nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 1...colofon editorial het nederlands tijdschrift voor...

volume 30, januari 2017 1

anesthesiologieNederlands tijdschrift voor

Van de regen in de drup: en dan?P. van Noord, A. Hamaekers

• Patiënt weer wakker – alles goed?! H.P.A. van Dongen, M. Klimek

• Mechanische beademing en postoperatieve pulmonale complicatiesS.N.T. Hemmes

• Videolaryngoscopy – a monumental leap towards better airway managementB.M.A. Pieters, A.A.J. van Zundert

• Het mes op de keel. Kleine diameter coniotomie versus grote diameter coniotomie

L. Bruijstens• De naaldconiotomie hoort

thuis in plan D van de onverwacht moeilijke luchtweg. Kleine diameter coniotomie versus grote diameter coniotomie

M.W.P. de Wolf, B.J.E. Hermans

• Verslag Sectie Kinder-Anesthesiologie (SKA) zomercongres 2016J.C. de Graaff

Officiële uitgave vande Nederlandse Verenigingvoor Anesthesiologie

Prof. Dr. E.A.J. Joosten, hoofdredacteur

Themanummer luchtwegmanagement

anesthesiologieNederlands tijdschrift voor

Bron: MUMC+

inhoud

editorial 2Een nog betere behandeling en aanpak van de geobstrueerde luchtwegE.A.J. Joosten

waan van de dag 3Patiënt weer wakker – alles goed?! H.P.A. van Dongen, M. Klimek

case report - luchtwegmanagement 4Van de regen in de drup: en dan?P. van Noord, A. Hamaekers

samenvatting PhD-thesis - luchtwegmanagement 8Mechanische beademing en postoperatieve pulmonale complicatiesS.N.T. Hemmes

overzichtsartikel - luchtwegmanagement 15Videolaryngoscopy – a monumental leap towards better airway managementB.M.A. Pieters, A.A.J. van Zundert

discussie - luchtwegmanagement 20Het mes op de keel Kleine diameter coniotomie versus grote diameter coniotomie

L. Bruijstens

discussie - luchtwegmanagement 25De naaldconiotomie hoort thuis in plan D van de onverwacht moeilijke luchtwegKleine diameter coniotomie versus grote diameter coniotomie

M.W.P. de Wolf, B.J.E. Hermans

congres 32Verslag Sectie Kinder-Anesthesiologie (SKA) zomercongresHannover, DuitslandJ.C. de Graaff

januari ’17 | nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 1

editorial colofonHet Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratoriumstudies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesiologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen.

REDACTIEHoofdredacteur: Prof. Dr. E.A.J. Joosten.Redacteuren: Dr. P. van Beest, Dr. J. Bijker, Dr. A. Bouwman, Dr. P. Bruins, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Dr. J.P. Hering, Dr. S. Dieleman, Dr. J.S. Jainandunsing,Prof. Dr. M.W. Hollmann, Dr. R.V. Immink, Dr. M. Klimek, Dr. A. Koopman, Dr. M. Kox, Dr. M.D. Lancé, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A. Loer, Prof. Dr. B. Preckel. Prof. Dr. G.J. Scheffer, Dr. M.F. Stevens, Dr. B. in ’t Veld, Dr. M. van Velzen, Prof. Dr. K. Vissers.

Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: www.breener.nl

REDACTIE-ADRESNederlandse Vereniging voor AnesthesiologieDomus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht; www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJRichtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever: [email protected]

OPLAGE2.500 exemplaren, 5x per jaar

Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, T 030-2823385, F 030-2823856, Email [email protected]

PRODUCTIEEldering Studios: Ontwerp: Dimitry de BruinEindredactie & bladcoördinatie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEIDNederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Ne-derlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door foto kopieën, opnamen of enige andere manier, zonder vooraf-gaande schriftelijke toestemming.

Geachte lezer,

Regeren is vooruitzien... Reeds vorig jaar februari kwamen collega Ankie Hamaekers (MUMC+) en ik bij elkaar omdat het ons leek dat een issue over luchtwegmanagement ui-terst zinvol zou kunnen zijn. Er vinden namelijk belangrijke ontwikkelingen plaats op dit gebied en dan moet de redactie van het NTvA alert zijn. En zo werd besloten een issue samen te gaan stellen met speciale aandacht aan luchtwegmanagement waarbij gebruik en (mogelijke) complicaties die optre-den bij kleine diameter coniotiomie versus grote diameter coniotomie het centrale deel zouden gaan vormen. En dat is gelukt. Ik ben dan ook blij met de uitstekende bijdrages van collega Loes Bruijstens van het Radboud (“large lumen coniotomie”) en van collega’s Michiel de Wolf en Baukje Hermans van het MUMC+ te Maastricht (“small lumen coniotomie”). Deze bijdrages zijn niet samen te vatten als een PRO-CON-discussie maar vormen een gewogen en doordacht beeld van deze aanpakken met daarbij hun (klinische) voor- en na-delen. Daaraan toegevoegd in dit issue een casus bespreking van collega’s Peter van Noord en Ankie Hamaekers (beiden MUMC+) over het plan van aanpak bij een volwassen patiënt met een geob-

strueerde luchtweg. Verder een thesis-samenvatting van Dr. Sabrine Hemmes (AMC, Amsterdam) die excellent onderzoek heeft verricht en beschreven in een proefschrift over mechanische beademing en postoperatieve pulmo-nale complicaties als wel een bijdrage van Barbe Pieters

(Radboud) en Andre van Zundert (Brisbane, Australië) waarbij uitgaande van een overzicht over videolaryn-goscopie een kritische beschouwing over gebruik en training in de kliniek wordt gegeven. Dit alles maakt dat dit issue met recht een special issue over luchtwegmanagement genoemd kan worden. Of het een collectors-item gaat worden zal de tijd uitwijzen, maar mij zou het niet verbazen. Ik hoop dan ook dat deze praktische wetenschappelijke informatie, gepresenteerd door experts op het gebied, kan leiden tot een nog betere behandeling en aanpak van de geobstrueerde luchtweg. Want daar gaat het uiteindelijk toch allemaal om.

Al met al bevat dit nummer genoeg wetenschappelijke en praktijkgerichte informatie om eens goed voor te gaan zitten.

Ik wens u, namens de gehele redactie, dan ook veel leesplezier,

Bert Joosten, hoofdredacteur

Een nog betere behandeling en aanpak van de geobstrueerde luchtweg

E.A.J. Joosten, Prof. Dr.Hoofdredacteur NTvAMaastricht [email protected]

2 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie | januari ’17

waan van de dag

Patiënt weer wakker – alles goed?! H.P.A. van Dongen 1

M. Klimek 2

1 Dr., St. Antoniusziekenhuis, afdeling anesthesiologie, Nieuwegein

2 Dr., Erasmus MC, Rotterdam

contac ti nf o r m ati eSt. Antonius Ziekenhuis Postbus 25003430 EM NieuwegeinEmail [email protected]

Het is ons een genoegen u voor 2017 een hoge kwaliteit van leven toe te wensen en een

365 dagen mortaliteit van 0%. Met name dat laatste is een relatief eenvou-dige uitkomstmaat om vast te stellen, het eerste is wat lastiger. Sterfte als uitkomstmaat geeft de mogelijk-heid om met een in principe kleiner aantal NVA-leden tot een voldoende nauwkeurige uitkomstschatting te komen. Het meten van kwaliteit van leven kost meer tijd en energie en de uitkomstmaat is moeilijker te interpreteren. Hoe ervaart u als lezer om zo de (uitkomst)maat te worden genomen? Wij beseffen ons dat het een andere dimensie van denken betreft om te spreken over kwaliteit van leven per patiënt dan de functionele uitkomstmaat mortaliteit. Welke uitkomstmaten zijn er allemaal? Er zijn harde uitkomstmaten (bijvoorbeeld mortaliteit), surrogaatuitkomstmaten (bijvoorbeeld een laboratoriumbepa-ling), zachte uitkomstmaten (patiënt-georiënteerd: bijvoorbeeld kwaliteit van leven) en samengestelde uitkomst-maten (bijvoorbeeld gecombineerd eindpunt overlijden en ziekenhuis-opname). Zoals u weet, hangt de keuze van de uitkomstmaat af van het doel van het onderzoek, de kosten en het aantal mogelijk deelnemende patiënten. Natuurlijk is het echte leven com-plexer, maar stel dat men de keuze heeft tussen het staande of het liggende exact even grote vierkant: Waar geeft dan de patiënt of uzelf de voorkeur aan? De meeste mensen

zullen hier ook een samengesteld uitkomstmaat van maken: zo lang mogelijk leven met een aanvaardbare kwaliteit.Het is een waan te denken dat er geen discussie is over hoe kwaliteit van leven gemeten moet worden en nog belangrijker: wat verstaan we onder kwaliteit van leven? De anesthesioloog heeft een belangrijke rol kritisch te kijken naar de klinische relevantie van de uitkomstmaat om daarmee de bete-kenis van een chirurgische interventie te kunnen beoordelen in de dagelijkse praktijk voor de individuele patiënt, maar ook in het opzetten van studies. Het is een waan te denken dat we anno 2017 alleen nog maar de abstracte objectieve uitkomstmaat “30-dagen mortaliteit” blijven hanteren. Zoals gezegd is “30-dagen mortaliteit” een zogenaamde harde uitkomstmaat.

De keuze van de uitkomstmaat in (ge-randomiseerd) onderzoek staat tegen-woordig meer en meer ter discussie. Iedere uitkomstmaat heeft zijn voor- en nadelen wat betreft bijvoorbeeld de

klinische relevantie voor de individu-ele patiënt. Het is een waan te denken dat het levensverlengende effect altijd het belangrijkst is voor de patiënt. Voor de 80-plusser bijvoorbeeld is het belangrijkste dat wat hij of zij nog wil in de resterende tijd van zijn leven. De preoperatieve poli is de “ideale” omge-ving om “de uitkomstmaat” kritisch te toetsen en daarbij rekening houdend met voorgeschiedenis, comorbidi-teiten en het reservevermogen dan wel kwetsbaarheid. Ook hier kunnen we als anesthesioloog onze grens-overschrijdende dan wel discipline-overstijgende expertise inbrengen: de anesthesioloog als perioperatieve ketendokter. De afgelopen 25 jaar was het anesthesiologisch onderzoek met name gericht op korte termijn perioperatieve uitkomsten en veilig-heidsissues. Wij zouden het fantastisch vinden als 2017 het jaar wordt waarin de anesthesioloog een sleutelpositie inneemt om patiënt-georiënteerde uit-komsten op de voorgrond te plaatsen. De keuze voor behandeling wordt ge-maakt tussen behandelteam en patiënt en de anesthesioloog maakt onderdeel van dit perioperatief behandelteam [1] en heeft een rol in het sturen van de klinische relevante uitkomst - in toe-komstige studies, maar nog meer ook in de dagelijkse klinische praktijk.

re fe re nti e

1. Meyer M.J., Hyder J.A., Cole D.J., Kamdar N.V. The mandate to measure patient experi-ence: How can patients “value” anesthesia care? Anest Analg 2016;122(4);1211-5.


mailto:[email protected]


case report

Van de regen in de drup: en dan?P. van Noord 1 A. Hamaekers 2

1 AIOS2 MD, PhD, anesthesioloog

contactinformatieMUMC+Dr. A. HamaekersAfdeling Anesthesiologie en Pijn ManagementP. Debyelaan 256229 HX MaastrichtEmail: [email protected]

conflict of interestPeter van Noord: geen.Ankie Hamaekers heeft in de afgelopen jaren van diverse bedrijven (Pentax, Karl Storz, Teleflex, Covidien, VBM, Ventinova en Ambu) gratis luchtwegmaterialen ontvan-gen voor onderwijs of evaluatie doeleinden. Tevens heeft ze in de adviesraad gezeten van Ambu en samen met Dolphys Medical (nu Ventinova) een Europese innovatiegrant van OP-Zuid ontvangen.

AchtergrondEr is geen consensus over het ideale plan van aanpak bij een volwassen pa-tiënt met een geobstrueerde luchtweg. Terwijl sommige experts pleiten voor een wakker fiberoptische intubatie als gouden standaard, zijn andere experts overtuigd van een directe laryngosco-pie bij een spontaan ademde patiënt onder inhalatie-anesthesie [1]. In de literatuur is er geen hoogkwalitatief bewijs dat de ene aanpak superieur is boven de andere. Het is vooral belang-rijk om te realiseren dat ieder plan kan falen en dat een back-up plan minstens zo belangrijk is als plan A. Onder-staande casus illustreert het belang van een duidelijk stappenplan bij een geobstrueerde luchtweg.

CasusOm twee uur ‘s nacht werd een 55-ja-rige man door zijn buurman naar de SEH gebracht met ernstige dyspnoe. De dyspnoe was het afgelopen uur fors toegenomen en patiënt kon alleen nog maar ademhalen in zittende houding met lichte flexie van de hals. Wij zagen een geagiteerde, tachypnoeisch en hypoxische patiënt. Er was sprake van een duidelijke inspiratoire stridor. De patiënt kon niet praten of slikken en had een trismus. De mondopening was maximaal 1.5 cm hetgeen de inspectie van de oropharynx bemoeilijkte. Ter hoogte van de linker mandibula was er een grote, vaste zwelling palpabel.

Een week voor de melding op de SEH werd bij de hierboven beschreven pa-tiënt een T4N2bMx mondbodemcar-cinoom geconstateerd. Een CT- scan (zie Figuur 1.) toonde toen een zeer

groot tumoreus proces uitgaande van de oropharynx links, uitbreidend over de midline en naar de nasopharynx. Er was sprake van invasie en fracturering van de mandibula, evenals aantasting van het thyroid. Er waren geen cura-tieve chirurgische opties. Een PEG sonde werd geplaatst en er werd ge-start met een palliatieve behandeling met methotrexaat. Plaatsing van een tracheostoma werd besproken, maar werd toen door patiënt geweigerd.

Nu in de acute setting wenste patiënt wel een tracheostoma en hij werd met spoed vanuit de SEH naar OK gebracht. Om wat tijd te winnen werd

hij verneveld met adrenaline en in een poging de luchtweg te splinten en de ademarbeid te verminderen werd een CPAP masker geplaatst. Met het hele team (KNO-arts, anesthesioloog, anes-thesioloog i.o., anesthesiemedewerker en operatie-assistentes) werd een strategie besproken om de luchtweg veilig te stellen.

Onze eerste keus was het tracheo-stoma te plaatsen in de wakkere patiënt. Echter de patiënt was fors geagiteerd en ook in zittende houding obstrueerde de luchtweg al bij lichte vermindering van flexie van de nek. De KNO-arts gaf aan dat hij onder der-



luchtwegmanagement

gelijke omstandigheden de procedure niet kon uitvoeren. Daarom kozen we voor een wakkere fiberoptische intubatie als plan A. In het verslag van de nasendoscopie die een week eerder verricht was, beschreef de KNO-arts dat de nasopharynx vanuit rechts nog doorgankelijk was en dat er zicht op de glottis was. Mogelijk dat we in deze precaire situatie toch de luchtweg en-doscopisch zouden kunnen zeker stel-len. Mocht de klinische toestand van patiënt echter verder verslechteren tijdens de scopie dan zou er worden overgegaan op plan B: toediening van propofol en rocuronium, daarna de patiënt plat leggen en dan simultaan een poging tot intubatie middels een starre optische stylet door de KNO-arts en een naaldconiotomie door de anesthesioloog. Na briefing van het volledige team, het verdelen van de taken en verzamelen en controleren van alle materialen en apparatuur kon begonnen worden met de fiberopti-sche intubatie.

Tijdens het verdoven van de lucht-weg voor de fiberoptische intubatie verslechterde de situatie acuut. De manipulatie van de scoop en prik-keling van het lokaal anestheticum veroorzaakte een hoestbui en occlusie van de luchtweg. Er werd besloten over te gaan op plan B. Propofol 150 mg en rocuronium 70 mg werden iv toegediend en patiënt werd plat ge-legd. Maskerventilatie was onmogelijk en de saturatie daalde onder de 80%. Plaatsing van een 13G Ravussin naald (VBM) door het membrana cricothy-roidea verliep vlot. De manuele jetven-tilator (Manujet) werd aangesloten en zuurstof werd geïnjecteerd met een druk van 2 bar. De saturatie herstelde snel tot boven de 92%. De bovenste luchtweg bleef echter geoccludeerd en er was geen uitstroom van lucht. De zuurstof die in de longen geïnjec-teerd was kon alleen na disconnectie van de Manujet door de Ravussin catheter ontsnappen. We konden de patiënt op deze manier slechts kortdurend adequaat geoxygeneerd houden. Er moest een “definitieve” luchtweg worden aangelegd. Via de starre scoop waren er geen herkenbare structuren of luchtbellen zichtbaar in de luchtweg en een poging tot een transglottische plaatsing van de tube was niet succesvol. Derhalve werd door de KNO-arts onder de Ravussin

catheter een tracheostoma geplaatst. Patiënt ontwaakte zonder duidelijke neurologische restverschijnselen en het postoperatief beloop verliep on-gecompliceerd. Een controle X-thorax toonde een adequaat gepositioneerde tracheacanule en liet geen subcutaan emfyseem of pneumothorax zien. Patiënt werd twee dagen na de pro-cedure met palliatieve zorg naar huis ontslagen.

DiscussieDe behandeling van een patiënt met een geobstrueerde luchtweg is in eerste instantie gericht op het behoud van oxygenatie en het verminderen van het oedeem door middel van adre-naline vernevelingen en intraveneus corticosteroiden. Voor het bepalen van de optimale luchtwegstrategie bij een geobstrueerde luchtweg zijn de volgende factoren van belang: de on-derliggende oorzaak van de stridor, de locatie van de obstructie, de urgentie, het aspiratie risico, de co-morbiditeit en de ervaring en competenties van het betrokken team. Meestal is er voldoende tijd om aanvullende diag-nostiek, zoals een CT of MRI scan of een nasendoscopie te verrichten om de lokatie en uitgebreidheid van de obstructie in kaart te brengen. Het

niveau van de obstructie is van invloed op de bruikbaarheid van de diverse technieken.

In bovenstaande casus werd de ob-structie veroorzaakt door een grote oropharyngeale tumor met doorgroei naar de tongbasis en glottis. Masker-ventilatie zal bij een dergelijke tumor zeer moeilijk of zelf onmogelijk zijn. Het gebruik van een orale of nasale airway zal de obstructie hoogstwaar-schijnlijk niet opheffen, omdat een tumor ter hoogte van de tongbasis de epiglottis omlaag duwt. Aangezien de luchtweg ook op glottis niveau vernauwd was, had een jaw trust waar-schijnlijk de obstructie ook niet kun-nen opheffen. Directe laryngoscopie kan een bloeding of zwelling veroorza-ken met totale luchtwegobstructie tot gevolg. Het zekeren van de luchtweg bij spontane ademhaling leek bij deze casus de veiligste keus. De volgende benaderingen hebben we overwogen:

1. Inhalatie inductieKapinductie met behoud van spon-tane ademhaling was lange tijd de klassieke methode voor het managen van een patiënt met een mogelijk lastige intubatie. Echter er wordt nu steeds vaker getwijfeld of het voor

Figuur 1. De CT-scan toonde een groot tumoreus proces met een doorsnede van 10 cm met destructie van de mandibula en het thyroid.


een volwassen patiënt met een reeds gecompromitteerde luchtweg wel een veilige aanpak is [1]. Het theoretische voordeel van een inhalatie-inductie is het behoud van spontane ademhaling en daarbij een adequate oxygenatie. Dampvormige anesthetica veroor-zaken echter een afname van het teugvolume en de alveolaire ventilatie en verminderen de ventilatoire reactie op hypercapnie en hypoxie [2]. Verder is er bij spontane ademhaling meer risico op het collaberen van de lucht-weg tijdens inspiratie met als gevolg een toegenomen ademarbeid. In de praktijk duurt een inhalatie-inductie in een volwassen patiënt met een reeds gecompromitteerde luchtweg dan ook lang en regelmatig gaat het gepaard met periodes van apnoe, hypoxie en hypercapnie.

