anesthesiologie voor bariatrische heelkunde j p mulier md phd sint jan brugge-oostende 1150 1850...

Anesthesiologie voor Anesthesiologie voor bariatrische heelkundebariatrische heelkunde

J P Mulier MD PhDJ P Mulier MD PhDSint Jan Brugge-Oostende Sint Jan Brugge-Oostende

1150 1850 1947 1977 2010

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk

2

USA obesitas pandemieUSA obesitas pandemie


3

The world problem of The world problem of obesityobesity


4

Overweight BMI 25-30 Overweight BMI 25-30 Obesity BMI 30-40,Obesity BMI 30-40,

Extreme obesity BMI >40Extreme obesity BMI >40


5


6

Waist to Hip ratio Waist to Hip ratio (WHR)(WHR)

Man normal WHR: 0,9Man normal WHR: 0,9 Woman normal WHR: 0,7Woman normal WHR: 0,7

Android fat distributionAndroid fat distribution WHR > 0,8WHR > 0,8

Gynoid fat distributionGynoid fat distribution WHR < 0,8WHR < 0,8


7

What did man expect from woman: What did man expect from woman: Attractiveness in WHR from 4000 BC until 2000 ACAttractiveness in WHR from 4000 BC until 2000 AC

1,5 1,1 1,5 0,5 0,7 1,5 1,1 1,5 0,5 0,7


8

Obesity typeObesity type

Android Android vsvs GynoidGynoid


9

Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1223-1229

0

50

100

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Coronary Revascularization vs bariatric surgery in USA


10

Bariatrische Bariatrische heelk explosieheelk explosie

Zal meer dan coronary bypass worden!Zal meer dan coronary bypass worden! Een groei die veel sterker isEen groei die veel sterker is

CABG daalt omdat cardiale stents stijgenCABG daalt omdat cardiale stents stijgen Morbide obese BMI > 40 Morbide obese BMI > 40

nog maar 1/10 geopereerdnog maar 1/10 geopereerd Patient populatie groeit nog ieder jaarPatient populatie groeit nog ieder jaar Groei sterker in de kinderen dan volwGroei sterker in de kinderen dan volw

Chirurgie is significant beter dan elke andere Chirurgie is significant beter dan elke andere therapie naar mortaliteittherapie naar mortaliteit

Echte preventieve geneeskunde!Echte preventieve geneeskunde! Minder diabetus, hypertensie, kankersMinder diabetus, hypertensie, kankers


11


12

Adjustable Gastric band Adjustable Gastric band Biliary pancreatic div Biliary pancreatic div DuodenalSwitchDuodenalSwitch

Jejuno ileal bypassJejuno ileal bypass

Vertical banded gastroplasty Vertical banded gastroplasty Roux & Y Gastric bypass Sleeve Roux & Y Gastric bypass Sleeve GastrectomyGastrectomy


13

INTRAGASTRIC BALLOON VAGAL NERVE BLOCKADE


14

NATURAL ORIFICE TRANS-ENDOLUMINAL SURGERY (NOTES)


15

EndoBarrier positioned by gastroscope?

An impermeable sleeve that lines the first 60 centimetres of the small intestine is inserted into the gut though the mouth.

http://www.gidynamics.com/endobarrier_technology


16

SOS: Surgical versus non surgical SOS: Surgical versus non surgical treatmenttreatment

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18Study years of follow-up

Cu

mu

lati

ve m

orta

lity

, %

0

2

4

6

8

10

12

Unadjusted cumulative mortality

Cases, nControl 129Surgery 101

Hazard ratio = 0.76

95% CI: 0.59-0.99

P = 0.04

-24%

Sjöström L et alNEJM 2007; 357:741-52

For all patients and all centers:For all patients and all centers: every surgical procedure is more every surgical procedure is more

efficient and mortality is lower efficient and mortality is lower Sjostrom Sjostrom N Engl J Med 2007

There are not many surgical procedures that have such a clear preventive benefit.

Pe

rce

nt

we

igh

t ch

an

ge

(%

)

-40

-30

-20

-10

0

10

01234 6 8 10 15

Men

Control Banding VBG GBP

Follow-up time, years01234 6 8 10 15

Women

-40

-30

-20

-10

0

10


17

Bariatrische Bariatrische ingrepen in ingrepen in

BelgieBelgie Jaar meting

Percentage BMI >40 onder de

bevraagden door het PSBH (1)

Grootte Belgische

populatie in 2003 (2)

Percentage van de

Belgische populatie dat lid is van de

OZ (3)

Verwacht aantal

bariatrische ingrepen bij OZ-leden (4)= (1)*(2)*(3)

Effectief aantal

bariatrische ingrepen bij OZ-leden (5)

Effectief uitgevoerd/

Verwacht (%) ((5)/(4))

1998 0,50% 10.255.067 0,16 8331,41 495,00 5,94%1999 0,44% 10.255.067 0,16 7377,74 497,00 6,74%2000 0,56% 10.255.067 0,16 9330,22 516,00 5,53%2001 0,55% 10.255.067 0,16 9225,81 553,00 5,99%2002 0,46% 10.255.067 0,16 7674,91 612,00 7,97%

BMI > 40 Voor gans BMI > 40 Voor gans Belgie: 51 275 Belgie: 51 275

Vandaag 9000 Vandaag 9000 operaties of 17 % van operaties of 17 % van totaaltotaal

Plus: diabetus en Plus: diabetus en BMI>35; heringreep; BMI>35; heringreep; buitenlanders;… buitenlanders;…

0100020003000400050006000700080009000

10000

1997 2004 2006

Effectief aantal ingrepen in Belgie


18

Activ in belgieActiv in belgie 75 % van Belgische bariatrische 75 % van Belgische bariatrische

heelk in West Vlaanderen.heelk in West Vlaanderen. Nochtans is obesitas frequenter in Nochtans is obesitas frequenter in

