ANESTESIA EPIDURAL y CAUDAL EN EL CENTRO

OUIRURGICO DEL HOSPITAL DE POLlCIA.

INTRODUCCION

Los términos, anestesia epidural ycaudal, pueden englobarse sin equivoca--ción con el de: anestesia extradural o elce anestesia peridural, ya que el bloqueode los nervios se hace justamente porfuera del saco dural; lo contrario de laanestesia raquidea ó sub-aracnoidea, enla cual el anestésico es depositado en elespacio ocupado por el líquido céfalo-ra-quídeo.

ANATOMIA

El espacio epidu~al o peridural, es laparte del conducto raquídeo comprendi-da entre la cara externa de la durama-dre y la cara interna del ligamento ama.-rillo -Es así como el espacio Epidural,está determinado en: la cara interna, porla duramadre; la cara externa, por el li-gamento amarillo y el periosto que revis-te interiormente el conducto raquideopor el lado craneal termina a la alturadel agujero occipital; por el lado caudal,a la altura del hiato sacro; comunicán-dose lateralmente con el espacio para-vertebral por medio de los agujeros deconjunción.

El espacio epidural contiene las raí-ces anteriores (motoras) y las posterio-res (sensitivas) de los nervios raquideos,además se encuentra tejido adiposo, con-juntiva laxo y una exhuberante red deplexos venosos vertebrales internos.- Elancho del espacio peridural o epiduralestá sujeto a las variaciones del grosormedula~, modificado por la presencia delos plexos nerviosos: braquial y l~lmbo-sacro.

Dr. Carlos Rivera Velásquez

En cuanto al espacio caudal, sabemosque el saco dural termina a nivel de launión de la 1I!-Y 21!-vértebras sacras.-La prolongación del espacio epidural esel conducto sacro.- Ahora bien, la par-te terminal del conducto vertebral en laregión sacra es el hiato sacro, deter-minado por la falta de fusión de la apó-fisis espinosa de la 51!-vértebra sacra, 11-mitado lateralmente por las astas delsacro, y cubierto por el ligamento sacro-coccígeo.

El conducto sacro presenta grandesvariaciones en su configuración anató-mica de individuo a individuo.

DEFINICION

Con la suscinta aclaración anatómicaprecedente, podemos definir la anestesiaepidural, como la obtenida introducien-do en el espacio peridural. un anestési-co a través de algunos de los espacios in-tervertebrales: torácico, lumbar o sacro-coccígeo, con el fin de bloquear los ner-vIos raquídeos.

HISTORIA

Esta forma de anestesia fué descu-bierta casi accidentalmente por Cornlngen 1835, siendo el primer reporte exito-so conocido, logrado simultáneamentepor Sicard y Cáthelin en 1901. - Desdeentonces y hasta la actualidad se ha dis-cutido mucho respecto a las complica-ciones de éste método, tanto en cirugíaabdomínal, como en la Obstétrica.

F. P. Haugen, en 1954, escribía: "Quelos recientes avances en anestesia raqui-dea y en anestesia general, han sido res-

'¡oJumen JNúmero I ANEST. EPIDURAL, CAUDAL, 59

ponsables por la disminución en el inte-rés general, por los diferentes bloqueos,entre ellos la anestesia peridural o epi-dural, introducida por Dogliottí en losEstados Unidos.

En los Últimos ailOs, el interés por laanestesia epidu~ al ha sido creciente y asíaparecen un gran nÚmero de textos y ar-tículos relievando las bondades de éstemétodo, así como hacíendo ver tambiénlas complicaciones provenientes de suuso y la manera de tratarlas o prevenir-lar..

En la literatura médica, los trabajosmás importantes y con mayor número decasos de anestesia epidural espinal, son:Texto de P. R. Bromage, en 1954 con1000 casos; J. J. Bonica y Col. en 1957con 3,637 casos; y P. C. Lund, en 1961con 7,730 casos. -Nosotros en nuestracasuística contando desde la época queiniciamos este tipo de bloqueo, octubrede 1960 a la fecha, pasamos los 500 ca-sOS.- Nuestro inicio en este campo dela anestesia fué reforzado con la visitaque hiciera a nuest~o Hospital el eminen-te anestesiologo Chileno, Dr. Luis Ca-brera Guarderas, entusiasta y profundoconocedor de éste bloqueo.- Hemos a-p~endido les lineamientos básicos de latécnica, pudiendo en nuestra experien-cia afirmar, que poseemos el dominio dela técnica. y aÚn mas, merced a la expe-riencia y observación, en nuestro Cen-tro Quirurgico utilizamos una técnicamodificada, haciéndola mucho mas se-gura sin lugar a equivocarnos en la de-terminación del espacio epidural y aúndisminuyendo su riesgo.

Además, tenemos una clara idea desus indicaciones en el campo quirúrgicoen general y en el obstétrico y gineco-lógico en particular.

ANESTESICOS QUE SE USAN EN GE-NERAL Y LOS QUE USAMOS EN ELCENTROQUIRURGICO DEL HOSPITALCENTRALDE POLICIA EN PARTICULAR

El principio de todo anestesiológo, esel de hacer una buena anestesia, y porello el agente anestesico a usar, debe reu-nir cierta cualidades indispensables, asícomo:

1.--Q".le el bloqueo sensitivo que de-termina sea rápido y completo.

