ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE COLON

El intestino grueso es la parte final del aparato digestivo, y comprende desde el íleon terminal hasta el canal anal presencia de tenias, apéndices epiploicas, haustras y capacidad de mayor absorción que el intestino delgadoSu longitud es de 1.35 a1.50 m, diámetro es de 7.5 cm en la parte inicial y de 4.0 a 2.5 en la parte final;

está formado, como todo el intestino, por capa externa serosa, la muscular, submucosa y mucosa.La capa serosa se encuentra integrada por el peritoneo, la línea muscular externa se agrupa en las tenias longitudinales, a nivel de la porción distal del sigmoides se fusionan para constituir la túnica longitudinal del recto.

El colon presenta regiones características: Ciego y Apéndice vermiforme, Colon ascendente, Colon transverso, Colon descendente, Colon sigmoides, recto y canal anal.

CIEGO: Porcion de mayor calibre, está en la fosa iliaca derecha fijo por el peritoneo se continúa con el colon ascendente, mide 6 cm de longitud y 7.5 a 8 cm de ancho.

Posee 4 caras: superior: continua con el colon ascendente Inferior Anterior: Pared anterior del abdomen Posterior: Peritoneo que cubre la fosa iliaca dercha y el tejido celular subperitoneal que se extiende por el espacio comprendido entre el peritoneo, la fascia iliaca y el arco crural, este espacio triangular se llama espacio de Bogros.Vascularizacion: Arteria ileocólica (rama terminal de AMS)Vena ileocolica tributaria de la MS

La válvula ileocecal —también llamada válvula de Bauhin o válvula de los lavativeros— está compuesta por dos labios: superior (o valva superior) e inferior (o valva inferior

APENDICE VERMIFORME:

Es un diveerticulo intestinal ciego (6-10cm de longitud), que contiene acumulaciones de tejido linfático. Posee un mesenterio corto de forma trianguilar, mesoapendice. La posición suele ser varibale, pero suele ser retrcecal. Vascularizacion: Arteria apendicular, rama de la ileocolica, vena ileocolicaVasos linfáticos: CIEGO Y APENDICE: GANGLIOS LINFATICOS DEL MESOAPENDICE GANGLIOS LINFATICOS MESENTERICOS SUPERIORESNERVIOS CIEGO Y APENDICE: Plexo mesentérico superiorSImpaticos: porción inferior de la ME (T10)Parasimpaticos: Nervios vagos

COLON ASCENDENTE:Segunda porción del IGDiscurre en dirección suprior del lado derecho de la cavidad abdominalDesde el ciego hasta la flexura colica derechaMenor calbre que el ciegoCubierto de peritoneo en su parte anterior y lateralesSeparado del la pared abdominal anterolateral por el omento mayorVASCULARIZACION: arterias ileocolicas y colica derecha: ramaS de AMS (Se anastomosan) junto con la rama derecha de la arteria colica media, forman la primera serie de arcadas anastomotica que se continúan con las arterias colica izquierda sigmoidea, estblecien un conducto arterial continuo ATERIA MARGINAL

VENAS: ILEOCOLICA, COLICA DERECHAGANGLIOS: EPICOLICOS Y PARACOLICOS GANGLIOS INTERMEDIOS COLICOS DERECHOS GANGLIOS LINFATICOS MESENTERICOS SUPERIORESNERVIOS: Plexo nervioso mesentérico superior

COLON TRANSVERSO:45 cm de largoTercera porción, más móvil, mayor longitudDesde la flexura cólica derecha hasta la flexura cólica izquierda (mas superior, angulo mas agudo, menos móvil, se fija en el diafragma por el ligamento frenocólicoMesocolon transverso

VASCULARIZACIÓN: Arteria cólica media (rama de AMS)Arterias colicas derecha e izquierda por anastomosisVENA MESENTERICA SUPERIORLINFATICOS: Ganglios linfáticos de la colica media GMSNERVIOS: Plexo nervioso mesentérico superior

COLON DESCENDENTE:

Se extiende del ángulo esplénico a un plano horizontal que pasa por la cresta iliaca, punto donde se inicia el colon sigmoides, mide entre 20 y 30 cm de longitud, desciende vertical y levemente hacia la línea media en un canal entre el músculo psoas y cuadrado lumbar, cubierto por peritoneo en las caras anterior y lateral, por atrás en relación con el borde externo del riñón izquierdo y con la pared abdominal posterior, con la que se relaciona por una fascia conjuntiva que lo aplica a esta pared. Por delante está en relación con el intestino delgado.