Wallonie.Wallonie. Operaties bij BMI<35 is 15% van Operaties bij BMI<35 is 15% van

aantal ingrepen aantal ingrepen


19

Aantal bariatische ingrepen Aantal bariatische ingrepen bij pat van west vlaamse soc bij pat van west vlaamse soc

mut (17%) mut (17%)


20

Effect van bariatrische Effect van bariatrische heelk in Belgie heelk in Belgie bevraging bij bevraging bij

patpat

0

10

20

30

40

50

60

70

gewricht hypert cholesterol diabetus

voorna


21

Number of gastric bypass (RNY) and Number of gastric bypass (RNY) and bariatric operations at St Jan Bruggebariatric operations at St Jan Brugge

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2004 2005 2006 2007 2008 2009*

open gastric bypass

lap gastric bypass

all bariatric surgery


22

SOS: ComplicationsSOS: Complicationsmeasured in 1164 surgery patientsmeasured in 1164 surgery patients

%Postoperative complications: 13

bleeding 0.5thrombosis, embolism 0.8wound complications 1.8leakage, abscess 2.1pulmonary complications 6.1other complications 4.8

Complications required reoperationin 2.2 % of the patients.

Reoperations and conversions over 10 years:

%Banding 31VBG 21Gastric bypass 17


23

Our Results in lap Our Results in lap RNYRNY


24

ComplicationsComplicationsPatient Characteristics Sint Jan Brugge

Variable

Demographics

Mean Age, years 39.2

≥60 84 patients

Sex, F:M 4:1

Mean body mass index (BMI) 41.44

Country of origin

Belgium 1602 (61.47%)

Great Britain 358 (13.74%)

Netherlands 335 (12.85%)

Denmark 175 (6.72%)

Norway 35 (1.34%)

Other countries 101 (3.88%)

Co-morbidities

Hypertension 745 (28.59%)

GERD 715 (27.44%)

Hypercholesterolemia 617 (23.68%)

Diabetes type 2 239 (9.17%)

Sleep apnea 102 (3.91%)

Complications Sint Jan Brugge

No. of cases

Death 1 (0.04%)

Hemorrhage 89 (3.42%)

Blood transfusion 46 (1.77%)

Intestinal obstruction 9 (0.35%)

Pneumonia 6 (0.23%)

Pulmonary emboli and DVT 5 (0.19%)

Anastomotic leak 5 (0.19%)

Stenosis and food impaction 4 (0.15%)

Pancreatic injury 2 (0.08%)

Small bowel perforation 1 (0.04%)

Intra-abdominal abscess 1 (0.04%)


25

in lap gastric bypass in lap gastric bypass first+red Leakage first+red Leakage

Mortality Mortality Study or center, year

No. of cases

Mortality

Dillemans (lap), 2009 2606 0,04 %

Flum (lap) 2009 2975 0,2 %

Zingmond 2005 60077 0,33 %

Nguyen 2006 1144 0,4 %

Fernandez (lap) 2004 580 0,7 %

MacDonald (open) 1997

154 2,6 %

Study or Center, year

No. of cases

Leakage rate

Dillemans, 2009 2606 0,19 %

Durak, 2008 1,133 1,5 %

Gonzalez, 2007 3,018 2,1 %

Madan, 2006 300 3,0 %

Lee, 2007 3,828 3,9 %

Hamilton, 2003 210 4,3 %

Ballesta, 2008 1,200 4,.9 %

DeMaria, 2002 281 5,1 %

Marshall, 2003 400 5,25 %

Carucci, 2006 904 5,3 %


26

Hoe kan anesthesioloog de Hoe kan anesthesioloog de morbiditeit beperken in morbiditeit beperken in bariatrische heelkunde?bariatrische heelkunde?

post op lek voorkomenpost op lek voorkomen lektestlektest

post op bloeding voorkomenpost op bloeding voorkomen SAP stijgingSAP stijging

post op pneumonie voorkomenpost op pneumonie voorkomen Taperguard gel weaning snelTaperguard gel weaning snel

Operatie tijd hoe verkorten?Operatie tijd hoe verkorten? Geef chirurg lap werkruimteGeef chirurg lap werkruimte

Turnover tijd hoe verkorten?Turnover tijd hoe verkorten? Versnel ontwaken pat zonder Versnel ontwaken pat zonder

complicatiescomplicaties

Transdisciplinary work


27

Andere vragen in de Andere vragen in de anesthesie bij morbide anesthesie bij morbide

obesitasobesitas Pre operatieve voorbereidingPre operatieve voorbereiding Inductie en intubatieInductie en intubatie Patient positioneringPatient positionering Medicatie doseringMedicatie dosering Extubatie en postoperatief beleidExtubatie en postoperatief beleid Post op pijn behandelingPost op pijn behandeling

Enkele items nu belichtenEnkele items nu belichten


28

Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to prevent leak? prevent leak? yesyes

Visualize leak for the surgeonVisualize leak for the surgeon We use a high volume load testWe use a high volume load test Occlusion distal by surgeon, rapid Occlusion distal by surgeon, rapid

injecting 150 ml blue water till injecting 150 ml blue water till gastric pouch distend and fluid gastric pouch distend and fluid leaks out between staple lines. leaks out between staple lines. Rapid air injection with staple lines Rapid air injection with staple lines under water?under water?

