Diapositiva 1

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

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INTRODUCCIN Tema de suma importancia ya que como todos lo sabemos hoy en da las enfermedades degenerativas ocupan un lugar importante como causa de morbimortalidad. Y la hipertensin arterial no es la excepcin. 2

Epidemiologa 05000010000015000020000025000019301940195019601970198019902000201020202030DefuncionesDiabetes mellitusEnfermedad CerebrovascularEnfermedad CardiovascularCncer8%34%58%Prevalencia de HAS (Estudio FRIMEX)

Inicio de la hipertension a edades muy tempranas lo cual condiciona morbilidad alta en pacientes que se encuentran an en edad productiva. 4

Prevalencia de conocimiento, tratamiento y control de HAS en Mxico

Estratificacin de riesgo en pacientes con HAS. 6POR QUE LA INSISTENCIA EN DIAGNOSTICO OPORTUNO Y TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA HIPERTENSION? POR QUE POS SI LA PRESENCIA DE HAS AUMENTA EN FORMA SIGNIFICATIVA EL RIESGO DE HAS. La presencia de hipertensin arterial es un factor de riesgo de riesgo para muerte cardiovascular.La presencia de uno o dos factores de riesgo son una constante en nuestra poblacin, an en aquella poblacin joven.

Disminucin de la presin arterial y disminucin de RCV 7Definicin

Elevacin de la presin arterial por arriba de los niveles normales.

PS > 140 mm Hg (130mmHg)PD > 90 mm Hg (80mmHg)Tema de suma importancia ya que como todos lo sabemos hoy en da las enfermedades degenerativas ocupan un lugar importante como causa de morbimortalidad. Y la hipertensin arterial no es la excepcin. 8

Definicin

Clasificacin (JNC-VII)CategoraPresin en mm HgNormotensinptima120/80 o menorNormal alta121/81 a 130/85Alta131/86 a 139/89HipertensinEtapa 1140/90 a 159/99Etapa 2160/100 a 179/109Etapa 3180/110 o mayorClasificacin SECSistlica mm HgDiastlica mm HgNorma< 120< 80Prehipertensin120 - 13980 - 89Etapa 1140 - 15990 - 99Etapa 2> 160> 100COMO LLEGAR A UN ADECUADO CONTROL DE LAS CIFRAS DE PRESIN?

QU DOSIS?

CUAL FRMACO USAR?

LAS PREMISAS DEL ADECUADO CONTROL PARA DISMINUIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR ASI COMO COMPLICACIONES YA ESTAN PLANTEADAS Pero son comunes las siguientes preguntas. 12 HISTORIA CLNICA CONOCIMEINTO DE LOS FRMACOS INTEGRAR EINDIVIDUALIZAR ADECUADA PRESCRIPCIN Y CUMPLIMIENTO DE LAS METAS. H.C Completa en donde queda implcito el conocimiento integral del paciente Conociemto de las propiedades bsica de cada uno de los frmacos 13

ANTIHIPERTENSIVOS 14

GRUPOS DE ANTIHIPERTENSIVOS

Diurticos 16

Diurticos 17Actan en el tbulo distal.

Perdida de sodio y agua

Disminuyendo el gasto cardiaco.

Posteriormente cada de la resistencia perifrica.

Diurticos 18

Diurticos 19

Diurticos 20

Diurticos 21

Diurticos de Bajo Techo teraputico 22Por que la respuesta mxima se alcanza a dosis relativamente bajas.

Diurticos de Bajo Techo teraputico 23

Beta Bloqueadores 24 Beta Bloqueadores B1. Musculo cardiaco B2. Musculo liso bronquial y vascular.

B3. Tejido adiposo.

25Musculo cardiaco

Beta Bloqueadores 26

Beta Bloqueadores 27

Beta Bloqueadores 28

Beta Bloqueadores 29

Beta Bloqueadores 30

Calcio Antagonistas 31

Calcioantagonistas 32 Calcioantagonistas DHP. > selectividad vascular Inhibidor sobre el musculo liso VascularDepresin miocardica sobretodo no selectivos Nifedipino prototipo NO DHPCausas inhibicin nodal - Inhiben la contraccin miocardica Menos vasodilatacin Depresion de la funcin del VI 33