COLON SIGMOIDEO:

Forma de “s”. Aproximadamente 40cm, se une el colon descendente con l rectoSe extinde desde la fosia ilicaca hasta el segmento S3, donde se une al recto. La finalización de las tenias del colon (unión rectosigmoidea) a 15 cm desde el ano. Posee un largo mesenterio, libertad de movimiento

VASCULARIZACION: Arteria del colon desdendente y sigmoideo: Arterias colicas izquierda y sigmoideas (se dividen en ramas ascendentes y descendentes) (AMI)VMI Vena esplénica Vena porta

GANGLIOS LINFATICOS: Epicolicos y paracolicos ganglios linfáticos cólicos intermedios ganglios linfáticos mesentéricos inferiores

INERVACION: SIMPATICA: Porcede de la parte lumbar del tronco simpatico por via de los nervios esplénicos lumbares, el plexo mesentérico superior y plexos periarteriales

INERVACION PARASIMPATICA: Nervios esplacnicos pelviocs, por via del plexo y nervios hipogástricos infriores

RECTO Y CONDUCTO ANAL:

Segmento terminal del tubo digestivo. Se localiza a nivel de S3. Su longitud es de 12 a 15 cm y se distinguen 2 segmentos: uno superior o pélvico y otro inferior y perineal, el CONDUCTO ANAL. 10-12 cm corresponde a la porción pélvica y 3-4 cm al conducto anal. El límite entre ambos segmentos corresponde a la flexura perineal. En el conducto anal se pueden distinguir dos partesUNA PARTE MUCOSA que está comprendida entre una línea anular sinuosa inferior llamada línea anocutánea y otra línea superior o línea anorrectal mucho más sinuosa.El pécten anal es una zona de transcision entre el revestimiento cutáneo y la mucosa rectal.

CANAL ANAL:• Mide: 2-3 cm• Se halla en el surco longitudinal que divide las nalgas. • Línea pectinea unión mucocutanea • La mucosa, o capa de revestimiento interno del ano, tiene tres partes (interno

externo): – la glandular– la transicional– la escamosa se continúa con la piel del periné.

• El aparato esfinteriano del ano comprende 3 grupos musculares: • Tiene tres haces:

- Ileocoxigeo- Pubocoxigeo- Puborectales

• Se completa hacia atrás con el músculo isquiocoxigeo.

El esfinter interno (involuntario ): engrosamiento de las fibras musculares circulares del recto, el límite inferior de este músculo corresponde a la línea Blanca de Hilton.

El esfinter externo (voluntario ): Comprende tres grupos de fibras: subcutaneo, superficial y profundo.

El elevador del ano : Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto.

IRRIGACION DEL RECTO: Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior. Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica. Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna. Sacra media: rama inferior de la aorta – emite ramas a la prte inferior

Venas hemorroidales superiores desembocan en la vena mesentérica inferior

Venas hemorroidales medias proximidades del canal anal desembocanen la vena hipogástrica.

Venas hemorroidales inferiores desembocan en la vena pudenda interna y vena hipogástrica.

Podemos pues dividir el drenaje venoso rectal en dos sistemas diferentes:

El sistema hemorroidal superior que drena en el sistema venoso portal.

El sistema de venas hemorroidales medias e inferiores que son tributarlas del sistema cava.

INERVACION:

Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos pelvianos y que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se separan.

Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a los plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la resección abdómino-perineal de recto.