Ensure good gastric perfusion to Ensure good gastric perfusion to visualize ischemia zonesvisualize ischemia zones


29

Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to prevent post op bleeding? prevent post op bleeding?

yesyes

110/57 145/78110/57 145/78

J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric

bypass surgery. bypass surgery. Obes Surg 2007; 17: 1051 Obes Surg 2007; 17: 1051


30

Immediate post operative Immediate post operative treatment of bleedingtreatment of bleeding

Most frequent complication:Most frequent complication: Bleeding intra-intestinal or extra-intestinalBleeding intra-intestinal or extra-intestinal Control HbControl Hb Know signs of hypovolemia: Know signs of hypovolemia:

tachycardia tachycardia low diastolic pressurelow diastolic pressure Blood pressure variationBlood pressure variation

Diagnosis by suction catheter immediate before Diagnosis by suction catheter immediate before extubationextubation

Rince Ice water through gastric tube for intra luminal Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleedingbleeding

Plasma expanders - Transfusion of bloodPlasma expanders - Transfusion of blood Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleedingGastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal Laparoscopic re intervention for extra-intestinal

bleedingbleeding


31

Bleeding preventionBleeding prevention Control of extra luminal bleedingControl of extra luminal bleeding

Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAPSAP

Obes Surg 2007; 17: 1051Obes Surg 2007; 17: 1051 Control of Internal bleeding is difficultControl of Internal bleeding is difficult

Post op gastric tube aspirationPost op gastric tube aspiration Ice water rinsing in gastric tubeIce water rinsing in gastric tube

Elevation of blood pressure during stapling ?Elevation of blood pressure during stapling ? In 2008, 2009 number of reinterventions dropped.In 2008, 2009 number of reinterventions dropped.

% of RNY with reintervention for bleeding

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2006 2007 2008*


32

Post op gastric tube aspiration testPost op gastric tube aspiration test

Treat if new red blood detectedTreat if new red blood detected Empty stomach pouch to prevent Empty stomach pouch to prevent

aspirationaspiration


33

Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to prevent post op pneumonia? prevent post op pneumonia?

yesyes Safe inductionSafe induction Safe endotracheal tubeSafe endotracheal tube Safe extubationSafe extubation

ERAS: early recovery after surgeryERAS: early recovery after surgery Short awakening to full awake, Short awakening to full awake, Rapid decurarisation till full muscle Rapid decurarisation till full muscle

forceforce


34

Safe inductionSafe induction

Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation No difference in difficult intubation if properly No difference in difficult intubation if properly

positioned.positioned.Brodsky, J. B. et al. Anesth Analg 2003;96:1841-1842-a

Figure 1. A morbidly obese patient will be in position for direct laryngoscopy when an imaginary horizontal line can be drawn from the sternal notch to the external auditory meatus


35

Copyright restrictions apply.

Intubation is not difficult if…Intubation is not difficult if…difficult mask ventilation = difficult difficult mask ventilation = difficult

intubationintubation

Proper positioningProper positioning normalizes the risk of normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky)difficult intubation. ( Brodsky)

Trachea pharyngeal alignment byTrachea pharyngeal alignment by Head pillowHead pillow Thorax elevationThorax elevation

Use of an Use of an inflatable pillow, safety bird inflatable pillow, safety bird is is simple and effective to rotate thoracic simple and effective to rotate thoracic column.column.

Mask ventilation is more Mask ventilation is more difficultdifficult


36

intubationintubation


37

Sterno mental distance without safety Sterno mental distance without safety birdbird

Sterno mental distance

Normal positionUse of inflatable pillow

•Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Eur J Anesthesia 2007 Suppl


38

Effect of inflating safety Effect of inflating safety bird on SM distance vs BMIbird on SM distance vs BMI

8

10

12

14

16

18

20

22

24

25 35 45 55 65 75

bmi

ste

rno

ma

nd

ibu

lar

cm

SM on

SM off

•Mulier J.P., Dillemans B. Sternomental distance with and without inflatable intubation device Am Soc Anesthesia 2006


39

Effect of safety birdEffect of safety bird Trachea – pharyngeal angleTrachea – pharyngeal angle

> 30°> 30° < 30°< 30°

No safety birdNo safety bird with safety with safety birdbird•Mulier J.P., Dillemans B. CT analysis of the safety bird in mobid obese patients

Obes Surg 2008 18:444


40

Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ?Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ? Ideal Greek, Indian, Rubens, fighter or guardIdeal Greek, Indian, Rubens, fighter or guard

A tapered body in the opposite direction of a woman!A tapered body in the opposite direction of a woman!

What did woman expect from What did woman expect from man?man?


41

TaperguardTaperguard

A conical cuff with a large A conical cuff with a large diameter proximal and a small diameter proximal and a small diameter distaldiameter distal


42

Prevents aspiration Prevents aspiration pneumonia ?pneumonia ?


43

A A B CB C

Runs throughRuns through stop on top stop on top runs & runs & stopstop

In vitro testsIn vitro tests


44

In vivo Methylene blue In vivo Methylene blue testtest

Group A: Group A: Group B: Group B: Hi contour MallinckrodtHi contour Mallinckrodt TaperGuard TaperGuard

MallinckrodtMallinckrodt

vitrovitro

Under up viewUnder up view

Bronchoscopic viewBronchoscopic view

Human Methylene blue leak test Human Methylene blue leak test Obese patients, CMV 5 peep after 5 minutes when blue is Obese patients, CMV 5 peep after 5 minutes when blue is

visible above cuffvisible above cuff9 patients excluded as no blue above cuff9 patients excluded as no blue above cuff

Bronchoscopic visualized methylene blue leak

0

2

4

6

8

10

12

Hi contour Mallinckrodt Hi contour Mallinckrodtwith KY gel

TaperGuard Mallinckrodt

nu

mb

er

of

pa

tie

nts

leak

no leak


46

Post extubation aspiration Post extubation aspiration due todue to

1.1. Superficial breathingSuperficial breathing1.1. Use pressure support during end of Use pressure support during end of

operationoperation2.2. Non invasive support ventilationNon invasive support ventilation

