anestesia epidural torácica

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Anestesia epidural torácica Médico Anestesiólogo del Hospital

Británico de Buenos Aires

Dr. Miguel A. Barboza PiedrasPROBLEMAS Y COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL CENTRAL

introducción Desde principios de la década del 90, el acceso al espacio peridural torácico (EPT) se ha utiliza-do como una práctica habitual, tanto como un componente de la anestesia general durante la cirugía torácica, donde los estímulos noci-ceptivos provienen de la apertura de la pared, como para la infusión de medicamentos en el tratamiento del dolor posoperatorio. En un principio, la posibilidad de lesionar la médula espinal limitó la práctica de la anestesia peri-dural torácica (APT) a los accesos por debajo del cono medular. Sin embargo, los beneficios emergentes de un adecuado manejo del pa-ciente de riesgo con la utilización de una APT complementando una anestesia general, y la posibilidad de un adecuado control del dolor posoperatorio, popularizaron su aplicación, extendiéndola a la cirugía abdominal.

Las complicaciones de la AET pueden es-tar vinculadas al procedimiento de acceso al espacio peridural, donde con frecuencia se coloca un catéter para la infusión de medica-mentos, o a las acciones farmacológicas de las substancias (medicamentos, excipientes) inyectadas. Este artículo se refiere únicamen-te a las complicaciones del abordaje al EPT.

Punción de la duramadreLa punción de la duramadre es una eventuali-dad factible en el abordaje del espacio epidu-ral. A nivel del tórax, el riesgo es el de produ-cir una lesión medular directa. Sin embargo, la sola punción dural puede provocar un edema perimedular, con manifestaciones neurológi-cas que, en ocasiones, se resuelven de manera espontánea1. Fueron publicados en la literatu-ra algunos casos de fístula cutánea de líquido cefalorraquídeo (LCR) luego de una punción accidental de la duramadre2,3 o secundario a la colocación de un catéter para analgesia epidural o espinal. En la mayoría de ellos, la

fístula cerró por sí sola, sin complicaciones, aunque se han descrito casos de meningitis4.

La cateterización del EPT se realiza, en la ma-yoría de los casos, con el paciente despierto. En-tre los fundamentos para mantener al paciente en ese estado o con una sedación ligera, se en-cuentra el hecho de poder evaluar la extensión del bloqueo, previo a la inducción de la anes-tesia general. Otra de las razones, propuesta como de mayor peso, era que si se puncionaba la médula espinal, el paciente podría alertar de la situación manifestando parestesias o dolor. Tripathi y col.5 informan de un caso de punción e inyección intramedular de esteroides sin ma-nifestaciones de dolor por parte del paciente. Tsui y col.6, a propósito de un caso de paraple-jía alejada del momento de la colocación de un catéter epidural, concluyen que, independien-temente de la causa de la injuria –lesión directa, hematoma o una combinación de ambos–, la falta de parestesias referidas por el paciente no es garantía de indemnidad lesional.

En un estudio de Gieber y colaboradores7 sobre 4.185 casos, de los cuales 2.059 fueron de manera prospectiva, la incidencia de pun-ciones de duramadre relacionadas con la ca-teterización del espacio epidural torácico fue de 0,7%, encontrándose que la frecuencia au-mentaba en dirección céfalo caudal: 0.4% en-tre T3-T7, 0.9% entre T7-T9 y 3.9 entre T9-T12.

Migración del catéterLos catéteres epidurales torácicos suelen ser utilizados por un período que varía entre dos y cuatro días. Existen estudios que permiten de-terminar su migración cuando no tienen una fi-jación especial a la piel. En un trabajo sobre 25 pacientes, Mourisse y col.8 observaron que el catéter permaneció sin movimiento en nueve pacientes, en tres hubo una migración externa

