antihipertensivos en anestesia

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

ANTIHIPERTENSIVOS EN ANESTESIA

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA: ANTECEDENTES

La hipertensión arterial constituye un problema de salud pública que afecta al 30 % de la población mayor de 20 años.

Incrementa con la edad, sobre la septima decada de la vida tiene prevalencia de 60 al 70%.

Se estima para el año 2025 un tercio de la población con esta enfermedad

Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 220–229

JNC 7-(Hypertension. 2003;42:1206–1252.)

DEFINICIONES

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

TA > 180 / 120 Organo Blanco

URGENCIA HIPERTENSIVA:

Sin compromiso de órgano blanco.

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVAEl conocimiento de la

farmacología con enfasis en el comportamiento de los antihipertensivos durante la intervención perioperatoria permite disminuir la morbimortalidad relacionada con el deficiente control de la hipertensión arterial crónica y las crisis hipertensivas.

ENFOQUE TERAPEUTICO

DETERMINANTES FISIOLOGICOS DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Autonómico central.

Eje renina angiotensina aldosterona.

Control local ( músculo liso arteriolar)

P = GC * RVS

GC PRECARGA

POSCARGA

CONTRACTILIDAD

BLANCOS FARMACOLOGICOS

Principles and practice of pharmacology for Anaesthetists 2008

GRUPOS FARMACOLOGICOSGRUPOS FARMACOLOGICOS FARMACOS

Diureticos Tiazidicos ( hidroclorotiazida), de Asa ( furosemida)

IECA Enalapril, captopril, ramipril, fosinopril

Bloqueadores Beta Labetalol, esmolol, metoprolol, carvedilol.

Bloqueadores de canales de calcio

Clevidipino, nicardipino, nifedipino

Vasodilatadores Nitroprusiato, nitroglicerina, minoxidil

Agonistas alfa 2 Clonidina, metildopa.

Bloqueadores alfa 1 Prazocin

Inhibidores de receptor de angiotensina ARA II

Losartan, candersartan, ibersartan

Inhibidores de la renina Aliskireno

BLOQUEADORES DE RECEPTORES BETA

CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS

Goodman Gilman.Manual of Pharmacology and Therapeutics.

2008

Principles and practice of pharmacology for Anaesthetists 2008

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS

Goodman Gilman.Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2008

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Efectos sobre RVS No selectivos: Al inicio del tratamiento incremento reflejo, posteriormente disminución.

Beta 1 selectivos (metoprolol, labetalol):Disminución de RVS.

Vasodilatadores: (celiprolol, nebivolol, nipradilol)

Efectos cardiacos: Inotropismo Cronotropismo Marcapasos ectopicos MVO2


MECANISMOS ANTIHIPERTENSIVOS DE LOS BETABLOQUEADORES

MECANISMOS ANTIHIPERTENSIVOS DE LOS BETABLOQUEADORES


2008


EFECTOS PULMONARES DE LOS BETABLOQUEADORES

Bloqueadores beta no selectivos: Aumento de la resistencia de la vía aérea.

Contraindicación de hiperreactividad bronquial, asma, EPOC.


EFECTOS METABOLICOS DE LOS BETABLOQUEADORES

Interfieren con el efecto contrarregulador de las catecolaminas; afecta la respuesta a la hipoglicemia.

Efecto variable sobre el perfil lipídico.


EFECTOS ADVERSOS

Cardiovasculares: Descompensación de insuficiencia cardiaca.

Bradiarritmias, bloqueo de la unión AV. Precaución con la combinación con anticálcicos y otros antiarrítmicos.

Empeoramiento de enfermedad arterial periférica oclusiva. Fenómeno de Raynaud.

Evitar la suspensión abrupta de bloqueadores beta ( up regulation) de receptores beta, puede desencadenarse angina o infarto.


EFECTOS ADVERSOS

Pulmonares:Broncoespasmo, insuficiencia respiratoria.

Sistema nervioso central:Alteraciones del sueño, insomnio,

pesadillas, depresión.


INTERACCIONES FARMACOLOGICASLa colestiramina, sales

de aluminio disminuyen la absorción de bloqueadores beta.

La fenitoina, rifampicina y fenobarbital por inducción enzimática hepática disminuyen las concentraciones plasmáticas de los bloqueadores beta.

APLICACION EN CRISIS HIPERTENSIVAEsmolol:Dosis de carga de 500 mcg.

Continua 25 a 50 mcg/kg/min, con incrementos de 25 mcg, cada 10 a 20 min, dosis máxima de 300 mcg/k/min.

Inicio de acción a los 60 s. Duración del efecto 10 a 20 min.

