Superando expectativas en el mesotelioma peritoneal maligno: de la enfermedad avanzada a la enfermedad

estable.

Caso clínico

Caso clínico Descripción

Varón de 63 años

Antecedentes personales de interés:

• Bebedor de 1-2 cervezas al día. Ex fumador de 1 paq tabaco/día hasta 2009. No otros Factores de riesgo cardiovascular.

• Tumor vesical (estadio II-IIA) en 2001. Cir + QT endovesical sin recidivas.

• Hernia inguinal izquierda

• Ocupación: Comercial

• No exposiciones laborales ni personales de interés.

Noviembre 2015

Remitido a CONSULTAS DE DIGESTIVO por

• Cuadro constitucional: pérdida de peso, astenia.

• Molestias abdominales inespecíficas. Anemia y SOH en dos determinaciones.

• 2 meses de evolución

En la exploración física (EF) destaca

Buen estado general, discreta palidez cutánea generalizada. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen: no ascitis. Hepatomegalia 2 traveses. Hernia inguinal izquierda reductible. Extremidades sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Resto de EF anodina.

Caso clínico Digestivo

Caso clínico Pruebas complementarias

• En la analítica al diagnóstico destaca:

Función renal conservada (Cr 0.9 g/dl), no alteración de iones, perfil hepático normal, resto de bioquímica sin alteraciones.

Marcadores tumorales: Alfafetoproteina 0.8 ng/ml (VN <10) CEA 0.8 ng/ml (VN<5) CA 19.9 9.9 U/ml (VN<37) CA -125 16294 U/mL

Hemograma: ANEMIA microcítica hipocrómica de 9.1 g/dl. Trombocitosis 584.000. Leucocitos 12.300 con neutrofilia. Elevación reactantes de fase aguda (VSG72 seg ).

Coagulación normal.

SOH x 2 positiva.

Caso clínico Pruebas complementarias

Rayos X de tórax: anodina

Ecografía abdominal: Hepatomegalia homogénea, líquido libre perihepático e interasas.

Liquido peritoneal: exudado turbio - hemático con

Proteínas 6.70 (VN 0.3-4.1 g/dl) Gluc 89 mg/dl (VN 70-100mg/dl) Albumina 2.3 g/dl ADA45 U/L (VN <30)

CA-125 16294 U/mL CA 19-9 7.5 U/mL

Celularidad elevada con Hematies >22400 /mm3 Leucocitos 2460 /mm3 y presencia de cel. Mesoteliales.

Caso clínico Pruebas complementarias

Tomografía computarizada (TC) abdomino pélvica:

Engrosamiento difuso y trabeculación del omento mayor en su práctica totalidad, asociado con liquido libre y engrosamiento peritoneal. Pequeños nódulos a nivel de hipocondrio derecho.

PAAF: Mesotelioma peritoneal (subtipo epitelial).

IHQ: BEREP4 -, D240+, CALRETININA +, CK5/6+

Imagen (1) TC abdomino pélvico • TC abdomino pélvico al diagnóstico.

Noviembre 2015

Engrosamiento difuso y trabeculación del omento mayor en su práctica totalidad, asociado con liquido libre y engrosamiento peritoneal. Pequeños nódulos a nivel de hipocondrio derecho.

03 Diciembre 2015 1º Consulta

Paciente en buen estado general. ECOG O.

Se indica Ac. Fólico y Vit. B12

Cisplatino – Pemetrexed

Caso clínico Servicio de Oncología médica

1º al 3º ciclos

Toxicidad: Astenia y náuseas (G1-2). Anemia 8.2 gd/dl

Transfusión de hematíes y EPO.

TC control sin cambios

Caso clínico Servicio de Oncología médica

4º al 5º ciclos

Toxicidad: Astenia y náuseas (G3). Anemia 9.6 gd/dl. Hipomagnesemia leve.

Acude a URGENCIAS en dos ocasiones:

Disestesias. TC craneal urgente: no se objetivan metástasis cerebrales.

Dolor precordial con seriación enzimática negativa. En ECG: extrasístoles ventriculares.

Caso clínico Servicio de Oncología médica

Ante toxicidad y mala tolerancia del tratamiento:

Se suspende Cisplatino

Se decide dejar en monoterapia con Pemetrexed de mantemiento.

Mayo 2016. TC control:

Discreta disminución de tamaño de nódulos en hipocondrio derecho.

Discreta disminución del líquido libre y de engrosamiento del peritoneo parietal descrito en previo.

Caso clínico Pemetrexed mantenimiento

Desde Mayo a Octubre 2016 9 ciclos de Pemetrexed

Situación del paciente: Buena.

Toxicidad: anemia estable 10 g/dl. En tratamiento con EPO.

TC Control Estabilidad de la enfermedad

Imagen (2) TC abdomino pélvico

• TC abdomino pélvico control. Mayo 2016

Disminución discreta del engrosamiento difuso del omento mayor, disminución discreta de liquido libre.

Caso clínico Otras complicaciones

Desde Mayo a Octubre 2016:

Herpes genital que se resolvió completamente con Aciclovir.