2. Wakkere tracheostomiePlaatsing van het tracheostoma onder lokaal anesthesie in de wak-kere patiënt is een efficiënte en ook veilige manier voor het zeker stellen van de luchtweg in patiënten die zeer waarschijnlijk lastig te intuberen zijn [3]. Door het behoud van de spontane ademhaling en de beschermende re-flexen heeft de KNO-arts meer tijd om de procedure uit te voeren. Technisch gezien is de procedure mogelijk iets lastiger, omdat de patiënten meestal niet kunnen platliggen en de proce-dure in een halfzittende positie dient te worden uitgevoerd. Het succesper-centage is echter hoog [3]. Voor het slagen van de procedure is een goede lokale anesthesie en een coöperatieve patiënt essentieel. De plaatsing voor inductie van een smalle cannule (< 2.5mm ID) door het cricothyroid membraan wordt ook beschreven als een back-up plan voor patienten met een geobstrueerde luchtweg die moge-lijk ook een moeilijke laryngoscopie of maskerventilatie hebben. De plaatsing van een dergelijke cannule is alleen zinvol indien men ook beschikt over een geschikt beademingssysteem (jet ventilator of Ventrain).

3. Wakker fiberoptische intubatie De rol van de wakker fiberoptische intubatie in patiënten met een ver-wachte moeilijke luchtweg is wereld-wijd erkend [4]. Echter in een patiënt met een geobstrueerde luchtweg is de rol beperkt tot de oropharyngeale of tongbasistumoren [1]. Bij glottis pa-

thologie is er een risico op het “kurk in de fles” fenomeen. Door het opvoe-ren van de fiberscoop door het nauwe restlumen kan een complete lucht-wegobstructie worden veroorzaakt. Veranderde anatomie, speekselvloed en bloed kunnen de procedure met de flexibele scoop bemoeilijken.

4. Wakkere videolaryngoscopie en intubatie

Er worden steeds meer case reports en case series gepubliceerd waarbij een videolaryngoscoop gebruikt werd voor intubatie van een wakkere patiënt [5]. Door het gebogen blad en de plaats van het optiek is er met een videolaryngoscoop minder druk op de tongbasis en daardoor is deze zeer geschikt voor een endotracheale intubatie onder lokaal anesthesie. Het nadeel van de videolaryngoscoop is dat het blad rigide is en zich minder kan aanpassen aan veranderde anato-mie dan een flexibele scoop.

Er is geen bewijs dat een van deze technieken superieur is bij het managen van een patiënt met een geobstrueerde luchtweg. Wel zijn er talrijke case reports die illustreren dat alle technieken ook kunnen falen. Herkenning dat plan A niet succesvol is en het tijdig over gaan op het vooraf besproken plan B zijn van belang voor de outcome [6]. Herhaaldelijke manipulaties van de luchtweg kunnen door het veroorzaken van oedeem of

bloeding een gecontroleerde situatie verergeren. In het uitvoeren van een strategie is het dus essentiëel het aantal stappen en manipulaties te beperken. Indien de primaire luchtwegstrategie niet succesvol blijkt is afhankelijk van de mogelijkheid de patiënt te oxyge-neren de tijd om op een andere wijze een luchtweg te (her-)krijgen beperkt. Deze tijd dient efficient gebruikt te worden.

Het team in onze casus koos voor een poging tot wakker fiberoptische intubatie. Al snel trad een volledige luchtwegobstructie op in een wakkere patiënt met intacte reflexen. Ventilatie en oxygenatie waren op dit moment niet meer mogelijk met non-invasieve opties. Na toedienen van een sedati-vum en relaxatie om patiënt comfort en de behandelaars optimale omstan-digheden te bieden werd overgegaan op plan B.

In een “can’t oxygenate, can’t intu-bate” (CICO) situatie waarbij de meest kansrijk geachte minimaal invasieve opties gefaald hebben is spoedige noodconiotomie aangewezen. Hiertoe moet eigenlijk overgegaan worden voordat de toestand van patiënt onherstelbaar verslechterd door hy-poxemie. In onze casus werd gekozen voor het plaatsen van een naaldconio-tomie, omdat het team hiermee de meeste ervaring had. Vanwege de bijna volledige obstructie van de bovenste

Figuur 2. Onder de naaldconiotomie werd een chirurgisch tracheostoma aangelegd


luchtwegmanagement

luchtweg verliep de manuele jetven-tilatie echter moeizaam. Voor een adequate jetventilatie is uitstroom van lucht door een open bovenste lucht-weg noodzakelijk. Bij een obstructie bestaat er een grote kans op baro-trauma en hemodynamische instabili-teit. Door verlaging van de insufflatie frequentie, verlenging van de expiratie tijd en het loskoppelen van de Manu-jet van de catheter kan het risico op airtrapping verminderd worden.

In de literatuur is er momenteel veel discussie welke techniek te gebruiken

voor een noodconiotomie: naald of scalpel? [7]. De ideale noodtechniek voor een CICO situatie bestaat echter niet. Deze zou minimaal invasief zijn, een hoog succes percentage en weinig complicaties hebben, overal beschik-baar zijn, eenvoudig aan te leren zijn, beschermen tegen aspiratie en een ade-quate ventilatie onafhankelijk van de bovenste luchtweg waarborgen. Geen van de bestaande technieken voldoet aan al deze criteria. Verderop in dit tijd-schrift zullen alle voor- en nadelen van de beide technieken uitgebreid worden besproken.

ConclusieOm de juiste strategie te bepalen in een patiënt met een geobstrueerde luchtweg kan aanvullend onderzoek om de locatie van de obstructie in kaart te brengen zeer zinvol zijn. Iede-re techniek heeft echter z’n beperkin-gen en elk plan kan falen. Het hebben van een plan B is essentieel. Adequate voorbereiding, goede communicatie, ervaring en technische vaardigheden zijn bepalend voor het succes.

refe renties

1. Patel A & Pearce A. Progress in man-agement of the obstructed airway. Anaesthesia 66 (S2): 93-100 (2011).

2. Nouraei S.A., Giussani D.A., Howard D.J. et al. Physiological comparison of spontaneous and positive-pres-sure ventilation in laryngotracheal stenosis. British Journal of Anaesthesia 101:419-23 (2008).

3. Fang C.H., Friedman R., White P.E. et al. Emergent awake tracheostomy – the 5-year experience at an urban tertiary care center. Laryngoscope 125 (11): 2476-9 (2015).

4. Collins S.R. & Blank R.S. Fiberoptic intubation: an overview and update. Respiratory Care 59(6): 865-78 (2014).

5. Mendonca C., Mesbeh A., Vela-yudhan A., Danha R. A randomised clinical trial comparing the flexible fibrescope and the Pentax Airway Scope (AWS) for awake oral tracheal intubation. Anaesthesia 71(8; 908-14 (2016)).

6. Metzner J., Posner K.L., Lam M.S., Domino K.B. Closed claims’ analysis.

Best Pract Res Clin Anaesthesiol 25 (2):263-76 (2011).

7. Baker P.A., O’Sullivan E.P., Kris-tensen M.S. et al. “The great airway debate: is the scalpel mightier than the cannula?” British Journal of Anaes-thesia 117(S1):i17-i19 (2016).

samenvatting PhD-thesis8 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie | januari ’17

Mechanische beademing en postoperatieve pulmonale complicaties

abstract

Mechanische beademing en postoperative complicatiesMechanische beademing is noodzakelijk tijdens anesthesie. Beademing met suboptimale instellingen kan schade aan de long veroorzaken en het risico op postoperatieve pulmonale complicaties vergroten. Er is een sterke associatie tussen postoperatieve pulmonale complicaties en verlengde ziekenhuisopnameduur en verhoogde mortaliteit. De twee belangrijkste oorzaken van ‘Ventilator-Induced Lung Inury’ (VILI) zijn het overrekken van alveoli en het herhaaldelijk openen en collaberen van de perifere luchtwegen en alveoli tijdens de ademcyclus.Long-beschermende beademing met lage teugvolumes kan overrekking van alveoli voorkomen en heeft een beschermend effect op postoperatieve complicaties. Het gebruik van hogere ‘Positieve Eind-Expiratoire Pressures’ (PEEP) niveaus vermindert weliswaar intra-operatieve alveolaire collaps, maar lijkt in klinische studies geen voordelig effect te hebben op het postoperatief beloop. Hogere PEEP-niveaus kunnen mogelijk zelfs schade veroorzaken door verslechtering van de intra-operatieve hemodynamiek en regionale alveolaire overrekking, wat weer zou kunnen leiden tot een verhoogd risico op postoperatieve pulmonale complicaties. Het schadelijke effect van hoge eind-inspiratoire drukken kan onbedoeld verergerd worden door te hoge PEEP. De maximale uitrekking van de long tijdens beademing, bepaald door de driving pressure, lijkt op dit moment de belangrijkste schadelijke factor bij mechanische beademing. Het wordt toenemend duidelijk dat verschillende longdelen verschillende optimale PEEP-niveaus nodig hebben. Hierdoor lijkt de ‘optimale PEEP’ een noodzakelijk compromis tussen lokale alveolaire collaps en regionale hyperinflatie.

S.N.T. Hemmes, MD, PhD 1

contactinformatieDr. S.N.T. HemmesDepartment of AnesthesiologyAcademic Medical CenterEmail [email protected]

conflict of interestgeen

promotores Prof. dr. dr. M.W. Hollmann, MD, PhD, PhD 1 Prof. dr. M.J. Schultz, MD, PhD 2

1 Department of Anaesthesiology, Academic Medical Center, Amsterdam

2 Department of Intensive Care Medicine, Academic Medical Center, Amsterdam

https://webmail.mumc.nl/owa/redir.aspx?C=WLZakpfS6LnYS_4bSDujwB19ea0t0OAphxSuGSNCWDcJCwbQlkbUCA..&URL=https%3a%2f%2fwebmail.amc.nl%2fowa%2f14.3.224.2%2fscripts%2fpremium%2fredir.aspx%3fSURL%3dZVlT6YSrV9V9i7bCGyuH4yhQ_FBUggls2Gia-6n7KZBVzrkRPGXSCG0AYQBpAGwAdABvADoAcwAuAGgAZQBtAG0AZQBzAEAAYQBtAGMALgBuAGwA%26URL%3dmailto%253as.hemmes%2540amc.nl


luchtwegmanagement

Mechanische beademing en posto-peratieve pulmonale complicatiesMechanische beademing is tijdens algehele anesthesie noodzakelijk wegens ademdepressie ten gevolge van diepe anesthesie, opiaat-gebaseerde analgetica en het gebruik van spierverslappers. Beademing met suboptimale instellingen kan schade aan de long veroorzaken [1] en mogelijk het risico op postoperatieve pulmonale complicaties vergroten [2]. Waarschijnlijk is dat postoperatieve long-schade geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit en een langere opnameduur op de Intensive Care (IC) en in het zieken-huis [3, 4]. Toch is het niet duidelijk wat de beste beademingsinstellingen zijn.

Longschade door mechanische ventilatieEr zijn meerdere mechanismen die tijdens mechanische beademing de long kunnen beschadigen. Deze schade wordt ‘Ventilator-Induced Lung Injury’ (VILI) genoemd. De oorzaken van VILI zijn com-plex en vaak spelen meerdere factoren tegelijk (zie Figuur 1). De twee belang-rijkste mechanismen achter VILI zijn het overrekken van alveoli aan het einde van de inademing (volutrauma) en het her-haaldelijk openen en samenvallen van de perifere luchtwegen en alveoli tijdens de uitademing (atelectrauma) [5]. Door deze traumatische mechanische schade komen, zowel via directe celschade als indirect

via mechanische transductie, lokale en systemische ontstekingsmediatoren vrij (= biotrauma) [6]. Het gebruik van te grote teugvolumes of te hoge inspiratoire drukken, kan regio-nale alveolaire overrekking veroorzaken [7-9]. De ’stress’ is de uiteindelijke ‘netto’ druk over de wand van de alveolus aan het einde van de inademing, welke overeen komt met de transpulmonale druk (alve-olaire druk minus pleurale druk). Deze transpulmonale druk veroorzaakt uitrek-king van de alveolaire wand (strain). Het klinische equivalent van strain is de toename in volume ten opzichte van het rustvolume van de long, ofwel de toename ten opzichte van de functionele residu-capaciteit (FRC).

Hoge eind-inspiratoire drukken kunnen onbedoeld verergerd worden door te hoge Positieve Eind-Expiratoire Pressures (PEEP). De keerzijde is echter, wanneer PEEP-drukken te laag zijn, dit kan dit resulteren in atelectrauma.

Op grond van bovengenoemde mecha-nismen, bestaat zogenaamde long-protec-tieve beademing uit beademing met lage teugvolumes om overrekking van alveoli te voorkomen en positieve drukken aan het einde van de expiratie (PEEP) om repetitieve alveolaire collaps te vermijden. Hier kunnen nog zogenaamde rekruteer

manoeuvres aan worden toegevoegd, met het tijdelijk ophogen van de plateau druk-ken tot 40 cmH2O, om samengevallen alveoli weer te openen [10, 11].

Long-beschermende beademing van patiënten op de Intensive CareBij patiënten met Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is uit diverse geran-domiseerde onderzoeken gebleken dat lage teugbeademing de incidentie van longschade en zelfs sterfte vermindert. Dit is bevestigd door twee grote meta-analyses [12, 13]. Beademing met hogere PEEP-niveaus liet in drie verschillende trials geen beschermend effect zien bij patiënten met ARDS [14-16], terwijl in een grote meta-analyse hogere PEEP-niveaus wel geassocieerd waren met mortaliteits-reductie bij een subgroep van patiënten met matige of ernstige ARDS [12].

Bij patiënten op de Intensive Care zonder ARDS is het bewijs voor het bescher-mende effect van lage teugen minder sterk. De auteurs van één gerandomi-seerde trial concluderen dat het gebruik van lage teugvolumes resulteert in een lagere incidentie van longschade [17]. Dit is bevestigd door enkele meta-analyses [18-20]. De geïncludeerde studies in deze meta-analyses waren echter van matige kwaliteit, waardoor de uitkomsten met enige voorzichtigheid dienen te wor-

abstract

Lung-protective mechanical ventilationMechanical ventilation is a necessary life-supporting strategy during general anaesthesia. Ventilation with suboptimal ventilator settings can harm the lungs, and increase the risk of postoperative pulmonary complications. There is a strong association between development of postoperative pulmonary complications and increased length of hospital stay and mortality. The very important causes of Ventilator-Induced Lung Injury (VILI) are alveolar overdistension and repetitive opening and closing of alveolar and peripheral airways.Lung-protective ventilation with low tidal volumes can protect the alveoli against hyperinflation, and decrease incidence of postoperative complications. The use of ‘Higher Positive End-Expiratory Pressures’ (PEEP) levels prevent repetitive alveolar collapse, but clinical studies do not show a beneficial effect on postoperative outcome.Use of higher levels of PEEP may even have the potential to cause harm. Higher PEEP-levels have a detrimental effect on intra-operative hemodynamics and increase regional over-distension. By applying higher end-expiratory pressures, end-inspiratory pressures are increased as well, leading to more alveolar strain. The maximal deformation of the lung during mechanical ventilation is best expressed by the driving pressure, which at the moment seems to be the most harmful factor in mechanical ventilation. Finally, it is becoming increasingly clear that during ventilation, different areas of the lung have different levels of optimal PEEP. ‘Optimal PEEP’ therefore could possibly be a compromise between local alveolar collapse and regional overdistension.


Figuur 1. Mechanismen die tijdens intraoperatieve beademing zogenaamde ‘ventilator–associated lung injury’ kunnen veroorzaken.A) Beademing met grote teugvolumes kan alveolaire overrekking veroorzaken en hyperinflatie kan barotrauma (air leaks) uitlokken; B) beademing met lage teugvolu-mes veroorzaakt herhaaldelijk openen en samenvallen van de perifere luchtwegen en alveoli tijdens de uitademing (atelectrauma) en samenvallen van longdelen leidt tot inhomogeniteit; C) beademing met te hoge positieve eind-expiratoire drukken (PEEP) kunnen door hoge eind-inspiratoire drukken alveolaire overrekking vererge-ren; D) beademing met PEEP drukken die te laag zijn, kan resulteren in atelectrauma en inhomogeniteit van de long; E) beademing met hoge concentraties FiO2 kan productie van Reactive Oxygen Species (ROS) ontlokken en veroorzaakt resorptie atelectase; F) deze mechanische en chemische stressoren veroorzaken samen een scala aan structurele en biologische veranderingen in de alveoli; o.a. inflammatie mediatoren komen vrij, alveolaire-capillaire permeabiliteit en longoedeem nemen toe, het ontstaan van longfibrose worden mogelijk gestimuleerd; G) deze veranderingen kunnen schade aan de long veroorzaken en mogelijk het risico op Postopera-tieve Pulmonale Complicaties (PPCs) vergroten; H) PPCs zijn geassocieerd met langere ziekenhuisopnameduur en verhoogde postoperatieve mortaliteit.Aangepast Figuur uit NEJM 2014; 370:980

den geïnterpreteerd. Voor het gebruik van PEEP bij patiënten op de Intensive Care zonder ARDS is weinig onderzoek beschikbaar en worden tegenstrijdige re-sultaten gerapporteerd. De resultaten van één trial suggereerden een beschermend effect van hogere PEEP-niveaus [21, 22], en in twee trials werd geen blijvend effect gevonden [17, 23] waarbij de auteurs van één trial zelfs nadelige effecten vaststel-den [17].

Long-beschermende beademing in chirurgische patiënten Het potentieel beschermende effect van long-protectieve beademing op de IC heeft interesse aangewakkerd voor long-beschermende beademing in de operatie-kamers. De laatste jaren zijn verschillende

studies naar beademing van chirurgische patiënten verricht. Studies naar lage teugbeademing stelden vast dat de inci-dentie van postoperatieve complicaties daalde en het klinisch beloop verbeterde [24-26]. Andere studies combineerden lage teugen met hogere PEEP-niveaus en vonden ook een verbeterde uitkomst [27-35]. Onze meta-analyse van individu-ele patiëntdata van studies naar long-beschermende beademing in chirurgische patiënten bevestigt dat het gebruik van beschermende beademingsstrategieën geassocieerd is met een lagere incidentie van postoperatieve longschade [4]. Bij veel van deze geïncludeerde studies is het echter moeilijk om te onderscheiden welk element het beschermende effect veroorzaakte: lage teugen, hogere PEEP-

niveaus, rekruteer-manoeuvres, of een combinatie van deze drie.

Elementen long-protectieve beademingOp basis van twee grote meta-analyses kan geconcludeerd worden, dat intra-operatieve long-beschermende beade-ming inderdaad het risico op postopera-tieve pulmonale complicaties reduceert en dat beademing met lage teugen geassocieerd lijkt (of is) met minder postoperatieve longproblemen vergele-ken met conventionele beademing [36, 37]. Onze meta-analyse van individuele patiëntdata bevestigt het beschermend individueel effect van lage teugvolumes op de ontwikkeling van postoperatieve pulmonale complicaties (zie Figuur 2A). Echter wanneer het gebruik van hogere


luchtwegmanagement

PEEP-niveaus werd toegevoegd aan de analyse van lage teugvolumes, nam het beschermend effect niet toe (zie Figuur 2B). In dezelfde studie kon geen directe associatie tussen het niveau van PEEP en het ontwikkelen van postoperatieve pulmonale complicaties waar genomen worden [38].

PEEP beschermt mogelijk nietIn tegenstelling tot de algemene opvat-ting, lijkt er toenemend wetenschap-pelijk bewijs te zijn dat beademing met hogere PEEP-niveaus niet bijdraagt aan het beschermende effect van beademing met lage teugen op het ontwikkelen van postoperatieve pulmonale complicaties. Uit de PROVHILO trial bleek dat beade-ming met een PEEP van 12 cm H2O niet beschermde tegen het ontwikkelen van postoperatieve complicaties tijdens be-ademing met lage teugen (zie Tabel 1) [39]. Het niveau van PEEP dat gebruikt werd in deze studie werd bekritiseerd, omdat het hoger is dan het niveau van PEEP dat over het algemeen wordt toegepast in de klini-sche praktijk [40, 41]. De hogere PEEP-niveaus hadden hogere eind-inspiratoire drukken als resultaat, wat bijgedragen zou kunnen hebben aan regionale overrekking van de alveoli. Dit zou het beschermende effect van hogere niveaus van PEEP teniet kunnen hebben gedaan. Het PEEP niveau was echter gebaseerd op eerdere experi-menten, waar PEEP drukken boven de 10 cm H2O werden aangeraden om intra-ope-ratief atelectrauma te voorkomen in niet-obese patiënten met gezonde longen [42-46]. Tevens had de hogere PEEP groep in PROVHILO een toename van dynamische compliantie gedurende de beademing,

wat juist suggereert dat er intra-operatief

rekrutering van gecollabeerde longdelen plaatsvond, zonder aperte hyperinflatie.

