Anticoagulación en Enfermedad Hepática y Renal.

P O R : J O S É M A N U E L L E O N I S

M E D I C I N A I N T E R N A Y H E M ATO LO G Í A .

C H D R . A A M

Cambios sustanciales en la hemostasia

Cambios: Trombocitopenia por hiper- esplenismo y disminución de la trombopoyetina.

Disfunción plaquetaria.

Disminución en niveles circulantes de factores de coagulación e inhibidores.

Disminución en proteínas responsables de fibrinólisis.

Alteraciones de la hemostasia en enfermedad hepática

Directamente proporcional a la severidad de la enfermedad.

Más frecuentemente en descompensación de la cirrosis.

Severa hipertensión portal.

USG Doppler ---- S: 66% E: 100% TC // RMN S y E 100% detección y

extensión.

Clin Mol Hepatol. Volume. 23 Number. 1 March 2017

Trombosis portal

La cirrosis NO es un estado hipocoagulante.

0.6 - 16 % en cirróticos compensados.

5-26 % en lista de espera de trasplante hepático.

Asociada a mayor mortalidad en trasplantados.

Curso fluctuante (regresar o progresar)

Mas frecuentemente en enfermedad avanzada.

HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016

“Los pacientes con enfermedad hepática y alteración de las pruebas decoagulación no tienen necesariamente un incremento en la tendencia dehemorragia e inclusive pueden ocurrir complicaciones trombóticas”

Hemostasia Rebalanceada

Fisiopatología

Célula endotelial

Trombomodulina

Trombina

Proteína C Proteína C activada (APC)

+ Proteína S

Va -------------- Va inactivadoDesactiva al inhibidor del activador del plasminógeno tisular. (t-PA)

Plasminógeno Plasmina

Desintegra la fibrina

t-PA, u-PA

VIIIa ----------- VIIIa inactivado

Sistema fibrinolítico y su regulación por la proteína C.

Alteraciones de la hemostasia en enfermedad hepática: concepto de “hemostasia rebalanceada”

CLINICAL LIVER DISEASE, vol 8, no S1, noviembre 2016

Hemostasia REBALANCEADA

El sangrado ocurre en pacientes con cirrosis. La complicación

hemorrágica más común: varices hemorrágicas, no está relacionada con la hemostasia

Complicación trombótica Trombosis venosa Trombosis vena porta Eventos coronarios Trombosis intrahepática.

HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016

HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016

CIRROSIS HIPERTENSIÓN PORTAL

Flujo portal lento (estasis) Aumento de la permeabilidad intestinal

Translocación bacterianaEndotoxinasInflamación

Alteración del endotelio

Activación procoagulante.Disminución Prot. C, S, ATIII. Aumento de FVIII

Trombosis microvascular

Trombosis macrovascular TVP

Aumento FVW Aumento de adhesión plaquetaria

Progresión

Paradigma de décadas “pacientes con cirrosis están auto anticoagulados y protegidos de episodios de trombosis” ---- Incorrecto.

Pacientes con cirrosis no están autoprotegidos de embolismo pulmonar durante trasplante hepático.

Clin Mol Hepatol. Volume. 23 Number. 1 March 2017

Factores a considerar al valorar el tratamiento

Extensión del trombo

Trombos que se extienden a la VMS

Recanalización 60-90%Prevención de transformación cavernosa.

Duración de la trombosis

Aguda --- éxito de TA mayor.

Crónica o cavernosa--- No respuesta.

< 6 meses--- mayor éxito.

Presencia de síntomas

Beneficio si síntomas atribuibles a TVP: Ascitis Efusión pleural de

desarrollo rápido. Descompensación

hepática coincidente.

Contraindicaciones

Hemorragia previa Varices de difícil

manejo. Alcoholismo activo. Encefalopatía grave. Trombocitopenia

grave.

En todos los candidatos a trasplante hepático.

Comorbilidad renal y mayor riesgo de sangrado.

CLINICAL LIVER DISEASE, vol 8, no S1, noviembre 2016

2016 American Association for the Study of Liver Diseases

Los anticoagulantes están subutilizados como resultado del riesgo de sangrado percibido y las dificultades con la dosificación y el control.

Antagonistas de la Vitamina K. Heparinas. Inhibidor directo del factor Xa (Rivaroxaban, Apixaban) Inhibidor directo IIa (Dabigatran)

Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1253-60

¿INR objetivo en un paciente con enfermedad hepática (y ya prolongado INR) ????

