anemia por deficiencia de b12 y ácido fólico
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Existe macrocitosis cuando los eritrocitos tienen
un tamaño superior al normal, lo que se traduce
en (VCM > 98 fL).
Cuando la macrocitosis va acompañada de
anemia (anemia macrocítica) obedece a un
trastorno madurativo de la serie eritropoyética
(megaloblastosis) debido a un déficit,
esencialmente, cobalamina (vitamina B12) y
folato.
Déficit
Folatos
HiperconsumoMalnutrición
Cobalamina
Malabsorción
El déficit de cobalamina es debido prácticamente
siempre a malabsorción.
La malabsorción obedece a un defecto del factor
intrínseco (Fl), en cuyo caso se denomina anemia
perniciosa, a otras enfermedades diversas del aparato
digestivo, o a la ingesta de ciertos fármacos.
La causa mas frecuente del déficit de
cobalamina es la malabsorción, debida a la falta
de factor intrínseco (Fl) secundaria a una
alteración histológica y funcional de la mucosa
gástrica conocida como gastritis atrófica.
La anemia megaloblástica que aparece en el
curso de la gastritis atrófica se conoce como
anemia perniciosa.
La base autoinmune viene dada por la existencia de
alteraciones de la inmunidad humoral, como la
presencia en el plasma de autoanticuerpos, los
anticuerpos anti-FI, aunque se observan en un
numero menor de casos, tienen mayor valor
diagnostico ya que son mas específicos.
Enfermedades diversas del aparato digestivo
Resecciones quirúrgicas extensas, (gastrectomía total),
que elimina por completo las células secretoras de Fl.
Resección del íleon, causa ausencia de absorción.
Proliferaciones bacterianas o parasitarias que generen
competencia con células intestinales en el consumo de
cobalamina.
El déficit de folato obedece, prácticamente
siempre, a malnutrición. Un organismo normal
consume cantidades de folato diez veces
superiores a las de Cbl.
el folato se destruye fácilmente por efecto del
calor, (70-90%) del folato de los alimentos se
destruye al condimentarlos.
Un adulto normal necesita entre 50 y
100 pg de folato al día. Cuando la
ingesta es inadecuada, las reservas
se agotan rápidamente y la anemia
megaloblástica suele aparecer entre
3-5 meses.
Entre las causas de ingesta inadecuada destaca
la desnutrición propia de las áreas mas pobres
del planeta, donde se condiciona una
alimentación rica en arroz y almidón pero muy
escasa en carne y vegetales frescos.
Se puede observarse tanto en situaciones fisiológicas
como patológicas.
Se debe a la combinación de una ingesta insuficiente
con un importante aumento del consumo. Por ello,
siempre es aconsejable la administración profiláctica de
folato durante todo el embarazo, aunque especialmente
durante los últimos meses.
Situaciones patológicas en donde la intensa
proliferación celular genera un consumo
exagerado de folato y un rápido agotamiento de
las reservas.
En la forma clásica, el cuadro clínico
es de tipo macrocítico, puede coexistir
con trombocitopenia y/o leucopenia,
generalmente correlacionadas con el
grado de anemia, y la medida de la
Cbl y de los folatos séricos o del folato
eritrocitario permiten establecer el
diagnóstico.
El déficit de Cbl suele asociarse con
manifestaciones neurológicas, desde alteraciones
de la sensibilidad hasta un síndrome cordonal
posterior o demencia. El déficit de folato puede
asociarse a neuropatía periférica. Asimismo, son
frecuentes las alteraciones epiteliales de carácter
trófico (lesiones dérmicas, glositis, etc.) más
frecuentes en el déficit de Cbl.
DEFICIT DE FOLATO
Cuando la deficiencia
ocurre en el primer
trimestre de
embarazo, existe la
posibilidad de que
aparezca un defecto
en el desarrollo del
tubo neural del feto.
La forma activa del acido fólico (AF) es el tetrahidrofolato (THF). Suderivado, el 5,10-metilen-THF tiene un rol clave en la síntesis denovo del ADN.
Es una coenzima de la timidilato sintetasa, enzima que conviertedeoxiuridina monofosfato (dUMP) en deoxitimidina monofosfato(dTMP). La dihidrofolato reductasa convierte la mayor parte del DHFde la dieta a THF a partir del cual el 5,10-metilen-THF puede serregenerado.
El 5,10-metilen-THF pasa luego a dihidrofolato (DHF) que debe serreducido a THF por la DHF reductasa antes de ser fisiológicamenteactivo (figura 6). La deficiencia de timidina secundaria a ladeficiencia de folato produce un marcado incremento de dUMP y dedUTP que origina una incorporación de residuos de uridina en elADN.
La ADN-uracilglucosidasa reconoce estos errores y escinde el dUTP, pero
debido al inadecuado aporte de dTTP se produce una incorrecta reparación
de las roturas del ADN.
El resultado es la fragmentación del ADN seguida de muerte celular. Dentro
de la célula la cobalamina actúa como coenzima en 2 reacciones: La
síntesis de metionina a partir de homocisteina a través de la reacción de
demetilación catalizada por la metionina sintetasa, que depende de la
metilcobalamina.
La conversión de metilmalonil CoA a succinil CoA. que es dependiente de la
coenzima adenosil-cobalamina y de la enzima metilmalonil CoA mutasa.
La metilcobalamina es la coenzima de la metionina sintetasa, que funciona
como una metiltransferasa en la reacción que convierte 5-metil THF a THF.
