TRABAJO DE REVlSION

. Revista Col. Anest. 23: 57, 1995

Anestesia en el paciente con trauma

Manuel Galindo Arias MD*

Como un tributo que la humanidad paga por elavance de la civilización, pero también como unaconsecuencia de la violencia del ser humano. lospacientes politraumatizados que llegan a nuestroshospitales, son cada vez más numerosos. En lasúltimas décadas hemos observado cómo el traumaha aumentado porcentualmente, mucho más quelas enfennedades cardiovasculares y neoplásicas.como causa de mortalidad, hasta convertirse en laprimera causa de muerte entre las personas meno-res de 38 aiios. tanto en los Estados Unidos como enColombia Oos países latinoamericanos deben tenerun comportamiento parecido, pero no tengo losdatos exactos). En Norteamérica el trauma es latercera causa de muerte de toda la población. des-pués de las enfennedades del corazón y el cáncer! .

En los Estados Unidos, como consecuencia deltrauma mueren unas 175.000 personas al año.quedando incapacitadas por la misma causa aproxi-madamente 350.000 individuos2. Si tenemos encu~nta que esta "enfennedad del siglo XX" afectaprincipalmente a las personas jóvenes, las másproductivas y con un gran potencial de productivi-dad. las pérdidas son inconmensurables. no sola-mente en vidas humanas y en calidad de vida sinotambién en recursos económicos de las familiasafectadas y en productividad para los países corres-pondientes. El trauma es responsable de un 7% delos gastos en salud y origina una de cada tresadmisiones en los hospitales3.

Las muertes que ocasiona el trauma puedenocurrir de manera inmediata. en el curso de laprimera hora (50%de las muertes); de manera inter-media. horas después del trauma(30%) o de maneratardía, días o semanas después del trauma (20%)4.Con este panorama de temporalidad en que asocia-mos tiempo y mortalidad. es evidente la necesidad

. Docente Universidad Nacional de Colombia y UniversidadJaveriana

de actuar con la máxima prontitud, de dedicar ungran esfuerzo a esa primera hora post-trauma, la"hora dorada" y de hacer un gran énfasis en elmanejo pre-hospitalario del paciente traumatizado.

Bogotá, Colombia. Docente Universidad Nacionalde Colombia y universidad Javeriana.

Las muertes inmediatas al trauma puede debersea lesiones severas del sistema nervioso a nivelintracraneano. o daiios graves del corazón y grandesvasos. Las muertes "intennedias" o tempranas sonocasionadas por lesiones expansivas intracraneanas.por sangrado masivo o por hipoxia debida a obstruc-ción de vías aéreas o pneumotórax a tensión. Lasmuertes tardías se relacionan con sépsis o fallamultisistématica5.

En este resumen comentaremos algunos aspec-tos generales del enfoque del trauma en su faseprehospitalaria. el manejo inicial delpolitraumatizado en el área hospitalaria. el manejogeneral que le debe dar el anestesiólogo al pacientepolitraumatizado en salas de cirugía. estableciendolas prioridades fundamentales. El manejo del trau-ma específico de los diferentes sistemas u órganos.siendo también fundamental. no podrá ser tratado.en razón de su extensión. en este mismo espacio. sibien consideramos que son temas que deben sertocados y se les debe dar la importancia requerida.en una próxima oportunidad.

Fasepre-hospitalaria

Los países del tercer mundo adolecemos de unafalla protuberante en la atención de los pacientesdurante los primeros minutos que siguen al acci-dente o a la lesión traumática. En Colombia, comoseguramente en otros países latinoamericanos. Sehan hecho. esfuerzos en la difusión de los conoci-mientos y destrezas que implica la ReanimaciónCerebroCardioRespiratoria (RCCR) dirigido a perso-nal no médico. por parte de la Sociedad Colombiana

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de Anestesiología y Reanimación SCARE, como deotras sociedades científicas e instituciones; se hatrabajado también en cómo debe ser la conducta decu,e1.quier persona frente a determinado tipo deurgencia o accidente. Pero somos conscientes que elesfuerzo es insuficiente. Respecto al transporte yremisión de pacientes, a nivel de la ciudad capitalexiste una red de urgencias que facilita esta tarea,pero es evidente que es necesario implementar estetipo de estructuras organizativas, en especial enregiones alejadas de las grandes ciudades.