Eerdere experimentele en klinische stu-dies hebben in het verleden al vraagtekens gezet bij het beschermende effect van PEEP. In de jaren ’70 van de vorige eeuw, lieten dierenstudies in honden met ARDS zien, dat beademing met een PEEP van 10 cm H2O vergeleken met PEEP van 0 cm H2O geen beschermend effect had tegen het optreden van longoedeem, wanneer de inspiratoire drukken tussen de groepen gelijk waren [47, 48]. Ook in varkens zonder pre-existente longschade werd er geen verschil gezien in lokale inflamma-tie van de longen tussen beademing met hoge versus lage PEEP drukken bij gelijke teugvolumes [49]. In patiënten met ARDS werd geen ad-ditioneel beschermend effect gezien van hogere PEEP-niveaus in milde ARDS [12]. In beademde ICU patiënten zonder ARDS had PEEP een zeer beperkt voordelig effect op de longen [21-23]. In chirurgische patiënten onder anesthesie werd geen be-schermend effect gezien van gebruik van hogere PEEP-niveaus tijdens beademing met lage teugvolumes [38].

Concluderend, kan het gebruik van hogere PEEP drukken intra-operatief repetitief alveolaire collaps verminderen, maar lijkt het geen voordelig effect te hebben op het postoperatief beloop bij niet-obese patiënten met gezonde longen [50]. Momenteel loopt de PROBESE trial die antwoord moet geven op de vraag of gebruik van een hogere PEEP wel baat heeft voor obese patiënten, bij wie intra-operatieve alveolaire collaps een grotere rol speelt (NCT02148692).

PEEP kan mogelijk schade veroorzakenHet gebruik van hogere PEEP-niveaus zou mogelijk zelfs schade kunnen veroorza-ken. Hogere PEEP-niveaus verslechteren de intra-operatieve hemodynamiek [39, 51, 52], en kunnen mogelijk het risico op postoperatieve pulmonale complicaties verhogen [53, 54]. Tijdens long-beschermende beademing met lage teugvolumes, zouden te hoge PEEP drukken kunnen bijdragen aan regionale hyperinflatie van ‘non-depen-dent’ longdelen en mogelijk de lokale ‘shear stress’ op gecollabeerde longdelen vergroten [55]. Dier- als wel humane studies hebben mogelijk schadelijke effecten van hoge PEEP-niveaus beschreven. In gezonde ratten, beademd met lage teugvolumes, veroorzaakte PEEP van 15 cm H2O meer pulmonaal oedeem dan PEEP van 0 of 10 cm H2O [56]. In een chirurgisch dierenmo-del toonden varkens beademd met hogere PEEP drukken meer tekenen van pulmo-nale inflammatie [49]. Wanneer gekeken werd naar de verschillende longdelen, bleek in ratten met ARDS na beademing met grote teugvolumes, de alveolaire scha-de in de ‘non-dependent’ longdelen groter dan in de ‘dependent’ longdelen [57]. Ook uit andere experimentele studies blijkt dat lokale inflammatie in de gecollabeerde ‘dependent’ longdelen laag is vergeleken met de ‘non-dependent’ longdelen, zolang er geen repetitieve rekrutering plaatsvindt [58, 59].

In beademde patiënten met ARDS lieten PET-CT scans een maximale metabole activiteit zien in de ‘non-dependent’ long-delen, terwijl de ‘dependent’ longdelen geen verhoogde activiteit lieten zien [60].

Figuur 2. Dosis–respons relatie curve tussen (A) gemiddelde teugvolumes (ml/kg predicted body weight) en (B) gemiddelde Positieve Eind–Expiratoire Pressure (PEEP) (cm H2O) tijdens intraoperative beademing en waarschijnlijkheid op postoperative pulmonale complicaties berekend met PROBIT logistische regressie. Figuur uit Anesthesiology 2015; 123:66-78


De mate van verhoogde activiteit leek geassocieerd met hogere plateau druk-ken. Dit komt overeen met de observaties uit een groot retrospectief onderzoek in chirurgische patiënten, waarbij een asso-ciatie tussen reductie in plateau drukken en afname van postoperatieve pulmonale complicaties werd gezien [53]. Deze resultaten suggereren dat hoewel hogere PEEP in bepaalde longdelen atelectase vermindert, het in andere long-delen schadelijke overrekking van alveoli in de hand kan werken.

Driving pressureExperimentele studies bevestigen dat beademing met te hoge plateau druk-ken schadelijk is voor de long door stress [7-9]. Echter, repetitieve overrekking van alveoli gedurende de ademcyclus is mogelijk nog schadelijker door strain [61-64]. De maximale uitrekking van de long tijdens beademing wordt in hoge mate bepaald door de ‘driving pressure’ (∆P): de drukken aan het einde van de inademing (plateau drukken) minus de drukken aan het einde van de uitademing (PEEP). Driving pressure is intrinsiek ver-bonden aan de compliantie van het respi-ratoire systeem. Immers, de drukken (∆P) die nodig zijn voor het beademen van de long met een bepaald teugvolume (VT), zijn afhankelijk van de compliantie van het respiratoire systeem (Cresp = VT/∆P).

De driving pressure (∆P) is derhalve een maat voor het teugvolume, gecorrigeerd voor de compliantie van het respiratoire systeem. In beademde ratten blijkt de driving pres-sure de belangrijkste schadelijke factor bij beademing [57]. Ook in studies bij pa-tiënten met ARDS lijkt er een associatie te bestaan tussen driving pressure en slech-tere klinische uitkomst [65-67]. In een grote individuele patiënten data analyse van klinische studies naar het effect van beschermende beademing onderzochten in patiënten met ARDS, bleek de driving pressure van alle beademingsfactoren het sterkst geassocieerd met mortaliteit [68]. Ook bij patiënten onder anesthesie lijkt driving pressure de belangrijkste schadelijke factor van intra-operatieve beademing te zijn voor het ontwikkelen van postoperatieve pulmonale complica-ties [69].

EnergytraumaEen zeer recent inzicht in de pathofy-siologie van VILI is het principe dat bij elke ademteug die door de mechanische ventilator wordt gegeven, er energie van de ventilator wordt overgedragen aan de long. Dit kan uiteindelijk bijdragen aan lokale inflammatie van de long [69, 70]. De hoeveelheid schadelijke energie lijkt nauw overeen te komen met de mate van alveolaire overrekking en dus met de driving pressure, maar ook met de ademfrequentie [63, 70, 71]. Deze nieuwe factor met betrekking tot VILI wordt ‘energietrauma’ genoemd [69].

PEEP en driving pressure De effecten van PEEP op de complian-tie en driving pressure zijn complex. In patiënten met verlaagde compliantie zijn twee verschillende fenomenen waar te nemen wanneer met hogere PEEP druk-ken wordt beademd. Aan de ene kant kan PEEP voorkomen dat longdelen samen-vallen, waardoor de long homogeen open blijft en het repetitieve samenvallen van longdelen wordt voorkomen. Hiermee verbetert het functionele longvolume en de compliantie van het respiratoire systeem, en nemen de driving pressures af. Aan de andere kant, wanneer het ni-veau van PEEP niet effectief de long open houdt, stijgen de plateau drukken en transpulmonale drukken, wat kan leiden tot regionale overrekking van alveoli en tot schade aan de long [7-9, 62]. Waar het optimum in deze delicate balans ligt is onduidelijk en verschilt waarschijnlijk per patiënt.

Optimale PEEPWat is het optimale PEEP-niveau? Het wordt toenemend duidelijk dat verschil-lende longdelen, verschillende optimale PEEP-niveaus hebben. Dit kan bete-kenen dat het globale optimale PEEP-niveau, zoals is onderzocht in eerdere studies [57-60], niet optimaal is voor alle delen van de long: in sommige (depen-dent) longdelen zal het te laag zijn om de alveoli open te houden, terwijl in andere (non-dependent) longdelen dezelfde PEEP zal leiden regionale overrekking van alveoli en tot schade aan de long [7-9, 62].Enerzijds pleit men voor een ‘open lung approach’ [72] waarbij met rekruteer-manoeuvres en een ‘optimale’ PEEP een homogene open long wordt nagestreefd. Optimale PEEP is hierbij de laagste expiratoire druk die nodig is om de long open te houden na een rekruteer ma-noeuvre. Met een homogene open long vermindert de regionale hyperinflatie en verbetert de compliantie van de long, waarmee de driving pressure afneemt. Het optimale PEEP niveau verschilt per patiënt, afhankelijk van gewicht, aandoening en chirurgische procedure en kan getitreerd worden op optimale respiratoire compliantie [73] of met behulp van beeldvormende technieken, zoals Elektrische Impedantie Tomografie (EIT) [74]. Hoewel met de EIT de regio-nale verschillen van de long in beeld kun-nen worden gebracht, is men echter nog steeds genoodzaakt te beademen met globale drukken, omdat op dit moment voor de algemene anesthesie geen tech-nieken beschikbaar zijn om regionaal verschillend te beademen. Hiermee is regionale hyperinflatie niet te voorko-men is en moet een compromis gevonden worden tussen een globale open longen regionale hyperinflatie [75, 76].Anderzijds pleit men voor ‘permissive atelectasis’ in chirurgische patiënten met gezonde longen zonder obesitas tijdens beademing met lage teugen [37]. Hierbij wordt intra-operatief het PEEP-niveau zo laag mogelijk gezet, zolang de oxyge-natie acceptabel is. Lage eind-expiratoire drukken hebben lage eind-inspiratoire drukken als gevolg, waarmee de globale strain en regionale hyperinflatie worden geminimaliseerd (zie Figuur 3). Zo-als eerder besproken hebben diverse dier- en humane studies aangetoond dat in atelectatische longdelen lokale inflammatie minimaal is, met name in de longdelen zonder repetitieve rekrutering [58, 61, 62, 77].

Figuur 3. Effect van hoge en lage teugen bij eind-inspiratie en eind-expiratie met lage en hoge PEEP tijdens algehele anesthesie. Figuur uit Anesthesiology 2015; 123:692-713


ConclusieIntra-operatieve long-beschermende beademing reduceert het risico op postoperatieve pulmonale complicaties. De beschermende werking lijkt vooral

te berusten op beademing met lage teugen. Het gebruik van hogere PEEP-niveaus tijdens beademing met lage teugvolumes in niet-obese patiënten beschermt volgens de huidige inzich-

ten niet tegen het ontwikkelen van postoperatieve pulmonale complicaties. Hogere PEEP-niveaus zijn mogelijk zelfs schadelijk door verslechtering van de intra-operatieve hemodynamiek en risico op regionale hyperinflatie, die zou kunnen resulteren in een toename van het risico op postoperatieve pulmonale complicaties. De maximale uitrekking van de long tijdens beademing, die sterk wordt beïnvloed door de driving pres-sure, lijkt op dit moment de belangrijk-ste schadelijke factor bij mechanische beademing. Het wordt toenemend duidelijk dat verschillende longdelen verschillende optimale PEEP-niveaus nodig hebben. Hierdoor lijkt de ‘opti-male PEEP’ een noodzakelijke compro-mis te zijn tussen regionale hyperinflatie en lokale alveolaire collaps.

Tabel 1. Postoperatieve pulmonale complicatiesAangepaste Tabel uit Lancet 2014; 384:495–503

referent ies

1. Tremblay L.N., Slutsky A.S. Ventilator-induced lung injury: from the bench to the bedside. Intensive Care Medicine 2006; 32(1): 24-33.

2. Canet J., Gallart L., Gomar C., et al. Prediction of Postoperative Pulmo-nary Complications in a Population-based Surgical Cohort. Anesthesiology 2010; 113(6): 1338-50.

3. Mazo V., Sabate S., Canet J., et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiol-ogy 2014; 121(2): 219-31.

4. Serpa Neto A., Hemmes S.N., Barbas C.S., et al. Incidence of mortality and morbidity related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdominal or thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine 2014; 2(12): 1007-15.

5. Slutsky A.S., Ranieri V.M. Ventilator-induced lung injury. The New England Journal of Medicine 2014; 370(10): 980.

6. Tremblay L.N., Slutsky A.S. Ventila-tor- induced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Physicians 1998; 110:482-8.

7. Chiumello D., Carlesso E., Cadringh-er P., et al. Lung stress and strain dur-ing mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(4):346-55.

8. Gattinoni L., Carlesso E., Caironi P. Stress and strain within the lung. Cur-rent Opin Critical Care 2012; 18(1): 42-7.

9. Protti A., Votta E., Gattinoni L. Which is the most important strain

in the pathogenesis of ventilator-in-duced lung injury: dynamic or static? Current Opinion in Critical Care 2014; 20(1): 33-8.

10. Hartland B.L., Newell T.J., Damico N. et al. Alveolar recruitment maneuvers under general anesthesia: a systematic review of the literature. Respir Care 2015; 60: 609-20.

11. Keenan J.C., Formenti P., Marini J.J. et al. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best strategy? Curr Opin Crit Care 2014; 20: 63-8.

12. Putensen C., Theuerkauf N., Zinserling J., Wrigge H., Pelosi P. Meta-analysis: ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Ann Intern Med 2009; 151(8): 566-76.

13. Burns K.E., Adhikari N.K., Slutsky A.S., et al. Pressure and volume limited ventilation for the ventilatory management of patients with acute lung injury: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2011; 6(1): e14623.

14. Meade M.O., Cook D.J., Guyatt G.H., et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneu-vers, and high positive end-expirato-ry pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299(6): 637-45.

15. Mercat A., Richard J.C., Vielle B., et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress

syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299(6): 646-55.

16. Briel M., Meade M., Mercat A., et al. Higher vs lower positive end-expira-tory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010; 303(9): 865-73.

17. Determann R.M., Royakkers A., Wolthuis E.K., et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Critical Care 2010; 14(1): R1.

18. Serpa Neto A., Nagtzaam L., Schultz M.J. Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Current Opin Critical Care 2014; 20(1): 25-32.

19. Serpa Neto A., Cardoso S.O., Manetta J.A., et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA 2012; 308(16): 1651-9.

20. Serpa Neto A., Simonis F.D., Barbas C.S., et al. Association between tidal volume size, duration of ventila-tion, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis. Intensive Care Medicine 2014; 40(7): 950-7.

21. Pepe P.E., Hudson L.D., Carrico C.J. Early application of positive end-expiratory pressure in patients at risk for the adult respiratory-distress syndrome. The New England Journal of Medicine 1984; 311(5): 281-6.

22. Manzano F., Fernandez-Mondejar E., Colmenero M., et al. Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nonhypoxemic patients. Critical Care Medicine 2008; 36(8): 2225-31.

23. Dongelmans D.A., Hemmes S.N., Kudoga A.C., Veelo D.P., Binnekade J.M., Schultz M.J. Positive end-expiratory pressure following coro-nary artery bypass grafting. Minerva Anestesiologica 2012; 78(7): 790-800.

24. Schilling T., Kozian A., Huth C., et al. The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients un-dergoing thoracic surgery. Anesthesia and Analgesia 2005; 101(4): 957-65.

25. Sundar S., Novack V., Jervis K., et al. Influence of low tidal volume ventila-tion on time to extubation in cardiac surgical patients. Anesthesiology 2011; 114(5): 1102-10.

26. Treschan T.A., Kaisers W., Schaefer M.S., et al. Ventilation with low tidal volumes during upper abdominal surgery does not improve postopera-tive lung function. British Journal of Anaesthesia 2012; 109(2): 263-71.

27. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., et al. Protective mechanical ventila-tion during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology 2013; 118(6): 1307-21.


28. Memtsoudis S.G., Bombardieri A.M., Ma Y., Girardi F.P. The effect of low versus high tidal volume ventilation on inflammatory markers in healthy individuals undergoing posterior spine fusion in the prone position: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Anesthesia 2012; 24(4): 263-9.

29. Futier E., Constantin J.M., Paugam-Burtz C., et al. A trial of intraopera-tive low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. The New England Journal of Medicine 2013; 369(5): 428-37.

30. Wrigge H., Uhlig U., Zinserling J., et al. The effects of different ventilatory settings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery. Anesth Analg 2004; 98(3): 775-81.

31. Ge Y., Yuan L., Jiang X., Wang X., Xu R., Ma W. [Effect of lung protection mechanical ventilation on respiratory function in the elderly undergoing spinal fusion]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2013; 38(1): 81-5.

32. Reis Miranda D., Gommers D., Struijs A., et al. Ventilation according to the open lung concept attenuates pulmo-nary inflammatory response in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28(6): 889-95.

33. Wolthuis E.K., Choi G., Dessing M.C., et al. Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end-expiratory pressure prevents pulmo-nary inflammation in patients without preexisting lung injury. Anesthesiology 2008; 108(1): 46-54.

34. Weingarten T.N., Whalen F.X., Warner D.O., et al. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. British Journal Anaesthesia 2010; 104(1): 16-22.

35. Lin W.Q., Lu X.Y., Cao L.H., Wen L.L., Bai X.H., Zhong Z.J. [Effects of the lung protective ventilatory strategy on proinflammatory cytokine release during one-lung ventilation]. Ai zheng = Aizheng = Chinese Journal of Cancer 2008; 27(8): 870-3.

36. Hemmes S.N., Serpa Neto A., Schultz M.J. Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Current Opin Anaesthesiology 2013; 26(2): 126-33.

37. Güldner A.K., MD T., Serpa Neto A., Canet J., Spieth P., Rocco P.R., Schultz M.J., Pelosi P., Gama de Abreu M., for the PROtective VEntilation network (PROVEnet) Intraoperative Protec-tive Mechanical Ventilation for Pre-vention of Postoperative Pulmonary Complications - a Comprehensive Review of the Role of Tidal Volume, Positive End-Expiratory Pressure and Lung Recruitment Maneuvers. Anesthesiology 2015; 123(3): 692-713.

38. Serpa Neto A., Hemmes S.N., Barbas C.S., et al. Protective versus Conven-tional Ventilation for Surgery: A Sys-tematic Review and Individual Patient

Data Meta-analysis. Anesthesiology 2015;123(1): 66-78.

39. Hemmes S.N., Gama de Abreu M., Pelosi P., Schultz M.J. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2014; 384(9942): 495-503.

40. Futier E. Positive end-expiratory pres-sure in surgery: good or bad? Lancet 2014; 384(9942): 472-4.

41. Hemmes S.N., de Abreu M.G., Pelosi P., Schultz M.J. Positive end-expirato-ry pressure during surgery - Authors’ reply. Lancet 2014; 384(9955): 1670-1.

42. Brismar B., Hedenstierna G., Lun-dquist H., Strandberg A., Svensson L., Tokics L. Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation--a proposal of atelectasis. Anesthesiology 1985; 62(4): 422-8.

43. Hachenberg T., Lundquist H., Tokics L., Brismar B., Hedenstierna G. Analysis of lung density by computed tomography before and during gen-eral anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1993; 37(6): 549-55.

44. Neumann P., Rothen H.U., Berglund J.E., Valtysson J., Magnusson A., Hedenstierna G. Positive end-expi-ratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1999; 43(3): 295-301.

45. Hedenstierna G., Edmark L. Effects of anesthesia on the respiratory system. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015; 29: 273-84.

46. Maisch S., Reissmann H., Fuellekrug B., et al. Compliance and dead space fraction indicate an optimal level of positive end-expiratory pressure after recruitment in anesthetized patients. Anesth Analg 2008; 106: 175-81.

47. Hopewell P.C. Failure of positive end-expiratory pressure to decrease lung water content in alloxan-induced pul-monary edema. The American Review of Respiratory Disease 1979; 120(4): 813-9.

48. Hopewell P.C., Murray J.F. Effects of continuous positive-pressure ven-tilation in experimental pulmonary edema. J Appl Physiol 1976; 40(4): 568-74.

49. Hong C.M., Xu D.Z., Lu Q., et al. Systemic inflammatory response does not correlate with acute lung injury associated with mechanical ventila-tion strategies in normal lungs. Anesth Analg 2012; 115(1): 118-21.

50. Pelosi P., Ball L., Gama de Abreu M., Rocco P. Better Physiology does not Necessarily Translate Into Improved Clinical Outcome. Turk J Anaesthesiol Reanim 2016; 44: 165-6.

51. Nielsen J., Ostergaard M., Kjaergaard J., et al. Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients following cardiac surgery. Intensive Care Medicine 2005; 31(9): 1189-94.

52. Luecke T., Pelosi P. Clinical review: Positive end-expiratory pressure and

cardiac output. Critical Care 2005; 9(6): 607-21.

53. Ladha K., Vidal Melo M., McLean D., et al. Intraoperative protective me-chanical ventilation and risk of post-operative respiratory complications: hospital based registry study. British Medical Journal 2015; 351: h3646.