Calcioantagonistas. (DHP) 34

Calcioantagonistas. (DHP) 35

Calcioantagonistas. Efectos Adversos 36

Calcioantagonistas. Dosis 37

IECAS Y ARAS 38 Regulacin del SRAA

Vasoconstriccionret Na, aumenta TA39Angiotensina proteina de 10 Renina secretada por las celulas yuxtaglomerulares a nivel renal (arteriola aferente) ANGIOTENSINA: VASOCONSTRICTOR POTENTE ESTIMULANTE DE LA LIBERACIN DE ALDOSTERONA On. Vasodilatador La aldosterona es una hormona esteroidea de la familia de los mineralocorticoides, producida por la seccin externa de la zona glomerular de la corteza adrenal en la glndula suprarrenal, y acta en la conservacin del sodio, secretando potasio e incrementando la presin sangunea

Regulacin del SRAA 40

Funcin de la angiotensina en el receptor AT 41

Indicaciones para la intervencin farmacolgica SRAA 42

Inhibidores de la ECA 43Clase i : similares al captopril Clase ii. Profarmacos iii.- hidrosolubles lisinopril

IECAS. Dosis 44

Antagonista de Aldosterona 45

Dosis 46

Efectos IECA y ARA sobre progresin del dao renal en el paciente diabtico 47

Reduccin de la HVI con antihipertensivos 48

Efectos adversos de IECAS y ARAS CI: EmbarazoFalla Renal Estenosis bilateral de arterial renalesHiperkalemiaEstenosis artica 49

PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO INTEGRAL 50Principios bsicos para el tratamiento integral HAS

Principios bsicos para el tratamiento integral HAS

Principios bsicos para el tratamiento integral HAS

Resistencia a la insulina y agentes antihipertensivos. 54

Reduccin de la HVI con antihipertensivos 55 Puntos claves 1*En personas mayores de 50 aos la PAS, mayor de 140mmHg, es FRCV, mas importante de la PAD. 2**El riesgo de ECV por encima de 115/75mmHg Se dobla con cada incremento de 20/10mmHg* Los individuos con PAS de 120-39, PAD 80-89 deben considerarse como pre hipertensos. ** Los tiazidicos deben considerarse de primera lnea en HAT no complicada solos o combinados. 3*

En algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso el inicial de otros frmacos como BB, IECAS, ARA II. 4*La mayora de los pacientes requerir de 2 o mas medicamentos para lograr las metas de 140/90 o menor de 130/80 en diabticos o nefropatas. 5*Si la PA es mayor 20/10mmHg superior al objetivo se debe considerar el inicio de tratamiento con 2 agentes , uno de los cuales debera ser diurticos tiazidicos 6*Realizar ademas de las medidas terapeuticas planes de cambio del estilo de VidaModificacin del estilo de vida IntervencinEfecto aproximado en la reduccin de la presin arterial sistlica (rango)Reduccin de peso520 mmHg/por cada 10 kg perdidos Plan de comidas DASH 814 mmHgReduccin del sodio de la dieta 28 mmHgActividad fsica 49 mmHgModerar el consumo de alcohol 24 mmHg58Modificaciones en Estilos de VidaLa adopcin de estilos de vida saludables en todo el mundo es imprescindible para prevenir la elevacin de PA y es indispensable en hipertensos. La modificacin de los estilos de vida ms importantes bajan la PA, incuyendo reduccin de peso en obesos y sobrepeso23.24, incluyendo la dieta DASH 25 rica en potasio y calcio26, reduccin de sodio en la dieta25 27, actividad fsica28.29 y moderacin en consumo de alcohol (ver tabla 5)30. La modificacin de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacolgico simple25. Combinaciones de dos (o ms) modificaciones en el estilo de vida pueden significar mejores resultados.Algoritmo de tratamiento de la hipertensin Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)Hipertensin grado 1 (PAS 140159 or PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones o contraindicaciones especficas No se consiguen los objetivosde presin arterial Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin. 59Tratamiento Farmacolgico Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos que muestran que el descenso de la PA con algunas clases de frmacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diurticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA10,31,37; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comnmente.Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayora de estudios37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT)33, los diurticos han sido virtualmente insuperados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La excepcin es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta ligeros mejores resultados en hombres blancos con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurtico35. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de mltiples regmenes, que pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos. A pesar de estos hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados.Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de los hipertensos, solos o en combinacin con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros frmacos antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un frmaco no es tolerado o est contraindicado, debera usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reduccin en eventos cardiovasculares.Consecucin del Control de la PA en el Paciente IndividualLa mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. La suma de un segundo frmaco de diferente clase debera iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaucin particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas. El uso de frmacos genricos o combinaciones de frmacos deberan considerarse para reducir el costo de la prescripcin.Clasificacin y manejo de la tensin arterial en adultos Clasificacin de TA TAS* mmHg TAD* mmHg Modificacin del estilo de vida Iniciar el tratamiento farmacolgico Sin contraindicaciones absolutasCon indicaciones especficas Normal 160 o >100 S Combinacin de dos frmacos en la mayora de casos (generalmente diurticos tiazdicios y ACEI or ARB or BB or CCB). *La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial. El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica . Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.60Consecucin del Control de la PA en el Paciente IndividualLa mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. La suma de un segundo frmaco de diferente clase debera iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaucin particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas. El uso de frmacos genricos o combinaciones de frmacos deberan considerarse para reducir el costo de la prescripcin.Indicaciones aceptadas* para grupos individuales de medicamentosIndicaciones aceptadasFrmacos de eleccin Ensayos Clnicos ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUSALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG ALDOST