Además de la instrucción a la población ante lasemergencias, se deben formar los grupos deparámedicos, quienes deben ser suficientementeinstruidos y adiestrados sobre tópicos como lossiguientes:

- RCCR (básica y avanzada)

- Soporte básico de la vida

- Formas de establecer una via aérea

- Formas de ventilación

- Iniciación de líquidos endovenosos

- Intubación

- Inmovilización de fracturas

- Manejo de heridas sangrantes

- Transporte de pacientes heridos

En algunos medios que cuentan con la infraes-tructura pertinente, los paramédicos tienen la opor-tunidad de aplicar ciertas drogas, bien por entrena-miento adecuado, bien mediante instrucciones através de sistemas electrónicos computarizados.

La actividad del paramédico debe estar dirigida yorientada por un "centro especializado", en dondedebe haber permanentemente:

- Cirujanos especializados en trauma

- Anestesiólogos

- Unidad de reanimación

- Sala de cirugía

- Unidad de cuidados intensivos

- Imágenes diagnósticas

- Laboratorio clínico

- Banco de sangre

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.- Personal de apoyo

- Protocolos para el manejo del trauma

- Planeación

- Eficiencia

El centro de trauma

El paciente politraumatizado debe llegar a unaclínica u hospital con la infraestructura y el personalnecesarios para el manejo del trauma, tal comoacabamos de mencionar a propósito de "centroespecializado". Allí, a su llegada debe ser rápidamen-te evaluado. En este primer examen se debe determi-nar como prioridad absoluta el estado ventilatorio,circulatorio y neuriológico y adoptar con la prestan-cia requerida la conducta consecuente: soporteventilatorio, soporte circulatorio, in saturación delíneas venenosas si es necesario, e iniciación de lamonitoria. La evaluación neurológica puede tenercomo medida la Escala de Coma de Glasgow, la cualva de 3 a 15 y tiene como parámetros de evaluaciónla apertura de los ojos, la función verbal y la funciónmotora6. Además de indicarnos el estado neurológicodel momento, nos sirve de punto de referencia paraposteriores evaluaciones y tiene también un valorpronóstico. De manera simultánea o inmediata sedeben iniciar las pesquisas diagnósticas: radiografiade tórax, radiografia de abdomen, cuadro hemático,química sanguínea, tomografia axial computarizada,como también la clasificación de grupo sanguíneo yeventual solicitud de sangre o sus derivados.

Si las condiciones del paciente lo requieren, sedeben poner en ejecución todas las medidas tera-péuticas necesarias de los estándares del Soporteavanzado de la vida, como el recomendado por elcolegio Americano de Cirujanos (ACSj7 o laReanimación avanzada que difunde la FederaciónMundial de Sociedades de Anestesiología (WFSA)8.

Es necesario, para el correcto funcionamiento delas unidades de trauma, que los pacientes seanclasificados en dos grandes grupos: los que por sugravedad o tipo de lesión deben ser intervenidos deinmediato y aquellos que permiten postergar laintervención quirúrgica o terapéutica, facilitándoleal equipo de trauma un lapso de tiempo paraestabilizarlos. estudiarlos mejor y prepararlos.

El anestesiólogo en sala de cirugía y el pacientede trauma

El paciente víctima del trauma debe llegar alquirófano preferiblemente con un diagnósticopresuntivo, con una vía venosa adecuada, con un

hemacrotico y con sangre solicitada si se cree quepuede ser necesaria, y con una radiografia de tóraxsi está indicada. Se espera que durante su perma-nencia en urgencias se le hayan efectuado las ma-n~bras reanimatorias básicas indicadas, de acuer-do a su situación de ingreso.

Para desgracia nuestra, no siempre se da estasituación ideal, por lo cual el anestesiólogo debe, enmuchísimas ocasiones, después de una muy rápidaevaluación, continuar o iniciar maniobras dereanimación.

Siempre, la prioridad vital la constituye la fun-ción respiratoria y la circulatoria. Académicamentese consideran separadamente, pero en la práctica elanestesiólogo y el equipo que le colabora se venprecisados a trabajar simultáneamente en los doscampos.

Manejo de la función respiratoria

En este punto debemos pensar en la oxigenacióny en la capacidad ventilatoria. Si el problema esúnicamente hipoxia, puede estar indicado oxígenosuplementario (a través de cánula o mascarilla)mientras se trabaja en todo lo demás.

En relación con la vía aérea, deben tenerse enconsideración tres aspectos:

a. Que el trauma comprometa la columna cervical,la cavidad oral, la glotis, la tráquea a los bronquios9.

b. Que el paciente tenga estómago lleno.

c. Que sea absolutamente necesario intubar deinmediato.