54. The LAS VEGAS study Investigators for the PROVE Network. Epidemiol-ogy, practice of ventilation and out-come for patients at increased risk of postoperative pulmonary complica-tions – LAS VEGAS, an observational study in 29 countries [in submission].

55. Mead J., Takishima T., Leith D. Stress distribution in lungs: a model of pul-monary elasticity. J Appl Physiol 1970; 28: 596-608.

56. Dreyfuss D., Saumon G. Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development of pul-monary edema following mechanical ventilation. The American Review of Respiratory Disease 1993; 148(5): 1194-203.

57. Tsuchida S., Engelberts D., Peltekova V., et al. Atelectasis causes alveolar injury in nonatelectatic lung regions. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006; 174(3): 279-89.

58. Chu E.K., Whitehead T., Slutsky A.S. Effects of cyclic opening and closing at low- and high-volume ventilation on bronchoalveolar lavage cytokines. Crit Care Med 2004; 32: 168-74.

59. Guldner A., Braune A., Ball L., et al. Comparative effects of volutrauma and atelectrauma on lung inflammation in experimental acute respira-tory distress syndrome. Crit Care Med 2016; 44(9): e854-65.

60. Bellani G., Guerra L., Musch G., et al. Lung regional metabolic activity and gas volume changes induced by tidal ventilation in patients with acute lung injury. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 183(9): 1193-9.

61. Wakabayashi K., Wilson M.R., Tatham K.C., O’Dea K.P., Takata M. Volu-trauma, but not atelectrauma, induces systemic cytokine production by lung-marginated monocytes. Critical Care Medicine 2014; 42(1): e49-57.

62. Caironi P., Langer T., Carlesso E., Protti A., Gattinoni L. Time to gener-ate ventilator-induced lung injury among mammals with healthy lungs: a unifying hypothesis. Intensive Care Medicine 2011; 37(12): 1913-20.

63. Tschumperlin D.J., Oswari J., Margu-lies A.S. Deformation-induced injury of alveolar epithelial cells. Effect of frequency, duration, and amplitude. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 162: 357-62.

64. Garcia C.S., Rocco P.R., Facchinetti L.D., et al. What increases type III procollagen mRNA levels in lung tis-sue: stress induced by changes in force or amplitude? Respiratory physiology & neurobiology 2004; 144(1): 59-70.

65. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al. Effect of a protective-ven-tilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine 1998; 338(6): 347-54.

66. Estenssoro E., Dubin A., Laffaire E., et al. Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine 2002; 30(11): 2450-6.

67. Boissier F., Katsahian S., Razazi K., et al. Prevalence and prognosis of cor pulmonale during protective ventila-tion for acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicine 2013; 39(10): 1725-33.

68. Amato M.B., Meade M.O., Slutsky A.S., et al. Driving pressure and sur-vival in the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine 2015; 372(8): 747-55.

69. Serpa Neto A., Hemmes S.N., Barbas C.S., et al. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complica-tions in patients undergoing mechani-cal ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Resp Med 2016; 4(4):272-80.

70. Bachofen H., Hildebrandt J. Area analysis of pressure-volume hysteresis in mammalian lungs. J Appl Physiol 1971; 30:493–497.

71. Samary C.S., Santos R.S., Santos C.L., et al. Biological Impact of Transpulmonary Driving Pressure in Experimental Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology 2015; 123:423-33.

72. Papadakos P.J., Lachmann B. The open lung concept of mechanical ventilation: the role of recruitment and stabilization. Crit Care Clin 2007;23(2):241-50.

73. Suarez-Sipmann F., Bohm S.H., et al. Use of dynamic compliance for open lung positive end-expiratory pressure titration in an experimental study. Crit Care Med 2007; 35: 214-21.

74. Blankman P., Hasan D., Erik G., Gom-mers D. Detection of ‘best’ positive end-expiratory pressure derived from electrical impedance tomography parameters during a decremental positive end-expiratory pressure trial. Critical Care 2014; 18(3): R95.

75. Hedenstierna G. Optimum PEEP Dur-ing Anesthesia and in Intensive Care is a Compromise but is Better than Nothing. Turk J Anaesthesiol Reanim 2016; 44: 161-2.

76. Hedenstierna G. Open is Better Than Closed. Turk J Anaesthesiol Reanim 2016; 44: 167-8.

77. Halter J.M., Steinberg J.M., Gatto L.A., et al. Effect of positive end-expiratory pressure and tidal volume on lung injury induced by alveolar instability. Critical Care 2007; 11(1): R20.


overzichtsartikel

Videolaryngoscopy – a monumental leap towards better airway management

abstract In this manuscript the history and (recent) development of videolaryngoscopy is descri-bed. At present the integration of videolaryngoscopy experience levels of new and old clinicians is of pivotal importance in order to develop and improve best practice and clinical outcomes.

B.M.A. Pieters, MD 1

A.A.J. van Zundert, MD, PhD, FRCA, EDRA, FANZA 2

1 Department of Anaesthesiology, University Medical Centre Utrecht, Utrecht, The Netherlands

2 Department of Anaesthesia & Perioperative Medicine, Royal Brisbane Women’s Hospi-tal, The University of Queensland, Brisbane, QLD, Australia

[email protected]

conflict of interestnone

Manuscript Securing the airway is one of the most important parts of the anaesthetists’ job.When the airway is easy to secure, af-ter bag mask ventilation, the endotra-cheal tube can be placed between the vocal cords without much effort. Placing an endotracheal tube however, is not always effortless and can be very challenging.

Humans have been trying to secure the airway since the early years of civilisation, since air, more precisely passing air, means life. It would be very difficult to determine who was the first person to secure an airway. Hip-pocrates (460-380 BC) was one of the first to describe tracheal intubation to support ventilation [1]. However, the human airway was not designed to be intubated and simply using one’s hands to intubate is a challenging task.

Therefore, humans have been trying to develop instruments to aid intubation.

Byzantine physician Paul of Egina described a 17th century instrument called the ‘glossotrochus’; a polished steel blade used as a tongue depressor, held in place by a horseshoe-shaped attachment and fastened under the patient’s chin [2]. Since the glossotro-chus, many inventors have continued to develop a single instrument to aid tracheal intubation. The most signifi-cant problem in the design of such an instrument was illumination. Illumina-tion of the oral cavity was achieved solely with the use of mirrors reflect-ing sun or candlelight, making devices bulky and difficult to handle.

It was not until 1895 that Alfred Kirstein performed a direct laryngo-scopy. His so-called ‘autoscope’ had an external electrical light source.

This invention’s development at the start of the 20th century acted as the platform to which direct laryngoscopy was built from. World War I played an important role in the evolution of direct laryngoscopy by anaesthetists and endotracheal intubation. Two British anaesthetists, Sir Ivan Whi-teside Magill (1888–1986) and Edgar Stanley Rowbotham (1890–1979), realised that reconstructive facial sur-gery performed on disfigured soldiers was easier and more successful under general anaesthesia with the airway secured by an endotracheal tube [3].

The introduction of muscle relax-ants was another important hallmark in the evolution of airway manage-ment. Previously, managing the airway of an unparalysed patient had been described as a ‘tour de force’ by Robert Reynolds Macintosh, who later became Professor Sir R. R. Macintosh


luchtwegmanagement

(1897–1989) [4]. Macintosh was the first to describe direct laryngoscopy while indirectly lifting the epiglottis and putting the blade of the laryngo-scope in the vallecula [5]. The act of direct laryngoscopy and endotracheal intubation remained unchanged for decades after this proposed change in technique.Direct laryngoscopy is a technique that develops with a broad learning curve. A recent systematic review considering the learning curve of endotracheal intubation showed that after 1-43 attempts at endotracheal intubation, most novices had a ≥ 80% success rate within two attempts per patient [6].

Many attempts have been made to improve the ease of direct laryngo-scopy and endotracheal intubation. Laryngoscopy took a monumental leap forward with the entrance of flex-

ible fiberoptic cables, enabling better illumination and visualisation. The de-velopment of fiberscopes was first un-dertaken for medical purposes during the late 1950s [1]. The 1990’s yielded the technological development of rigid fiberoptic endoscopy (i.e. Bullard Scope, Wu Scope, Upsherscope) [1]. At the end of the 20th century, the collective efforts of many to ease the difficulties of endotracheal intubation would carry forward into the 2000’s with the development of a range of videolaryngoscopes. This includes the Airtraq (Prodol Meditec S.A., Viz-caya, Spain), C-MAC and C-MAC D-Blade (Karl Storz, Tuttlingen, Ger-many), Coopdech (Daiken Medical, Osaka, Japan), GlideScope Cobalt (Verathon, WA, USA), McGrath Series 5 (Aircraft Medical, Edinburgh, UK) and Airway Scope (Pentax, Tokyo, Japan) (see Figure 1B-H)).

A wide spectrum of videolaryngo-scopes with different physical and functional components currently exists. It is helpful to divide them into different categories to greater understand capabilities and function-ality. One important distinction is the design of the blade. The blade can resemble a classic Macintosh blade (e.g. C-MAC (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) (see Figure 1C)) or have a sharp angle of 600 (e.g. GlideScope Cobalt (Verathon, WA, USA) (see Figure 1F)).

The sharp angled blade can be chan-nelled or non-channelled. Videola-ryngoscopes also differ with their respective techniques of insertion into the mouth. A classic, Macintosh-shaped videolaryngoscope blade can be inserted using the same tech-nique as with direct laryngoscopes. Both displace the tongue to the left.

Figure 1. Different (video)laryn-goscopes [16]1A: Classic direct Macintosh

laryngoscope1B: Airtraq (Prodol Meditec

S.A., Vizcaya, Spain) 1C and D: C-MAC and

C-MAC D-Blade (Karl Storz, Tuttlingen, Germany)

1E: Coopdech (Daiken Medi-cal, Osaka, Japan)

1F: GlideScope Cobalt (Verathon, WA, USA)

1G: McGrath Series 5 (Aircraft Medical, Edinburgh, UK)

1H: Airway Scope (Pentax, Tokyo, Japan)


Videolaryngoscopes with an acutely angled blade (60˚), however, should be inserted in the middle of the mouth, over the tongue, without any tongue displacement.

The way the larynx is visualised also differs between videolaryngoscopes and can be done in two ways. One method involves a fibre optic cord that attaches to the blade and transmits the image from an integrated camera within the blade to an external moni-tor. The other method makes use of an external monitor attached to the laryngoscope itself, which views the image from the integrated camera [1].

The introduction of videolaryngo-scopes resulted in many studies evalu-ating their proposed clinical value. Several publications showed that videolaryngoscopy can be valuable in obese patients [7], emergency airway

management [8], in reducing the risk of dental trauma [9], as rescue devices for unexpected, difficult airways [10], and most significantly, may decrease the number of difficult intubations [11]. Does this mean videolaryngo-scopy is the holy grail for improving patient safety and clinical practice in every situation?

For a technique to become the gold standard, it should make every intubation a successful one, whatever patient, situation, background or level of experience of the person using it. It should not matter what kind of patient has to be intubated; e.g. with a normal airway, obese, lean, with a minimal mouth opening, an anteriorly positioned larynx, bad dentition or a laryngeal tumour. Since videolaryngoscopy was intro-duced, it has primarily been reserved for difficult intubations.

The 2015 Difficult Airway Society (DAS)-guidelines now recommend that every anaesthetist is trained in videolaryngoscopy and that all anaesthetists have direct access to a videolaryngoscope at all times [10]. This recommendation highlights two important points: training and direct access. To become trained in video laryngoscopy, one requires practice. According to evidence from one pub-lication, difficult airways occur in 5.8% of the general anaesthesia population [12], so we estimate that the average anaesthetist (e.g. in Dutch clinical settings) will encounter a maximum of about two difficult airway manage-ment cases per month (i.e. assuming an average of 10 intubations per week, or 2 per day). This considers the modern, widespread use of supraglot-tic airway devices [13]. Cortelazzi et al [13] investigated the total number of intubations required to achieve

Parameters 0 points 1 point 2 points1 Mouth opening > 4 cm < 4 cm2 Thyromental Distance > 6.5 cm 6 to 6.5 cm < 6 cm3 Mallampati score I or II III IV4 Neck movement > 90° 80 to 90° < 80°5 Underbite Can protrude jaw Cannot protrude jaw6 Body weight < 90 kg 90 to 110 kg > 110 kg7 Previous intubation history No difficulty Unsure or unknown Known difficulty

Table 1. Simplified Airway Risk Index ScoreScore ≥ 4: Predictor of difficult intubation

Channelled Non-channelledMacintosh-shaped Acutely angulated

Airway Scope(Pentax, Tokyo, Japan)- High portability- AA 3V batteries- 2,4 inch display- No adjustable blade length- Disposable blade

Storz C-MAC(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)- Medium portability- Rechargeable 12V DC-battery- 7 inch display- Different blades available- Reusable

Storz C-MAC D-blade(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)- Medium portability- Rechargeable 12V DC-battery- 7 inch display- Different blades available- Reusable

Airtraq(Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Spain)- High portability- Rechargeable Li-Ion batteries- 1.4 inch eyepiece- Adjustable blade length- Completely disposable

Coopdech(Daiken Medical, Osaka, Japan)- High portability- Rechargeable 12V DC-battery- 3.5 inch display- Different blades available- Reusable

GlideScope Cobalt (GlideScope, Verathon, WA, USA)- Medium portability- Rechargeable 7.2V 2200mAh Li-Ion battery- 6.5 inch display- Different blades available- Disposable blade McGrath Series 5(Aircraft Medical, Edinburgh, UK)- High portability- AA 1.5V battery- 1.7 inch display- Adjustable blade length- Disposable blade

Table 2. Different videolaryngoscopes


luchtwegmanagement

expertise using the GlideScope® videolaryngoscope for anaesthetists experienced with direct Macintosh laryngoscopy. It was determined that a total of 76 intubations were neces-sary to reach expertise. Yao et al [14], evaluated the use of the McGrath Series 5® for the placement of double lumen tubes. They advise reservation of videolaryngoscopes for patients with a high airway risk index score (see Table 1). A good view does not automatically guarantee successful intubation, especially when the opera-tor is inexperienced. When a device is solely reserved for the occasional dif-ficult intubation, the operator may not obtain the clinical mileage to develop clinical proficiency [15]. This poses a clear risk to operators and patients in difficult airway situations and further underlines the prospective importance of using devices that are compatible for use in both normal and difficult airways scenarios, giving the health-care provider a safe way to practice more regularly. The best available intubation methods should not be re-served only for the most difficult cases. Our estimation is that the average, experienced anaesthetist will need a period of 1-5 years to achieve expertise if videolaryngoscopy is solely reserved for difficult airways. This hypothesis is based on the requirement that anaesthetists will intubate 10 patients per week and encounter two difficult laryngoscopies per month whilst utilizing the same videolaryngoscope every time [12].

Being skilled in the use of one vide-olaryngoscope, does not automatically make one skilled in the use of every videolaryngoscope. Anaesthetists work with residents, nurse anaesthe-tists and sometimes a range of vide-olaryngoscopes, thus it can further be estimated that the development of expertise will take even longer than originally hypothesized.

The ideal device should provide a dis-tinctive advantage when encountering a difficult airway, while at the same time not hampering an easier, normal laryngoscopy. A device that meets these criteria can be used for every patient; shortening the time it takes to achieve expertise. When health care providers with different levels of experience are asked to intubate a

manikin with a normal airway, it has been proven that experience with one device doesn’t automatically guar-antee success with the next [16]. The impact of previous experience with a classic direct Macintosh laryngoscope should not be underestimated when choosing a videolaryngoscope. Previ-ous experience may even hamper the successful use of a videolaryngoscope. The technique of bringing the laryn-geal, pharyngeal and oral axes into alignment, as is necessary when using a direct laryngoscope, may be contrain-dicated when using an acutely angled videolaryngoscope that “looks around the corner”.

Acutely angled videolaryngoscopes are designed to follow the anatomical shape of the oro-laryngeal-pharyngeal route. Trying to bring the axes in one line will not work, and in fact, the view will be worse since the end of the acutely angled blade is no longer at the glottic opening but off track. With a classic Macintosh blade videolaryngo-scope, this technique of bringing the axes into one line, does not hamper the intubation. To greater advantage, with these devices, one can switch from classic direct laryngoscopy to videolaryngoscopy in the middle of the act of endotracheal intubation. In this way, the technique of (classic) direct laryngoscopy is not lost for the new generation anaesthetists (a valid argument as long as not in every hos-pital, a videolaryngoscope is available) and can be taught in a safe fashion; while the older generation, used to direct laryngoscopy, experiences no disadvantage when using an acutely angled videolaryngoscope as skills have translatable value.

The question that arises and seems to remain: “Is videolaryngoscopy truly the best option for difficult intuba-tion?” Anaesthetists familiar with direct laryngoscopy are sometimes reluctant to use videolaryngoscopes. Furthermore, arguments by experi-enced clinicians have been linked to opinions on device size, lack of experi-ence, and lack of comfort in clinical settings; all of which contribute to diminished faith in videolaryngo-scopes and an unwillingness to use the devices.

The anaesthesia community should take responsibility and initiative in the quest for the most suitable videolaryngoscope(s) [17]. This quest should not be limited to the operating theatre, but also expanded to the in-tensive care unit, the emergency room and pre-hospital airway management. Airway management is the core busi-ness of anaesthetists. We believe they should continue to maintain active re-sponsibility towards the development of pre-clinical and clinical research. Our stance promotes the continual de-velopment of newer devices and criti-cal evaluation of currently available videolaryngoscopes; placing particular focus on improvement of the best available devices. Development and choice of device should be tailor made. Important selection criteria are: the user’s current intubation technique of choice, expected use of the videola-ryngoscope, current way of dealing with an (unexpected) difficult airway, main patient characteristics (e.g. head and neck oncology, paediatric), use for teaching, and budget. In our opinion, the best choice for the experienced anaesthetist is a direct (classic) Mac-intosh blade videolaryngoscope, with interchangeable blades that are small relative to the oropharynx (not chan-nelled) and easy to sterilize. It is of utmost importance to find the device that is best for the patient. Evidence has been provided confirming signifi-cantly lower forces applied with the use of videolaryngoscopy. Evidence exists that the use of videolaryngo-scopes results in less laryngeal/airway (and dental) trauma [9, 18, 19]. There are, however, obvious differences between videolaryngoscopes and anaesthetists should be aware of these differences when choosing a device (see Table 2). The anaesthetist should also be aware of the risks and potential hazards that can come when using certain videolaryngoscopes, especially when experience is lacking. Complica-tions like soft palate perforation have been reported [20, 21]. These compli-cations should be correctly valued.

It cannot be overemphasized that videolaryngoscopes differ. With regard to the complications men-tioned above, one of the differences the operator should be aware of is the difference in the amount of illumina-tion of the oral cavity. Certain devices


(e.g. Airway Scope® (Pentax, Tokyo, Japan) illuminate the oral cavity of a manikin 40 times less compared to others [22]. This is especially impor-tant when videolaryngoscopes (e.g. GlideScope®) have to be used with different adjuncts (like a rigid stylet), turning the endotracheal tube into a much sharper device, with which the anaesthetist is manoeuvring in the dark whilst looking at a screen.

Videolaryngoscopes are undoubt-edly one of the greatest advantages in anaesthesia of the last decade and the expedition has not reached its conclu-sion. Videolaryngoscopes can be com-bined with other, older devices to pro-vide the anaesthetist with even more tools to control the (unexpectedly) difficult airway [23]. As mentioned earlier, the advantages seem endless, but the user has to take account of the possible pitfalls, to maximise the

benefit. Devices, experience levels and patients are all different, and the integration of experience levels of new and old clinicians needs to continue to develop in order to improve best practice and clinical outcomes. The evidence definitely speaks in favour of the videolaryngoscope; we need to find the one.

refe rences

1. Pieters B.M., Eindhoven G.B., Acott C., Van Zundert A.A.J. Pioneers of laryngoscopy: indirect, direct and video laryngoscopy. Anaesth Inten-sive Care 2015; 43 Suppl: 4-11.

2. Wells W.A. Inventor of the laryn-goscope; Benjamin Guy Babington. Laryngoscope 1946; 56:443-454.

3. Szmuk P., Ezri T., Evron S., Roth Y., Katz J. A brief history of tracheos-tomy and tracheal intubation, from the bronze age to the space age. In-tensive Care Med 2008; 34:222-228.

4. Jephcott A. The Macintosh laryngo-scope. A historical note on its clinical and commercial development. Anaesthesia 1984; 39:474-479.