2.-Que durante la anestesia y recu-peración de ella no produzca sensacionesdesagrada bles ni efectos tóxicos.

3.-Que el efecto sea uniforme y ladu' ación razonable.

4. -Que la recuperación sea rápida,con restablecimiento completo de la fun-ción nerviosa.

Buscando éste anestésico se han he.cho multitudes de estudíos sobre los e-fectos clínícos y ar.estésicos, de muchassustancias anestésicas, tales como:

1 .-Cocaína.

2.-procaina (Novocaína .. Neocaína),que dá anestesía de una hora.

3.-Pantocaina (Tetracaina .. Pon-tocaína), que dá anestesia de 2hrs.

4. -Nupercaína (percaína - Dibucai-na), que dá anestesia de 2 hrs.

5.-Intracaína (Díetoxín), que dá a-nestesia de 1 1/2 hrs.

6. --Meticaína (Neotísina), que dá a-nestesia de 1 1/2 hrs.

7.-Lucaína, que dá anestesia de 1.112 hrs.

8. -Los derivados de la Xilídida, talescomo la:

a) Lidocaína (Xilocaína).

b) Mepicaína (Carbocaína).

c) L 67 (Astra).

9.-Con el Plombage de Kollidón.-Pantocaína, de gran viscosidad,dá anestesia de 5 hrs. (Weese).

Cada uno de éstos anestésicos son u-sados en soluciones apropiadas y a dosisestablecidas, según el ~rado de su toxici-dad y efecto anestésico. - Además, pue-den ser usados con adición de Ad:-enali-na o Epinefrina, al 1/80. (}/JOo sin ellas, deacuerdo a las condiciones de sensibilidaddel paciente y criterio del anestesiólogo.

Se han hecho estudios para prolon-gar la acción de la anestesia quirúrgica,combinando les anestésicos: asi, la com-binación de la Xilocaína con pantocainamas Epinefrina, dá una anestesia de 2.1/2 hr~ e"1 dosis Única.

60 CARLOS RIVERA VELASQUEZ Actas Pliruanas de AnestesiologíaEnero - Abril /967

DROGAS QUE USAMOS EN NUESTROCENTRO QIJIRURGICO

Utilizamos un derivado de la Xilidida,la Lidocaína o Xilocaína al 1%, con osin Epinefrina al 1/80,000 (Producto far-macéutico ya preparado, Astra) .

La Xilocaína en la forma como la he-mos usado, no produce reacciones tóxi-cas y mas bien a juzgar por los resulta-dos obtenidos, ha resultado ser altamen-te eficiente en la práctica de los blo-queos que nos ocupa.

F. Costin, encuentra que la Xilocaí-na parece tener una viscosidad apropiadapara difundir en el canal epidural.

En la anestesia Epidural Lumbar Sim-ple, usamos Xilocaína al 2% con o sinEpinefrina, en dosis única de 15 a 20cC.; cá buena anestesia quirurgica du-rante 1. 1/2 hrs., tiempo suficiente parauna intervención en el hipogast:ío, en elperiné o bien en las extremidades infe-riores .

En la anestesia Caudal, usamos, bien,Xilocaína al 2 %, con o sin Epinefrina,en dosis única de 20 cc., aunque algu-nos colegas usan una cantidad mayor alos 30 cc; pero muchos la estiman su-ficiente en. 20 cc,. Nosotros usamos 20cc., en dosis única y la anestesia es sufi-ciente en intensidad y duración.

El otro p:oducto que usamos es la pro-caína al 2% con o sin Adrenalina al 1:80,000 en cantidad de 30 a 40 cc. en dosisúnica.- Usamos esta cantidad, por sermenos potente que la Xilocaína.

Cuando la operación dura mas de loprevisto o el paciente está nervioso, es ne-cesario suplementar con un hipnótico oanalgésico potente; con este fin usamospor via i. v. una mezcla lítica en canti-dad adecuada o bien un barbitúrico deacción ultracorta en dosis adecuada acada caso. Actualmente, suplementamoscon neuroleptoanalgesia consistente enuna m~zcla de UJl neuroléptico: el Dehi-drobenzoperidol, pert.neciente al grupode las Butirofenonas, y de un analgési-co: el Fentanest, perteneciente al grupoquímico de la 4- acil.. anilino píperidinascuya acción analgésica durante el "peakefiect", es 100 veces mas intensa quela de la morfina a igual dosis.

1 cc de Dehidrobenzoperidol es iguala 2.5 mgs.

1 cc de Fentanest igual a 0.05 mgs.

Para suplementar hacemos una mezclaen cantidades iguales en cc de ambos pro-ductos e inyectamos a nuestro paciente4 cc. de esta mezcla, cantidad que puedeser mayor según como responda el pa-ciente, y aún mas, podemos administrarun hipnótico suave, bien sea gaseoso deltipo N20 (Protóxido) o bien Halotadoen concentraciones débiles, mezcladossiempre con N~Oy O~y en circuito semi-cerrado.

