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Anticoagulación oral en el Adulto Mayor con Fibrilación Auricular

Fernando Peña Soto Médico internista y geriatra Hospital Base de Valdivia

Universidad Austral de Chile

Otoño de 2019

Indicaciones de anticoagulación

• FA no valvular

• FA valvular

• Enfermedad venosa tromboembólica (TEP-TVP)

• Cardiopatia coronaria

• Enfermedad arterial periférica

Prevalencia de FA según edad

J Pharm Pract Res 2012; 42: 228-34

´ La fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad. ´ ¼ de los ACV > 80 años son atribuibles por FA.

Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillationin adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001.

La FA tiene graves REPERCUSIONES

´ Factor de riesgo independiente para INFARTO CEREBRAL: • Aumenta el riesgo 5 veces • 1 en 6 ACV ocurren en pacientes con FA

´ Factor de riesgo independiente para MORTALIDAD: • Aumenta el riesgo 2 veces

Page RL et al. Circulation 2003 Benjamin EJ et al. Circulation 1998

´ Aumenta riesgo de RECURRENCIAS

´ Aumenta la DEPENDENCIA FUNCIONAL

´ Aumenta el riesgo de DEMENCIA

La FA tiene graves REPERCUSIONES

• Sobrevivientes de ACVs por FA tuvieron 2.4 veces mayor probabilidad desarrollar demencia que ACVs de otras etiologías.

-Costo atribuibles en USA por FA: $26 billiones al año

¿Como se estima el riesgo de embolía?

CHADS2 score y riesgo de ACV en pacientes con FA

Gage BF et al. Circulation 2004; Fuster V et al. Circulation 2006;

Singer et al. Chest 2008;

* Por 100 pacientes año sin terapia antitrombótica

Tasa de ACV sin terapia antitrombótica de acuerdo a las guías ACC/AHA/ESC 2006, ACCP 2008

Gage BF et al. JAMA 2001

Fuster V et al. Circulation 2006

ASA: ácido acetilsalicílico AVK: antagonista vitamina K

BMJ 2011;342:d3653 doi: 10.1136/bmj.d3653

CHA2DS2-VASc score y riesgo ACV en pacientes con FA

´ *O disfunción ventricular izq. moderada a severa (LVFE ≤40%)

Olesen JB et al. BMJ 2011; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010.

Subtratamiento de AM con FA

neurol arg. 2013;5(3):158–163

A pesar de prevalencia e implicancia un % bajo de los pacientes se anticoagula

British Journal of General Practice, 1997, 47, 285-289

Subtratamiento de AM con FA

De los pacientes sin TACO un bajo % tiene contraindicación real

Muy viejoMala red de apoyo

CaídasControl

Demencia InteraccionesIRCr Hemorragias

Mejor Aspirina

Stroke. 2009;40:1410-1416.

Efectividad de TACO en AM con FA

Control Aspirina Warfarina

<60 <60-70 <70-80 <80-90 >90

Metarregresion, 12 trial 18.000 pacientes

TACO: Relación riesgo-beneficio mejora con el aumento de edad

´ Beneficio clínico neto: eventos prevenidos por 100 personas‐año

Singer DE et al. Ann Intern Med 2009

Conclusiones

• Eventos troboembólicos son más frecuentes y devastadores en AM

• A pesar de lo anterior el AM tiende a ser subtratado

• TACO es más efectivo en pacientes más viejos

¿Como se estima el riesgo de hemorragia?

La edad también es factor de riesgo de hemorragia

Ann Intern Med. 2004;141:745-752

TACO se asocian con hemorragias mayores, especialmente en ancianos

´ Pacientes con FA con Warfarina desde enero 2001- Junio 2003! seguimiento por un año.

´ Pacientes ≥65 años con control clínico y de coagulación regular.