5. Zauder H.L. The Macintosh laryngo-scope blade. Anesthesiology 2005; 102:241-242.

6. Buis M.L., Maissan I.M., Hoeks S.E., Klimek M., Stolker R.J. Defining the learning curve for endotracheal in-tubation using direct laryngoscopy: A systematic review. Resuscitation 2016; 99: 63-71.

7. Maassen R., Lee R., van Zundert A., Cooper R. The videolaryngoscope is less traumatic than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient. J Anesth 2009; 23: 445-8.

8. Sakles J.C., Chiu S., Mosier J., Walker C., Stolz U. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emer-gency department. Acad Emerg Med 2013; 20: 71-8.

9. Pieters B., Maassen R., Van Eig E., Maathuis B., Van Den Dobbelsteen J., Van Zundert A. Indirect videolar-yngoscopy using Macintosh blades in patients with non-anticipated dif-ficult airways results in significantly lower forces exerted on teeth rela-tive to classic direct laryngoscopy: a randomized crossover trial. Minerva Anestesiol 2015; 81: 846-54.

10. Frerk C., Mitchell V.S., McNarry A.F., et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015; 115: 827-48.

11. Paolini J.B., Donati F., Drolet P. Review article: video-laryngoscopy: another tool for difficult intuba-tion or a new paradigm in airway

management? Can J Anesth 2013; 60: 184-91.

12. Kheterpal S., Healy D., Aziz M.F., Shanks A.M., Freundlich R.E., Linton F., Martin L.D., Linton J., Epps J.L., Fernandez-Bustamante A., Jameson L.C., Tremper T., Tremper K.K. Incidence, predictors, and out-come of difficult mask ventilation combined with difficult laryngos-copy: a report from the multicenter perioperative outcomes group. Anesthesiology 2013; 119: 1360-9.

13. Cortellazzi P., Caldiroli D., Byrne A., Sommariva A., Orena E.F., Tramacere I. Defining and develop-ing expertise in tracheal intubation using a GlideScope for anaesthetists with expertise in Macintosh direct laryngoscopy: an in-vivo longitu-dinal study. Anaesthesia 2015; 70: 290-5.

14. Yao W.L., Wan L., Xu H., et al. A comparison of the McGrath Series 5 videolaryngoscope and Macintosh laryngoscope for double-lumen tracheal tube placement in patients with a good glottic view at direct laryngoscopy. Anaesthesia 2015; 70: 810–7.

15. Pieters B.M., van Zundert A.A. Use of the Macintosh laryngoscope for double-lumen tracheal tube place-ment. Anaesthesia 2015; 70; 1094-5.

16. Pieters B.M.A., Wilbers N.E.R., Huijzer M., Winkens B., van Zundert A.A.J. Comparison of seven vide-olaryngoscopes with the Macintosh laryngoscope in manikins by experienced and novice personnel. Anaesthesia 2016; 71: 556-64.

17. Van Zundert A., Pieters B. Vide-olaryngoscopy: the new standard for intubation. Ten years’experience. Minerva Anestesiol 2015; 81: 1159-62.

18. Liu L., Yue H., Li J. Comparison of Three Tracheal Intubation Tech-niques in Thyroid Tumor Patients with a Difficult Airway: A Random-ized Controlled Trial. Med Princ Pract 2014; 23: 448-52.

19. Lewis S.R., Butler A.R., Parker J., Cook T.M., Smith A.F. Videolaryn-goscopy versus direct laryngoscopy fo r adult patients requiring tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 15; 11: CD011136.

20. Vincent R.D. Jr, Wimberly M.P., Brockwell R.C., Magnuson J.S. Soft palate perforation during orotra-cheal intubation facilitated by the GlideScope videolaryngoscope. J Clin Anesth 2007; 19: 619-21.

21. Leong W.L., Lim Y., Sia A.T. Palato-pharyngeal wall perforation during Glidescope intubation. Anaesth Intensive Care 2008; 36: 870-4.

22. Pieters B.M., van Zundert A.A. Vide-olaryngoscopes differ substantially

in illumination of the oral cavity: A manikin study. Indian J Anaesth 2016; 60: 325-9.

23. Van Zundert A.A.J., Pieters B.M.A. Combined technique using videolar-yngoscopy and Bonfils for a difficult airway intubation. Br J Anaesth 2012; 108: 327-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25311949







https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27844477





InleidingDe associatie met de hals is niet altijd positief of zonder lading. Dat geldt niet alleen voor ons vakgebied. Het lijkt wel alsof sommigen uitdrukkingen bedacht zijn met een “Cannot Intubate, Cannot Oxygenate” (CICO) scenario in het ach-terhoofd; “Hals over kop handelen”, “Iets is een halszaak”, “Iets op de nek/ hals ha-len”, “Iemand iets door de strot duwen”, “Iemand het mes op de keel zetten”.“Als ik u zou vragen: Zijn u en uw colle-ga’s goed voorbereid op een noodlucht-weg scenario?” Wat zou u dan zeggen?Cricothyrotomie is een procedure waarbij op transtracheale wijze toegang tot de trachea wordt gecreëerd via de membrana cricothyroidea (zie Figuur 1).Grofweg kunnen we cricothyrotomie technieken onderverdelen in small bore technieken en large bore technieken (groter of gelijk aan 4 mm). De large bore percutane technieken kunnen

worden onderverdeeld in Seldinger technieken (o.a. Melker), catheter over naald technieken (o.a. Quicktrach II) en de chirurgische technieken. Binnen de chirurgische technieken kennen we verschillende methoden. De meest recent ontwikkelde chirurgische techniek is de scalpel bougie techniek [1, 2], ook wel Bougie Assisted Crico-thyrotomy Technique, BACT, genaamd. De verschillen zitten hem o.a. in de gebruikte hulpmiddelen en stappen in het stappenplan, zoals het starten met een horizontale of verticale incisie. Bij de scalpel bougie methode wordt nadat de incisie door de membrana is gemaakt, een tubewisselaar (bougie) ingebracht. Vervolgens wordt de tube over de tube-wisselaar ingebracht en de tubewisselaar verwijderd (zie Figuur 2).In 2011 [3] en 2013 [4] konden reviewers, op basis van de op dat moment bestaande literatuur, geen uitspraak doen over wat

de beste cricothyrotomie techniek was. Dit kwam mede door het feit dat de ver-schillende studies (te) klein waren. Ook was er sprake van heterogeniteit, wat leidde tot een matig niveau van bewijs. Op dat moment werden small bore, large bore percutane en chirurgische cricothy-rotomie technieken nog allen genoemd in de oude richtlijnen [5]. Wat niet meer werd geadviseerd, waren ongecuffte large bore technieken. Dit had te maken met risico op aspiratie en suboptimale venti-latie mogelijkheden [3]. In 2015 kwam de Europese Difficult Air-way Society (DAS) met de aanbeveling van de scalpel bougie cricothyrotomy in geval van een nood luchtweg scenario [2]. Zij baseerden zich op recente bewijs-voering en op het feit dat deze techniek voldeed aan alle wensen van een ideale techniek.Dit artikel probeert bij te dragen aan het besef, dat het van belang en haalbaar is,

discussie

Het mes op de keelKleine diameter coniotomie versus grote diameter coniotomie

samenvatting Van de anesthesioloog mag worden verwacht dat hij of zij competent is in alle aspecten van luchtwegmanagement, ook de invasieve toegang tot de luchtweg in een noodsituatie. In de laatste jaren, en met name na de publicatie van de meest recente DAS-richtlijn in 2015, is er veel discussie ontstaan over welke cricothy-rotomie techniek de anesthesioloog zou moeten toepassen en beheersen. Dit artikel gaat legt de nadruk op de large bore techniek (canule of tube groter of gelijk dan 4 mm) en in het specifiek de chirurgische techniek. Het is belang-rijk, om in het achterhoofd te houden, dat timing en een reële succeskans essentieel zijn in een noodscenario. Een fatale vertraging moet voorkomen worden. Er is groeiend bewijs dat de succespercentages van chirurgische crico-thyrotomie technieken, en in het bijzonder de scalpel bougie methode, hoog zijn. Na het lezen van dit stuk bent u geprikkeld om na te denken over uw eigen competenties, uw eigen keuzes en het belang van het tijdig zelf kunnen uitvoeren van een chirurgische luchtweg in een noodsituatie.

abstract Anesthesiologists are expected to be competent in all aspects of airway management, including inva-sive front of neck access in an emergency scenario. In recent years, especially after the most recent publication of the Difficult Airway Society Guidelines in 2015, the cricothyrotomy technique of first choice has been the subject of debate. This article will focus on large bore rather than small bore techniques, and specifically on the surgical cricothyrotomy. It is important to remember that timing and fair chances of success are essential in an emergency scenario. A fatal delay should be prevented. There is growing evidence that success rates of surgical cricothyrotomy techniques, and in particular scalpel bougie techniques, are high. This article will encourage you to reflect on your own competencies, your personal choices and the importance of being able to commence a surgical cricothyrotomy in time yourself in an emergency scenario.

L.A. Bruijstens, MD 1

1 Anesthesioloog

contactinformatieDrs L.A. BruijstensAnesthesioloogAfdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve GeneeskundeRadboudumcNijmegen

conflict of interest: Loes Bruijstens organiseert workshops in cricothyrotomie en heeft ten behoeve van deze workshops materialen van Cook (Frova catheters) en van VBM Medizin (Quicktrach II) ontvangen.


Figuur 1. Vereenvoudigde weergave van de lokalisatie van de membrana cricothyroidea.Bron: Bruijstens, Binnenstebuiten illustraties 2017.

dat elke anesthesioloog in staat is om, tijdig en succesvol, een chirurgische luchtweg te creëren in geval van nood.

Onderbouwing van de keuze voor een chirurgische luchtwegVeel keuzemogelijkheden staan niet al-leen garant voor vertraging in beslisvor-ming, maar verplichten ook tot trainin-gen in het bekwamen en onderhouden van die technieken en bijbehorende ventilatiemethoden. Reden genoeg om de keuzemogelijkheden te beperken.

LiteratuurOm de keuze voor de chirurgische lucht-weg te kunnen onderbouwen, volgt hier een samenvatting van de literatuur.In 2011 werd de Fourth National Audit Project (NAP4) [6] gepubliceerd. Deze prospectieve studie uit het Verenigd Ko-ninkrijk had de incidentie van ernstige morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan luchtweg management onderzocht. De resultaten waren confronterend en gaven stof tot nadenken. De berekende incidentie van een invasieve toegang tot de luchtweg was 1 op 12.500 tot 50.000. Er werd rekening gehouden met onder-schatting op basis van onderrapportage.Ten aanzien van CICO-scenario’s waren er een aantal conclusies; Anesthesiolo-gen waren slecht in de uitvoering van een invasieve toegang tot de luchtweg, slechts 36% van de pogingen, verricht door anesthesiologen, was succesvol.

Anesthesiologen begonnen vaker niet dan wel zelf aan een invasieve luchtweg. Small bore technieken en percutane large bore technieken waren geassoci-eerd met lage succespercentages (res-pectievelijk 37% en 57%). Chirurgische technieken waren zeer succesvol (bijna 100%) maar wel meestal uitgevoerd door een chirurg of KNO-arts. De slechte succespercentages in de small bore tech-nieken kwamen overeen met slechte resultaten uit eerdere Closed Claims analyses [7]. In die analyses traden in acht van de negen small bore techniek casus complicaties op gerelateerd aan barotrauma. In alle casussen was de uitkomst voor de patiënt slecht.NAP4 identificeerde slechte planning, inadequate inschatting, slechte com-municatie, afwijken van algoritmes, falen van technische handelingen en het ontbreken van een plan B of C als bijdragend aan het ontstaan van de pro-blemen [6]. De chirurgische luchtweg en human factors kwamen meer onder de aandacht. Vanaf 2010 was er al steeds meer bewijs gekomen uit klinische studies, dat chirurgische technieken gepaard gingen met betere succeskansen en minder complicaties dan percutane large bore of small bore technieken in noodsitua-ties. In een meta-analyse uit 2010 [8] wa-ren de prehospitale succespercentages van percutane technieken 66% en en van chirurgische cricothyrotomie 91%. In

diermodellen en cadaverstudies doen de scalpel bougie techniek [9] en chirurgi-sche techniek [10] het goed ten opzichte van percutane large bore technieken. Heymans [10] toonde aan dat chirur-gische cricothyrotomie efficiënter en veiliger was in het creëren van een vrije luchtweg dan percutane technieken (Melker en Quicktrach II). Hill schreef al in 2010 [1] over zijn onderzoek in een schaapmodel, waarin een scalpel bougie methode sneller was dan de standaard chirurgische cricothyrotomy techniek en een vergelijkbaar succespercentage had in een groep onervaren professio-nals. Lockey publiceerde in 2014 zijn prehospitale scalpel (bougie) cricothy-rotomie resultaten [11]. Hij beschreef tot nu toe de grootste groep patiënten en rapporteerde een succespercentage van 100%. In 2015 werden tijdens de Anesthe-siologendagen van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) te Maastricht de resultaten van een cricothyrotomie workshop in Nijmegen uit 2013 gepresenteerd [12]. Veertien luchtweg professionals (anesthesio-logen, AIOS-anesthesiologie en een ambulanceverpleegkundige) werden

Figuur 2. Scalpel bougie cricothyrotomie; Opvoeren van een endotracheale tube over tubewisselaar, in een varkensmodel.Bron: Bruijstens, 2016. Beeldmateriaal gemaakt tijdens crico-thyrotomie training, Nijmegen


luchtwegmanagement

getraind in een percutane gecuffte large bore techniek en een scalpel bougie techniek. De deelnemers waren niet alleen allemaal succesvol in de scalpel bougie methode, maar na training gaf een meerderheid aan dat het ook hun techniek van voorkeur was. Deze trend hebben we ook waargenomen in onze onderwijsprogramma’s voor AIOS en specialisten in de jaren die volgden. Ook andere studies tonen aan dat, na training, chirurgische technieken in ervaren en onervaren handen, de voor-keur genieten [9, 10].

De chirurgische cricothyrotomieEen chirurgische cricothyrotomie techniek kent vele voordelen. Er is een zekere luchtweg met bescher-ming tegen aspiratie. Er zijn optimale uitzuigmogelijkheden. De mate van luchtwegobstructie heeft geen invloed op de manier van ventileren. U kunt een Ambu ballon of beademingsmachine aansluiten en op de voor u vertrouwde manier verifiëren of de tube goed gelo-kaliseerd is. Ook bent u in de gelegen-heid om oog te hebben voor eventuele pulmonale of cardiovasculaire compli-caties. Een van de belangrijkste voor-delen van de scalpel bougie techniek boven andere chirurgische technieken, is dat deze techniek uitvoerbaar is met materialen die makkelijk en snel voor-handen zijn op alle locaties waar we als anesthesioloog werken. Een percutane set ligt vaak in een trolley of moeilijke luchtweg kar. Een scalpel (maat 10) een tube (gecuffte tube 6) en een bougie of tubewisselaar zijn vrijwel overal waar we werken, aanwezig. Een haakje of spreider meestal niet.Daarnaast is de chirurgische luchtweg geen complexe technische handeling. De omstandigheden maken de situatie complex. Meerdere onderzoeken op modellen, hebben laten zien dat chirur-gische technieken succesvoller zijn, al vanaf de eerste poging, dan percutane large bore technieken of small bore technieken [9, 13]. De percutane tech-nieken hebben allen een eigen handlei-ding met eigen aandachtspunten. De small bore technieken kennen de uit-daging van eerst de naald juist plaatsen en daarna ventilatie op de juiste manier toepassen. Een chirurgische procedure kan weliswaar meer seconden in beslag nemen dan een percutane techniek, maar is nog altijd snel genoeg en de kans op succesvolle plaatsing en de

mogelijkheden na plaatsing zijn groter. Daarnaast is een langere procedure tijd geen reden gebleken voor professionals om, na training, de voorkeur te geven aan een andere techniek [9, 10, 12]. Al deze resultaten en voordelen maken chirurgische cricothyrotomie tech-nieken betrouwbaar en haalbaar. De scalpel bougie techniek imponeert net wat aantrekkelijker dan de standaard chirurgische methodes, op basis van de beschikbaarheid.

Small bore cricothyrotomieEr is momenteel geen bewijs dat het gebruik van small bore technieken in plaats van een chirurgische cricothyro-tomy in een CICO- situatie ondersteunt [6, 7, 14-16]. Bij small bore catheter ventilatie is een hogedruk ventilatie bron nodig. Ook speelt de mate van obstructie van de luchtweg een rol in de manier van ventileren. Duggan et al [16] vatten de problemen rondom transtracheale jet ventilatie in een recente systematische review helder samen. Jet ventilatie gaat gepaard met ernstige complicaties, met name in noodscenario’s. Ook voor small bore technieken is het identificeren van het membraan een probleem. Boven-dien zagen ze dat, wanneer er subcutaan emfyseem optrad tijdens jet ventilatie, de anatomie beduidend lastiger te herkennen was. De verscheidenheid in naalden, hogedruk bronnen en instel-lingen maken uniformiteit in hantering of uitvoering onmogelijk. Dit kan leiden tot verwarring en complicaties. Een ander onderzoek toonde aan, dat anesthesiologen die opteren voor een smal bore techniek, lang niet altijd in staat zijn om te demonstreren hoe de bijbehorende ventilatie methode werkt [17].

Er zijn enkele interessante en veel-belovende artikelen verschenen over het gebruik van Ventrain als ventilatie techniek via small bore catheters of tube wisselaars in electieve setting bij volwassenen en kinderen. Echter, ook bij Ventrain geldt; barotrauma of andere complicaties kunnen optreden wanneer de uitvoerende een fout maakt [14]. Ook is de luchtweg niet beschermd tegen aspiratie.Als een small bore techniek faalt, moet in minder tijd en onder moeilijkere omstandigheden [16] alsnog een chirur-gische techniek worden toegepast. Hoe dan ook is de chirurgische cricothyro-

tomie een techniek die anesthesiologen moeten beheersen. Wie begint aan een luchtweg, kan hem ook afmaken.

Percutane large bore cricothyrotomie.De gecuffte percutane large bore technieken kennen een aantal dezelfde voordelen als een chirurgische techniek. De luchtweg is gezekerd, beschermd tegen aspiratie en ventilatie kan plaats-vinden middels vertrouwde ventilatie-methoden. Ten aanzien van percutane large bore technieken kunnen we echter stellen dat er geen commerciële set beter is dan de ander, en dat er geen bewijs is, dat een percutane large bore techniek beter is dan een chirurgische techniek, in een CICO-scenario [3, 4, 6, 8, 14, 15]. Complicaties komen zeker voor bij large bore gecuffte technieken. Bij percutane sets is met name achterwand schade een veel voorkomend probleem [3, 10]. Ook bij chirurgische technieken zijn complicaties beschreven, zoals trachea schade. Echter in de klini-sche prehospitale studies met scalpel (bougie) technieken, bleek de angst voor complicaties zoals bloedingen en schade aan omliggende structuren, niet terecht [11].In de huidige DAS-richtlijn, worden large bore percutane technieken en small bore technieken nog wel genoemd als optie in de begeleidende tekst. Bij de small bore techniek wordt benadrukt dat deze optie alleen bestaat voor de zeer ervaren professionals. De absolute voorkeur gaat echter uit naar de scalpel bougie methode.

VoorbereidingMet de juiste voorbereiding komen de meeste lastige luchtwegcasus tot een goed einde. Richtlijnen zijn bedoeld ter voorberei-ding. Een richtlijn of een algoritme is vaak vrij uitgebreid en daarmee minder geschikt voor een acuut moment. Met name als er (te) veel opties zijn. Er zijn andere cognitieve hulpmiddelen ontwikkeld, zoals bijvoorbeeld Vortex [18], en checklists, specifiek bedoeld om tijdens een casus te gebruiken.

Naast de traditionele manier van het be-schrijven van een luchtweg als ‘moeilijk’ (o.a. door internationale richtlijnen [2, 19, 20], zijn er andere manieren om naar de luchtweg te kijken. Zo beschrijft Huitink de benadering van een lucht-


weg als ‘basic ‘versus ‘advanced’ [21]. Hierbij is veel aandacht voor human factors en de omstandigheden, gepaard gaande met een casus, zowel patiënt als professional gerelateerd.

Naast bovengenoemde benaderin-gen wil ik een denkwijze toevoegen. Probeer bij een casus het onderscheid te maken tussen spoed en nood. Dit zou een manier kunnen zijn om rust te creëren. Het kan namelijk helpen in de besluitvorming wie welke toegang gaat creëren. Dat blijkt regelmatig een punt van discussie.