FISIOLOGIA DEL COLON

1.-absorción de agua y electrolitos del quimo para formar heces solidas

2.-Almacenamiento de la materia fecal hasta el momento de su expulsión

La mitad proximal se encarga del proceso de absorción

La mitad distal tiene función del almacenamiento

en el grueso ocurren grandes constricciones circulares.En cada uno de estos segmentos de constriccion se contraen alrededor de 2,5 cm de musculo circular que en ocasiones reducen la luz del colon hasta ocluirla casi por completo. Al mismo tiempo, el musculo longitudinal del colon, concentrado en tres bandas longitudinales llamadas tenias colicas, se contrae. Estas contracciones combinadas de las bandas circulares y longitudinales hacen que la porcion no estimulada del intestino grueso sobresalga hacia fuera, formandoprotrusiones a modo de sacos llamadas haustrasCada haustra suele alcanzar su maxima intensidad en unos 30 s y despues desaparece a lo largo de los 60 s. toda la materia fecal se ve expuesta gradualmente a la superficie del intestino grueso, lo que permite la absorcion progresiva del liquido y las sustancias disueltas hasta que solo quedan unos 80 a 200 mi de heces para su evacuación diaria

Movimientos propulsivos (movimientos en masa) La contracción desarrolla más fuerza durante unos 30 segundos seguidos de relajación durante unos 2 a 3 minutos.La serie completa de movimientos en masa suele persistir de 10 a 30 min. Luego cesa y puede reaparecer medio día después. Cuando la masa de heces llega al recto, aparece el deseo de defecar. Los reflejos gastrocólico y duodenocólico, iniciados por la distensión del estómago y del duodeno, facilitan la aparición de los movimientos en masa después de las comidas.-Originados en el sistema nervioso autónomoLa irritación del colon también puede desencadenar grandes movimientos en masa (como en una colitis ulcerosa)

DEFECACION:El recto casi nunca contiene heces, por la presencia de un débil esfínter funcional, en la unión entre el sigmoides y el recto.Cuando un movimiento en masa fuerza a las heces a penetrar en el recto, surge el deseo de la defecación, con una contracción refleja del recto y relajación de los esfínteres anales.Presencia de esfínteres que previenen el goteo anal:1.- Esfínter anal interno. Engrosamiento del músculo liso circular que se encuentra anterior al ano.2.- Esfínter anal externo, compuesto por músculo voluntario estriado que rodea el esfínter interno. Controlado por fibras del nervio pudendo.

REFLEJO INTRINSECO: reflejo debil1. Se desencadena por la presencia de heces en el recto2. Distensión de la pared rectal3. Señales aferentes por el plexo mientérico 4. Inicia ondas peristálticas en el colon descendente, sigmoides y recto.5. Heces hacia el ano6. Relajación del esfínter anal interno (por señales inhibidoras del plexo mientérico)7. Relajación voluntaria del esfínter anal externo

Reflejo parasimpático de la defecación Intervienen los segmentos sacros de la médula espinal Si se estimulan las terminaciones nerviosas del recto, se transmitirán primero señales hacia la médula espinal que luego regresan al colón descendente, sigmoides, recto y ano a través de las fibras nerviosas parasimpáticas de los nervios pélvicos.

Aumentan mucho la intensidad de las ondas peristálticas y relajan el esfínter anal interno, con lo que el reflejo mientérico intrínseco de la defecación pasa de ser un efuerzo débil a un proceso de defecación potente que a veces resulta eficaz y vacía la totalidad del intestino grueso de una sola vez, desde el ángulo esplénico del colon hasta el ano. Reflejo ortostático y reflejos gastrocólico y gastroileal inician un movimiento en masa que moviliza las heces hacia el recto

Las señales aferentes de defecación que penetran en la médula espinal inician otros efectos tales como:Inspiración profundaCierre de la glotisContracción de los músculos de la pared abdominal para impulsar el contenido fecal del colon hacia abajo, al tiempo que el suelo de la pelvis desciende y se relaja y empuja hacia afuera el anillo anal para expulsar la hecesEn las condiciones apropiadas, cesa la influencia inhibitoria de la corteza cerebral