Para la anestesia Epidural continua,se usa Xilocaína, la primera dosis 20 cc,lu~go por el catéter que se ha fijado pre-viamente vamos inyectando una canti-dad de Xilocaina de 2 o 3 cc en relaciónal grado de catabolización del producto.

La anestesia aparece a los 5' de in-yectada la Xilocaína, llega a su máximode acción entre los 12' a 15' mantenién-dose hasta una hora y media, 'en buenaanestesia quirúrgica que luego vá de-creciendo, momento en que el anestesió-logo juzga necesario suplementar la a-nestesia.

MATERIAL EMPLEADO Y ESTERILIZA-CION

Una cubeta metáliaa conteniendo:

-Una aguja de punción raquidea, calibreNQ 20

--Una aguja de punción epidural <agu-ja de Tuohy), calibre NQ 14 Ó NQ 16.

-Dos agujas hipodérmicas, calibres: NQ20 Y NQ22 ó 23 y de 2 pulgadas de lon-gitud.

-Un vaso de cristal para colocar la sus-tancia antiséptica.

-T:es jeringas: De 20 cc, de 5 cc' y de 2cc.

-Una pinza porta gasa

-Dos campos, uno de los c:uales es fe-nestr~do .

-Gasa chica en cantidad suficiente.

-Una ampolleta de Racedrina o Novo.ca:na, rara infiltración local.

-Limas de cortar ampolleta s,

Volumen INúmero 1 ANEST. EPIDURAL, CAUDAL, 61

ESTERILIZACION DEL MATERIALEMPLEADO

Hecha en autoclave a 1209 C, a unapresión de 18 libras y por 20', a la mane-ra recomendada por J. Adriani.

METODOS EMPLEADOS: PRE-OPERA-TORIO y TECNICA ANESTESICA EPI-DURAL EN EL CENTRO QUIRURGlCODEL HOSPITAL CENTRAL DE POLICIA.TECNICA EN ANESTESIA CAUDAL.VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA

ANESTESIA PERIDURAL

PRE-OPERATORIO. En la visita queque hacemos al paciente en la vísperade la intervención, después de hacer unabreve historia clínica y de revisar losexámenes auxiliares y de Laboratorio,juzgamos si es posible aplicar anestesiape.ridural, pesando los pro y contras quepuedan haber al respecto; anotamosla posibilidad de cooperacIón del pa-ciente durante el bloqueo, la constitu-ción anatómica de la columna, la exis-tencia o no de infecciones en la zonadonde pensamos practicar la punción; lanecesidad de practicar un razurado pre-vio; juzgamos que es necesario decir alpaciente el tipo de bloqueo que vamoshacerle, resaltando las ventajas que élle va a proporcionar.

MEDICAClON PRE-OPERATORIA -La noche anterior a la operación y doshoras antes de la misma, administramosa nuestro paciente por vía, oral un bar-bitúrico de acción corta, tipo nembutal oseconal SÓdico, en dosis de O.10 a 0.21\gs.; además a veces usamos la combina-ción de dosis variables de Demerol y Sul-fato de Atropina por vía i. m., 1 hr. an-tes de la intervención.

En algunos casos añadimos a la mo-dificación antes dicha, la Prometazína oFenergán, también en dosis variable.

Perseguimos con la combinación pre-operatoria, llevar al paciente al Quiró-fano convenientemente sedado, sin queesté sobre deprimido, para que pueda co-laborar durante la realización del blo-queo; que tenga su metabolismo basaldisminuído; un buen grado de amnesia ysu sistema vagal sedado. - Sabemos quelos barbitúricos actúan también contra-

rrestando las manifestaciones de intole-rancia a los agentes anestésicos locales,además de tenerlo preparado para unaanestesia general en caso de que el blo-queo sea insuficiente.

TECNICA DE ANESTESIA EPIDURALEN EL CENTRO QUIRURGICO DEL B.C. P. FUNDAMENTOS: Son mu('has lastécnicas y métodos que se han ensaya-do para llevar al éxito este tipo de anes:-tesia, que sería inoficioso hacer comen-tario de cada uno de ellos. Me limitaréa describir lo que aplicamos en nuestroServicio, ya que la consideramos la masa.propiada y con la cual se obtiene poco~vrcentaje de fracasos.

El fundamento de la técnica es abor-dar el espacio epidural o extradural, pa-ra depositar en él la sustancia anesté-sica.

¿En qué nos basamos para estar segu-ros que nuestra aguja está en el espa-cio epidural?

Primero. conseguimos la fijación dela aguj a de punción raquidea, que se ob-tiene en el momento que la aguja está enla zona de los ligamentos; en este mo-mento, con presión suave de la aguja ycontrolada, avanzamos y determinamosel test de la "Pérdida de la resistenciade Sicard, Forestier y Dogliotti" Con-siste en el reconocimietno de una brus-ca liberación o pérdida de resistencia alejercer presión en el émbolo de la jerin-ga con aire adaptada a la aguja de pun-ción, cuando el bisel de la aguja ha al-canzado el espacio~ epidural; el pase delaire no ofrece ninguna resistencia, com-parada con la que se obtiene cuando sepresiona el émbolo mientras el bisel dela aguja está entre los ligamentos.