Spoed versus noodBij een spoedluchtweg kunt u denken aan de KNO-patiënt, die progressief benauwd is en waarbij endotracheale intubatie na inductie verwacht lastig of wellicht onmogelijk zal zijn zonder kans op oxygenatie problemen. Bij een spoed luchtweg is er tijd, kan er met aanwezigen betrokken een plan worden gemaakt en zijn er alternatieven en

mogelijkheden om een nood cricothy-rotomie te vermijden. Gedacht kan worden aan een tracheotomie onder lokale anesthesie door een chirurg of KNO-arts. Aangezien de tracheotomie meer tijd kost, is de tracheotomie bij uitstek de techniek passend bij een spoed situatie.In geval van nood is er geen tijd. Dan moet er direct gehandeld worden en zijn we op onszelf aangewezen. Dan is er geen tijd om een collega in huis te bellen of een andere specialist naar de locatie te laten komen waar u zich op dat moment bevindt.In geval van nood kiezen we de snelste en gemakkelijkste techniek met de grootste kans op succes. Het is dan niet het moment een lade te openen en een verzameling aan verschillende invasieve luchtwegsets met bijbehorende ver-schillende aandachtspunten aangaande inbrengen, oxygenatie en ventilatie voor het eerst te ervaren. Dit moet in een eerder stadium gebeurd zijn. U moet bij wijze van spreken terwijl u dit leest weten weten welke techniek en werkwijze uw ziekenhuis uitvoert in geval van nood. Dit levert tijdswinst op. Dit is belangrijk, omdat casussen bekend zijn, waarbij uiteindelijk een chirurgische luchtweg te laat werd geëffectueerd om een slechte uitkomst te voorkomen. Hier komen we op een gevoelig punt; fatale vertraging.

Voorkomen van een fatale vertraging Belangrijker dan discussiëren over welke techniek superieur is, is het daadwerkelijk op tijd starten van een techniek waarin u zich vertrouwd voelt en waarvan u op basis van uw aanwezig kennis en ervaring weet, dat de kans op snelle oxygenatie realistisch is. Fatale vertraging kan ontstaan door inadequate voorbereiding of inschat-ting, door tunnelvisie, of door niet of te laat starten. Training in technische, niet-technische vaardigheden en com-municatie helpen in het voorkomen van een fatale vertraging.De DAS-richtlijn probeert tijdens een CICO-scenario de snelheid erin te hou-den, door een gestructureerde respons te creëren [2]. Dit doen ze o.a. door een ‘STOP and THINK’ in te voeren. Deze stap is niet ironisch, maar juist waar-devol, omdat dat de manier is om het overzicht terug te krijgen en niet in een tunnelvisie te raken. Daarnaast hebben

ze de keuzemogelijkheden beperkt tot een voorkeur (scalpel bougie techniek). Ook hanteren ze minder stappen, min-der aantal intubatie pogingen.De Canedian Airway Focus Group had in 2013 al over snelheid nagedacht: Zij stelden een ‘double set up’ voor. Dat wil zeggen, simultaan voorbereidingen treffen voor een cricothyrotomie terwijl u nog bezig bent met uw niet invasieve luchtweg technieken. Deze voorberei-dingen bestaan o.a. uit het identificeren van de membrana cricothyroidea en alles gereed hebben voor een nood-luchtweg procedure [19, 20]. Zo komen we bij een ander gevoelig onderwerp, namelijk de kennis van de anatomie. Meerdere studies hebben aangetoond dat anesthesiologen, maar ook chirurgen, slecht zijn in het herken-nen van de locatie van de membrana cricothyroidea [22-26]. Kristensen et al stellen voor om bij alle patiënten, voorafgaand aan de inductie of wanneer er onverwacht problemen optreden, de membrana te identificeren. Initieel middels inspectie en palpatie en zo nodig middels echo [27]. Het is bekend dat slechte kennis van de anatomie bijdraagt aan slechte succeskansen [3].

Een ander hulpmiddel ter verificatie van de locatie van de anatomie, is de verticale incisie door huid en subcutis ter hoogte van de mediaanlijn van de trachea (zie Figuur 3). Deze incisie faciliteert het daadwerkelijk lokaliseren van de membrana. Dit is dan ook een groot voordeel van het gebruik van een scalpel techniek boven een small bore techniek.

InterpretatiesEr wordt vaak gezegd dat anesthesiolo-gen van nature liever werken met een naald of percutane techniek en zich niet vertrouwd voelen met een scalpel in hun hand en daarmee een psychologi-sche drempel voelen om te starten [28]. Deze uitspraken worden echter niet onderbouwd door bestaande literatuur.

Een andere veronderstelling is dat een small bore techniek als minder invasief of makkelijker wordt ervaren. Ook dat is niet aangetoond [16], maar laten we even aannemen dat het zo is. Het is niet wenselijk om de drempel tot het pakken van een scalpel te verhogen door een extra stap te introduceren, die als minder invasief wordt ervaren. De aandacht moet juist liggen op het wegnemen van een eventuele drempel,

Figuur 3. Verifiëren van locatie membrana na initieel verticale incisie door huid op een varkensmodel.

Bron: Bruijstens, 2016. Beeldmateriaal gemaakt tijdens cricothyrotomie training, Nijmegen.


luchtwegmanagement

en het vertrouwd raken met een scalpel, door training. Studies laten ook zien dat training een dergelijk effect heeft. Wanneer ervaring niet uit de praktijk gehaald kan worden, zijn we aange-wezen op trainingen. Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar wat geschikte methoden zijn om ons een bepaald techniek eigen te maken. Het zal altijd een uitdaging blijven om de transfer of training optimaal te krijgen. Complicaties tijdens een CICO-scenario in de kliniek kunnen regelmatig geassocieerd worden met het feit dat de uitvoerenden geen ade-quate training hadden gehad of niet

goed voorbereid waren [6]. Daar staat tegenover dat in prehospitale situaties, uitvoerenden die wel regelmatig training volgen, duidelijk hogere suc-cespercentages neerzetten [11]. Het is wellicht een goed moment voor de NVA om uitspraken te doen over wat de minimale competenties moeten zijn qua invasief luchtweg-management, van een afgestudeerde anesthesioloog. Daarnaast is het wenselijk om, bij gebrek aan klinische mogelijkheden om ervaring op te doen, alle anesthesiologen en AIOS te faciliteren in het volgen van trainingen in cricothyrotomie.

Tot slotZorg dat u zelf niet het gevoel krijgt dat het mes op uw keel wordt gezet. Zorg dat u een weloverwogen besluit vlot kan nemen op basis van uw ervaringen in de kliniek, ervaringen uit recente trainingen en de meest recente litera-tuur. Ken uw competenties en houd deze op niveau. Spreek dezelfde taal als uw teamleden, zodat ook zij weten wat u van plan bent. Beperk u tot de strikt noodzakelijke en meest praktische keu-zes in uw eigen werkomgeving. Start op tijd, bouw geen onnodige drempels in. Probeer een fatale vertraging te voorkomen.

re fe renties

1. Hill C., Reardon R., Joing S., Falvey D., Miner J. Cricothyrotomy technique using gum elastic bougie is faster than standard technique: a study of emergency medicine residents and medical students in an animal lab. Acad.Emer.Med. 2010;17(6):666-9.

2. Frerk C., Mitchell V.S., McNarry A.F., Mendonca C., Bhagrath R., Patel A., et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unan-ticipated difficult intubation in adults. Br.J.Anaesth. 2015;115(6):827-48.

3. Hamaekers A.E., Henderson J.J. Equipment and strategies for emer-gency tracheal access in the adult patient. Anaesthesia. 2011;66 Suppl 2:65-80.

4. Langvad S., Hyldmo P.K., Nakstad A.R., Vist G.E., Sandberg M. Emer-gency cricothyrotomy--a systematic review. Scand. J. Trauma, Resus. Emer.Med.2013;21:43.

5. Henderson J.J., Popat M.T., Latto I.P., Pearce A.C., Difficult Airway S. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipat-ed difficult intubation. Anaesthesia. 2004;59(7):675-94.

6. Cook T.M., Woodall N., Frerk C., Fourth National Audit P. Major com-plications of airway management in the UK: results of the Fourth Nation-al Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br.J.Anaesth. 2011;106(5):617-31.

7. Peterson G.N., Domino K.B., Caplan R.A., Posner K.L., Lee L.A., Cheney F.W. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2005;103(1):33-9.

8. Hubble M.W., Wilfong D.A., Brown L.H., Hertelendy A., Benner R.W. A

meta-analysis of prehospital airway control techniques part II: alterna-tive airway devices and cricothyrot-omy success rates. Prehospital Emerg.Care 2010;14(4):515-30.

9. Nakstad A.R., Bredmose P.P., Sand-berg M. Comparison of a percutane-ous device and the bougie-assisted surgical technique for emergency cricothyrotomy: an experimental study on a porcine model performed by air ambulance anaesthesiologists. Scan.J.Trauma, Resus.Emer. Med. 2013;21:59.

10. Heymans F., Feigl G., Graber S., Courvoisier D.S., Weber K.M., Dulguerov P. Emergency Crico-thyrotomy Performed by Surgical Airway-naive Medical Personnel: A Randomized Crossover Study in Ca-davers Comparing Three Commonly Used Techniques. Anesthesiology. 2016;125(2):295-303.

11. Lockey D., Crewdson K., Weaver A., Davies G. Observational study of the success rates of intubation and failed intubation airway rescue techniques in 7256 attempted intubations of trauma patients by pre-hospital physicians. Br.J.Anaesth. 2014;113(2):220-5.

12. Bruijstens L.A., Heijnen E., Bos J.A.G., van den Hoogen F.J.A., Schef-fer G.J., Steegers M.A.H. Results of a training program in surgical and percutaneous cricothyrotomy techniques. 28 mei 2015.Maastricht, NVA dagen2015.

13. Kuduvalli P.M., Jervis A., Tighe S.Q., Robin N.M. Unanticipated difficult airway management in anaesthetised patients: a prospective study of the effect of mannequin training on management strategies and skill re-tention. Anaesthesia. 2008;63(4):364-9.

14. Baker P.A., O’Sullivan E.P., Kris-tensen M.S., Lockey D. The great airway debate: is the scalpel might-ier than the cannula? Br.J.Anaesth. 2016;117 Suppl 1:i17-i9.

15. Crewdson K., Lockey D.J. Needle, knife, or device--which choice in an airway crisis? Scan.J.Trauma. Resus. and Emer. Med.. 2013;21:49.

16. Duggan L.V., Ballantyne Scott B., Law J.A., Morris I.R., Murphy M.F., Griesdale D.E. Transtracheal jet ven-tilation in the ‘can’t intubate can’t oxygenate’ emergency: a systematic review. Br.J.Anaesth. 2016;117 Suppl 1:i28-i38.

17. Green L. Can’t intubate, can’t ventilate! A survey of knowledge and skills in a large teaching hospital. Eur.J.Anaesth. 2009;26(6):480-3.

18. Chrimes N. The Vortex: a universal ‘high-acuity implementation tool’ for emergency airway management. Br.J.Anaest. 2016;117 Suppl 1:i20-i7.

19. Law J.A., Broemling N., Cooper R.M., Drolet P., Duggan L.V., Griesdale D.E., et al. The difficult airway with recommendations for management--part 1--difficult tra-cheal intubation encountered in an unconscious/induced patient. Can/J.Anaest. 2013;60(11):1089-118.

20. Law J.A., Broemling N., Cooper R.M., Drolet P., Duggan L.V., Griesdale D.E., et al. The difficult airway with recommendations for management--part 2--the antici-pated difficult airway. Can.J.Anaesth. 2013;60(11):1119-38.

21. Huitink J.M., Bouwman R.A. The myth of the difficult airway: airway management revisited. Anaesthesia. 2015;70(3):244-9.

22. Lamb A., Zhang J., Hung O., Flemming B., Mullen T., Bissell

M.B., et al. Accuracy of identify-ing the cricothyroid membrane by anesthesia trainees and staff in a Canadian institution. Can.J.Anaesth. 2015;62(5):495-503.

23. Elliott D.S., Baker P.A., Scott M.R., Birch C.W., Thompson J.M. Accu-racy of surface landmark identifica-tion for cannula cricothyroidotomy. Anaesthesia. 2010;65(9):889-94.

24. Aslani A., Ng S.C., Hurley M., McCarthy K.F., McNicholas M., McCaul C.L. Accuracy of identifica-tion of the cricothyroid membrane in female subjects using palpation: an observational study. Anesth.Anal. 2012;114(5):987-92.

25. Bair A.E., Chima R. The inaccuracy of using landmark techniques for cri-cothyroid membrane identification: a comparison of three techniques. Academic Emer. Med. 2015;22(8):908-14.

26. Hiller K.N., Karni R.J., Cai C., Hol-comb J.B., Hagberg C.A. Comparing success rates of anesthesia providers versus trauma surgeons in their use of palpation to identify the cricothy-roid membrane in female subjects: a prospective observational study. Can.J.Anaesth. 2016;63(7):807-17.

27. Kristensen M.S., Teoh W.H., Rudolph S.S. Ultrasonographic iden-tification of the cricothyroid mem-brane: best evidence, techniques, and clinical impact. Br.J.Anaesth. 2016;117 Suppl 1:i39-i48.

28. Timmermann A., Chrimes N., Hagberg C.A. Need to consider human factors when determining first-line technique for emergency front-of-neck access. Br.J.Anaesth. 2016;117(1):5-7.


discussie

De naaldconiotomie hoort thuis in plan D van de onverwacht moeilijke luchtwegKleine diameter coniotomie versus grote diameter coniotomie

samenvatting Internationaal wordt in de laatste stap van het onverwacht moeilijk luchtweg algoritme een chirurgische coniotomie aangeraden. Wij zien echter voordelen in het plaatsen van een naaldconiotomie welke binnen de discussie over gebruik kleine diameter coniotomie versus grote diameter coniotomie zullen worden toegelicht. In tegenstelling tot gebruik van een naald blijken de meeste anesthesisten terughoudend om chirurgisch een luchtweg te creëren, wat tot onnodige vertraging in oxygenatie kan leiden. Verder kan de naaldconiotomie electief geoefend worden en leidt plaatsing van een canule tot minder schade dan plaatsing van grotere artificiële luchtwegen. The 4th National Audit Project suggereert dat een chirurgische noodluchtweg superieur is aan een naaldconiotomie. De resultaten blijken echter sterk beïnvloed door de ervaring van de clinicus, verkeerd gebruik van, of gebruik van verkeerd materiaal bij plaatsing van een naaldconiotomie en human factors. Nadelen van een naaldconiotomie wegen niet op tegen de eerste prioriteit; namelijk zo snel mogelijke re-oxygenatie of voorkomen van desaturatie. Beademing door een klein lumen is alleen mogelijk met een hoge druksysteem en passieve exhalatie is alleen mogelijk via een open bovenste luchtweg. Met behulp van de Ventrain, die expiratie actief assisteert, is normoventilatie door een naaldconiotomie echter zelfs bij een bovenste luchtweg obstructie mogelijk. Een naaldconiotomie wordt door anesthesisten even snel als of sneller dan chirurgische of overige percutane technieken geplaatst. Gecombineerd met de lagere psychologische barrière van plaatsing hiervan zal, mits geschikt materiaal correct wordt gebruikt, re-oxygenatie of voorkomen van desaturatie verwacht sneller geschieden als anesthesisten een naaldconiotomie verrichten. Derhalve verdient de naaldconiotomie een plaats in het luchtweg noodplan.

M.W.P. de Wolf, MD 1

B.J.E. Hermans MD1

1 anesthesioloog

contactinformatieDept. Anesthesiologie en Pijn Management MUMC+MaastrichtE-mail: [email protected]

conflict of interest: none



luchtwegmanagement

InleidingBij een “Cannot Intubate, Cannot Oxygenate”-(CICO) situatie zal de clinicus zo snel mogelijk een “Front Of Neck Access” (FONA) moeten creëren om de patiënt van zuurstof te voorzien. Zowel een tracheotomie als een cricothyreotomie (=coniotomie) zijn hierbij een mogelijkheid, waarbij anesthesisten wordt aangeraden het cricothyreoïd membraan te lokali-seren daar dit de kortste weg is naar de luchtweg alsmede omwille van de bescherming die de cricoïd ring geeft posterieur [1-3]. De meest recente Europese Difficult Airway Society (DAS)-richtlijn raadt aan om in geval van een CICO een chirurgische lucht-weg te creëren door een tube maat 6.0 interne diameter met cuff door het cricothyreoïd membraan te plaatsen en beschrijft een techniek waarmee dit vlot kan worden bewerkstel-ligd [4]. Van andere technieken om percutaan een (al dan niet gecuffte) tube of wijde canule te plaatsen door het cricothyreoïd membraan, zoals

de Quicktrach 1 of 2 (VBM Medizin-technik GmbH, Sulz, Duitsland), of de Melker set (Cook Medical, Bloomington, IN, VS), is nog niet gebleken of deze vlotter en veiliger zijn of juist voor vertraging en meer complicaties zorgen [3, 5]. Bij een naaldconiotomie wordt een canule met een duidelijk kleinere interne diameter geplaatst door het cricothy-roïd membraan. In de nieuwe richtlijn wordt gebruik hiervan niet meer als eerste keus aangeraden bij een CICO [4]. Wij zien echter enkele voordelen hiervan en zullen hierop ingaan in dit deel van dit betoog. Wij concentreren ons hierbij op de vraag wat de beste techniek voor een FONA zal zijn in het ziekenhuis voor een anesthesist. Eerst zal achtergrondinformatie gege-ven worden over ventilatie door een naaldconiotomie. Ter verduidelijking: Met een naaldconiotomie bedoelen wij niet eerdergenoemde percutane technieken waar canules met grote diameter worden geplaatst.

Achtergrondinformatie naaldconiotomieSpeciale knikbestendige (zogenoemde transtracheale) catheters zijn op de markt om te plaatsen bij een FONA, bijvoorbeeld de Ravussin canule (VBM Medizintechnik, Sulz, Duitsland), de Cricath (Ventinova Medical, Eind-hoven, Nederland) en de Emergency Transtracheal Airway Catheter (Cook Medical, Bloomington, IN, VS). Infuus-naalden zijn ongeschikt omdat deze makkelijk knikken. Omdat de canules kunnen disloceren tijdens beademing moeten deze altijd goed vastgehouden worden [3].Om de hoge weerstand tegen luchtflow ten gevolge van de kleine interne dia-meter te overwinnen, zijn hoge druk-ken proximaal van de canule nodig om zuurstof te insuffleren. Dit resulteert bij correcte instellingen niet automa-tisch tot hoge intrapulmonale drukken [6], deze zullen afhankelijk zijn van de teugvolumina en of exhalatie vol-ledig is of niet. De zuurstofbron moet voldoende druk kunnen genereren om

abstract International guidelines recommend a surgical cricothyroidotomy as the final solution of the unanticipated difficult airway. However, we believe that needle cricothyroidotomy has several advantages and will discuss these in this part of the pro-con discussion.Contrary to placement of a needle, most anaesthetists are reluctant wielding a scalpel. Hesitation can lead to unnecessary delay in oxygenation. Furthermore, needle cricothyroidotomy can be practiced in elective settings and insertion of a small cannula will cause less trauma than placement of larger diam-eter artificial airways. The 4th National Audit Project suggests superiority of a surgical technique over other techniques of front of neck access. The results however, were influenced by the clinicians’ expertise, incorrect use of materials or faulty equipment in cases of needle cricothyroidotomy and human factors.Disadvantages of a needle cricothyroidotomy do not outweigh the foremost priority: Re-oxygenation as swiftly as possible or prevention of desaturation. Insufflation through a small-bore cannula is only possible using a high pressure source and passive exhalation can only occur through an open upper airway. However, Ventrain actively assists expiration and with this device normoventilation through a small-bore cannula is possible even with an obstructed airway.Anaesthetists perform a needle cricothyroidotomy as quickly as (or quicker than) other techniques. Combined with the lower psychological barrier of placing a small diameter airway through the crico-thyroid membrane, it follows that, compared to other techniques, with correct use of suitable material, re-oxygenation or prevention of desaturation will be achieved more quickly and reliably when anaes-thetists perform a needle cricothyroidotomy.


genoeg volume door de transtracheale canule te persen. Zuurstofcylinders en flowmeters aan de muur zijn hiervoor geschikt, maar de externe vers gas uitgang van de anesthesiemachine ge-nereert veel lagere drukken en kan niet gebruikt worden voor ventilatie door een canule. Passieve exhalatie door alleen de canule is niet goed mogelijk, hiervoor is een open bovenste lucht-weg nodig [7].