Metabolismo por esterasas eritrocitarias ( no dependiente de función renal ni hepática)

Labetalol:Dosis de carga de 20 mg,

repetir bolos de 20 a 80 mg, o infusión de 1 mg/min. No sobrepasar 30 mg en 24 horas.

Inicio de efecto a los 5 minutos, con pico a los 10-15 min y duración de 4 horas.

Efectividad 85 – 100%.Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 220–229

EVIDENCIAMangano et Al: Ensayo clínico con atenolol en el

perioperatorio disminuyo complicaciones cardiovasculares, medido en los siguientes 6 meses seguidos al uso.

POISE: El metoprolol en el perioperatorio disminuyo la incidencia de IAM en pacientes llevados a cirugia no cardiaca.

AHA: El tratamiento con betabloqueadores debe continuarse en pacientes que lo reciben en forma crónica y que serán llevados a cirugía.

BETABLOQUEADORES

1. RECOMENDACION CLASE I:Continuar betabloqueadores según

indicación de guía ACC/AHA.2. RECOMENDACIÓN CLASE IIA:Paciente que va a cirugía vascular y en

quien se diagnostica previamente enfermedad coronaria.

3. RECOMENDACION CLASE II B:Con menos de un factor de riesgo y con

indicación de cirugía vascular. ACC / AHA 2007 - European Society of

Anaesthesiology.

BETABLOQUEADORESFening et al: betabloqueador con meta

terapéutica de FC menor a 70; mejor pronóstico.

Poldermans et al: Pacientes con B-B, con riesgo intermedio, pueden omitir prueba de stress.

RECOMENDACIÓN: Frecuencia cardiaca menor de 65.

ACC / AHA 2007 - European Society of Anaesthesiology

CONSIDERACIONES ANESTESICASLos B- bloqueadores, tienen interacciones

farmacodinámicas con los anestésicos endovenosos, potenciando el efecto hipotensor.

La disminución del flujo sanguíneo hepático disminuye el aclaramiento de los anestésicos con metabolismo hepático.

El propanolol disminuye el aclaramiento hepático del fentanilo.

Anestesia Intravenosa. Vanegas A.

VASODILATADORES


NITROGLICERINA

Efecto venodilatador.

Disminución de retorno venoso.

Disminución de GC

Reducción de presión arterial.


EFECTOS CARDIACOS

DISMINUCION DEL LLENADO VENTRICULAR

DISMINUCION DE LA PRESION DE FIN DE DIASTOLE VENTRICULAR

DISMINUCION DEL MVO2


NITROGLICERINAPreparar en frascos

de vidrio o polietileno. La molécula pierde actividad en bolsas de polivinil cloruro.

Mezclas en solución salina o en dextrosa.


NITROGLICERINA

Dosificación:5 mcg/min; titulación ascendente cada 5 a

10 min, hasta un máximo de 10 mcg/min.

Efectos Adversos:Cefalea, disnea, taquifilaxia.


NITROPRUSIATOVasodilatador

arterial y venoso.

Disminuye la precarga y la poscarga.

Reducción de tensión arterial.


MECANISMO DE ACCION

En los miocitos del músculo liso, se metaboliza a oxido nítrico y cianuro.

-- N = O -- se une a -- SH

Oxido nítrico

Guanilato ciclasa

GMPc: vasodilatación


NITROPRUSIATOSemivida de 3-4 minutos.

Inicio de acción a los 30 s, efecto máximo esperado a los 2 minutos.

Reducción del flujo sanguíneo renal variable.

Puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral.


METABOLISMO Y EXCRECION

Metabolismo hepático

Excreción renal

RODANASA

GRUPOS TIOSULFATO

Precaución en pacientes con insuficiencia renal, por aumento de grupos tiocianato.


TOXICIDAD CON NITROPRUSIATOIntoxicación con

tiocianatos: infusiones mayores de 4 mcg/Kg/min por mas de 3 horas.

Citotoxicidad asociada al radical peroxinitrilo, a partir de la liberación de oxido nítrico desde nitroprusiato

Peroxidación lipídica.

TOXICIDAD POR NITROPRUSIATOSignos clínicos de intoxicación por cianatos:Cefalea, nauseas, anorexia, desorientación y psicosis.

Contraindicado en pacientes con alteraciones del metabolismo de la vitamina B 12, y en hipotiroidismo.

Otros efectos:

Alteración de la relación V/Q, por inhibición de la vasoconstricción hipóxica.


2008


APLICACION NITROPRUSIATODOSIFICACION:

0,5 mcg/Kg/min, incrementos titulados, hasta máximo 2 mcg /Kg min.