Si se sospecha fractura cervical, está proscrita laextensión del cuello. Puede apelarse a la maniobrade tracción manual axíal en línea, recomendada porel ACSIO,ya mi juicio la de mejores resultados. Otraopción es intentar la intubación nasal a ciegas, deexcelentes resultados en manos expertas. pero quepuede complicarse conhemorragia nasal; ademásestá contraindicada en casos de fracturas de lalámina cribosa del etmoides, la cual se asocia confracturas cervicales. Finalmente, existe la posibili-dad de recurrir al fibrolaringoscopio, aplicando pre-viamente anestesia local, bloqueo bilateral del ner-vio laringeo superior más anestesia tópica.

Nuevamente, se requiere experiencia en el proce-dimiento; por otra parte, puede ser peligroso en unpaciente excitado.

Cuando existan lesiones de la cavidad oral, elanestesiólogo debe evaluar su capacidad para lograrexitosamente la intubación orotraqueal. Un error enese punto puede hacer que perdamos al paciente. No

Trauma y anestesia~

es recomendable la intubación nasal si existe trau-ma en esta parte de la anatomía.

En cualquiera de las circunstancias anteriores, sise prevén dificultades mayores o riesgo importantepara el paciente, debe pensarse en la posibilidad derealizar una traqueostomía por parte de un cirujano.

En relación con el ayuno, todo paciente trauma-tizado se considera con el estómago lleno. Si lascondiciones hemodinámicas lo permiten, es necesa-rio efectuar una intubación rápida, con todas lasindicaciones aceptadas. Cuando la hipovolemia con-tinúa siendo una amenaza o el riesgo debroncoaspiración es mayor, existe la posibilidad dehacer una intubación con paciente despierto, lo cualno está exenta de riesgos.

Un paciente despierto pero sedado podría bronco-aspirar; una presión excesiva sobre el cricoidespuede causar lesión cervical en una columna ines-table).

Cuando, por cualquier razón, la intubación esimposible en ese momento, pero la necesidad deventilación y sobre todo de entrada de oxígeno esimperiosa, debemos introducir dos o tres catéteresgruesos (calibre 14) a través de la membranacricotoroidea, como medida transitoria. En dondetienen los elementos, se puede apelar a la insuflaciónjet por esta misma via. también se puede apelar a lacrícotiroidotomía, de tal manera que sea posiblepasar un tubo endotraqueal delgado. Comercial-mente se consiguen los kits listos para su utilizaciónen este tipo de emergencias.

Como medidas para prevenir la broncoaspiracióny el consiguiente daño pulmonar, se han utilizadosoluciones orales de citrato de so dio al 0.3 molar, 30a 45 mI, 15 a 20 minutos previos a la inducción, obloqueadores H2 como la cimetidina, 300 mg, o laranitidina, 50 mg iv, 30 a 60 minutos previos a lainducción. En nuestros hospitales no se utilizanestas drogas, con mucha frecuencia, en urgencias,por el tiempo tan limitado para que actúen, porquese confia en las otras medidas anotadas y tambiénpor limitaciones económicas.

Manejo de líquidos y de la hemodinamia

El anestesiólogo debe asegurarse que su pacientetraumatizado cuenta con las vías venosas adecua-das que le permitan un manejo transanestésicodentro de la mayor estabilidad desde el punto devista hemodinámico. Por fortuna la gran mayoria deestos pacientes son relativamente jóvenes y tieneuna función cardiaca normal. Obviamente, si en lahistoria clínica o el examen inicial se sospecha

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compromiso cardíaco, debe hacerse un estudio rápi-do. si la urgencia lo permite. Si ello no es posible. estepaciente en particular debe manejarse teniendosiemp~ en mente su posible compromiso cardíaco.

Como premisa fundamental, se debe tener pre-sente que todos los pacientes víctimas de traumason potencialmente hipovolémicos y por lo tanto ariesgo de inestabilidad hemodinámica ll.En general,dos o tres vías venosas periféricas con catéterescalibre 14 a 16 le proporcionan un gran respaldo alanestesiólogo, si bien algunos casos en los queexista compromiso vascular pueden requerir másvías. Recomendamos un catéter venoso central sola-mente después que el paciente se ha estabilizado.