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y en trece (56% de los pacientes) se produjo un desplazamiento durante la introducción. Las causas del movimiento durante la introducción permanecen inexplicadas. En un intento de es-clarecimiento, se postuló la acción combinada de la presión subatmosférica intratorácica, en ocasiones aumentada por un sistema de aspi-ración externa utilizada en el posoperatorio de la cirugía torácica. Esa presión se transmite al espacio epidural, que junto al movimiento de flexión y extensión de la columna debido a los movimientos respiratorios, producirían la suc-ción del catéter hacia el interior del espacio epi-dural9. Hendriks y col.10 estudiaron la posición de 25 catéteres radio-opacos en el EPT, con ra-yos X, durante 3 días. Los autores encontraron una migración externa de la punta del catéter (durante los días 1 y 2 del posoperatorio) sólo en los 20 pacientes operados en decúbito late-ral. No se observó desplazamiento en ningu-no de los intervenidos en decúbito dorsal. La tunelización de 5 o más centímetros a través del tejido celular subcutáneo redujo significati-vamente la migración externa de los catéteres torácicos, no así la migración externa6.

Punción pleuralEl ingreso a la cavidad pleural, en el intento de efectuar un acceso al espacio epidural torácico, es una rara eventualidad por lo cual su inci-dencia no puede ser determinada. En una pu-blicación, Grieve y Whitta12 se refieren a esta rara complicación y hacen una recopilación de los informes publicados. De los seis casos, cinco fueron hechos por vía paramediana y uno solo por vía mediana. Sin embargo, Pa-terman y col.13 comunican un caso realizado por vía mediana. En su carta sostienen que se debe asumir que los casos de anestesia pobre o inefectiva, llamados epidurales “fallidas”, puede deberse a una mala posición del caté-ter, lo que incluye la posición interpleural.

Los síntomas que pueden alertarnos sobre la complicación en el momento de la realización del abordaje epidural son la tos y el dolor torá-cico. Si no hay entrada de aire a la cavidad, no obtendremos retorno al aspirar por la jeringa.

Las consecuencias de esta complicación, además del mal funcionamiento del catéter, son el neumotórax (potencialmente grave si se realiza una toracotomía del lado opuesto) y el hemotórax, en el caso de una lesión vascular.

Hematoma epiduralEl hematoma epidural es un evento catastrófi-co, muchas veces inadvertido en las primeras horas de su presentación, que aun con un tra-tamiento apropiado suele dejar secuelas en un porcentaje de pacientes.

Factores de riesgoLos factores de riesgo están vinculados con algún tipo de alteración de la coagulación de la sangre, con enfermedades que producen alteraciones anatómicas, como la espondilitis anquilosante, y con dificultades técnicas en el acceso al espacio epidural, la colocación de un catéter y/o su extracción. La experiencia rela-tiva del anestesiólogo que realiza el bloqueo puede jugar un papel en relación de causalidad, ya que el traumatismo asociado con el número de punciones efectuadas para lograr el acceso epidural ha sido descrito como un factor pre-sente en algunos pacientes.

En la taBLa i, tomada de Wulf H2, se expo-nen los hallazgos asociados con la presenta-ción de un hematoma espinal luego de una anestesia epidural en 51 pacientes. Se debe tener en cuenta la mayor incidencia de hema-toma en aquellos que reciben medicación que modifica la coagulación.

IncidenciaLa incidencia de hematoma epidural causado por un acceso al espacio por punción o coloca-ción de un catéter es incierta. Ruppen y col.2, en una amplia revisión de la bibliografía en pacien-tes obstétricas, la estiman en 1 paciente cada 168.391 o 6 por millón. Se debe tener en cuenta que, en este trabajo, se trata de una población de mujeres jóvenes, en general sin morbilidad agregada. Sin embargo, existe consenso que la incidencia en la población general es algo me-nor de 1 caso cada 150.000 pacientes9.

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Anestesia epidural torácica

Los estudios retrospectivos de la literatu-ra indican una incidencia aproximada de un hematoma medular con evidencia clínica en aproximadamente 190.000 anestesias epidu-rales. La edad media es 68 años, pero proba-blemente exista un riesgo aumentado en los pacientes mayores.