1 ingreso hospitalario por suboclusión intestinal y estreñimiento: resolución completa.

Caso clínico Pemetrexed mantenimiento

28 Abril de 2017 18 ciclos recibidos en total de Pemetrexed.

Situación del paciente: Buena. ECOG O. Excelente tolerancia del tratamiento.

Toxicidad: anemia estable en torno a 10 g/dl en todas las revisiones. Bien tolerada. En tratamiento con EPO.

HipoMg leve

TC Control Febrero 2017 Enfermedad estabilizada.

Imagen (3) TC abdomino pélvico

• TC abdomino pélvico control. Febrero 2017

Disminución significativa del liquido libre, disminución del engrosamiento de omento mayor.

En su evolución destaca:

18 meses de supervivencia

global

Seguimos en primera línea

Suspensión del Cisplatino por

toxicidad y mala tolerancia

13 meses de supervivencia

libre de progresión

Buena calidad de vida

Buena situación clínica

ECOG 0

Pemetrexed en monoterapia

como mantenimiento

Buena tolerancia

Toxicidad tolerable G1-G2 Hematológica

1 sólo ingreso hospitalario durante toda la enfermedad

(por suboclusión intestinal)

Discusión I • El mesotelioma peritoneal es un tumor maligno raro que comporta alta mortalidad.

• Su tasa de incidencia se estima entre 0,5 a 3 casos/1.000.000 en hombres y 0,2 a 2 casos/1.000.000 de personas en mujeres.

• La exposición de asbestos es la principal etiología en la mayor parte de los casos. Se han descrito otras exposiciones relacionadas con su etiología como la erionita, el torio, infección por papovavirus, virus SV 40, entre otros. En algunos casos no se encuentra etiología reconocible.

• El diagnostico suele ser tardío y la ascitis con síntomas constitucionales y molestias abdominales suelen ser las manifestaciones clínicas mas típicas.

• Las pruebas de imagen, las características del liquido ascítico, la histología de muestras del peritoneo engrosado y la determinación de ciertos marcadores a través de inmunohistoquímica son las principales vías diagnósticas.

Discusión II • En la IHQ destaca la positividad para los marcadores: CK 5/6, WT-1, D240,

calretinina, trombomodulina y mesotelina.

• El CA-125 y CA 15.3 pueden estar elevados en aproximadamente el 50% de los pacientes, sin embargo la mayor utilidad de estos es en el seguimiento.

• El tratamiento convencional del mesotelioma peritoneal es con quimioterapia sistémica (basada en Platinos) alcanzando supervivencias globales medias (SG) de 12 meses (en las mejores series), con tasas de respuestas no muy alentadoras entre 11 y 28%. Estas cifras mejoran discretamente al asociar Pemetrexed con tasas de respuestas del 37%.

• Durante los últimos 15 años se han desarrollado estudios que muestran un escenario mejor para aquellos pacientes con enfermedad localizada y operable. La cirugía citoreductora con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal ha conseguido en algunas series SG de 29 a 100 meses y tasas de supervivencia a los 5 años de 30-90%. Sin embargo se trata de estudios muy heterogéneos y en cualquier caso son tratamientos con una mortalidad y comorbilidad asociada no despreciable.

Discusión III • Otros agentes quimioterapicos han demostrado actividad en el mesotelioma como

la Gemcitabina y Vinorelbina solos o en combinación con platinos. Estos cumplen un rol importante como segundas líneas.

• La investigación actual se concentra en determinar terapias dirigidas. Se ha hablado de dianas terapéuticas moleculares como la Sphingosine Kinase 1 (SphK1) cuyos estudios preliminares parecen ser alentadores junto con otras que también están siendo objeto de estudio.

• Con las herramientas de las que disponemos hoy para tratar el mesotelioma maligno, el oncólogo médico debe individualizar terapias según las características del paciente y evaluar no solo la mejor alternativa que se le puede ofrecer sino sopesar la toxicidad y/o comorbilidad asociada a estas para variar el plan terapéutico en búsqueda de un equilibro que permita conseguir buenas tasas de respuestas a expensas de una buena tolerancia del tratamiento.

Referencias

1. García Carbonero R , Paz Ares L. Systemic chemotherapy in the management of malignant peritoneal mesothelioma. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 676-681.

1. Boffetta P. Epidemiology of peritoneal mesothelioma: A review. Annals of Oncology

2007; 18:985-990. 1. Kawai T, et al. Peritoneal malignant mesothelioma (PMM), and primary peritoneal

serous carcinoma (PPSC) and reactive mesothelial hyperplasia (RMH) of the peritoneum. Immunohistochemical and fluorescence in situ hybridisation (FISH) analyses. J Clin Pathol 2016;69:706–712.

2. Stewart JH, Shen P, Levine EA. Intraperitoneal hyperthemic chemotherapy for peritoneal surface malignancy: current status and future directions. Ann Surg Oncol 2005; 12: 765-777.

1. Ali Raza, Wei-Ching Huang, Kazuaki Takabe. Advances in the management of

peritoneal mesothelioma. World J Gastroenterol 2014 September 7; 20(33): 11700-11712.