado (requiere la presencia

de todos los dientes de la hemiarcada correspondiente) se comparará con la

tabla de edad, no apreciándose diferencia significativa entre las arcadas

maxilar y mandibular para un mismo tipo de diente, y tan solo ligeras

variaciones entre hemiarcadas contralaterales 51. Tabla N°2

Tabla 2. Sumatoria de los valores asignados a cada diente, para cada edad cronológica

65  

Tomado de: Nolla 1960.

Luego en el año 1963, Moorrees y cols. Publican un estudio en 1963 en el

que constituyen patrones de maduración y normas para 10 dientes

permanentes (los incisivos centrales y laterales del maxilar y los ocho dientes

mandibulares). En los cuales puntualizan 14 estadios con respecto al

desarrollo del diente, diferenciando entre la mineralización de la corona, de la

raíz y cierre apical. El estudio de las distintas etapas se haría mediante

radiografías periapicales en incisivos y con radiografías laterales en sectores

laterales mandibulares 52.

Las 14 fases de desarrollo son: Figura N°5

Ci - Formación inicial de la cúspide

Coc- Coalescencia de las cúspides.

Cccc- Contorno externo de la cúspide completado

C ½ - ½ de la corona completa

C ¾ - ¾ de la corona completa

Crc- Corona completa.

Ri- Inicio de la formación de la raíz

Chi- Formación inicial de la hendidura

R ¼- ¼ de la longitud de la raíz

R ½- ½ de la longitud de la raíz

R ¾- ¾ de la longitud de la raíz

66  

Rc- Longitud de la raíz completa

A ½- ½ del ápice cerrado

Ac- Ápice cerrado

Figura 5. Estadios de formación dentaria

Tomado de: Moorrees 1963.

En función de los datos obtenidos, componen una serie de normas y gráficos

en los que establecen las edades de aparición de las diferentes fases del

desarrollo de las piezas dentarias, diferenciando entre niños y niñas 3.

Posteriormente, en el año 1973 Demirjian y cols, realizaron una

investigación que tenía como objetivo determinar la edad dental en una

población de origen franco – canadiense, estudiando radiografías

panorámicas de 1446 niños y 1842 niñas de edades comprendidas entre los

67  

2 y 20 años. Entre sus hallazgos más importantes se encuentra que hay una

interacción entre el sexo y el desarrollo dental, estando más adelantado en

las niñas. En un trabajo inicial se estudiaron los 14 dientes mandibulares

pero no se encontraron diferencias entre el lado derecho y el izquierdo por lo

que en estudios posteriores sólo se valoró el izquierdo 37.

El método de Demirjian valora radiográficamente el grado de mineralización

de los siete dientes de la hemiarcada mandibular izquierda. Establece 8

estadios de maduración para cada diente (de la A a la H), cada estadio se

convierte en un valor numérico (Tabla N°3), que al sumarlo nos da una cantidad

que corresponde al grado de madurez para ese sujeto (Tabla N°4). Ese valor se

intercala en unas gráficas que relacionan el grado de madurez con una edad

cronológica para diferentes percentiles 37.

Se detalla los siguientes estadios:

A. En dientes uniradiculares y multiradiculares, la calcificación inicia en la

parte superior de la cripta en forma de cono invertido. No hay fusión de los

puntos calcificados.

B. La fusión de los puntos calcificados forman varias cúspides dando

regularidad a la línea externa oclusal.

C. Presenta tres características:

68  

1. La formación del esmalte está completa en la superficie oclusal que

converge hacia la región cervical

2. Se inicia el depósito de dentina.

3. La línea externa de la cámara pulpar presenta la forma curva del

borde Oclusal.

D. Presenta dos características:

1. La formación de la corona se encuentra completa por debajo de la

unión amelocementaria.

2. El borde superior de la cámara pulpar en dientes uniradiculares tiene

una forma curva definida siendo cóncava hacia la región cervical. La

proyección de cuernos pulpares si está