La introducción de heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar re-abrió la discusión acerca del riesgo/beneficio de la anestesia/analgesia epidural o espinal en los pacientes que están recibiendo este trata-miento. Horlocker TT17 encabezó un grupo de estudio que definió, por consenso, recomen-daciones para la implementación de la aneste-sia/analgesia epidural o espinal en el paciente con medicación que modifica la coagulación, las que fueron tomadas por la Sociedad Ame-ricana de Anestesia Regional (ASRA).

Alday – Muñoz y col.18, en una carta al edi-tor, informan acerca de un caso de hemato-ma epidural y presentan una figura (Figura 1) en la que se representan los intervalos libres entre las inyecciones de HBPM y la aplicación de la analgesia epidural o el retiro del catéter, según una indicación de la Agencia Española del Medicamento. Esa indicación se refiere a la información que debe figurar en las fichas

técnicas de las especialidades farmacéuticas que contienen heparinas no fraccionadas o de bajo peso molecular sobre el riesgo de apari-ción de hematomas espinales o epidurales.

PresentaciónLos síntomas se presentan habitualmente den-tro de las 24 a 48 horas de realizada la punción, la colocación o el retiro del catéter. La debilidad muscular y el dolor de espalda son tan asiduos como inespecíficos. Sin embargo, con frecuen-cia no son advertidos precozmente, debido a que se los atribuye al o a los efectos de la me-dicación suministrada: los anestésicos locales y otros medicamentos. La progresión de la de-bilidad muscular, la ausencia de sensibilidad y otros trastornos como la disfunción esfinteria-na y/o vesical, definen el diagnóstico clínico.

En una reciente publicación, en la que se recopilaron las complicaciones neurológicas severas luego de bloqueos centrales en Sue-cia, entre 1990 y 1999, Moen y col.4 encontra-ron, sobre 450.000 bloqueos epidurales, 25 casos de hematoma epidural (8 varones y 17 mujeres). En 24 pacientes se confirmó el uso de catéter y en el caso restante no hay infor-mación. En 6 pacientes se informó la existen-cia de patología de la columna vertebral, 2 de los cuales era espondilitis anquilosante. En otros 11 se verificó la presencia de una altera-ción de la coagulación por trombo-profilaxis. La dificultad en la realización del bloqueo se constató en 10 casos.

Diagnóstico y terapéuticaSe debe presumir el diagnóstico ante la pre-sencia de los síntomas descriptos.

La confirmación de la lesión se realiza me-diante resonancia nuclear magnética.

En cuanto al tratamiento, no existe una in-dicación indiscutida. Si bien Moen y col. infor-man que la recuperación completa se logró en tan sólo 6 de los pacientes, reconocen haber demorado la solución quirúrgica en la mayoría de los casos. En una revisión de 22 casos de hematomas epidurales espinales de cualquier

TABLA I

HALLAzgOS ASOCIADOS CON HEMATOMA ESPINAL LuEgO DE LA ANESTESIA EPIDuRAL EN 51 PACIENTES

Terapia fibrinolítica (urokinasa) 2

Ependimoma o hemangioma espinal preexistente 2

Heparina de bajo peso molecular 2

Aspirina u otro AINE 3

Inserción de catéter epidural durante anestesia general

3

Trombocitopenia o alteración de la función plaquetaria

5

Esponditis anquilosante 5

Coagulopatía previa al abordaje epidural 14

Heparina en altas dosis (cirugía vascular) 18

Tomado de Wulf H. CAN J ANAESTH 1996 / 43: 12 / pp 1260-71


etiología, incluyendo el acceso epidural para analgesia, Torres y col.20 concluyen que el tra-tamiento quirúrgico precoz (primeras 24 horas) mejora el pronóstico en los pacientes que pre-sentan afectación neurológica, especialmente de grado severo (Frankel A – B). Los pacientes asintomáticos o con afectación neurológica leve (Frankel D – E) pueden ser tratados inicial-mente en forma conservadora.