2.2. Insufficient decurarizationInsufficient decurarization1.1. Use BrideonUse Brideon

3.3. Not fully awakeNot fully awake1.1. Use short acting desflurane, Use short acting desflurane,

remifentanyl, pressure support,…remifentanyl, pressure support,…

4.4. Stomach pouch not emptiedStomach pouch not emptied1.1. Suction stomach empty before Suction stomach empty before

extubationextubation


47

OSA -> OHS -> Pickwick OSA -> OHS -> Pickwick syndromesyndrome

5% of morbid obese persons have 5% of morbid obese persons have obstructive sleep apnoea (OSA): obstructive sleep apnoea (OSA): pharyngeal collapsepharyngeal collapse daytime somnolence, snoring, awaken from daytime somnolence, snoring, awaken from

sleep choking, morning headaches. sleep choking, morning headaches. hypoxemia and desaturation during night. hypoxemia and desaturation during night.

it progresses sometimes to obesity it progresses sometimes to obesity hypoventilation syndrome (OHS).hypoventilation syndrome (OHS). + Hypoxemia and hypercapnea during day+ Hypoxemia and hypercapnea during day

Further progress to Pickwick syndromeFurther progress to Pickwick syndrome + policytemia and right heart failure + policytemia and right heart failure


48

Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to facilitate laparoscopic surgery? facilitate laparoscopic surgery?

Chirurgische opmerkingenChirurgische opmerkingen Patient spant en toch beweert Anesthesist dat Patient spant en toch beweert Anesthesist dat

patient ontspannen is (TOF 0) !patient ontspannen is (TOF 0) ! Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en

anesthesist wil niets doen!anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik Andere collega’s werken op lagere druk maar ik

kan dat niet?kan dat niet? Sommige anesthesisten ontspannen patient Sommige anesthesisten ontspannen patient

beter dan anderen. Waarom?beter dan anderen. Waarom? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl

ontwaak toch traag verloopt!ontwaak toch traag verloopt!


49

Waarom onvoldoende Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven?spierrelaxatie geven?

Restcurarisatie is zeer beangstigend, Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2hoge CO2

Liever geen neostigmine gebruiken Liever geen neostigmine gebruiken omdatomdat Bradycardie tot totaal AV blockBradycardie tot totaal AV block Bronchospasme bij asthma patientenBronchospasme bij asthma patienten Braken en onwel gevoel post opBraken en onwel gevoel post op

Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmineom te decurariseren met neostigmine TOF minimum één antwoordTOF minimum één antwoord


50

Volume dat op 15 mmHg ingeblazen Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder kan worden met of zonder

spierrelaxatie.spierrelaxatie.

Grote variatie in buikvolumeGrote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend Spierrelaxatie geeft wisselend

volume stijging!volume stijging!JPMulier, B Dillemans 2007JPMulier, B Dillemans 2007


51

Hoe buik gedrag Hoe buik gedrag beschrijven?beschrijven?

Meet de druk volume relatieMeet de druk volume relatie Hoek is compliantie of elastantieHoek is compliantie of elastantie Snijpunt met Y is PV0: Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero voldruk aan zero vol

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 0,5 1 1,5 2 2,5

liter

mm

Hg

P = 3,30 V + 8,40 mmHgSquared R = 0,96

E : 3,3 mmHg/LPV0 : 8,4 mmHg

On the abdominal pressure volume relationship Mulier JP ISPUB 2009;21:1


52

Effect of valsalva: Effect of valsalva: tegenadementegenademen

PV loops with fit

0

10

20

30

40

-0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5

IAV liter

IAP

mm

Hg

IAP

Valsalva is an active muscle contraction Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the different from breathing to increase the abdominal pressureabdominal pressure

Happens when patient reacts on Happens when patient reacts on Controlled VentilationControlled Ventilation

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

IAP

mm

hg

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

IAV

lite

r

IAP

IAV

no relaxation valsalva contract relaxation


53

Waarom is relatie Waarom is relatie lineair ?lineair ?

Toevallig lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet Fysische (niet

fysiologische) verklaringfysiologische) verklaring

Een ballon is nooit lineairEen ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de Halve ballon waarbij de

kromtestraal afneemt ipv kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend toe te nemen bij stijgend volumevolume


54

pressure volume relation of different structures

0

5

10

15

20

25

0 10 20 30 40

volume

pre

ss

ure

globe

tubing

membrane

2 menbranes

Diameter cirkel daalt bij Diameter cirkel daalt bij opblazen buikopblazen buik

Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt

Mulier JP 2008


55

CT scanCT scan

•Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal wall during colon inflation for virtual coloscopy Eur J Anesthesia 2008 Suppl


56

BMI effect on abdominal P/V BMI effect on abdominal P/V relationrelation

Effect of BMI on PV0

-4

-2

0

2

4

6

8

10

0 10 20 30 40 50 60

BMI

PV

0 in

mm

Hg

Effect of BMI on E

0

0,002

0,004

0,006

0,008

0,01

0,012

0 20 40 60

BMI

E in

mm

Hg

/l

J Mulier ISPUB 2009J Mulier ISPUB 2009 Pressure volume relation is linearPressure volume relation is linear PV0 and E define each patientPV0 and E define each patient

J Mulier IFSO 2007J Mulier IFSO 2007


57

Android versus Gynoid fat Android versus Gynoid fat distribution has a different distribution has a different

ElastanceElastance

Abdominal pressure volume relation: Android vs Gynoid

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4

IAV Liter

IAP

mm

Hg

android

gynoid


58

Two types of android Two types of android obesityobesity

Intra visceral adiposity Intra visceral adiposity Extra visceral adiposity Extra visceral adiposity Subcutaneus fat is scant and Subcutaneus fat is thick and Subcutaneus fat is scant and Subcutaneus fat is thick and

intra abdominal fat is thick and intra abdominal fat is scant.intra abdominal fat is thick and intra abdominal fat is scant.