BB, IECA, ANTAG ALDOST

TIAZ, BB, IECA, ANTAG CALCIO Insuficiencia cardiaca congestiva

Post-infarto de miocardio

Alto riesgo de enfermedad coronaria 61CONSIDERACIONES ESPECIALESEl hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren una especial atencin y seguimiento por el mdicoEnfermedad Isqumica CardacaLa enfermedad isqumica es la forma ms frecuente de dao en rgano diana asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable, el frmaco de eleccin es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de accin larga. En pacientes con sndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada inicialmente con BBs o IECAs49, sumndo otros frmacos si es necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos50.52.53.62. La terapia intensa en el control de lpidos y el uso de aspirina tambin estn indicados.Insuficiencia CardacaLa insuficiencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como diastlica, es el resultado primario de la Hipertensin Sistlica y la enfermedad coronaria isqumica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en el alto riesgo de IC40. En individuos asintomticos con disfuncin ventricular demostrable, estn recomendados los IECAs y BBs52.62. En disfuncin ventricular sintomtica o enfermdad cardaca terminal, IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona son recomendados asociados a diurticos de asa40.48..CONCLUSIONESHasta aqu ya varias de la presguntas estaban contestadas. Asi que en base a la revision concluimos lo siguientes: 62FrmacoIndicacionesContraindicacionesContraindicaciones absolutasDIURETICOS, TIAZDICOSINSUFICIENCIA CARDIACAHAS EDAD AVANZADA,HA SISTLICA AISLADA . HAS EN INDIVIDUOS DE ORIGEN AFRICANO GOTA

EMBARAZODIURETICOS DE ASAINSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA,INSUFICIENCIA RENALDIURTICOS ANTIALDOSTERONAINSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, POST. INFARTO MIOCARDIO.INSUFICIENCIA RENAL, HIPERCALEMIABETA BLOQUEANTESANGINA DE PECHO, POST INFARTO DEL MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA)TITULACIN EN AUMENTO ), EMBARAZO ASMA,EPOC,BLOQUEO AURICULOVENTRICUL(ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA,INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ,ATLETAS Y PACIENTES FSICAMENTE ACTIVOSLineamientos para el tratamiento de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de hipertensin arterial y soc. Europea de Cardiologa .Journal of Hypertension 2003,21:1011-1053 FrmacoIndicacionesContraindicacionesContraindicaciones absolutasANTAGONISTAS Ca DIHIDROPIRIDINASPacientes de edad avanzada,HAS sistlica,Angina de pecho, Enfermedad vascular perifrica,embarazo, enf. Ateroesclertica carotideaTaquiarritmias, insuf. Card. congestivaAntagonistas del Ca( Verapamil, Diltiazen )Angina de pecho,ateroesclerosis carotidea,taquicardia supraventricularBloqueo auriculoventricular grado 2 , 3. Insuf. Card. CongestivaInhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina IECAInsuficiencia cardiaca congestiva,Disfuncin ventricular izquierda,post infarto del miocardio,nefropatia no diabtica y diabtica tipo 1, proteinuria .Embarazo, hiperkalemia,estenosis de arterias renales bilateralesAntagonistas de los receptores de angiotensina II AT1Nefropata diabtica tipo 2,microalbuminuria diabtica,proteinuria,HVI,tos por IECAEmbarazo,hiperkalemia,estenosis arterias renales bilateralesAlfa bloqueantesHiperplasia prosttica benigna(HPB), hiperlipidemiaHipotensin OrtostticaInsuficiencia Cardiaca congestivaEl que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra.

Adrin H. DOvidio GRACIAS