La conclusión de Torres y col. es conclu-yente y parecería la conducta más apropiada; no obstante, en el caso de pacientes a los que se provee una analgesia continua en el poso-peratorio, la falta de sospecha de que la debi-lidad muscular provenga de una compresión por hematoma y no del efecto farmacológi-co (anestésico local) demora la toma de una conducta que pueda llevar a un diagnóstico precoz (clínica + RNM) y a una terapéutica qui-rúrgica eficaz.

absceso epidural asociado a la anestesia/analgesia epidural

IncidenciaEl absceso epidural es una patología grave, que requiere un tratamiento urgente, y que aunque sea realizado, puede dejar secuelas permanen-tes en un cierto porcentaje de pacientes.

Grewal y col.21, en un reciente artículo de revisión que comprende lo publicado en la literatura médica desde 1966 a 2004, deter-minaron las condiciones de riesgo para la formación de un absceso epidural, indepen-dientemente de su etiología. En un resumen, los autores definieron como factores predis-ponentes:

Compromiso de la inmunidad: diabetes me-llitus, inmunosupresión por cualquier cau-sa, malignidad, etc.Solución de continuidad de los tejidos de la médula espinal. Por causa degenerativa, traumática, quirúrgica o de instrumentación de la región.Existencia de una fuente de infección, res-piratoria, urinaria o de tejidos blandos.

•

•

•

Estos factores se presentan en un gran por-centaje de los pacientes que serán sometidos a una cirugía mayor en la que se coloca un caté-ter en el EPT como estrategia anestésica o para el manejo del dolor posoperatorio. Por ejem-plo, un paciente programado para una cirugía de una enfermedad neoplásica, que haya reci-bido agentes quimioterápicos y radioterapia en el preoperatorio, puede considerarse con la predisposición al déficit inmunitario, tanto por su enfermedad oncológica como por el trata-miento de neoadyuvancia preoperatorio.

Por otra parte, el acceso al EPT con la técni-ca de punción produce la disrupción de la her-meticidad del canal medular, labrando un tra-yecto desde la piel al espacio que, en el caso de la colocación de un catéter, permanecerá por varios días. Conly y col.22 asociaron la di-ficultad en la colocación de las vías venosas centrales con mayor infección por disminu-ción de la asepsia en la técnica de colocación. Si hacemos un paralelismo con el acceso al EPT, se podría inferir que la dificultad técnica en lograr el acceso al espacio epidural podría aumentar la incidencia de infección.

MicrobiologíaEn la mayoría de los trabajos que informan de la complicación20-22, el germen involucrado es alguna variedad de estafilococo (estafilococo aureus en el 57 al 93%, seguido del estafilo-coco epidermis y el meticilino – resistente). El estafilococo es un habitante normal de la piel. El descuido en la asepsia de la colocación del catéter puede contribuir, junto con los otros factores de riesgo, a la producción del absce-so epidural. Sin embargo, faltan estudios que apoyen decididamente esta posibilidad.

Permanencia del catéterTanto los trabajos realizados que vinculan el tiempo de permanencia del catéter con las complicaciones infecciosas en el espacio epi-dural, como aquellos que informan de com-plicaciones infecciosas en los abordajes ve-nosos y ventriculares, dan cuenta de una baja incidencia de infección para una permanencia del catéter de dos o menos días23,24. La inci-


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dencia tiende a aumentar a partir del cuarto día, con un máximo del 85% para los catéteres ventriculares retirados luego del quinto día20.

En el trabajo de Moen y col.20, sobre 450.000 bloqueos epidurales se encontraron 12 casos de absceso epidural (7 varones y 5 mujeres), en siete de los cuales hubo una recuperación completa.

El intervalo entre la colocación del catéter y la aparición de los primeros síntomas varió de 2 días a 5 semanas, según publicaron Moen y col., y entre 1 día y 5 meses, según Okano y col.25. Steffen P y col.26, en un estudio sobre 502 catéteres utilizados para analgesia epidu-ral, encontraron un bajo nivel de contamina-ción en un tiempo de permanencia de 5 días.