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO


GRUPOS QUIMICOS

CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA QUIMICAFenilalquilaminas

Dihidropiridinas

Benzotiazepinas

Difenilpiperazinas


CANALES DE CALCIO


MECANISMOS DE ACCION CALCIOANTAGONISTAS

Relajación de músculo liso

Vasodilatación arteriolar

Disminución de la poscarga

Disminución de la presión arterial


EFECTOS CARDIACOS

Cronotrópico

Inotrópico


NO DIHIDROPIRIDINICOSBloqueo de canales de

calcio dependiente de estimulación.

Menos potencia que lo dihidropiridínicos.

Mayor efecto inotrópico, cronotrópico y dromotropico negativo

Activación simpática refleja.

Aumento del inotropismo, leve aumento del GC.

Metabolismo hepático, se indica reducción de dosis en pacientes ancianos.

CALCIOANTAGONISTAS

DIHIDROPIRIDINICOS

EFECTOS ADVERSOSRelacionados con excesiva vasodilatación:

hipotensión, cefalea, disnea, disestesias distales, nauseas, edemas periféricos, tos, constipación.

Efectos cardiovasculares: Angina, bloqueo de la unión AV, paro sinusal, descompensación de insuficiencia cardiaca, prolongación de QT (torsades de pointes)


NICARDIPINO

Dihidropiridina de segunda generación.

5 mg/hora, incrementos de 2,5 mg, cada 5 minutos, hasta máximo 15 mg/h.

Alta selectividad vascular, gran vasodilatación coronaria y cerebral.

No presenta fenómeno de robo coronario, favorece la perfusión coronaria, y favorece leve incremento del gasto cardiaco.

Dihidropiridina de tercera generación. Acción ultracorta.

Metabolismo por esterasas eritrocitarias. Seguro en pacientes con insuficiencia renal terminal.

2 mg /hora, incrementos al doble cada 3 minutos, sin sobrepasar 132 mg/hora.

Aumenta el flujo coronario, leve incremento del GC.

APLICACIÓN CLINICA CALCIOANTAGONISTAS

CLEVIDIPINO

APLICACION CLINICA: EVIDENCIAECLIPSE: ( Evaluation of Clevidipine in the

Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events )

Se evaluo la eficacia y seguridad del clevidipino, comparado con el nicardipino y nitroprusiato. Se aleatorizaron 1964 pacientes. El clevidipino demostró disminución de la mortalidad significativamente mayor comparado con nitroprusiato ( 1,7 VS 4,7 p=0.045); mostro eficacia y seguridad similar con nicardipino, y supero a los dos fármacos en menor fluctuación de la tensión arterial.

2008 International Anesthesia Research Society

EN EL PREOPERATORIO . . .

Evidencia no concluyente.

Meta analisis: Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery.

11 estudios, 1007 pacientes; la continuación de anticálcicos se relacionó con disminución de la mortalidad, con diferencias significativas en “end points” primarios de IAM y arritmias supraventriculares. Resultados encontrados con diltiazem, no con dihidropiridínicos.

Anesth Analg 2003; 97:634–641

DIURETICOS

Anestesia Intravenosa. Vanegas A

DIURETICOS TIAZIDICOSHipokalemia:Arritmias cardiacas

en el perioperatorio.

Aumento de la toxicidad del digital.

Prolongación del bloqueo muscular no despolarizante.


DIURETICOS DE ASA

Prolongación del bloqueo muscular no despolarizante.

Acción directa en la placa neuromuscular.

Aumento de la toxicidad de antibióticos en el riñón.

IECAS, ARA II, INHIBIDOR DE RENINA.

BLANCO TERAPEUTICO : EJE R-A-A


EVIDENCIANo hay recomendación concluyente

Los IECAS y ARA II se asocian a mayor hipotensión posterior a la inducción, mayor requerimiento de vasopresores durante la anestesia.

Deben suspenderse sistemáticamente antes de cirugia?

Angiotensin Converting enzyme inhibitors: mechanims of actions and implications in anesthesia practice. Curr pharm. Des. 2003. 9:763

Should the Angiotensin II Antagonists be Discontinued Before Surgery?(Anesth Analg 2001;92:26–30)

AGONISTAS ALFA 2


CLONIDINARVP

GC CONTRACTILIDAD FC

Efectos Adversos principales: sedación, xerostomía, bradicardia sintomática.


CLONIDINA Y ANESTESIAReduce la MAC de anetésicos inhalados.

En anestesia regional neuroaxial, potencia efecto analgésico.

GRACIAS

antihipertensivos en anestesia

Documents