Middelen om te ventileren door een transtracheale canuleDruk gestuurdHoog frequente jet ventilatie: Hiermee worden met een hoge frequentie kleine volumina geïnsuffleerd [5]. Ge-zien hier een speciaal beademingsap-paraat voor nodig is dat waarschijnlijk niet paraat zal staan in geval van een luchtweg crisis, zal deze techniek over het algemeen niet de eerste keus zijn bij CICO.

De Sanders injector en de Manujet (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Duitsland) zijn handmatige jet ventila-tie apparaten. Ventilatie geschiedt ech-ter met een veel lagere frequentie en, afhankelijk van de ingestelde drukken, grotere teugen. In tegenstelling tot de Sanders injector kan de drijfdruk van de Manujet worden ingesteld tussen 0.5 en 4 kPa waarbij 1 kPa vaak al voldoende is voor gebruik bij een gezonde volwassene [7]. Door de drijfdruk te verlagen, wordt de kans op barotrauma verkleind [9].

Flow gestuurdMet de Enk Oxygen Flow Modulator (EOFM; Cook Medical, Blooming-ton, IN, VS) en Rapid O2 (Meditech Systems Ltd., Shaftesbury, VK) kan zuurstof geïnsuffleerd worden door meerdere openingen (EOFM) of één opening (Rapid O2) geheel of gedeeltelijk manueel te occluderen. Bij

loslaten van de opening(en) kan ook enige expiratie passief via de canule plaatsvinden, wat met de Sanders injector of de Manujet niet mogelijk is [10]. Ventrain (Ventinova Medical, Eind-hoven, Nederland): Doordat ook dit apparaat flow gestuurd is, kun-nen teugvolumina goed ingeschat worden (bijvoorbeeld bij 15 L/minuut zuurstofflow zal een inspiratietijd van 2 seconden leiden tot een teugvolume van 500 ml). Tevens is de expiratie geassisteerd waardoor het mogelijk is om door de canule als enige luchtweg het geïnsuffleerde volume (actief door zuigkracht) te verwijderen. Dit biedt potentiële (respiratoire, maar ook circulatoire) voordelen, met name bij patiënten met een geobstrueerde luchtweg, en zal verwacht tot een lagere incidentie van hyperinflatie leiden dan andere beademingsvormen door een canule [11].

Figuur 1. Middelen voor een naaldconiotomieVan links boven met de klok mee:Enk Oxygen Flow Modulator (Cook Medical, Blooming-ton, IN, VS), Manujet (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Duitsland), Ventrain (Ventinova Medical, Eindhoven, Nederland), Cricath (Ventinova Medical, Eindhoven, Nederland), Ravussin canule (VBM Medizintechnik, Sulz, Duitsland), Emergency Transtracheal Airway Catheter (Cook Medical, Bloomington, IN, VS).


luchtwegmanagement

Zelf te assembleren Verschillende geïmproviseerde sys-temen zijn beschreven, onder andere waarbij met behulp van een 3-weg-kraantje of een zuurstofslang met een perforatie erin een patiënt gereoxy-geneerd kan worden. Enkele nadelen hiervan zijn een continue (ongecon-troleerde) flow van zuurstof naar de patiënt met het gevaar van barotrauma en circulatoire verstoring en het feit dat het niet wenselijk is om in een spoedsituatie nog een beademingsin-strument te moeten maken. Ook voor medicolegale redenen wordt aangera-den om een kant-en-klaar en gelicenti-eerd apparaat te gebruiken [3, 11].

Klinische ervaringen met spoed naaldconiotomieën en vergelijkingen met overige technieken bij een FONAOmwille van duidelijke ethische bezwaren en omdat een CICO situatie zo weinig voorkomt op OK (1:50.000 [12] tot < 2/10.000 = 1: 5.000 [13]) zijn er geen gerandomiseerd gecontroleerde onderzoeken naar de beste techniek van een spoed FONA.Studies die een naaldconiotomie verge-lijken met andere percutane of chirur-gische technieken zijn klein, en vaak op verschillende manieren opgezet. Hier-door is er geen hard bewijs voorhanden welke techniek superieur is [5].Een retrospectieve cohort beschrijft een succespercentage van 79% (23 uit 29) voor spoed re-oxygenatie na plaatsing van een naaldconiotomie door een anesthesist bij een CICO [14].Eén meta-analyse die het prehospitale succespercentage van een naaldconio-tomie vergelijkt met een chirurgische techniek benoemt een succespercen-tage van 66% voor een naaldconioto-mie uit 4 studies versus 91% voor een chirurgische techniek [15]. Echter van de ervaringen met naaldconiotomieën onderzocht één studie een Seldinger techniek [16], een ander was uitgevoerd in een pediatrische populatie [17] en in de overige 2 studies welke prehospitale luchtwegmanagement onderzochten wordt de techniek van naaldconiotomie en ventilatie niet nader omschreven [18, 19].Uit een analyse van luchtwegmanage-ment in 2.9 miljoen operaties in het Verenigd Koninkrijk gedurende een periode van 1 jaar (4th National Audit Project: NAP 4 [12] , kwam naar voren dat in 58 casussen een FONA nood-

zakelijk was. Anesthesisten namen 25 van de gevallen voor hun rekening en de meerderheid (19) koos voor een naaldconiotomie. Slechts 7 (37%) hiervan waren succesvol. Redenen voor mislukking waren verkeerd gebruik van materiaal (bijvoorbeeld gebruik van een infuusnaald of lage druk beademing), verkeerde plaatsing en barotrauma. Daarentegen waren chirurgische lucht-wegen (overgrote meerderheid tracheo-stoma) uniform succesvol, echter dit leidde niet altijd tot overleving van de patiënt. 57% van percutane technieken waar een grotere maat canule werd geplaatst was succesvol. Aan de hand van deze gegevens lijkt een chirurgische luchtweg superieur aan een naaldconio-tomie. Echter de overgrote meerder-heid werd uitgevoerd door een chirurg (meestal KNO-arts) die ofwel paraat stond omdat een moeilijke luchtweg verwacht werd, of die de procedure uit kon voeren terwijl de patiënt nog ge-oxygeneerd kon worden (zo duurde het in 11 gevallen meer dan een uur voordat de chirurgische luchtweg was gecre-eerd!). De naaldconiotomieën werden daarentegen uitgevoerd in minder gecontroleerde omstandigheden.Met andere woorden: In plaats van problemen ten gevolge van de techniek (naaldconiotomie), lijkt het meer plau-sibel dat problemen zijn opgetreden ten gevolge van humane factoren (tijdsdruk en stress bij een gedesatureerde patiënt, zonder hierop voorbereid te zijn) en ge-brek aan ervaring en training (blijkens verkeerd gebruik van materialen). Chi-rurgen (denk vooral aan KNO-artsen en kaakchirurgen) lijken meer capabel te zijn in de uitvoering van een FONA dan anesthesisten. Dit is niet verwonderlijk, gezien hun grotere ervaring met chirur-gie in deze regio.Parallel hieraan bleek in een retro-spectief onderzoek over 12 jaar in de Verenigde Staten slechts 62,5% van gepoogde chirurgische cricothyreo-tomieën succesvol prehospitaal, in vergelijking met succespercentages van 89%-100% in andere series. De auteurs benoemen dat de lagere exposure aan cricothyreotomieën in hun groep en minder trainingssessies hier waarschijn-lijk aan hebben bijgedragen [20].

Vergelijkingen in laboratoriumChirurgische en percutane technieken met grote diameter zullen in manne-quin studies verwacht beter presteren dan in werkelijkheid: Zo zijn de weef-

sels makkelijker te dilateren in plastic modellen dan in werkelijkheid en zal een gemaakte incisie makkelijker herkenbaar blijven, wat in de praktijk niet het geval zal zijn [21]. Door behan-deling met formaline in combinatie met weinig afleidende factoren als bloedingen en stress, is oefenen op kadavers ook minder realistisch [22]. Diermodellen worden ook gebruikt, maar komen ook meestal zonder aflei-dende factoren.In één mannequinstudie waar een naaldconiotomie in combinatie met een EOFM wordt vergeleken met 3 andere technieken, komen de Quick-trach en Melker set superieur naar vo-ren. Sets werden echter hergebruikt en kans op schade / knikken zal daarom verwacht hoger zijn bij kleine dia-meter canules [23]. In overige studies in mannequins of diermodellen zijn de tijd tot plaatsing van een naald-coniotomie en oxygenatie hierdoor vergelijkbaar met een chirurgische techniek [24-26]. In een menselijke kadaverstudie bleken 10 anesthesisten in opleiding een naaldconiotomie duidelijk sneller te plaatsen (10 - 30 seconden) dan een chirurgische luchtweg (53-255 seconden). Twee canules bleken niet tracheaal geplaatst te zijn, vergeleken met één niet tracheaal geplaatste chi-rurgische tube. Het percentage com-plicaties bleek duidelijk hoger in de chirurgische groep (30% “bloedingen” en 30% schade aan kraakbeen [27]).

Complicaties van een FONAPlaatsingDe belangrijkste complicatie van een spoed cricothyreotomie is verkeerde plaatsing van de tube of canule, of een te langdurige plaatsing. Anesthesisten blijken zeer slecht in de lokalisatie van het cricothyreoïd membraan [28]. Dit kan deels de resultaten van het NAP 4 report verklaren. In enkele cohorten van, door anesthesisten preoperatief geplaatste canules, blijkt 85% - 92% bij de eerste poging correct geplaatst te worden [2, 29, 30]. Correcte plaatsing van een naaldconiotomie en beade-ming zal in een stressvolle situatie ech-ter beduidend moeilijker zijn [31]. Ver-der kan ondanks correcte identificatie van het cricothyreoïd membraan de naald of tube nog verkeerd geplaatst worden, bijvoorbeeld pretracheaal [22, 32]. Een verticale incisie zou palpatie van het cricothyreoïd membraan kun-


nen vergemakkelijken alvorens een luchtweg te plaatsen, ongeacht of dan wordt verder gegaan met een naald of een tube [28].

Traumatische plaatsingIntuïtief zal plaatsing van een dunne naald leiden tot minder trauma aan de luchtweg dan plaatsing van een tube (via chirurgische of percutane techniek) [27, 33]. De spoed waarmee de luchtweg gecreëerd moet worden, heeft tot gevolg dat een chirurgische techniek met een grovere techniek gedaan zal worden dan in een electieve situatie met een grotere kans op bloe-dingen en kraakbeenschade [33]. Er bestaat een grote anatomische variatie in structuren die voor het cricothyre-oïd membraan liggen zoals bloedvaten, spierweefsel en de schildklier, die ernstige bloedingen kunnen veroor-zaken bij een chirurgische interventie. Een 6.0 mm interne diameter tube (> 8 mm externe diameter), zoals aangera-den in de huidige DAS-richtlijnen, zal krap passen in een aantal patiënten, gezien een gerapporteerde gemid-delde breedte (tussen de cricothyreoïd spieren) en hoogte van het cricothy-reoïd membraan van 6.9 mm x 9.5 mm bij vrouwen en 8.8 mm x 10.9 mm bij mannen [1]. De incidentie van bloe-dingen en kraakbeenschade bij spoed chirurgische cricothyreoïdotomieën zijn beide beschreven tot 12,5% en lij-ken gerelateerd aan techniek, expertise van de uitvoerende en de setting waar de procedure wordt uitgevoerd [32]. Bij plaatsing van een naaldconiotomie zijn complicaties ten gevolge van de plaatsing duidelijk minder frequent en minder ernstig en beperken zich tot minieme bloedingen, transiënte infec-tie of gelokaliseerd subcutaan emfy-seem, met name na multipele pogingen tot plaatsing van de naaldconiotomie [2, 29, 30].Bij elke techniek van een FONA kan schade aan de posterieure tracheawand ontstaan ten gevolge van een geplaatste naald, perforatie door een guidewire, of door de scalpel [22]. Bij een trocartech-niek zal het risico op doorschieten met schade aan de posterieure tracheawand groter zijn door de benodigde kracht bij inbrengen hiervan. Tot 70% schade wordt beschreven in een diermodel indien een Portex cricothyroidotomy kit (Smiths Medical Ltd., Hythe, VK) wordt gebruikt waarvan de helft ernstig [34]. Bij de Quicktrach 2 was dit

een stuk minder, mogelijk ten gevolge van de ingebouwde stopper. Deze kan echter ook weer leiden tot onmogelijk-heid tot plaatsing, met name bij obese patiënten [12].

BarotraumaAnders dan een chirurgische co-niotomie lijken de complicaties die optreden ten gevolge van een spoed naaldconiotomie gerelateerd aan de manier van ventilatie: Hyperinflatie kan optreden waarbij de incidentie hiervan duidelijk toeneemt in spoed situaties vergeleken met electieve situaties [31] wat niet alleen schadelijk is voor de longen, maar ook desas-treuse hemodynamische gevolgen kan hebben. Dit zal gerelateerd zijn aan de ongecontroleerde omstandigheden ten tijde van ventilatie door een canule met een hoge druksysteem en het feit dat in een CICO-situatie de boven-ste luchtweg vaker geobstrueerd zal zijn. Bovendien komen handmatige injectoren niet met ingebouwde druk-metingen en -alarmen zoals geautoma-tiseerde jet ventilatoren en is het goed mogelijk dat de clinicus door gebrek aan ervaring of training onbekend is met de juiste vorm van beademing over een canule [3, 9, 11]. Beademing met Ventrain blijkt in diermodellen met een geobstrueerde luchtweg veiliger dan beademing met een Manujet en zal verwacht tot minder hyperinflatie leiden [11].

CuffEen naaldconiotomie heeft als nadeel dat geen gecuffte luchtweg geplaatst kan worden. Door luchtlekkage via de bovenste luchtweg kan dit de re-oxygenatie vertragen als hier geen rekening mee wordt gehouden. Hoewel een cuff verwacht de beste bescherming tegen aspiratie zal geven, zou luchtlek ook kunnen beschermen tegen aspiratie bij een canule zonder cuff mits het hoofd niet hoger dan 30 graden wordt gelegd [35].

Al met al lijken de voornaamste voorspellers van een succesvolle cricothyreotomie dus de ervaring van de uitvoerder hiermee en humane factoren als stress en de mate van spoed die bij een FONA komen kijken. De di-recte complicaties van een chirurgische cricothyreotomie lijken ernstiger en vaker voor te komen dan bij een naald-coniotomie. Bij een naaldconiotomie

zijn ernstige complicaties beschreven gerelateerd aan de manier van beade-men. Deze zouden met gebruik van correct materiaal en correcte techniek geminimaliseerd moeten worden [11, 12, 21].

Human factorsWaar moet een anesthesist dan voor kiezen als hij een CICO-situatie te-genkomt? Allereerst moet degene met de meeste ervaring in een FONA deze uitvoeren. Soms echter zal de anesthe-sist zonder ervaring hierin dit moeten doen. Door een techniek te kiezen waar de anesthesist zich vertrouwd(er) bij voelt of ervaring mee heeft zal tijdsver-lies tot een minimum beperkt worden [25, 36]. De drempel om een FONA te plaatsen op het moment dat duidelijk wordt dat oxygenatie erg moeilijk of onmogelijk zal zijn, maar waarbij de patiënt nog niet gedesatureerd is, zal kleiner zijn bij gebruik van een dunne naald. Overige technieken zullen in alle waarschijnlijkheid pas gestart worden als de patiënt reeds gedesatureerd is.Het blijkt dat anesthesisten zich meer vertrouwd voelen met, en daarom eer-der zullen kiezen voor, technieken die zij in de dagelijkse praktijk gebruiken op OK; namelijk een Seldinger tech-niek of een naaldconiotomie [12, 13, 34, 37, 38]. Omdat er bij een Seldinger techniek veel stappen ondernomen moeten worden, zal de tijdsduur van inbrengen echter langer zijn dan van andere technieken, ook als dit door anesthesisten wordt gedaan, en wordt de kans op verkeerde of traumatische plaatsing verhoogd [22, 24, 26, 34].Volgens een enquête in 2014 onder Canadese anesthesisten zou van de anesthesisten die een chirurgische techniek zouden gebruiken 68% dit aan de chirurg overlaten. Slechts 18% voelde zich comfortabel om dit zelf te doen [38].

TrainingSimulatietraining verhoogt het vertrouwen om een techniek toe te passen [13, 21], echter verschilt van de werkelijkheid [21, 36]. Het verdient daarom de voorkeur om in geval van nood terug te kunnen vallen op een techniek die in een electieve setting al is uitgevoerd op echte patiënten. Een chirurgische cricothyreoïdotomie zal door anesthesisten (en ook chirurgen) in de dagelijkse praktijk niet geoefend kunnen worden. Plaatsing van een


luchtwegmanagement

naald door het cricothyreoïd mem-braan daarentegen kan op OK geoe-fend worden in verschillende settings [2, 9, 29, 36], bijvoorbeeld bij electieve (transtracheale) subglottische beade-ming of transtracheale verdoving voor een wakkere fiberoptische techniek (“cricothyroid stab”). Tevens kan een naaldconiotomie preëmptief geplaatst worden bij een verwacht moeilijke luchtweg [39] en in situ blijven tijdens de verkoeverperiode. Ook technieken om door een klein lumen te ventileren kunnen worden geoefend en bijge-houden in electieve settings. Ervaring met jet ventilatie verhoogt de veilig-heid hiervan [30]. Om de veiligheid van een electieve naaldconiotomie te verhogen kan tevoren gemakkelijk met echografie de plaats van het cricothyreoïd mem-braan gecontroleerd worden. Deze techniek is makkelijk te leren en zou zelfs in een acute situatie plaatsing van een naald kunnen versnellen [40]. In geval van een spoedsituatie zal echter zelden een echoapparaat opgestart klaarstaan.

DiscussieElke methode voor een FONA, namelijk een naaldconiotomie, een percutane techniek (waar een grote diameter canule wordt geplaatst) of een chirurgische luchtweg, heeft zijn voor- en nadelen. In plaats van universeel een techniek op te dringen lijkt het dus beter om te zeggen: “Do what you can do best” [33], ofwel: Ge-bruik een techniek waar je vertrouwd mee bent en dus (hopelijk) ook comfortabel. Verder wordt, omdat geen enkele techniek 100% succesvol blijkt, aangeraden getraind te zijn in

meerdere technieken [3]. Het blijkt dat de meeste anesthesisten comfor-tabeler zijn om een naaldconiotomie te plaatsen dan een chirurgische tech-niek. Bovendien blijken anesthesisten een naaldconiotomie sneller dan, of even snel als, andere technieken van een nood FONA te plaatsen [22, 24, 27]. Als gekozen wordt voor een naaldconiotomie kan na re-oxygenatie bedacht worden hoe verder te gaan met luchtwegmanagement [21]. Er kan bijvoorbeeld gewacht worden op hulp en alsnog een gecuffte tube onder gecontroleerde omstandig-heden worden geplaatst. Overigens blijkt conventionele intubatie vaak vergemakkelijkt te worden tijdens transtracheale beademing door een canule, doordat de druk die subglot-tisch gecreëerd wordt de glottis opent of doordat bubbels de weg wijzen naar de glottis [14].

ConclusieEr is geen bewijs welke techniek voor een FONA door een anesthesist superieur is. Bij een onmogelijkheid tot uitvoering van gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in echte pa-tiënten en bij een zo lage incidentie (al helemaal op de operatiekamer) zal dit waarschijnlijk ook altijd zo blijven.De grootste cohortstudie tot nu toe uitgevoerd omtrent luchtwegma-nagement (NAP 4 report [12]) lijkt te suggereren dat gekozen moet worden voor een chirurgische cricothyreo-tomie. Echter verschillende factoren zullen een rol hebben gespeeld in de gunstigere uitkomst in deze patiën-ten, waaronder de tijd die genomen kon worden en de ervaring van de operateur bij chirurgische technieken

en gebruik van ongeschikt materiaal of onjuist gebruik van geschikt materiaal bij naaldconiotomieën. Met name ervaring lijkt een zeer belangrijke factor te zijn: Anesthesisten hebben zeer weinig ervaring in FONA’s en de meesten krijgen naar verwachting ook te weinig training hierin.