Segundo: Modificación de la burbujade aire de Ruston; consiste: al ejercerpresión del émbolo de la jeringuilla de 5cc con 4 de aire, adaptada a la agujade punción raquidea, la burbuja se de-forma; pero cuando se ha abordado elespacio epidural la burbuja ya no se de-forma. .

En el Centro Quirúrgico de nuestroHospital, usamos una combinación delas técnicas de Dogliotti y de Ruston,con un porcentaje alto de seguridad.-

62 CARLOS RIVERA VELASQUEZ Actas Peruanas de Anestes;alogíaEnero - Abril 1967

Ultimamente, y debido a la observacióny práctica hemos adoptado solamente eluso de aire, suprimiendo el suero queusan muchos anestesiólogos en el abor-daje del espacio epidural.- Esta modi-ficación se fundamenta en que al abor-dar el espacio epidural, pueda ser que sehaya atravezado las meninges y salga L.C. R. y como se ha usado agua bidesti-lada, podría confundí~se con un reflujodel agua y si el anestesiólogo no es pre-ca vi:io inyecta el anestésico que es 20 ccde Xilocaína la que difundiría rápida-mente por el L. C. R. produciendo pa-rálisis de les nervíos intercostales y sivá mucho mas arriba paralizaría el bul-bo raquídco, trayendo por consiguienterarálisis respiratoria de lamentablesconsecuencias, aún tratando este acci-dente opo"tunamente, y juzgamos con-veniente la eliminación del agua, ya queel abordaje C:el espacio se hace sin ma-yor dificultad.

TECNICA DE ANESTESIA EPIDURALEN EL HOSPITAL CENTRAL

DE POLICIA

Posición: Puede ser sentada o en eldecúbito lateral; el decúbito lateral brin-da mayor comodidad al paciente, sin re-querir mayor ayuda.- Se coloca el pa-ciente paralelo a la mesa, en máximaflexión, colocando las rodillas sobre el ab-domen y la cabeza sobre el pecho, con elobjeto de abrir al máximo los espaciosinterespinosos.

Desinfección: Es 'de primordial im-¡:-ortancia el hacer una buena desinfec-ción y en zona extensa, donde se va apunzar,- La substancia desinfectantea usarse debe ser de acción desinfectan-te reconocida.

rroccdimicnto: En muchos casos sehace infiltración anestésica local de piely tejidos del espacio intervertebral, biencon 2 a 5 cc de novocaína al 2%, o unaampolleta de Recedrina, o bien Xilocaí-na; con aguja N9 23 Y longitud de pul-gada y media; se recomienda hacer lapunción con guantes estériles y colocan-C:o campo fenest~ado estéril en la zonade punción.

En la zona seleccionada e infiltrada,se localiza el espacio interespinoso, secomienza a hacer la punción con aguja deTuC'hy N9 16 (nosotros estamos usandoaguja N9 20 de bisel corto, con magnífi-cos resultados en epidural simple, evi-tando así el traumatismo que produce laaguja gruesa).- Se comienza la pun-ción con la aguja perpendicular al ejevertebral, para inmediatamente despuésde atravezar la piel y tejidos adyacentes,inclinar la aguja con mayor o menor an-gulación en relación a la dirección delespacio inte~espinoso que se aborde.

En el avance de la aguja encontramoscierta resistencia determinada por el li-gamento supraespinoso y finalmente elligamento amarillo, (signo de fijación dela aguj~); a medida que se profundiza laaguja, sacar el mandril y adaptar la je-ringuilla de 5 cc conteniendo 4 cc de ai-re; ahora bien, aplicamos el prinicipio fí-sico de la Ley de los gases "Toda presiónejercida sobre un gas, reduce su volú-men y cuando la presión deja de actuarel gas recupera su volumen primitivo.siempre que el continente no haya de-j ado escapar dicho gas".

Cuando ejercemos presión sobre elémbolo de la jeringuilla adaptada a laaguja de punción epidural, si esta agujano está en el espacio epidural hay resis-tencia del émbolo, éste regresa a su po-sición primitiva, cosa que no sucedecuando la aguja está en el espacio epi-dural: el aire se inyecta sin hacer la me-nor resistencia, como si se inyectara enel vacío.- En caso contrario, retiramosla jeringuilla, introducimos el mandrily seguimos avanzando la aguja de pun-ción milímetro a 'milímetro, con todasuavidad, presionando el extremo distalde la aguja de punción con los pulgaresy sosteniendo la aguja en su parte me-dia con los dedos índices y medios de am-bas manos, apoyando éstas en el cuerpodel paciente con los dedos meñiques yregiones hipotenares en caso necesario"

El ligamento amarillo al ser f~anquea-do ofrece una rcsistencia especial, que eloperador ent:"enado siente al atravezar-lo y puede tener escaso margen de erroral afirmar que está en espacio epidural,lo que confirma la suavidad de la inyec-ción del aire, (signo de la pérdida de laresistencia de Dogliotti); se retira la je-

Volumen INúmero I

ANEST. EPIDURAL, CAUDAL, 63

ringuilla pa"'a ver si hay pérdida de L.C. R. o sangre, sustancias que no debenhaber y aún se debe aspirar para confir-mar o negar la presencia de dichas sus-tancias; en el último caso, inyectamos 15cc o 20 cc de Xilocaina al 2%, con o sinEpinefrina, en dosis única para aneste-sia epidural simple en intervencionesquirúrgicas de corta duración.- Cuandodeseamos anestesia epidural continua,para producir analgesia en el post-ope-ratorio, se introduce en la aguja de Tuohyun cateter de polietileno ad-hoc, 5 cm.mas que el extremo distal de la aguja depunción; se procede a retirar la agujaejerciendo una presión suave de sosteni-miento del cateter y una extracción igualde la aguja de punción; en el extremodistal del cateter se adapta upa agujaNQ 25, sin bisel; se fija el cate~r adhi-riendo con esparadrapo en la hendidu-ra de la columna vertebral hacia elhombro.