Hylek EM et al. Circulation 2007

• N: 472 • Incidencia acumulativa

hemorragia mayor (P=0.009): • ≥80 años: 13.1 / 100 año. • 4.7 <80 años

Score HAS-BLED para riesgo de hemorragia por TACO

Pisters R et al. Chest 2010; Olesen J et al. J Thromb Haem 2011

Am Heart J 2006;151:713-9

Mejor rendimiento en predecir hemorragias

Incluye riesgo de caídas

Caídas

The American Journal of Medicine (2005) 118, 612–617

Pacientes con alto riesgo de caídas anticoagulados vs bajo riesgo anticoagulados

Caídas

The American Journal of Medicine (2005) 118, 612–617

Se requieren 300 caídas al año

para producir 1 HIC

Aspirina vs warfarina

Lancet. 2007;370:493-503

Ann Intern Med. 2004;141:745-752

Lancet. 2007;370:493-503

Ann Intern Med. 2004;141:745-752

• 40% de reducción de ACV en favor de warfarina• Sin mayor riesgo de hemorragia en INR entre 2 y 3

Conclusiones

• Hemorragias (graves) son más frecuentes en el AM anticoagulado

• Riesgo de caídas se correlaciona con riesgo de hemorragias, pero en forma sobreestimada

• Riesgo de HIC es similar entre AAS y TACO

¿CUANDO ANTICOAGULAR?

Valoración geriátrica integral (VGI)

Biomédico Mental

Social Funcional

Valoración geriátrica Integral (VGI)

• Déficit visual • Trastorno de la marcha • Caídas frecuentes • Mala red apoyo • Demencia avanzada • HEMORR2HAGES

• Buena red de apoyo • Buena funcionalidad • Buena adherencia controles y fármacos • CHA2DS2-VASc alto riesgo

• CHA2DS2VASC • HEMORR2HAGESCRITERIO CLINICO

Considerar también…

• Ruralidad

• Dismovilidad

• Deterioro cognitivo

• Sobrevida

• Fragilidad

QUE ANTICOAGULANTE ELEGIR

ANTICOAGULANTE PERFECTO

• Reducirá efectivamente la tasa de eventos tromboembólicos

• Tendrá un perfil de efectos adversos seguro: hemorragias tendientes a cero

• Pocas interacciones medicamentosas

• Será posible de usar en falla renal y hepática

• Requerirá poco o no requerirá control periódico

• Warfarina

• Dabigatran

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Endoxaban

Warfarina

• Reduce efectivamente la tasa de eventos cardioembólicos en un 67% vs placebo y 40% vs AAS

• No aumenta la tasa de hemorragias en rango de INR de 2-3

The American Journal of Medicine (2013) 126, 289-296

Warfarina

• Rango terapeutico estrecho

• Requiere monitorizacion

• Interacción con alimentos

• Puede ser usado en IRCr


IMPORTANCIA DE UNIÓN A PROTEINAS

Albúmina

4 mg

Albúmina2,5 mg

Albúmina

Warfarina5mg

+

Fenitoina+

Aumento de dosis de Warfarina en un 90%

• FARMACOS CON FUERTE UNION A PROTEINAS

• Fenitoina

• Naproxeno

• Ibuprofeno

• Digoxina

• Aspirina

• Haldol

IMPORTANCIA DE UNIÓN A PROTEINAS

NUEVOS ANTICOAGULANTES

• No requieren monitoreo crónico

• Dosis fija

• Rango terapéutico amplio

• Pocas interacciones medicamentosas


Thrombosis Research 129 (2012) 107–115

EVENTOS TROMBOEMBOLICOS SEGUN EDAD

Efectividad no inferior entre warfarina y NACO.

No hubo aumento de hemorragias graves.

. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499–510.

. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, etal. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342–52

Efectividad no inferior entre warfarina y NACO.

No hubo aumento de hemorragias graves.

EVENTOS TROMBOTICOS VENOSOS SEGUN EDAD

Thrombosis Research 129 (2012) 107–115

EVENTOS HEMORRAGICOS MAYORES SEGUN EDAD

NUEVOS ANTICOAGULANTES

• Poca representatividad con pacientes de la vida real: Se excluyó pacientes frágiles o con deterioro cognitivo (RIESGO ALTO DE HEMORRAGIA)

• En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa solo un 12-18% correspondió a población > 75 años

¿Cual es el problema con los nuevos anticoagulantes?

JAMA Internal Medicine January 2014 Volume 174, Number 1

Ausencia de antídoto!!!!!!!!

BMJ 2014;349:g4681 doi: 10.1136/bmj.g4681

Conclusiones• El paciente AM se beneficia MAS de el TACO que

el paciente joven, cuando hay riesgo alto de complicaciones tromboembólicas y riesgo bajo de hemorragias

• No existe evidencia de seguridad suficiente para indicar NACO como primera línea en el AM

• Warfarina sigue siendo la primera opción en el TACO del AM

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