En relación con el tipo de líquidos a infundir,inicialmente, cuando se trata de reponer volemiaperdida. no es tan relevante la solución que seutilice. Ha existido hace muchos años una contro-versia en tomo al uso de coloides (naturales como laalbúmina y el plasma fresco congelado; sintéticoscomo los dextranes, los almidones y las gelatinas) ocristaloides (isotónicos como la solución de Ringer.ellactato d Ringer o, la solución salina fisiológica;hipertónicos como las soluciones salinashipertónicas).Los primeros tienen la virtud de per-manecer más tiempo en el espacio intravascular.pero su gran desventaja es el costo, por lo cual enmuchos de nuestros hospitales la controversia se hainclinado hacia el lado de los cristaloides. Si se tieneposibilidad de utilizar coloides. Sum Pingo JohnStene y Christopher Grande, recomiendan utilizar-los en una relación 1 a 1 hasta que el paciente estéen condiciones establesl.

Cuando se infunden cantidades importantes decristaloides en estos pacientes traumatizados. congrandes pérdidas sanguíneas, buena parte dellíqui-do infundido se traslada al espacio interticial. gene-rando edema a este nivel en toda la economía.Consecuentemente tendremos edema pulmonar, au-mento de la distancia entre el capilar y las células,hipoxia tisular y acidosis láctica.

Dentro de los coloides. cabe mencionar que últi-mamente ha habido un interés en utilizar las gelati-nas. cuando económicamente es posible. El mayortiempo que permanezcan estas sustancias en elespacio intravascular permite aplicar menoresvolúmemes hídricos. Por otra parte. las reaccionesadversas como las de tipo anafiláctico cada vez sonmenores, con la introducción de las gelatinas modi-ficadas o succinyladas. Las alteraciones de la coagu-lación, , problema potencial de casi todos los coloides,al parecer no han sido reportadas con las gelatinas,

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.descartando las producidas por la hemodilución yque se presentan también con los cristaloides.

Las soluciones salinas hipertónicas, utilizadas al3 % Yal 7.5 %. también permanecen más tiempo enel espacio intravasculary permiten que no se requie-ran tan grandes cantidades de cristaloides en lareanimación. Su efecto osmótico, incluso, trasladalíquidos del espacio intracelular al intersticial, locuál puede ser deletéreo si no se ha proporcionadoun substracto hídrico adecuado prevíamente. Otragran desventaja de este tipo de soluciones es elriesgo de hipematremía. Por ello, creemos que tie-nen un papel importante en la reanimación. pero nocomo la terapia hídrica inicial, y pensando siempreen la manera de afrontar los efectos indeseablesmencionados.

La infusión agresiva de líquidos en estos pacien-tes debe continuar hasta que se evidencie unamejoría en la perfusión y en el manejo de las funcio-nes orgánicas. o hasta que la monitoria nos indiqueinminencia de falla cardiaca. Podemos basamos enel estado mental si el paciente está despierto. o encambios en los signos vitales como la presión arteria!"o en la disminución de la frecuencia cardiaca, en elgasto urínario. en el llenado capilar. en la reversiónde la acidosis, y en las tendencias de la presiónvenosa central y de la presión en cuña de l~ arteriapulmonar.

Actualmente. con la amenaza inminente de ad-quisición del SIDA con sangre contaminada deenfermos no detectados. además de los otros tiposde infecciones que se pueden adquirir con unatransfusión. amén de la posibilidad siempre presen-te de que se presente una reacción trasfusional,cada vez se es más conservador en la indicación deaplicar sangre de banco.

Pero si las pérdidas sanguíneas son masivas, esimperativo recurrir a la transfusión. Antes de hablarde ella, es importante recalcar la gran ayuda quesignifica la autotransfusión, apelando a la sangredel campo quirúrgico, con los equipos adecuados.

El ACS ha establecido una clasificación de lashemorragias agudas de acuerdo a la cantidad perdi-da y al porcentaje de dicha pérdida en relación conel volumen sanguíneo total. En la Tabla 1,transcribimos esta clasificación. en la cual, ademásde algunos parámetros que acompañan a la pérdidasanguinea, se indica la terapia hídrica o la indica-ción de sangre de acuerdo a cada caso.

Cuando es imperativo aplicar sangre, que enestos casos de trauma severo debe ser sangre total.deben tenerse en cuenta algunas precauciones:

Se debe ser excesivamente cuidadoso en la apli-cación de la sangre, estando seguros de que lasbolsas que estamos aplicando son las destinadaspara nuestro paciente.

La sangre debe ser la más fresca que sea posible,para evitar las complicaciones de aplicar sangre de

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banco y también los síndromes hemorrágicos porpérdida o dilución de los factores de la coagulación.