Subcutaneus FatSubcutaneus Fat Visceral fatVisceral fat


59

The obese patient is a challenge The obese patient is a challenge for anaesthesia for anaesthesia

if android shape with intra visceral if android shape with intra visceral fat.fat.


60

Large intra visceral fat volume, or Large intra visceral fat volume, or liver steatosis makes the relation non liver steatosis makes the relation non

linear !linear !

-50

0

50

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

vol lit er

meting 2

meting 3

meting 4

meting 5

meting 6

0

0,5

1

1,5

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

meting 1

meting 2

meting 3

meting 4

meting 5

abdominal pressure in android shape with intra visceral fat

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4

IAV in liter

IAP

in m

mH

g

If the abdominal fascia is already circular If the abdominal fascia is already circular instead of ellipticinstead of elliptic No deformation possibleNo deformation possible No radius decrease with increasing volumeNo radius decrease with increasing volume


61

E en PV0 bepaalt door ?E en PV0 bepaalt door ?

factors PV0 PVO sig E E sig

Age Neg 0.828 Pos 0.003*

Length Neg 0.356 Neg 0.245

Body weigth Pos 0.012*

Pos 0.294

Bmi neg 0.054 Neg 0.272

Sex Neg 0.596 Neg 0.536

Gravidity Neg 0.305 Neg 0.049*

Prev abd operation Neg 0.191 Neg 0.009*

Muscle relaxation Neg 0.001*

Neg 0.376

* Sig p<0.05

Mulier determinats of abdominal compliance ESA 2006


62

Spierrelaxatie effect op Spierrelaxatie effect op PV0PV0

E of Compliantie onveranderdE of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm E is door fascia, grootte en vorm

bepaaldbepaald PV0 daalt =extra volume voor PV0 daalt =extra volume voor

zelfde druk zonder dat stijfheid zelfde druk zonder dat stijfheid veranderdveranderd


63

Effect of deep muscle Effect of deep muscle relaxation on abdominal PV relaxation on abdominal PV

looploop

TOF > 90%TOF > 90% TOF = ¼TOF = ¼ TOF 0/4 TOF 0/4

and PTC < 5and PTC < 5

02468

101214161820

-1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5


64

Waarom relaxatie geen Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? invloed op E en wel op PV0?

Hypothese MulierHypothese Mulier

Bij Actieve spiercontractie verkort de Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel door de spier gedragen (parallel schakeling)schakeling) Dit veranderd de E (zie meting)Dit veranderd de E (zie meting)

In rust wordt de buikspanning volledig In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangendoor de fascia opgevangen Verdere spierontspanning wijzigt E nietVerdere spierontspanning wijzigt E niet De spierdikte neemt af en de fascia errond De spierdikte neemt af en de fascia errond

wordt langer in transversale richting. Dit wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert.wijzigen: PV0 verandert.


65

Hoe kan ik PV0 wijzigen?Hoe kan ik PV0 wijzigen?

SpierrelaxatieSpierrelaxatie Inhalatie anesthesie 2 MAC Inhalatie anesthesie 2 MAC

sevoflurane of desfluranesevoflurane of desflurane Tafel inclinatieTafel inclinatie Minder groot tidal volumeMinder groot tidal volume Lagere peepLagere peep


66

Hoe kan ik E wijzigen?Hoe kan ik E wijzigen?

ZwangerschZwangerschapap

Heup flexieHeup flexie Nieuwe Nieuwe

technieken technieken in in onderzoekonderzoek


67


68

Verschil tussen TOF en Verschil tussen TOF en rustspanningrustspanning

TOF meet de actieve TOF meet de actieve spiercontractiespiercontractie Meet niet de rustspanningMeet niet de rustspanning

Meten hoe sterk spier samentrektMeten hoe sterk spier samentrekt Vergelijken tussen 4 opeenvolgende Vergelijken tussen 4 opeenvolgende

prikkels. Afzwakking vierde toont prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatievoldoende spierrelaxatie

Abd PV bepaalt door passieve Abd PV bepaalt door passieve rustspanningrustspanning Rusttonus nooit gemeten?Rusttonus nooit gemeten?


69

Waarom spierontspanners Waarom spierontspanners soms geen effect hebben soms geen effect hebben

op abd PV op abd PV Spier reeds volledig ontspannen Spier reeds volledig ontspannen

voor toediening spierrelaxatievoor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaaldSpier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezigGeen spier aanwezig Parallel schakeling spier fasciaParallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of Uitrekking buikwand of

vormverandering buikwand?vormverandering buikwand?


70

Altijd voldoende Altijd voldoende werkvolume?werkvolume?

Garantie nog niet mogelijkGarantie nog niet mogelijk kies druk om bepaald volume te halenkies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanningMaximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburgBenen flexie en antitrendelenburg 2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op 2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op

eindeeinde Assist beademing op einde ingreepAssist beademing op einde ingreep

Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademinginademing

Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiethoger hartdebiet


71

Volume ipv Volume ipv DrukDruk

Dikwijls veel Dikwijls veel lagere druk lagere druk nodignodig

Hoeveel Hoeveel volume heb je volume heb je nodig om te nodig om te werken? werken? Soort ingreepSoort ingreep Chirurg en Chirurg en

plaats?plaats?


72

Begin - Einde Begin - Einde laparoscopylaparoscopy

Abd compliantie wijzigt Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneumtijdens pneumoperitoneum

Inflatie volume stijgt met 2 Inflatie volume stijgt met 2 ll

Geen spierrelaxantie meer Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ?nodig op einde ingreep ?