Contraindicaciones para el uso de los AOD

Compromiso hepático (Child-Pugh)

Rivaroxabán : B

Apixaban : C

Dabigatrán: C

Eur J Haematol. 2017;98:393–397.

AME Med J 2017;2:44

Mayor sangrado con AVK y plaquetas < 50,000.No hay mortalidad relacionada con la anticoagulación.

García Pagan J C, et al 2016.

TVP en cirrosisAnticoagulación

Eliminación Renal

Eliminación Hepática

Dabigatran

Fondaparinux Rivaroxaban

Apixaban Warfarina

Argatroban

Enoxaparina Tinzaparina

DalteparinaUFH

¿ Es seguro anticoagular? Complicaciones hemorrágicas, 5%. Mas frecuente con plaquetas <50,000. Manejar varices esofágicas previo a anticoagulación.

¿ Cuando anticoagular? Trombosis portal en potenciales candidatos a trasplante hepático. Compromiso de la vena mesentérica superior.

¿ Con qué anticoagular? HBPM están mas estudiados (Enoxaparina) Antagonista de vitamina K. INR 2-3. Pocos estudios con anticoagulantes orales de acción directa.

EASL. J Hepatol 2015

TROMBOSIS VENOSA Y SÍNDROME NEFRÓTICO.

Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:513-520

Los eventos trombóticos complican al síndrome nefrótico en aproximadamente 25% de los pacientes

Pacientes con ERC tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso y

hospitalización.

ERC criterio de exclusión en estudios clínicos.

Riesgo aumentado de sangrado

Filtración glomerular inversamente proporcional a hipercoagulabilidad.

Anticoagulación en paciente Renal

Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2015: pp 420-427

Niveles de factores procoagulantes.

Reducida actividad fibrinolítica.

EPO

Toxicidad urémica

Estrés de la pared en hemodiálisis

Disfunción hepática

Metabolismo proteína C

Von Willebrand, ADP, serotonina

Factores que afectan la hemostasia en ER

Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2015: pp 420-427

Pacientes con Insuficiencia Renal

Los nuevos anticoagulantes orales se eliminan parcialmente por vía renal.No todos se eliminan en la misma medida por esta vía.

Eliminación en forma activa Vía renal

Rivaroxaban* Apixaban Endoxaban

33% 25% 35%

Manejo potencial mediante ajustes de dosis

Dabigatran

80%

Contraindicado en insuficiencia renal grave

* 33% adicional excretado por vía renal tras degradación metabólica en forma de fármaco inactivo.

Eriksson Bl et al, 2011.

n e f r o l o g i a. 2 0 1 7;3 7(3):244–252

TFG (ml/min) UFH LMWHs Warfarina Anticoagulante oral directo

>90 si si si si

60-89 si si si si

30-59 si si si Rivaroxaban ajustar dosis

15-29 si Ajuste de dosis. Enoxaparina usar con precaución

si Rivaroxaban y dabigatran contraindicados . Apixaban uso con precacución.

<15 si ContraindicadoGrupos seleccionados con monitorización apropiada.

si Contraindicados.

ACCP College of Chest Physicians

Hirsh J. Resumen de las guias de American College of Chest Physicians en terapia antitrombotica. 2012;10.

Recomienda en su última guía sobre el empleo de heparina enpacientes con IR es utilizar HNF en paciente con IR grave y en casode preferir la HBPM se debe reducir la dosis un 50%.

Ann Intern Med 2006; 144 (9), 673-684

El pico de los niveles de Anti Xa medidos de 4 horas después de unainyección SC fue mayor en pacientes con DrCr <30ml/min vs>30ml/min en los estudios que utilizaron una dosis terapéuticaestándar de enoxaparina pero no en los estudios que en formaempírica se ajustó la dosis (p <0.05)

Warfarina: Dosis de inicio sugerida 2,5 mg

Circulation. 2007;115(21):2689.

En pacientes con TFG 30ml/min las metas de INR deberían serinferiores a las del resto , rango de 2.0 - 2.5

Am Soc Nephrol 2009;20:912–21

Podría ser más recomendable usar warfarina debido a la ampliaexperiencia con warfarina y a que este tipo de pacientes fueroncasi en su totalidad excluidos de los ensayos clínicos aleatorizadosde los nuevos anticoagulantes orales.

Estadio 4 ERC

Engl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883

Podría recomendarse el uso de anticoagulación enpacientes en estadío 5 de ERC siempre y cuando no hayahistoria de hemorragia intracraneal ni FR mayores parasangrado mayor.

Estadio 5 ERC

Lancet. 1996;348(9028):633

Gracias por su atención