Precauciones: Cuando al punzar salesangre o L. C. R., no inyectar el anes-tésico y desistir de dicho bloqueo, cam-biándolo por el bloqueo raquídeo o sub-aracnoideo, pero ya con otra sustanciaanestésica, bien Xilocaina pesada al 5%en cantidad de 2 cc o bien Pantocaína ensolución hiperbárica.

Cuando el cateter ha atravezado elbisel de la aguja de punción nunca ja-lar el catéter, por cuanto puede ser sec-cionado por dicho bisel.

Observar estrictamente las reglas dedesinfección.

Tener en cuenta las indicaciones ycontraindicaciones para éste tipo de blo-queo.

TECNICA EN ANESTESIA CAUDAL

El fundamento de la técnica y méto-dos de la anestesia caudal es el mísmode la anestesia epidural, ya que ambosson extradurales; lo que lo caracterizaes una técnica diferente debido a la con-figuración anatómica donde se realizala punción, que es en el conducto sacro,cuya configuración anatómica varía nopocas veces y cuyo punto de acceso eselorificio denominado HIATO SACRO, querepresenta al espacio intcrespinoso de la

V sacra con la I~ coccígea, delimitado la-teralmente por las ASTAS DEL SACRO,revestidas por el ligamento sacro-coccí-geo posterior. El hiato se encuentra ge-neralmente a la altura del extremo su-perior del pliegue interglúteo.

Posición: El paciente puéde estar en,decúbíto ventral o prono, o en decúbitolateral, adoptando una posición en querelaj a las nalgas. Se desinfecta bien lapiel, con el sistema ya descrito para laanestesia epidural.- Si se cree necesa-rio, se hace una infiltración anestésica depiel y tejido celular subcutáneo de la zo-na circunscrita al hiato, procurando noborrar las astas de referencia.

Procedimiento: Hacemos un habónanestésico a la altura del hiato sacro, enseguida punzamos el hiato con una agu-ja de punción raquidea NQ 18 o 20 y de8 a 10 cm. de longitud, primero en posi-ción de 459 al eje vertebral y despuésse vira 209 ° 309, hasta tomar la direc-ción del conducto sacro; al sentir que laaguja atravieza el ligamento sacro coc-cígeo inyectamos 5 a 10 cc de aire; sientra con suavidad sin formar habónenfisematoso en la zona lumbosacra, essigno que estamos en canal sacro cocci-geo; aspiramos para confirmar que nosalga L. C. R., ni sangre, para inyectarel anestésico; en caso contrario interrum-pimos éste tipo de anestesia.- Podemosusar el método de dosis única inyectan-do 30 a 40 cc de novocaína al 2%, cono sin Andrenalina al 1/1000, o bien Xi-locaina al 2%, con o sin Epinefrina encantidad de 20 cc o más en dosis única.

Ahora bien, también podemos usar enla punción aguja de Thohy NQ 14 o 16y pasar un tubo de polietileno Ildhoc,para hacer anestesia caudal continua,usando la técnica semejante a la usa-da para la anestesia epidural continua.

Accidentes y su prevención: Al ha-cer este tipo de bloqueo, puede sucederque el anestésico se inyecte en el espa-cio sub-aracnoideo. o la concentracióndel anestésico en sangre sea muy eleva-da debido a inyección int"avenosa o ala absorción masiva y rápida, que lleva-ría al colapso circulatorio, presentandoel paciente: palidez, pulso periférico im.,

64 CARLOS RIVERA VELASQUEZ Actas Peruanas de Anestesia/agioEnero - Abril 1967

perceptible, pulso carotídeo frecuente ydébil, pérdida de la conciencia, caída depresión arterial; o bien presentar sim--plemente: ma.reo, náuseas, vómitos, dis-nea.- Frente a estos cuadros actuar rá-pidamente.

Terapéutica: Aplicar O2,aumentar elgoteo intravenoso o transfundir sangre,e inyectar un barbitúrico de acción ultracorta por vía i. v. de 100 a 150 mgs.,colocar en Trendelemburg, aplicar vaso-presores.

Prevención: No abordando el espaciosub-aracnoideo ni vasos venosos; hacien-do la corrección preoperatoria de las de-ficiencias hídricas y de electrolitos, levan-tar la hemoglobina, mejorar el estado ge-neral del paciente, sobre todo cuando setrata de enfermedad circulatoria peli-grosa.