Deben siempre utilizarse los equipos que permi-ten aplicar la sangre a temperatura fisiológicC!.Nun-ca se debe calentar la sangre dentro de un recipienteque tenga agua a mayor temperatura.

TABLA 1

Debe evitarse la mezcla de sangre con solucionesde lactato de Rínger. Utilícese para eso soluciónsalina fisiológica.

Dentro de las complicaciones de las transfusio-nes masivas se pueden señalar la hipotermia, latrombocitopenia dilucional, los defectos de coagu-lación por la disminución de los factores Vy VIII, laalteración en la liberación de oxígeno de lahemoglobina a nivel de los tejidos, la hiperkalemia,la acidiosis, la intoxicación con cUratos, la forma-ción de microagregados y las infecciones, destacán-dose dentro de éstas la hepatitis post -transfusional.el SIDA y otro tipo de infecciones como la

toxoplsmosis, la malaria, el citomegalovirus y otrasinfecciones de tipo bacteriano.

Manejo anestésico

Esta debería ser la parte más fácil de esta resumidaexposición sobre el manejo del paciente traumatizadopor parte del anestesiólogo. Digo esto para enfatizarla gran importancia de la reanimación, lo cual noimplica que se le reste importancia a esta parte denuestra actividad, fundamental para la supervivenciadel paciente politraumatizado.

En relación con el uso de los relajantes muscula-res, para la intubación la succinilcolina continúa

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COLEGIOAMERICANODE CIRUJANOSCLASIFICACIONDE LA HEMORRAGIAAGUDAY SU MANEJO

FACTORES1 11 III N

Pérdida sanguínea (mI) Hasta 750 mI. 750-1500 1500-200 Mas de 2000

Pérdida sanguínea: % del Hasta el 15% 15 al 30% 30 al 40% Más de 40%volumen Sanguíneo

Rata de pulso >100 >100 >120 >140

Presión arterial Normal Normal Baja Baja

Presión de pulso (mm hg) Normal oaumentado Bajo Bajo Bajo

Prueba de llenado capilar Normal Positivo Positivo Positivo

Frecuencia respIratoria 14-20 20-30 30-40 >35

Gasto urinario (mljh) 30 o más 20-30 5-15 Despreciable

Estado mental Ansioso+ Ansioso++ Confuso Letargo

Reemplazo de líquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides(regla 3/1) + sangre + sangre

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siendo el agente de elección en la víctima de trauma,por su corto período de lactancia en un paciente conasociación lesión tisular masiva -succinilcolina, debetenerse eh consideración después de 48 horas deltrauma,. En Colombia se demostró que incluso enpacientes quemados puede utilizarse este relajantemuscular sin mayor riesgo12.

Cuando nuestra valoración encuentra que elriesgo de broncoaspiración no es excesivo. existe laopción de utilizar vecuronio. preferiblemente ape-lando al principio de "purga", con el cual el períodode lactancia puede llegar a ser muy parecido al de lasuccinilcolina.

La relajación muscular durante todo el actooperatorío, la cual debe ser de excelente calidad,puede alcanzarse con diferentes miorrelajantes, te-niendo en cuenta diversos efectos no deseables de

algunos de ellos en el trauma, como el bloqueoganglionar que produce el pancuronio y la liberacíonde histamina que observamos con la dextrotubo-curarina, el atracurio y aún con el novedoso miva-curio.

El tiopental sódico, por sus efectos cardiodepre-sores directos, por su acción dilatadora venosa y porla disminución que ocasionan en la funciónbarorreceptora, víctima de trauma, si es que llega autilizarse, y siempre se debe hacer de una maneratitulada.

El propofol no ofrece ventajas sobre el tiopentalen la anestesia del trauma.

Los benzodiazepínicos, a pesar de no tener unaacción cardiodepresora de la magnitud de la ocasio-nada por el tiopental, tiene una acción sobre todo elsistema vascular que puede ocasionar hipotensióny colapso cardiovascular en un pacientehipovolémico, siendo el midazolam el que tienemejores ventajas comparativamente con el diazepam.Su uso debe también hacerse tituladamente. Laketamina tiene la gran ventaja de incrementar se-cundariamente la presión arterial por una accióncentral anticolinérgetica. Sobre esta droga debetenerse presente que tiene una acción cardiodepre-sora directa, la cual es patente cuando se utiliza sinlas debidas precauciones en un paciente con graninestabilidad hemodinámica. Además, es conocidosu efecto elevador de la presión intracraneana, quelo contraindica en la mayoría de los pacientesneuroquirúrgicos.

