antibioticos subcutaneos en cuidado paliativo
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ADMINISTRACIÓN SUBCUTANEA DE ANTIBIÓTICOS
JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc.
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA CAMPUS BIOMÉDICO
UNIVERSIDA DE LA SABANA [email protected] www.evidenciaterapeutica.com
TENGO UN TESORO QUE NO SE COMPARA CON LA PLATA
NI CON EL ORO
Nuestro Compromiso
INTRODUCCIÓN
“...si no fuera por la gran variabilidad entre
los pacientes la medicina podría ser
considerada como una ciencia y no un arte”
“The Principles and Practice of Medicine”
William Osler, 1892
Instituciones Administraciones Corporaciones/Sociedades CIMs
Medios de comunicación Internet
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Paciente
Profesionales de la Salud Prescripción Información objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada.
Farmacéutico Dispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF)
Laboratorio F. Ficha Técnica Promoción Publicidad Prospecto Información directa (DTC) USO SEGURO
MEDICAMENTOS
-Comité de Farmacovigilancia. Clínica Universidad de La Sabana. Acta 19. Enero 2012.
- III encuentro Internacional de Farmacovigilancia. Noviembre 2011. OPS, INVIMA, MPS
30,0%
7,2% 8,0%
2,5% 3,0% 2,1%
6,3% 3,8%
1,7% 1,7% 2,1% 0,8%
2,5% 1,3% 0,4% 1,3%
25,3%
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
REPORTE POR GRUPOS TERAPEUTICOS FEBRERO 2010-DICIEMBRE 2011
N: 237
55 % DE LOS PRM
Frecuencias de tipo de PRM por grupos farmacológicos
Incidencia de problemas relacionados con medicamentos durante la estancia hospitalaria
Ochoa A, Molina J, García JC, Oliveros H
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias
Lehman C, García JC
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias Lehman C, García JC
21,7%
13,0% 11,6% 11,6% 11,6%
10,1% 8,7%
5,8%
2,9% 2,9%
Figura 6. Eventos Adversos a los Medicamentos. Antibióticos por EA
N: 69
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias Lehman C, García JC
34,8%
18,8% 18,8%
13,0%
7,2%
2,9% 1,4% 1,4% 1,4%
Figura 8. Eventos Adversos a los Medicamentos. Por Clase de Antibióticos
N: 69
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias Lehman C, García JC
18,2%
12,1% 12,1%
9,1% 9,1% 9,1%
6,1% 6,1%
3,0%
15,2%
Figura 14. Eventos Adversos a los Medicamentos. RAM por Grupo Terapéutico
N: 33
Polimedicados:60.6%
Costos directos por problemas prevenibles relacionados con medicamentos en los pacientes que consultan al Servicio de
Urgencias de la Clínica Universidad de La Sabana. Casallas C, Briceño W, Oliveros C, García JC
Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC
Elección del Antibiótico
Clinical Microbiology and Infection, Volume 15 Number 4, April 2009
Ceftobipr
ole
2008
EL MICROORGANISMO
No fermentadores
• P seudomonas
• A cinetobacter
• B urkhordelia
• E ikinella
• S tenotrophomonas
• A icaligenes
• R osomonas
Mayor importancia clínica
• Hafnia
• Acinetobacter
• Morganella
• Proteus/Providencia
• Citrobacter
• Enterobacter
• Serratia
AMP-C
Resistentes a Cefalosporinas de tercera
generación
Modificado. Valeri Saenz 2010
Patrón sensible a Betalactamasas
rápidamente resistente
Carbapenémicos
• Enterococo
• S. aureus
• Klebsiella
• Acinetobacter
• Pseudomonas
• Enterobacter
ESKAPE
Gran variedad de Mecanismos de
Resistencia
Rice y cols. 2008, Peterson y cols. 2009
ESCAPE:
C: Clostridium difficcile
E: Enterobacteriaceae
MDR MO
S. Aureus AC
EL ANTIBIÓTICO
Dosis de Fármaco
Concentración
de fármaco libre
en el agua
extracelular
Concentración de fármaco
en el sitio de acción
Ocupación del receptor
Intensidad del
efecto farmacológico
BIOTRANSFORMACIÓN - microsomas hepáticos - no-microsomal - extrahepática
METABOLITOS - inactivos - activos
EXCRECIÓN BILIAR - circulación enterohepática
EXCRECIÓN RENAL - filtración glomerular - secreción tubular - reabsorción pasiva
UNIÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS - albúmina
UNIÓN Y ALMACENAMIENTO EN TEJIDOS - proteínas - grasa
Absorción
Complejo
Fármaco-proteína
Fármaco
libre Proteína +
Sitio de
ACCIÓN
ej.
• pared capilar
• membrana celular
• sitio intracelular
Sitio de
ELIMINACIÓN
ej.