Como accidente, puede presentarse:parálisis respiratoria periférica o biencentral; en ambos casos se debe proce-der inmediatamente a intub~r al pacien-te con anestesia gaseosa y con gran con-centración de 02.; administrar analép-ticos y vasopresores si fuera neceiario.-Generalmente se recupera el paciente endos a más horas.

Otros accidentes: convulsiones tóni-co-clónicas, ruptura de la aguja de pun-ción; penetración en el recto a través delligamento anococcígeo; infección localo absceso peridural.- Estos accidentesse p~evienen tomando las medidas perti-nentes par¡¡.cada caso.

VENTAJAS DE LA ANESTESIAPERIDURAL

- La duración es buena para una in-tervención de 2 hs., además hay buenarelajación, con bloqueo simple; con elbloqueo contínuo se puede tener por va-rias horas anestesiado al paciente.

- El peligro de infecciones es mínimocomparando al de las raquideas.

- Sus indicaciones precisas son enObstetricia, por no producir depresiónrepiratoria, ni cardio circulatoria en elrecién nacido.

- No se obliga a la paciente po-sición determinada después de la opera-ción.

- Ocasiona pocas variaciones en elmetabolismo.

- Impide la anuria post-operatoria.- Disminuye la frecuencia de las

complicaciones broncopulmonares.- Puede utilizarse para aliviar el do-

lor post-operatorio, cuando se usa el mé-todo fraccionado y contínuo.

DESVENTAJA DE LA ANESTESIA

Demanda el empleo de bastante tiem-po el realizar este tipo de anestesia.

- Exi~te un 2 ó 3% de fracaso, de-bido a dificultades técnicas en la localiza-ción del espacio epidural, sobre todocuando el anestesiólogo no está muy en-trenado, o el anestésico ha sido calci-nado.

- puede producirse anestesia segmen-taria o en manchas.

- Considerar siempre los accidentesya descritos anteriormente.

INDICACIONES OPERATORIAS

Esta anestesia es usada para todotipo de operaciones qUirúrgicas que sepráctiquen en miembros inferiores, abdo-men y tórax; pero especialmente se laindica en operaciones por debajo deldiafragma, por haber un menor sangra-do, proveer condiciones operatorias dequietud, aus,encia de interferencia con lasrespiraciones, además de ser rápida la re-cuperación y fácil el 'cuidado post-ope-ra torio .

Si bien algunos autores practican laanestesia epidural ten cirugía toráclca,dificultades técnicas especialmente la po-ca resistencia que ofrecen los ligamentosinter-espinoso y amarillo, hacen' que laprueba de la pérdida de la resistenciasea difícil sino imposible, limitando asísu uso.

Nosotros indicamos el uso de ésta a-nestesia, para intervenciones de abdo-domen bajo, en miembros inferiores, enel periné, ginecológicas y obstétricas yalgunas intervenciones de abdomen alto.

CONTRA INDICACIONES

ANEST. EPIDURAL, CAUDAL, 65Volumen INúmero 1

-Procesos sépticos de la zona donde sepractica la punción.

-Estado severo de shock.--Enfermedades neurológicas existentes.-Deformidades de la columna.-En pacientes en los cuales está con-

traidicada toda caída tensional aun-Que en este tipo de anestesia, la caídac1e la presión' arterial es de poca sig-nificación.

CASUISTICA

Presentamos una casuística corres-pendiente a casos de anestesia epiduraly anestesia caudal, practicados en el Cen-tro Quirúrgico del Hospital Central de Po-licía ,desde Setiembre de 1962 a Setiem-bre de 1965.- Se los expone en los cua-dros del 1 al 10.

En el cuadro N9 1, presento 135 ca-sos de anestesia espiduraI simple, 154 ca-sos de anestesia caudal, haciendo un to-tal de 289 casos.

En el cuadro N9 2, vemos que en lasanestesias epiduralEs, predomina el sexofemenino ({on 82 casos, debido a las o-peraciones cesáreas, y el sexo masculi-no con 53 casos.- En cuanto a las anes-tesias caudales el predominio es de va-rones, por intervenciones en extremida-des inferiores y región perineal. (cuadroN94.)

El cuadro N9 5, nos revela el pre-dominio de las operaciones selectivasprogramadas.

En las operaciones de urgencia elp' edominio es a base de las cesáreas,(cuadros Nos. 4 Y 5.)

En cuanto a la edad, hay un predo-minio de intervenciones entre los 20años a los 60, (cuadro N9 3,) debido aque esta época de la vida es la de mayoractividad.

El tipo de operaciones, (cuadro N96,) es a predominio de Ciru,:ía Mayor,debido más que nada a operaciones Ce-sáreas con anestesia epidural; en 'totalson 76 casos; el resto es de Cirugía Me-nor: 59 casos con anestesia Epidural y154 casos con anestesia caudal.

Resultados Obtenidos:N9 7):

(Ver cuadro

Anestesia suficiente 122 casos, quehacen un 90.37 % de certeza en aneste-sia epidural y 148 casos de anestesiacaudal que hacen 96.10% de certeza enanestesia caudal.