La evidencia derivada de la utilización de ca-téteres intravasculares e intraventriculares su-gieren la prudencia de retirarlos a los 4 días27.

Presentación clínicaLa presentación suele ser un cortejo sintomáti-co inespecífico dentro de los cuales la fiebre y el dolor de espalda se encuentra generalmen-te presentes. La búsqueda de inflamación o de infección en el sitio de punción o de entrada del catéter es obligatoria. Si bien la existencia de déficit neurológico contribuye al diagnós-tico en el 75% de los casos, su presencia en etapas tempranas es de 10-15%, y cuando está presente el pronóstico es severo.

El déficit neurológico es tardío. En un pa-ciente que tiene factores de riesgo, la fiebre y el dolor de espalda son síntomas que, a pesar de ser poco precisos, deben ser tenidos en cuen-ta para sospechar del diagnóstico de absceso epidural. En la taBLa ii se expone la frecuencia de síntomas presentados en pacientes con abs-ceso epidural relacionado al catéter, sin corre-lacionarlos con su aparición en el tiempo. En la serie de Moen y col.20, los síntomas prevalentes fueron fiebre y dolor de espalda en 10 pacientes, progresando en 5 con síntomas neurológicos.

Patogénesis del daño medularEn la mayoría de los casos de absceso epidu-ral, el daño neurológico transitorio o perma-nente es desproporcionadamente mayor que la lesión radiológica. La recuperación de un absceso epidural tratado con cirugía es más prolongada y con mayor defecto residual que el producido por un tumor. Por ello, se piensa que en la patogénesis de la injuria provocada en los pacientes con un absceso epidural pue-de estar involucrado un mecanismo de isque-mia medular, producida ya sea por la trombo-sis de los vasos de las leptomeninges, como por la compresión de las arterias espinales debido al proceso inflamatorio28.

DiagnósticoSe debe sospechar la formación de un absce-so epidural en todo paciente que, presentan-do factores de riesgo y teniendo colocado un catéter epidural en general por más de 3 días, comience con un cuadro febril acompañado de dolor de espalda. Es obligatorio examinar

TABLA II

SíNTOMAS CLíNICOS EN 30 PACIENTES CON ABSCESO EPIDuRAL RELACIONADO CON EL CATÉTER

Dolor de espalda 20

Fiebre 18

Debilidad en MMII 12

Defecto sensitivo 12

Disfunción vesical 9

Inflamación en el sitio del catéter 8

Cefaleas 5

Rigidez de nuca 5

Náuseas 3

Dolor abdominal 2

Vómitos 2

Somnolencia 1

tomado de Okano K. Jpn J Clin Oncol. 1999 Jan;29(1):49-52


los sitios de punción de acceso del catéter y/o de la salida de la contrabertura en el caso de que se haya utilizado esta técnica. La resonan-cia nuclear magnética (RNM) es, en la actuali-dad, el principal recurso diagnóstico. La ima-gen de planos múltiples de los tejidos blandos –incluyendo a la médula espinal– permite un diagnóstico de la presencia y de la extensión de la lesión. Debe ser utilizada precozmente

ante la sospecha de una colección epidural (FiguraS 2 Y 3).

PronósticoLa rápida recuperación neurológica observada luego del tratamiento quirúrgico en algunos pacientes, resalta el valor de la laminectomía temprana una vez realizado el diagnóstico con la imagen de la RNM.

Figura 1. Intervalo de seguridad recomendado entre la administración de una heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la aplicación de la analgesia epidural. Tomado de Alday – Muñoz E y col. Med Intensiva 2006; 30: 30 – 2.

-12 h

iNSErCióN O rEtiraDa DEL CatétEr

+4 h

Intervalo de seguridad(no administrar la HBPM)

Dosis HBPM> 12 h antes

Dosis HBPM> 4 h después

Figura 2. Absceso epidural torácico. Imagen del autor. Figura 3. Absceso epidural torácico con compresión medular. Imagen del autor.


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