• Filtración glomerular
• secreción renal tubular
• biotransformación
hepática
•secreción biliar
k1 k2
Unión a Proteínas
Hipoalbuminemia
Farmacocinética y Actividad antimicrobiana exitosa
• C. MAX/CMI
• ABC 24 h / CMI
• T > CMI
CMI
C. máx.
tiempo
[ATB] ABC
Parámetros PK-PD
Cmáx./CMI90
ABC24h/CMI90
C. máx.
ABC T>CMI90
Mayor de 12
FQ:Mayor de 125
V: Mayor de 400
F: Mayor de 11.5
30%: PN
40%: CF
50%: CPN
CASO • Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes
mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana de evolución de
CASO • El cultivo de tejido reporta
Proteus mirabilis:
• REFLEXION
INICIA CIPROFLOXACINA,
CUAL DEBE SER LA DOSIS:
• A. 200 MG IV C/12 H
• B. 400 MG IV CADA 12 H
• C. 400 MG IV CADA 8 H
• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE
IMIPENEM SENSIBLE < =1
AZTREONAM SENSIBLE < = 4
CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1
PIPERACILINA/TAZOBA
CTAM
SENSIBLE < =16
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE > = 16
AMPICILINA RESISTENTE > =32
CEFALOTINA RESISTENTE > =64
CEFOTAXIME RESISTENTE > =64
CEFEPIME RESISTENTE > =64
MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO 16
AMPICILINA/SULBACTA
M
RESISTENTE > =32
CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64
CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE < =20
CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
CASO • El cultivo de tejido reporta
Proteus mirabilis:
• REFLEXION
INICIA CIPROFLOXACINA,
CUAL DEBE SER LA DOSIS:
• A. 200 MG IV C/12 H
• B. 400 MG IV CADA 12 H
• C. 400 MG IV CADA 8 H
• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE
IMIPENEM SENSIBLE < =1
AZTREONAM SENSIBLE < = 4
CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1
PIPERACILINA/TAZOBA
CTAM
SENSIBLE < =16
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE > = 16
AMPICILINA RESISTENTE > =32
CEFALOTINA RESISTENTE > =64
CEFOTAXIME RESISTENTE > =64
CEFEPIME RESISTENTE > =64
MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO 16
AMPICILINA/SULBACTA
M
RESISTENTE > =32
CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64
CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE < =20
CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
Opciones Terapéuticas por vía SC
Cuáles AB pueden administrarse por vía SC en CP
Cuáles AB pueden administrarse por vía SC en CP
• Ningún antibiótico aprobado por vía SC
• Estudios solo en voluntarios sanos
• Comparación de biodisponibilidades absolutas: relación ABC sc / ABC iv
• Estudios con: Ceftriaxona, Cefepime, Ampicilina, Tobramicina y Teicoplanina
• La mayoría de los estudios de PK fueron similares
• Parámetros clínicos en pacientes: Nulos
Subcutaneous Administration of Cefepime
• PK y Tolerabilidad
• 10 voluntarios sanos
• 1 g de Cefepime en 30 min
• Muestras séricas: 0.5, 1, 1.5, 2, 4, 6, 9, y 12 h.
• Sin efectos secundarios
Wlker P y cols. Journal of Pain and Symptom Management. 2005.
30: 170-74
Pharmacokinetics of Ertapenem following Intravenous and Subcutaneous Infusions in
Patients
• University Hospital of Poitiers (France)
• Comparar la PK del Ertapenem en el ee
• Infusiones de 30 min por vía SC e IV
• Determinar si la vía SC puede ser una alternativa
• 6 pacientes con infección, ventilados y sedados
• VAP: 5; IHxQx: 1
Frasca D, y cols. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2010, p. 924–926
Pharmacokinetics of Ertapenem following Intravenous and Subcutaneous Infusions in
Patients
Uso de Medicamentos en Ancianos
Antibiotiques par voie sous-cutanée chez la personne âgée
• Datos de Eficacia y Tolerabilidad de Antibióticos en ancianos
• Revisión de la literatura
• 17 estudios: 3 de Evidencia B y 14 evidencia C
• Estudios con gentamicin, netilmicin, tobramycin, sisomicin, cefepim, ampicillin, teicoplanin and ertapenem.
Robelet A, y cols. Presse Med. 2009; 38: 366–376
AB con Estudios
Frias E, cols. Acta Paul Enferm. 2012; 25: 817-822
[AB] debe ser como mínimo igual a la MIC
[AB] por encima de la MIC en el sitio de
infección
Medición de niveles séricos = toxicidad
Concentración tisular = eficacia
* bacteremia
Saltos de norma
[ tisular] > [plasma]
•Presencia de pus •Penicilinas y tetraciclinas también se unen con hemoglobina y disminuiría su efecto en la formación de hematomas •Cambios en el PH •Cuerpos extraños: remover el material = causan alteraciones en los mecanismos defensivos del paciente •El AB por si solo puede causar alteraciones en la inmunidad del paciente
Conclusiones • Ampicilina y Tobramicina (1): Tolerancia local,
estudios precisar dosis.
• Teicoplanina (2): Tolerancia local en sepsis, recomendado en CP, tiempo prolongado.
• Ertapenem (3): Estudios iniciales buena tolerancia, faltan en poblaciones heterogéneas.
• Cefepime (4): Alta aceptabilidad, infusión, una sola dosis.
• Ceftriaxona (5): Dosis bajas, 500 mg, índices terapéuticos con 1 g.
• Aminoglucósidos: No utilizar excepto Tobramicina 1. Champoux N, y cols. Br J Clin Pharmacol. 1996; 42: 325-31
2. Barbot A, y cols. Intensive Care Med. 2003; 29: 1528-34
3. Frasca D, y cols. Antimicrob Agents Chemotther. 2010; 54: 924-26
4. Walker P, y cols. J Pain Symptom Manage. 2005; 30: 170-4
5. Borner K y cols. Chemotherapy. 1985; 31: 237-45
DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
FARMACOVIGILANCIA
GESTION DEL MEDICAMENTO
INFORMACION EN MEDICAMENTOS
FARMACOCINETICA CLINICA Y
FARMACOGENETICA
INDIVIDUALIZACION DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
EDUCACION PROFESIONALES DE LA SALUD
PACIENTES Y SUS CUIDADORES
EDUCACION CONTINUA
PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA
PEÑON DE GUATAPE – ANTIOQUIA A 200 MTS