Anestesia nula: En epidural, de 135casos, sólo en 4 se ha fracasado; repre-senta el 2.96 %. En caudal, de 154 ca-sos, hay 2 fracasos; hacen el 1.30%-Como se ve, el fracaso es poco y ge-neralmente se debe a que el paciente nocoopera por excitación psico-motríz, ce-diendo en unos casos a la suplementa-ción, pero en otros fué necesario admi-nistrar anestesia general.- También elfracaso podría estar supeditado a la cal-cinación del anestésico por esterilización~xcesiva, a defectos anatómicos de la co-lumna veétebral, o bien a una técnicano bien ej ecutada.

La suplementación: Se ha hecho pormotivos que se especifican en el cuadroN9 8. Hay un predominio de la excitaciónpsico-.motriz, que a la administración depequeñas dosis de mezcla Iítica, hipnó-tica o neuroléptica, cedía. Esta última co-mo suplementación nos ha dado mag-níficos resultados, en la forma que seespecifica en la pá~. N9 6.

Complicaciones: Cuadro N9 9; las ca-talogamos en: INMEDIATAS Y POST-OPERATORIAS.

INMEDIATAS.- Consideramos:

Hipotensión arterial moderada; cedea cualquier vasopresor corriente.

Hipertensión arterial pasajera: sepresenta en los primeros minutos quesiguen al bloqueo; se debe a la acción va-sopresora de la Epinefrina que acompa-ña al anestésico; se normaliza a los 30'mas o menos.

Excitación psicomotriz: se presentasobre todo en la primera fase de la in-tervención quirúrgica; se contrarresta,con buena premedicación, ver pág. N98.

Náuseas y vómitos: de, presentaciónexcepcional; es menos frecuente que enla anestesia raquidea.

66 CARLOS RIVERA VELASQUEZ Actos Peruanos de Anestesi%gioEnero - Abril 1967

Convulsiones: en anestesia epiduralno se nos ha presentado esta complica-ción; en anestesia caudal tuvimos doscasos que fueron contrarrestados' conuna pequeña dosis de barbitúrico de ac-ción ultra corta .

COMPLICACIONES POST-OPERATO-

RIAS.- Excepcionalmente hemos tenidocasos con: retención de orina, dolor lum-bar; en cuanto a parestesias u otras com-

CUADRO

plicaciones neurológicas no hemos teni-do ningún caso, tanto en la anestesiaepidural como en la anestesia caudal.-La retención urinaria en la mayor partede casos, cedió sin medicación. (CuadroNQ ':').

Debemos anotar que en el cuadro NQ10, se especifica el anestésico que usa-mos, las pruebas para localizar el espa-cio epidural y el tipo de aguja de pun-ción que hemos usado.

NI! 1

ANE8TESIAS EXTRADURALES PRACTICADAS DESDE AGOSTO 1962 AAGOSTO 1965

-----

NQ DE CASOS

------

ANE8TESIA

EPIDURAL SIMPLE

CAUDAL

TOTAL

CUADRO

135

154

289

NI! 2

SEXO DE LOS PACIENTES

MASCULINO

I

I

I

l

FEMENINO

TOTAL

A. EPIDURAL A. CAUDAL

53 84

82 70

135 154

--- --

IJ

Volumen INúmero 1 ANEST. EPIDURAL, CAUDAL, 67

CUADRO N9 3

EDADES DE LOS PACIENTES-----

u -n- ..

CUADRO NQ 4

INTERVENCIONES QUIRURGICAS PRACTICADAS

EPIDURAL CAUDAL

MIEMBROS INFERIORES 31

PERINEALES 24 154

ABDOMEN BAJO 17

CESAR EA S 57

SIMP ATECTOMIAS 2

QUISTE PILONIDAL 4

T O T A L 135 154=-===---,-

-------.. ---

NQ DE A:&OS C A S O S

o - 10 O

11 - 20 4

21 - 30 58

31 - 40 86-

41 - 50 78---

51 - 60 39-- ---

61 - 70 18

71 - 80 6..

8.1 - 90 O--

T O T A L 289

68 CARLOS RIVERA VELASQUEZ Actas Peruanas de Anestesia/agioEnero - Abril 1967

CUADRO NI} 5

CIRCUNSTANCIAS DE LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS-~~

CUADRO NI} 6

TIPO DE INTERVENCION

--- ---EPIDURAL CAUDALES

CIRUGIA MAYOR 76

CIRUGIA MENOR 59 154

T O T A L 135 154---

CUADRO NI} 7

RESULTADOS OBTENIDOS~---------

Epidural % en relac.135 casos Caudal 1 o/;~en -ielac~-

154 casos- --~ANEST. SUFICIENTE

ANEST.INSUFICIENTE

122

9

90.37

6.67

148

4

96.10

2.60

ANESTESIA NULA

TOTAL

4

135

2.96

100%

2-~-

1.30

100%154=--=- -~~___~_n_~~- -~_.- - -~

CUADRO NI} 8

SUPLEMENTACION MOTIVADA POR:

EPIDURALES

I

CAUDALES

SELECTIVAS 81 145

URGENCIAS 54

I

9

T O T A L 135 154

Epidural % en relac. Caudal % en relac-:a 135 casos a 154 casos--

EXCITACION PSIQUICA 22 16.33 3 1.95

ANEST. INSUFICIENTE 9 6.67 4 2.60

ANESTESIA NULA 4 2.96 2 1.30

NAUSEAS Y VOMITOS 3 2.2 --1

---

I

CONVULSIONES - - 2 1.30

TOT.AL 38 28.15 , 11 5.85- -

Volumen INúmero 1

ANEST. EPIDURAL, CAUDAL, 69

CUADRO NI! 9

COMPLICACIONES

A.-INMEDIATAS------- --.-.-

~

% en relac.a 135 casos Caudal % en relac.