La deficiencia de cobalamina causa así una deficiencia funcional de
la forma fisiológicamente útil del folato. Entre las teorías propuestas
para explicar el efecto de la deficiencia de cobalamina sobre la
síntesis de ADN, la más aceptada es la de la trampa de metilfolato
donde este cofactor queda “atrapado” imposibilitando su
transformación a otras formas de folato, ya que no puede
desmetilarse en la reacción de formación de metionina.
Aunque la trampa de metilfolato puede explicar la acumulación
hística y plasmática de metil-THF en la deficiencia de cobalamina
existe una explicación alternativa. La acumulación de metil-THF en
plasma puede resultar en la disminución de la captación celular ya
que es un pobre sustrato para la poliglutamación, por lo tanto la
deficiencia de cobalamina frecuentemente se acompaña de
evidencias biológicas de déficit de folato.
Al mismo tiempo se produce un aumento de la homocisteina yun descenso de Sadenosil metionina (SAM). La disminuciónde SAM que acompaña el bloqueo de esta reacción puedecontribuir a las alteraciones neurológicas que provoca eldefecto de cobalamina, ya que la SAM es un metabolitonecesario para la conservación de la mielina. En el caso de uninadecuado aporte de AF, se afecta la producción de THF y seenlentece la síntesis de ADN.
El efecto sobre la hematopoyesis es la reducción en la tasa deproducción celular que resulta en pancitopenia, y en lascélulas que son producidas, el efecto es un arresto en lamaduración nuclear comparado con la maduración delcitoplasma.
Disminución de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hct).
El índice de amplitud de distribución eritrocitaria (RDW)
y la hemoglobina corpuscular media (HbCM) se
encuentran elevados.
Volumen globular medio (VGM) entre 100 y 150 ft.
Medición de niveles séricos de:
• vitamina B12
• ácido fólico.
El rango normal de ácido fólico es 2.7 a 17.0
nanogramos por mililitro de sangre (ng/ml). Si
los niveles son menores puede deberse a dieta
inadecuada, síndrome de malabsorción de
nutrientes, anemia, desnutrición o neuropatía.
PRUEBA DE SCHILLING (PRUEBA DE
ABSORCIÓN DE LA COBALAMINA)
Se realiza para identificar la causa de la absorción
deficiente de cobalamina.
La absorción de cobalamina involucra múltiples
fases, estomago, páncreas e íleon.
Dosis oral de vitamina B-12 marcada con un isotopo
Se inyectan 1000ug de vitamina B-12 (intramuscular) no marcada
Se recolecta la orina después de 24 hrs.
Dosis oral de vitamina B-12 marcada acompañada de FI
Competencia de vitamina B-12 por bacterias
Se ingieren enzimas pancreraticas durante 3 días y vitamina B-12 marcada
Dyphillobpotrium latum
La anemia megaloblástica es en cierto sentido
hemolítica
Existe elevación de la bilirrubina total e indirecta y
de la LDH , que proviene en gran medida de las
células que mueren durante su división en médula
En complemento la determinación de bilirrubina y
LDH ayuda a confirmar el diagnóstico de anemia
megaloblástica
El examen mental de ingreso mostró notoria bradipsiquia, Había
desorientación témporo-espacial Fallaba en memoria, con
confabulaciones y falsos reconocimientos y Su lenguaje era lacónico
Hombre de 59 años de
edad, casado, contador,
que presentaba un
cuadro de inicio
insidioso con fallas de
memoria, apatía y
depresión.
Las últimas semanas se
agregaron incontinencia
urinaria y alteración de la
marcha con caídas
frecuentes, motivo por lo
cual fue hospitalizado.
Entre sus antecedentes
destacaba un episodio
similar cuatro años antes,
del que se recuperó
completamente
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Se plantearon como posibles diagnósticos: demencia por déficit
de vitamina B12, demencia frontotemporal y como menos
probable una demencia tipo Alzheimer.
Hemograma: anemia
macrocítica, con hematocrito
29%, volumen corpuscular
medio de 117
El nivel de vitamina B12 fue
0 pg/ml (normal >179 pg),
ácido fólico plasmático: 15
ng/ml (normal >2,8) y ácido
fólico eritrocitario: 3,88 ng/ml
(normal >148,8)
los otros exámenes
sanguíneos
(electrolitos, perfil
bioquímico, hepático,
lipídico y creatinina) no
mostraban
alteraciones. El líquido
céfalo-raquídeo resultó
transparente, agua de
roca
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN PRESENTÓ AGITACIÓN
NOCTURNA CON ALUCINACIONES VISUALES Y AUDITIVAS QUE
REQUIRIERON DE TRANQUILIZANTES MAYORES.
Se inició tratamiento con
vitamina B12 (5000 U im
diaria durante 10 días y
luego semanal), además
de 3 mg de ácido fólico al
día por vía oral.
El paciente
recuperó
paulatinamente la
orientación y la
memoria.
El hemograma se
había normalizado
y el paciente se
reincorporo al
trabajo
Este paciente representa uno de los pocos cuadros de demencia
realmente reversible
La deficiencia de vitamina B12 puede causar leve aumento de la
proteína del líquido céfalo - raquídeo
La buena respuesta del cuadro neurológico al tratamiento con vitamina
B12, que coincidió con la mejoría del hemograma, nos permite
concluir que la demencia fue causada por la deficiencia de
cianocobalamina
Una nueva biopsia gástrica confirmó el diagnóstico de anemia
perniciosa
En pacientes con enfermedad de Alzheimer comprobada
histológicamente, se han descrito también niveles séricos más bajos
de vitamina B12