PSV mogelijk op einde PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? pneumoperitoneum ? Ademhalingsfreq door Ademhalingsfreq door

morfine bepaaldmorfine bepaald Tidal volume door support Tidal volume door support

level – relaxatie mogelijk? level – relaxatie mogelijk?

Effect of 1 hour laparoscopy

0

5

10

15

20

25

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

IAV: liter

IAP

: m

mH

g

Begin laparoscopy

End laparoscopy

One Hour Laparoscopy at 15 mmHg Elongates the Abdominal Wall

J P Mulier IFSO Paris 2009


73

Laparoscopy without muscle Laparoscopy without muscle relaxantsrelaxants

Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indienindien De adominale compliantie > 0,5 L/mmHgDe adominale compliantie > 0,5 L/mmHg

IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopieIAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie Graviditeit > 3Graviditeit > 3 Vroegere multipele laparoscopies/laparatomiesVroegere multipele laparoscopies/laparatomies > 10 kg gewichtsverlies> 10 kg gewichtsverlies Geen man met intra abdominale obesitasGeen man met intra abdominale obesitas

enen Voldoende diep slaapt Voldoende diep slaapt

Zodat patient niet tegenademt.Zodat patient niet tegenademt. Pressure support ventilatiePressure support ventilatie

Zodat patient niet tegenademtZodat patient niet tegenademt


74

Pig: High dose desfl sevo Pig: High dose desfl sevo Zelfde spier relaxatie effect sevo en desflZelfde spier relaxatie effect sevo en desfl

data JPMulier 2009data JPMulier 2009

2A 2B 3A 3B 4 5geen pavulon meting 1geen pavulonna pavulon geplooide voet

vol control sevofl 2 M Desfl 2 M pav + sevo pav + desf0,1 3 6 2 2 2 20,2 4 5 2 2 2 30,3 4 4 2 3 2 30,4 4 5 3 3 3 30,5 4 4 3 3 3 30,6 4 5 3 3 3 40,7 5 5 3 3 3 40,8 5 5 3 4 3 40,9 5 5 3 4 3 4

1 5 5 3 4 3 41,1 5 5 4 4 4 41,2 5 5 4 4 4 41,3 5 5 4 4 4 51,4 5 5 4 4 4 51,5 6 6 4 4 4 51,6 6 5 4 4 4 51,7 6 6 4 5 4 51,8 7 6 4 5 4 5

05

101520253035

0 2 4 6 8

vol liter

mm

Hg

controlsevofl 2 MDesfl 2 Mpav + sevopav + desf


75

Wat Chirurg antwoorden?Wat Chirurg antwoorden?

Patient spant en toch beweert Anesthesist dat Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is !patient ontspannen is !

Fascia ontspan je niet met spierverslappers!Fascia ontspan je niet met spierverslappers! kleine buikcompliantie is mogelijkkleine buikcompliantie is mogelijk Flexie van heup vergroot compliantieFlexie van heup vergroot compliantie Beperk TV ventilatie, geen hoge peepBeperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als

spierontspannersspierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en

hoge inhalatie conc met support dan perst hij hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen!nooit tegen!

Maximale curarisatie met continu infuus tot einde Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven bij kleine buiken.en Bridion geven bij kleine buiken.


76

Gastric Bypass Gastric Bypass AnesthesieAnesthesie

InductieInductie DHB 1,25 mgDHB 1,25 mg Sufentanil 25 ugSufentanil 25 ug Propofol 200 tot 300 mgPropofol 200 tot 300 mg Esmeron 50 mgEsmeron 50 mg

OnderhoudOnderhoud Remifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/hRemifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/h Esmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/hEsmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/h Inhalatie 1 mac Sevo of DesflInhalatie 1 mac Sevo of Desfl N20 is mogelijk ( maagsonde)N20 is mogelijk ( maagsonde) Perfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4uPerfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4u


77

FarmacokinetiekFarmacokinetiekDosering op basis van ?Dosering op basis van ?

TBW total body weigth (TBW total body weigth (gewichtgewicht)) IBW ideal body weigth ( IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M)cm-105 F/100M) LBM lean body mass (LBM lean body mass (1,07xkg-148x(kg/length)^2))

no dose calculation is perfect no dose calculation is perfect Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW

- IBW- IBW Sufenta between TBW - IBWSufenta between TBW - IBW Ultiva IBWUltiva IBW Rocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBWRocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBW Sugammadex TBW IBW?Sugammadex TBW IBW? Sevo/Desfl easy no differenceSevo/Desfl easy no difference Cefazoline 2 gr ipv 1 grCefazoline 2 gr ipv 1 gr Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr

2 h?2 h?Meet effect en pas aan!Meet effect en pas aan!


78

2 gr paracetamol every 2 hours !2 gr paracetamol every 2 hours !

M Margarson 2009M Margarson 2009


79

The wash-in (A) and wash-out The wash-in (A) and wash-out of sevoflurane in obese and of sevoflurane in obese and

non-obesenon-obese (casati et (casati et al.EJA2004;21:243-5)al.EJA2004;21:243-5)


80

ERAS 1 ERAS 1 (early recovery after (early recovery after surgery)surgery)

Halfweg operatieHalfweg operatie Grote buik stop esmeron infuus, Grote buik stop esmeron infuus, Kleine buik houd esmeron infuus aan Kleine buik houd esmeron infuus aan

tot einde laparascopietot einde laparascopie Laatste staplerLaatste stapler

Verminder/stop remifentanyl infuus Verminder/stop remifentanyl infuus Start pressure support ventilatieStart pressure support ventilatie

Hypercapnic PSV increases CO and BPHypercapnic PSV increases CO and BP Houd inhalatie conc hoog bij kleine Houd inhalatie conc hoog bij kleine

buiken tot einde buiken tot einde pneumoperitoneum.pneumoperitoneum.