El etomidato, fármaco que no ha logrado unaplena aceptación en nuestro medio por muchos de

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.los efectos colaterales conocidos, podría tener laventaja en estos pacientes de producir menos depre-sión cardiovascular que el tiopental, permitiéndo-nos mantener una adecuada estabilidadhemodinámica. Como muchas de las drogas que seutilizan en los pacientes hipovolémicos, su uso debeser titulado.

Para el mantenimiento de la anestesia de lospacientes politraumatizados, debemos decir que losagentes intravenosos opiáceos como el fentanyl, elalfentanyl y el sufentanyl son quizás los fármacosque producen una mejor depresión cardiovascular.

Todos los agentes inhalatorios de uso común enla Anestesiología, hoy en día, producen depresióncardiovascular importante, siendo ésta mayor entremás grande sea el compromiso de la volemia y de lahemodinamia del paciente. Su uso, si las condicio-nes lo penniten, generalmente debe hacerse conconcentraciones muy bajas, de una manera extre-madamente cuidadosa y, si existe la duda, es prefe-rible no suministrar en absoluto el agente inhalatorio,que exponemos a una depresión de la cual nos seaimposible rescatar al paciente. No entraré en losdetalles de cada uno de los agentes utilizados, porser esto de amplio conocimiento por parte de todoslos anestesiólogos.

La anestesia es una relativa contraindicaciónfrente a un paciente hipovolémico. Podría estarindicado en ciertos casos seleccionados de traumalimitado a una de las extremidades, El recurrir a estatécnica no está despejando completamente el riesgoque existe de bronco aspiración en el pacientetraumatizado, con el estómago lleno.

En relación con el uso del óxido nitroso. debetenerse en cuenta que éste puede agravar unneumotórax existente y que puede disminuir elgasto cardíaco y hacer más patente una hipotensióncuando se utiliza conjuntamente con el fentanyP3.

Me parece pertinente, para terminar esta di-sertación sobre anestesia del paciente politraumati-zado, mencionar las guías generales de LawrencePriano, dadas en el libro de Anestesiología editadopor Paul Barash. Bruce Cullen y Robert Stoelting5.

l. En el paciente hipovolémico consciente. inducir alpaciente con pequeñas dosis de ketamina,etomidato, benzodiazepina o tiopental.

2. Evítar el uso prolongado de drogas que estimulenel sistema nervíoso simpático. La necesidad con-tinuada de vasopresores debe ser interpretadacomo hipovolernia o taponamiento cardíaco has-ta que no se demuestre lo contrario.

3. Evitar el óxido nitroso hasta en tanto no seasegure una adecuada oxigenación.

4. Utilizar opioides si se requiere analgesia.

S".Titular los anestésicos volátiles tan pronto comosea factible.

6. Reconocer que la presión arterial sola es unindicador poco confiable de volemia. perfusióntisular o nivel de conciencia.

7. Apelar a la técnica de dar oxígeno y relajantemuscular únicamente, sólo si el paciente notolera ninguna de las drogas que tenemos anuestra disposición.

Monitoreo

Ya en el curso de la exposición se han dejado veralgunas cosas importantes relacionadas con lamonitorización del paciente politraumatizado. Ha-remos una rápida mención de los elementos másimportantes de monitorización de estos pacientes.

Estos pacientes deben tener la monitoria básica:

Fonendoscopio precordial. cardiovisoscopio,tensiómetro arterial. preferiblemente electrónico,

BIBLlOGRAFIA

. Traumay anestesia

para facilitar el manejo del paciente. Oxímetro depulso, actualmente parte de la monitoria básica.

Tan pronto las condiciones lo permitan, debemostener disponibilidad de presión venosa central.

Los pacientes demasiado inestables o en loscuales prevemos una gran pérdida sanguíneadurante el procedimiento, deben tener una líneaarterial.

La presión en cuña de la arteria pulmonar estaríaindicada principalmente en los pacientes en loscuales se tenga el diagnóstico de compromisoimportante de la función del ventriculo izquierdo.

Siempre se debe medir el gasto urinario, la tem-peratura y. tan pronto sea posible. debemosestablecer el balance ácido-básico de nuestropaciente.

El capnógrafo cada vez es más utilizado, siendomandatorio en el manejo de los pacientesneuroquirúrgicos.

El conocimiento del estado del sistema de lacoagulación cobra importancia en aquellos pa-cientes que llegan a la sala en estado de sepsis.con antecedentes de coagulopatías o en terapiaanticoagulante.

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