a 154 casosEpidural

HIPOTENSION MODERADA 27 20

,HIPOTENSION PASAJERA 12 8.81

~XCIT ACION p~;rQUICA 22 16.21 3 1.95

NAUSEAS y VOMITOS 3 2.2

:;ONVULSIONES 2 1.30

T O T A L 64 47.22 5 3.25

B. -POST-OPERA TORIAS

Caudal .1 % de 154 c

CUADRO NI! 10

ANESTESICO-PRUEBA y TIPO DE AGUJA EMPLEADO.------. --..-- --- ---

Epidural - % de 135

RETENCION URINARIA 15 11.11

DOLOR DORSAL 2 1.48

P ARESTESIAS - -TOTAL 17 12.59

-

ANESTESICO PRUEBA TIPO DE AGUJA

Xilocaína Procaína Aire Aire+Agua N920 Tuoby--

Epidural 135 - 106 29 107 28

Caudal 50 104 154 - 154 -

TOTAL 185 104 260 29 261 28- - ------

CONCLUSIONES

CARLOS RIVERA VELASQUEZ Actos Peruanos de Anestesi%gíoEnero -Abril /96770

-Los 289 casos de anestesia extra-dural,o epidural y caudal que presentamosno son en realidad muchos para hacerconclusiones definitivas, pero si deci-mos que estás técnicas nos indicanun camino a seguir, proporcionándo-nos conceptos favorables sobre los mis-mos, confirmando así la benignidad desu aplicación que tan entusiastamentehan propalado Bromagne y Lund.

-Podemos afirmar por la experienciaadquirida en esta serie, que estos ti-pos de bloqueos proporcionan anestesiabuena, relajación muscular excélentey sangrado relativamente bajo.

-Nos revela así mismo, las ventajas queellos tienen sobre la anestesia raquídea.

-Igualmente podemos decir que la prue-ba del aire y el uso de la aguj a depunción raquidea NQ 20 para los blo-queos epidurales simples, son ventajo-sas por las razones ya expuestas.

-El inconveniente de este tipo de blo-queos es que demandan de parte delanestesiólogo, conocimiento de la téc-nica y p~áctica para realizarla,para aseguTar el éxito y el ahorro detiempo en su ej ecución. Condicionesno imposibles de lograr con adecuadadedicación.

-Con esta pequeña contribución nues-tra, somos bastante optimistas en con-firmar para este tipo de anestesia, unsitial crefinitivo especialmente en el

campo de la obstetricia y ginecolo-gía, las intervenciones de abdomen ba-jo y en operaciones de extremidadesinferiores.

SUMARIO

La práctica de la anestesia epiduraldorso lumbar que realizamos en el Cen-tro Quirúrgico del Hospital Central dePolicia, data desde Octubre de 1960 a lafecha.- No consigno los datos referen-tes a este bloqueo desde esta fecha a se-tiembre de 1962, por haber sido presen-tados en un trabajo en un cursillo de per-feccionamiento médico en el H. Cen-tral de Policía.

Señalamos los lineamientos genera-les en el uso de drogas, material y téc-nica a seguir para el abordaje del espa-cio epidural, valiéndonos de la combina-ción de las técnicas de Dogliotty y Rus-ton, con una pequeña variación seguidaen nuestro Servicio, con resultados satis-factorios.

Tenemos en cuenta al aplicar esta a-nestesia, las indicaciones y contraindica-ciones quirúrgicas.

En nuestra casuística, presentamos289 casos de anestesia espinal extradural,divididos en: 135 casos de anestesia epi-dural simple y 154 casos de anestesia cau-dal.

Hemos aplicado esta anestesia en ope-raciones de abdomen bajo, región peri-neal, extremidades inferiores y regióndorso lumbar, con resultados bastantesa tisfactorios.

BIBLIOGRAFIA

l.-R. M. Striger.- Epidural Anesthesia with. Xilocaíne.C. R. Anesth. and Analg. 33: 195-201. May-June 1954.

2.-R. L. Rodríguez.- Epidural Anesthesia in Obstetrics. Acta AnesthScandinav. Suppl II: 59-62 1959.

3. -Anesthesioloy .- By Forty American Authors.Donald E. Hale.- F. A. Davis Co. Phil. U. S. A. 1954.

4.-R. P. Bromage.- Spinal Epidural Analgesia.E. y S. Lavingstone Ltd. Edinburgh y London.- 1954.

5.-J. J. Bonica y Col.- Perid'ural block: Analg. of 3,637 cases and a review.Anesthesiology 18: 723-784. Set.- Oct. 1957.

6.-P. G. Lund, J. C. Cwik, J. R. Quinn: Experiences with Epidural Anesthesia:7,730 cases, Part I Anesth.- Analg. Cleve!. 40: 153-63. Jan.-Feb. 1961.