81

PSV voorkomt PSV voorkomt tegenademen bij tegenademen bij

onvoldoende relaxatieonvoldoende relaxatie PSV is not a PSV is not a

valsalva valsalva effect: IAV is effect: IAV is not changing.not changing.

PSV is PSV is possible possible during deep during deep muscle muscle relaxation.relaxation.

PSVPro during esmeron infusion

-5

0

5

10

15

20

25

time

0

20

40

60

80

100

120

EtCO2

NMT count

RR(CO2)

PTCount

SpO2

PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PRESSURE SUPPORT VENTILATION. PRESSURE SUPPORT VENTILATION.

Mulier J, Blacoe D PGA 2009Mulier J, Blacoe D PGA 2009


82

Hypercapnia / Pressure Hypercapnia / Pressure supportsupport

TableTable normocapnynormocapny hypercapnyhypercapny

Minute vol *Minute vol *

L/minL/min11,6 +/- 1,711,6 +/- 1,7 7,1 +/- 1,17,1 +/- 1,1

Airw pres *Airw pres *

cmH20cmH2032 +/- 532 +/- 5 26 +/- 326 +/- 3

Et PCO2 *Et PCO2 *

mmHgmmHg38 +/- 638 +/- 6 56 +/- 856 +/- 8

O2 sat %O2 sat % 96 +/- 396 +/- 3 97 +/- 297 +/- 2

Ephedrine * mgEphedrine * mg 30 +/- 1530 +/- 15 5 +/- 85 +/- 8

Breathing *Breathing *

minmin4 +/- 44 +/- 4 2 +/- 42 +/- 4

Extubation *Extubation *

minmin8 +/- 48 +/- 4 4 +/- 54 +/- 5

TableTable PCVPCV PSVPSV

Number of Number of TOF *TOF *

0,60,6 1,41,4

Cisatracurium Cisatracurium mg *mg *

32 +/- 432 +/- 4 23 +/-223 +/-2

etPCO2etPCO2

mmHgmmHg44 +/- 644 +/- 6 54 +/- 1054 +/- 10

ExtubationExtubation

minmin5 +/- 65 +/- 6 3 +/- 23 +/- 2

J P Mulier, B Dillemans, Use of pressure support ventilation during laparoscopic bariatric surgery is possible and facilitates weaning and extubation. In:Obes Surg 2008; 18:444 J P Mulier, B Dillemans, Hypercapnic lung ventilation reduces airway pressure during laparoscopic surgery. In:Eur J Anesth 2008; 25, S44:78


83

ERAS 2ERAS 2 LektestLektest

Hoog volume loadHoog volume load SAP > 140 mmHgSAP > 140 mmHg

Et CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoeEt CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoe Ephedrine/phenylephrine bolusEphedrine/phenylephrine bolus

Doseer sufenta bij tot RR < 16Doseer sufenta bij tot RR < 16 Laatste chir steekLaatste chir steek

Verminder verder PS, behoud peepVerminder verder PS, behoud peep Stop inhalatieStop inhalatie TOF 4/4 <50% neostigmineTOF 4/4 <50% neostigmine TOF < 2/4TOF < 2/4 bridion dosis volgens TOF en IBWbridion dosis volgens TOF en IBW

Geef bridion nadat patient op tafel vastgebonden isGeef bridion nadat patient op tafel vastgebonden is


84

Hypercapnic pressure Hypercapnic pressure support: easier SAP risesupport: easier SAP rise

TableTable NormocapnicNormocapnic HypercapnicHypercapnic

SAP mmHgSAP mmHg 143 +/- 25143 +/- 25 148 +/- 13148 +/- 13

Et P CO2 mmHgEt P CO2 mmHg 39 +/- 739 +/- 7 53 * +/-653 * +/-6

CO L/minCO L/min 6,2 +/- 1,86,2 +/- 1,8 14,3 * +/- 2,914,3 * +/- 2,9

Min Vol L:minMin Vol L:min 9 +/- 1,39 +/- 1,3 7,6 *+/- 1,27,6 *+/- 1,2

Ephedrine mgEphedrine mg 11 +/- 711 +/- 7 3 * +/- 33 * +/- 3

J P Mulier (2008) Hypercapnic support ventilation during laparoscopic gastric bypass increases the cardiac output. Anesthesiology 2008 A174


85

Hypercapnic pressure Hypercapnic pressure support ventilationsupport ventilation

Increases cardiac outputIncreases cardiac output Less wound infectionsLess wound infections

Lowers airway pressuresLowers airway pressures Resp freq: morfine if too low stop PSVResp freq: morfine if too low stop PSV TV: curarisation corrected by support levelTV: curarisation corrected by support level Improves saturation per op if lowImproves saturation per op if low Rapid awakening and spontaneous Rapid awakening and spontaneous

breathingbreathing Non surgical time between OP < 20 minNon surgical time between OP < 20 min

Less pain when awakeningLess pain when awakening Extra doses given during end of surgeryExtra doses given during end of surgery

Better post op breathingBetter post op breathing less post ventilationless post ventilation


86

ERAS 3ERAS 3

Reversed induction techniqueReversed induction technique 50 à 100 mg propofol in bolus50 à 100 mg propofol in bolus

Maag leeg zuigen, mond leegzuigenMaag leeg zuigen, mond leegzuigen PSV naar Spont, TV > 200 mlPSV naar Spont, TV > 200 ml Extubatie halfzittend indien mogelijkExtubatie halfzittend indien mogelijk

Diep ademen, benen bewegenDiep ademen, benen bewegen Nooit sedativa, benzodiazepines,…Nooit sedativa, benzodiazepines,… Voldoende pijn medicatie perop startenVoldoende pijn medicatie perop starten

Test: patient moet zich zelf verbedden 3 Test: patient moet zich zelf verbedden 3 minuten na extubatie!minuten na extubatie!