Desondanks is het belangrijkste aspect bij een FONA om zo snel mogelijk een toegang te creëren waarover geoxy-geneerd kan worden. Als echter blijkt hoe zelfs chirurgen met expertise in luchtwegchirurgie soms lange tijd nodig hebben om een cricothyreoto-mie of tracheotomie te plaatsen [12], kunnen we dan eigenlijk wel van alle anesthesisten verwachten om binnen enkele seconden een chirurgische FONA uit te voeren? Als een anes-thesist meer vertrouwd is met een naaldconiotomie (door de psycholo-gische barrière van een chirurgische toegang niet te hoeven overwinnen of door opgedane ervaring in electieve situaties), zal hij verwacht hiermee snellere re-oxygenatie bewerkstel-ligen dan met andere technieken. Met de andere techniek waar anesthesis-ten vertrouwd en comfortabel mee zijn (Seldinger) blijkt re-oxygenatie minder snel te worden bewerkstel-ligd. Correct gebruik van geschikt materiaal zal de complicaties van hoge druk beademing door een klein lumen coniotomie verwacht verminderen, en nieuwe technieken maken ventilatie door een canule zelfs bij een geobstru-eerde bovenste luchtweg mogelijk [11]. Wij vinden het derhalve onjuist om de naaldconiotomie uit het algoritme van “plan D” van de onverwacht moeilijke luchtweg te schrappen.

r eferenties

1. Boon J.M., Abrahams PH, Meiring JH, et al. Cricothyroidotomy: a clini-cal anatomy review. Clin Anat. 2004; 17: 478-86.

2. Gerig H.J., Heidegger T, Ulrich B, et al. Fiberoptically-Guided Insertion of Transtracheal Catheters. Anesth Analg. 2001; 93 :663-6.

3. Hamaekers A.E., Henderson J.J. Equipment and strategies for emer-gency tracheal access in the adult patient. Anaesthesia. 2011; 66 (Suppl 2): 65-80.

4. Frerk C., Mitchell V. S., Mcnarry A.F., et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015; 115: 827-48.

5. Langvad S., Hyldmo P.K., Nakstad A.R., et al. Emergency cricothy-rotomy- A systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 43-56.

6. Patel C., Diba A. measuring tracheal airway pressures during transtracheal jet ventilation: an observational study. Anaesthesia 2004; 59: 248-51.

7. Cook TM., Nolan J.P., Magee P.T., et al. Needle cricothyroidotomy. Anaesthesia 2007; 62: 289-90.

8: Evans E., Biro P., Bedford N. Jet ventilation. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007; 7: 2-5.

9. Cook T.M., Alexander R. Major complications during anaesthesia for elective laryngeal surgery in the UK: a national survey of the use of

high-pressure source ventilation. Br J Anaesth. 2008; 101: 266-72.

10. Hamaekers A.E.W., Borg P.A.J., Enk D. A bench study of ventilation via two self-assembled jet devices and the Oxygen Flow Modulator in simulated upper airway obstruction. Anaesthesia 2009; 64: 1353-58.

11. Noppens R.R. Ventilation through a ‘straw’: the final answer in a totally closed airway? Br J Anaesth. 2015; 115: 168-70.

12. Cook T.M., Woodall N., Frerk C. 4th National Audit Project (NAP 4); Major complications of airway management in the UK. Report and Findings. Br J Anaesth. 2011; 106: 617-31

13. Wong D.T., Lai K., Chung F.F. et al. Cannot intubate-cannot ventilate

and difficult intubation strategies: results of a Canadian national survey. Anesth Analg. 2005; 100: 1439-46.

14. Patel R.G. Percutaneous transtra-cheal jet ventilation. A safe, quick and temporary way to provide oxygenation and ventilation when conventional methods are unsuccess-ful. Chest. 1999; 116: 1689-94.

15. Hubble M.W., Wilfong D.A., Brown L.H., et al. A meta-analysis of pre-hospital airway control techniques part II: alternative airway devices and cricothyrotomy success rates. Prehosp Emerg Care 2010; 14: 515-30.

16. Leibovici D., Fredman B., Gofrit O.N., et al. Prehospital cricothyroid-otomy by physicians. Am J Emerg Med. 1997; 15: 91-3.


17. Nakayama D.K., Gardner M.J., Rowe M.I. Emergency endotracheal intuba-tion in pediatric trauma. Ann Surg. 1990; 211: 218-23.

18. Warner K.J., Sharar S.R., Copass M.K. et al. Prehospital management of the difficult airway: a prospective cohort study. J Emerg Med. 2009; 36: 257-65.

19. Bulger E.M., Copass M.K., Maier R.V. et al. An analysis of advanced prehospital airway management. J Emerg Med. 2002; 23: 183-9.

20. Robinson K.J., Katz R., Jacobs L.M. A 12-year experience with prehospital cricothyrotomies. Air Med J. 2001; 20: 27-30.

21. Lacquiere A, Heard AM. Emergency cricothyroidotomy: training is para-mount and oxygenation is the aim. Anaesthesia. 2009; 64: 447-8.

22. Fikkers B.G., van Vugt S., van der Hoeven J.G., et al. Emergency crico-thyrotomy: a randomised crossover trial comparing the wire-guided and catheter-over-needle techniques. Anaesthesia 2004; 59: 1008-11.

23. Vadodaria B.S., Ghandi S.D., McIndoe A.K. Comparison of four different emergency airway access equipment sets on a human patient simulator. Anaesthesia 2004; 59: 73-9.

24. Salah N., Mhuircheartaigh R.N., Hayes N., McCaul C. A comparison of four techniques of emergency transcricoid oxygenation in a manikin. Anesth Analg. 2010; 110: 1083-85.

25. Kocurek D, Seaberg D, McCabe J. Percutaneous versus open methods in cricothyroidotomy and thoracos-tomy. Am J Emerg Med. 1995; 13: 681.

26. Manoach S., Corinaldi C., Paladino L., et al. Percutaneous transcricoid jet ventilation compared with surgi-cal cricothyroidotomy in a sheep airway salvage model. Resuscita-tion2004; 62: 79-87.

27. Mutzbauer T.S., Munz R., Helm M., et al. Notfallkoniotomie-Punktion oder chirurgisch-anatomische Prä-pariertechnik? Der Anaesthesist 2003; 52: 304–10.

28. Law J.A. Deficiencies in locating the cricothyroid membrane by palpa-tion: We can’t and the surgeons can’t, so what now for the emergency surgi-cal airway? Can J Anaesth. 2016; 63: 791-6.

29. Russell W.C., Maguire A.M., Jones G.W., Cricothyroidotomy and Transtracheal High Frequency Jet Ventilation for Elective Laryngeal

Surgery. An Audit of 90 Cases. An-aesth Intensive Care 2000; 28: 62-7.

30. Bourgain J.L., Desruennes E., Fischler M., et al. transtracheal high frequency jet ventilation for endo-scopic airway surgery: a multicentre study. Br J Anaesth. 2001; 87: 870-5.

31. Duggan L.V., Ballantyne Scott B., Law J.A., et al. Transtracheal jet ven-tilation in the `can’t intubate can’t oxygenate` emergency: a systematic review Br J Anaesth. 2016; 117 Suppl 1:i28-i38.

32. Bair A.E., Panacek E.A., Wisner D.H., et al. Cricothyrotomy: a 5-year ex-perience at one institution. J Emerg Med. 2003; 24: 151-6.

33. Helm M., Gries A., Mutzbauer T. Surgical approach in difficult airway management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005; 19: 623-40.

34. Murphy C., Rooney S.J., Maharaj C.H., et al. Comparison of three cuffed emergency percutaneous cricothyroidotomy devices to con-ventional surgical cricothyroidotomy in a porcine mode. Br J Anaesth. 2011; 106: 57-64.

35. Yealy D.M., Plewa M.C., Reed J.J., et al. Manual translaryngeal jet ventila-tion and the risk of aspiration in a

canine model. Ann Emerg Med. 1990; 19: 1238-41.

36. Timmermann A., Chrimes N., Hagberg C.A. Need to consider human factors when determining first-line technique for emergency front-of-neck access. Br J Anaesth. 2016; 117: 5-7.

37. Green L. NAP 4, Can’t intubate, can’t ventilate! A survey of knowledge and skills in a large teaching hospital. Eur J Anaesthesiol. 2009; 26: 480-3.

38. Wong D.T., Mehta A., Tam A.D., et al. A survey of Canadian anesthe-siologists’ preferences in difficult intubation and ‘‘cannot intubate, cannot ventilate’’ situations. Can J Anaesth. 2014; 61: 717-26.

39. Gerig H.J., Schnider T., Heidegger T. Prophylactic percutaneous transtracheal catheterisation in the management of patients with antici-pated difficult airways: a case series. Anaesthesia 2005; 60: 801-5.

40. Dinsmore J., Heard A.M., Green R.J. The use of ultrasound to guide time-critical cannula tracheotomy when anterior neck anatomy is unidentifi-able. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 506-10.


editorial commentcongres

Verslag Sectie Kinder-Anesthesiologie (SKA) zomercongresHannover, Duitsland 10 & 11 juni 2016

Het Sectie Kinder-Anesthesiologie (SKA) zomercongres was dit jaar georganiseerd in samenwerking met de Duitse zustervereniging Wissenschaftlicher ArbeitsKreis KinderAnästhesie (WAKKA). Er was een gezamenlijk vrijdagmiddag- en zaterdagochtend programma. De Nederlandse delegatie is hartelijk ontvangen door de Duitse collega’s in de prachtige congreslocatie aan der Maschsee in Hannover.Het thema van het congres was “Verschillen en overeenkomsten in klinische werkwijze, organisatie en opleiding binnen de kinderanesthesie in Duitsland en Nederland”. Op vrijdag werden de verschillen tussen beide landen in organisatie van zorg en opleiding besproken. Tevens kwamen de onderwerpen centralisatie en samenwerking aan bod. De dag werd afgesloten met de visie van Nigel Turner (kindercardio-anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis) over de “Europese kinderanesthesie“.

Op zaterdagochtend werden de verschillende werkwijzen rondom specifieke ingrepen besproken (tonsillectomie, hypospadie, appendectomie). Hierop ontstond een interessante discussie over de voor- en nadelen van de diverse anesthesie technieken. Op zaterdagmiddag was een aparte SKA sessie met als thema Kind en Trauma. Daarnaast werd de onderlinge samenwerking van de Nederlandse kindercentra op het gebied van onderzoek besproken waaronder een voorstel voor Nederlands vervolg op internationale onderzoek vanuit de European Society of Anaesthesiology zoals Anaesthesia PRactice In Children Observational Trial (APRICOT) en NEonate-Children sTudy of Anaesthesia pRactice IN Europe (NECTARINE). Ondanks de grotere reisafstand was er een goede opkomst vanuit Nederland met 39 deelnemers.

De best abstract prijs (€ 200) is uitgereikt aan: Dominique Swenker voor haar abstract getiteld: Neuromuscular blocking agents and rapid sequence induction for laparoscopic pyloromyotomy: impact on time until airway extubation and operation time. A retrospective study.

J.C. de Graaf 1

1 (kinder)anesthesioloog, epidemioloog

contactinformatieJurgen C. de Graaff (Pediatric) Anesthesiologist, Epidemiologist Department of Anesthesiology Sophia Children's HospitalErasmus Medical Center Rotterdam Room 3613 PO Box 20603000 CB RotterdamThe NetherlandsEmail [email protected]


Overzicht abstracts1e prijs

Neuromuscular blocking agents and rapid sequence induction for laparoscopic pyloromyotomy: impact on time until airway extubation and operation time, a retrospective studyD.J. Swenker 1,2

A.L.M.J. van der Knijff-van Dortmont 2

A. Gonzalez Candel 2

M. Ploeg 3

C.M. G. Keyzer-Dekker 4

L.M. Staals 2

1 Faculty of Medicine, University Medical Centre Utrecht, Utrecht, the Netherlands

2 Department of Anesthesiology, Erasmus University Medical Centre – Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, the Netherlands

3 Faculty of Medicine, Erasmus University Medical Centre, Rotterdam, the Netherlands

4 Department of Pediatric Surgery, Erasmus University Medical Centre – Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, the Netherlands

IntroductionHypertrophic pyloric stenosis (HPS) occurs in 2-5 per 1,000 live born infants, indicating a pyloromyotomy. As these infants have full stomachs, an indication for classic rapid sequence induction (RSI) of anesthesia with suxamethonium exists. However, it is suggested that non-depolarizing NeuroMuscular Blocking Agents (NMBAs) and gentle mask ventilation are a safe option. As non-depolarizing

NMBAs have a longer duration of action, these may lead to residual paralysis, increasing time until airway extubation. The aim of this study was to investigate whether using a classic RSI with suxamethonium, versus the non-depolarizing NMBA cisatracu-rium, or no NMBA, influences time until extubation, operation time and complication rates in infants undergo-ing laparoscopic pyloromyotomy.

MethodsA retrospective study was performed on patients undergoing laparoscopic pyloromyotomy in Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital, Rotter-dam, the Netherlands, from January 2007 until July 2015. Inclusion criteria were maintenance of anesthesia with sevoflurane and a registered extuba-tion time. Exclusion criteria were the use of a combination of NMBAs, repyloromyotomy and conversion to laparotomy. Baseline preoperative data, anesthesia details and reported complications were gathered and statistically analyzed.

ResultsA total of 168 patients were included, of which 21 received suxamethonium, 107 cisatracurium and 40 no NMBA. Mean operation time was 29 minutes in all three groups, mean duration of anesthesia was 89, 82 and 77 minutes and mean time until extubation was 26, 25 and 23 minutes, respectively, without statistically significant differ-ence. Complications were evenly dis-tributed and no aspiration occurred.

ConclusionThe use of suxamethonium, cisatra-curium or no NMBA as induction of anesthesia in infants undergoing laparoscopic pyloromyotomy had no significant effect on time until extubation and operation time. As the incidence of complications was equal and no aspiration occurred, using a non-depolarizing NMBA with gentle mask ventilation can be considered as a safe option for induction of anesthe-sia in infants with HPS.

congres

Overige abstracts in willekeurige volgorde

NIRS monitoring changes blood transfusion management in neonate and high-risk infantsT.L. RoorA.R. AbsalomT.M. Brouwer-BergsmaM.J. Volkers Afdeling anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

IntroductionWe have been routinely monitoring cerebral oxygen saturation (cSO2) noninvasively with Near Infra-Red Spectroscopy (NIRS) in neonate and high-risk infants undergoing surgery under general anesthesia since 2010. In 2015 we analyzed the incidence of and risk factors for desaturation and

noticed that the incidence of cerebral oxygen desaturation has declined from 26,3% in 2010 to 14.6% in 2015. The aim of the current study was to determine if the introduction of NIRS monitoring has changed blood trans-fusion practice.

Material and methodsData from all neonates and infants up to 6 months old who underwent NIRS monitoring during surgery under general anesthesia were included in this observational study. During this time anesthetic management was at the discretion of the responsible

Group 2010 N (%) Group 2015 N(%)Total number 38 48Blood transfusion 9 (23.7%) 15 (31.3%)Blood transfusion although Hb≥ treshold

1 (11.1%) 9 (60.0%)


abstracts

anesthesiologist. For blood product management our hospital had a proto-col recommending a 6-7-8 “flexinorm” recommending transfusion thresholds of 6, 7 or 8 mmol/l depending on a list of factors. Routine monitoring was performed, and physiological parameters, drugs and fluids adminis-tered and intraoperative events were electronically recorded. A Foresight oximeter (CASMED, USA) was used for continuous NIRS measurement,

the values were recorded electroni-cally every 2 seconds. Cerebral oxygen desaturation was defined as cSO2<55%. Records were analyzed to determine the frequency of blood transfusion administration, and adherence to the 6-7-8 flexinorm.

ResultsDuring 2010 38 patients were mo-nitored, of whom 9 received blood, 1 received blood although the Hb

threshold was not reached. During 2015 48 patients were monitored, of whom 15 received blood and 9 of them did not reach the Hb thresholds.

ConclusionNIRS monitoring appears to have changed blood transfusion manage-ment. In 2015, NIRS monitoring appears to have prompted blood transfusions at higher Hb thresholds.

Office based propofol sedation for pediatric dental treatment in ASA I and II children: mortality, complications and incidents in 14.323 children

C.J. De Jong 1J. Veerkamp 2

1 anesthesiology, 2 pedodontology, Kindertand, Amsterdam, the

Netherlands

BackgroundExtensive dental treatment in prever-bal children is difficult to perform in routine situations. Limited possibili-ties for dental treatment of children in hospitals have led to development of office based propofol sedation for pediatric dental treatment.

ObjectivesTo evaluate safety and complications of our sedation method: pre-treatment screening, propofol sedation with laryngeal mask, supplemented with local anesthesia by dentist, for exten-sive dental treatments (restorations, pulpotomies, stainless steel crowns and extractions) in a group of pedia-tric dental care clinics.

Materials & methodsRetrospective descriptive study of 14.323 patient records (1998–2015). Children were screened prior to tre-atment by the anesthesiologist. ASA I and II patients were accepted. Records were kept of variables (HR, RR, Breathing Rate, SaO2, ETCO2, amount of propofol used), complications (las-ting damage to patient) and incidents (no lasting damage to patient) due to sedation.

Results14.323 patients were treated, age average 4,9 year (range 2-18 years), tre-atment time average 59 minutes (range 5-221 min).Sedation related complications: deaths=0, hospital admissions=0, hos-pital visits=3, serious complications=0, anaphylactic reactions=0.Incidents: >2 attempts IV access =440 (3,1%), laryngeal mask (change size or cleaning) =257 (1,8%), desaturation (<90%,>20sec)=117 (0,8%), subcuta-

neous propofol =51 (0,4%), rash =4, intubation =7, assisted ventilation for a few minutes =4, vomiting =5, object (tooth 4x, crown 1x , cap 1x, tip of scissor 1x) lost and found in oropha-rynx =7, epileptic insult or myoclonic movements at induction=2, gauze re-trieved from mouth in recovery room =2, cardiac dysrhythmia =1, chewing gum found in mouth after induction =1, patient went home with IV in place =1. No or interrupted treatment due to incident =8.Miscellaneous incidents not sedation related: nosebleed=3, parent fainted=3, power failure=1, equipment failure =2,

ConclusionThis review indicates that office based ambulatory propofol sedation with laryngeal mask and spontaneous venti-lation for dental treatment in children is a safe method, effective and with a very low risk of complications.


Response times of new generation and conventional pulse oximeters. A simulated and clinical comparisonM.P. Boasson 1

A.S. Alikhil 1

J. van Norden 1

W. Pasma 1

L. van Wolfswinkel 1 J. van Wegen 2

J.C. de Graaff 1, 3

1 Department of Pediatric Anesthesiology, Wilhelmina Children’s Hospital, UMC Utrecht

2 Department of Medical Technology and Clinical Physics, UMC Utrecht

3 Department of Anesthesia, Sophia Children’s Hospital, Erasmus Medical Center Rotterdam

IntroductionYoung children have a high risk of intraoperative desaturations, because of their limited reserve oxygen capa-city. Prompt detection and adequate management of these desaturations are important to prevent possible harm. Modern pulse oximeters feature incre-asingly complex algorithms to correct for artifacts. However, these algorithms may cause a delay in detecting desatura-tions. Therefore, we aimed to evalu-ate the response times of four pulse oximeters in a laboratory setting and in clinical practice.

MethodsThe response time of four pulse oxime-ters (Philips FAST, Masimo SET, Nelcor Oximax and Hewlett Packard M1020A) were measured in three simulated desa-turation (100% to 85%, to 80% and to 65%). Additionally, the response times of the Philips and Masimo oximeters were evaluated in a clinical setting.

Duplicate saturation monitoring was conducted on children under the age of one-year during anesthesia. Desatu-rations were manually selected from the data and the difference in response times; the time to the lowest point (Tlow) in the desaturation, the time to the first value under a saturation of 90% (T90) and the recovery time to the first value with a saturation above the 90% (TRT) were calculated.

ResultsIn the laboratory setup, the T90 res-ponse time (100% to 65%) of Hewlett Packard (7.7 s) and the Nelcor (6.3 s) were significantly (p< 0.05) shorter than response times of Masimo (10.8 s) and the Philips FAST (11.8 s). In the clinical setting, a total of 34 desatura-

tions in 50 anesthetic procedures were observed. The Masimo registered the Tlow (p=0.003) and TRT (p<0.001) significantly faster than the Philips FAST. However, the T90 was not significantly different between these monitors.

ConclusionThe results of the present simulated and clinical study show that there is a significant difference in response time, which is clinically relevant in the OR setting. The Nelcor and the Hewlett Packard oximeters showed shorter response times compared to the Masimo and Philips oximeters in the simulated desaturations. Clinically, the Masimo had the faster response times than the Philips.

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 1...colofon editorial het nederlands tijdschrift voor...

Documents