Turnover tijd tussen einde ingreep - Turnover tijd tussen einde ingreep - incisie volgende patient < 20 minuten.incisie volgende patient < 20 minuten.


87

Schema RNY jpmSchema RNY jpm 1. klaar leggen vooraf in de zaal: 1. klaar leggen vooraf in de zaal:

Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in zaal)zaal)

Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij binnenrijden zaal)binnenrijden zaal)

3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset 3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset flushen. (driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, flushen. (driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, klem sluiten, luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en klem sluiten, luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en leiding vol laten zuigen, driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.)leiding vol laten zuigen, driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.)

Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn)Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen.Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen.

2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie:2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie: DHB 1 ml in 2 ml spuitDHB 1 ml in 2 ml spuit Esmeron 5 ml in 5 ml spuitEsmeron 5 ml in 5 ml spuit Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI)Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI) Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen)Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen) Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit. Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit.

Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. over past.

Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 hmet debiet regelaar laten lopen over 1 h

brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoelingbrede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin

beschikbaar, Cuff controller met connectielijnbeschikbaar, Cuff controller met connectielijn Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar.Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar.


88

Inductie schema jpmInductie schema jpm 3. Wanneer patient in pre anesthesie is:3. Wanneer patient in pre anesthesie is:

Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken.Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken. Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte

onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden.Niet onder hals, mooi in het midden.

Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap…. bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap….

Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50 Gynoide of androide lichaamsbouw?Gynoide of androide lichaamsbouw? Hoeveel kinderen?Hoeveel kinderen? Vroegere Abdominal ingrepen?Vroegere Abdominal ingrepen? kussen onder hoofd, deken om patient warm te houdenkussen onder hoofd, deken om patient warm te houden

4. Anesthesie Inductie4. Anesthesie Inductie:: Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron

50 mg. 50 mg. Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt,

behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit Videolaryngocoop McGrath steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. Bij crush niet drukken kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. Bij crush niet drukken op strottenhoofd.op strottenhoofd.

Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt.lachgas gebruiken bij deze patiënt.

Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. begin.

Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5 Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5


89

President President

Jan P MulierJan P Mulier

Vice-President Vice-President

Yigal LeykinYigal Leykin

Secretary Secretary

Luc De baerdemaekerLuc De baerdemaekerTreasurer Treasurer

Nick KennedyNick Kennedy

www.publicationslsit.org/www.publicationslsit.org/ESPCOPESPCOP

www.espcop.org

Become member ESPCOP Become member ESPCOP

http://www.espcop.org/


90

Second Second ESPCOP ESPCOP Scientific Scientific meeting meeting

MultidisciplinarMultidisciplinarityity

Pordenone, Pordenone, Italy 18 sept Italy 18 sept

20102010


91

Become member of ESPCOPBecome member of ESPCOP And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome!And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome!


92

Remember:Patient type Remember:Patient type with a high mortality riskwith a high mortality risk

Elderly male diabetes Elderly male diabetes patient with hypertension patient with hypertension and being super obese, no and being super obese, no weigth loss.weigth loss. Buchwald 2007Buchwald 2007

Central abdominal fat, not Central abdominal fat, not stopped smoking, alcoholicstopped smoking, alcoholic General risk General risk

Asthma and coronary artery Asthma and coronary artery diseasedisease Cardio pulmonary risksCardio pulmonary risks


93

NST: non surgical time

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

A B C

min

ute

s

RNU: room not used

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

A B C

min

ute

s

Our turn over time is very Our turn over time is very shortshort

ASA 2008 JPMulierASA 2008 JPMulier A: induction next pat before A: induction next pat before

awakening prevawakening prev B: use pre induction room B: use pre induction room

without anesthesiawithout anesthesia C: no use of pre induction C: no use of pre induction

roomroom

MultifactorialMultifactorial Pre induction room?Pre induction room? Rapid awakening techniquesRapid awakening techniques

Active management, Active management, supporting all team members supporting all team members to improve quality results in to improve quality results in time gain!time gain! Know what you do, simplifyKnow what you do, simplify Do it right from the first timeDo it right from the first time

NST non surgical time between procedures

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

loca

le zo

nder a

nest

h

Mul

ierCan

t

Delru

e

Vandy

cke

Vanlan

cker

Bossu

yt

Nauwyn

ck

Lam

ote

Vande

nbra

nde

Verha

eghen

Dhaes

e

Love

niers

Schel

strae

te

Mul

ler

min

ute

n

groep 1

groep 2

groep 3

gemiddeld


94

Conclusion: Be a Conclusion: Be a transdisciplinary teamtransdisciplinary team

[email protected]@azbrugge.be www.publicationslsit.org/jan.mulierwww.publicationslsit.org/jan.mulier www.espcop.orgwww.espcop.org

mailto:[email protected]

http://www.publicationslsit.org/jan.mulier

http://www.espcop.org/


95

Same question to Same question to the surgeonsthe surgeons

J F Kennedy: J F Kennedy: Inventor of the Inventor of the transdisciplinaritytransdisciplinarity

‘‘Ask not only what the Ask not only what the anaesthesiologist can do for you, ask anaesthesiologist can do for you, ask also what you can do for the also what you can do for the anaesthesiologist.’anaesthesiologist.’

anesthesiologie voor bariatrische heelkunde j p mulier md phd sint jan brugge-oostende 1150 1850...

Documents

bariatrische ingrepen

belgie slide

usa slide

kankers slide

voor gans belgie

operaties bij bmi jpm

belgie bmi

world problem of obesity