SECRECIONES DEL IGSecreción de mocoLa mucosa tiene muchas criptas de Lieberkühn pero carece de vellosidades.Las células epiteliales carecen de enzimas.La secreción principal del intestino grueso es moco que contiene cantidades moderadas de iones bicarbonato, secretado por algunas células epiteliales distintas a las mucosas.Secreción estimulada por la estimulación táctil directa de las células mucosas de la superficie interna del intestino grueso y por reflejos nerviosos locales originados en células mucosas de las criptas de Lieberkühn. La estimulación de los nervios pélvicos de la medula espinal, que transportan inervación parasimpática, produce un aumento notable de la secreción de moco, lo que se combina con el incremento del peristaltismo cólico.En una estimulación parasimpática extrema (trastornos emocionales) puede incrementarse la secreción de moco, de manera que la persona acaba expulsando moco viscoso incluso cada 30 min.Moco protege a la pared de las excoriaciones

Proporciona un medio adherente que mantiene unida la materia fecal.Protege la pared intestinal de la gran actividad bacteriana.El moco y la alcalinidad de la secreción ofrecen una barrera que mantiene a los ácidos fecales lejos de la pared intestinal.

ABSORCION DEL IG1500 ml de quimo pasan por la valvula ileocelcal diarioLas heces excretadas tienen <100 ml de líquidoAbsorción: colon ascendente “absorbenteDepósito de heces: colon distal “deposito”Se absorben casi la totalidad de iones1.5 mEq de iones sodio y cloruro se excretan en las heces

ABSORCIÓN Y SECRECIÓN DE ELECTROLITOS Y AGUAGran capacidad de absorción activa de sodio. En contra de gradiente de concentracion Gradiente de potencial electrico Absorción de cloruro Creación de gradiente osmótico Absorción de agua

Mucosa secreta iones bicarbonato para neutralizar los productos terminales acidos de la accion de las bacterias Maxima absorción 5-8 L de líquido y electrolítos al día

ACCIÓN BACTERIANA EN EL COLON:

Formación de vit K, vit B12, tiamina, riboflavina, Gases (anhidrido carbonico, hidrogeno y metano)

COMPOSICIÓN DE HECES

¾ agua ¼ materia solida 30% bacterias muertas 10-20% grasas 10-20% materia inorganica 2-3% proteinas 30% producto no digerido (jugos digestivos, pigmentos biliares y celulas epiteliales) Color es debido a la estercobilina y urobilina Olor es debido a las bacterias y tipo de alimento. Indol, escatol, mercaptanos, ácido sulfhidrico

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

Envaginacion sacular del colon. >% en personas de 50 años, poco consumo de fibra en diera

FALSOS: No inclyen todas las capas de la pared intestinal (mucosa, submucosa) – ADQUIRIDO >% SIGMOIDEES

- MULTIPLE- PEQUEÑOS

VERDADERS: Raros, presentes todas las capas, >% en ciego y colon ascendente, únicos, grandesDIVERTICULOS O PSEUDODIVERTICULOS, >% COLON, ASINTOMATICOS:COLON: 90% SIGMOIDES, 10 OTRO SEGMENTODIVERTICULOSIS: 30% sintomatológica, puede evolucionar a diverticulitis.FISIOPATOLOGIA

1.- Interacciones entre la estructura del colon y motilidad intestinal en reacción con los factores dietéticos2.- Pliegues australes (compartimientos) hipertensión localizada por las fuerzas de pulsión en el interior herniación de mucosa y dentro de los puntos débiles submucosa

HISTOPATOLOGICO

1.- Engrosamiento de las capas musculares del colon2.- Acortamiento de tenias3.- Aumento de colágeno tipo III4.- Aumento de elastina en células musculares de bandas longitudinales

DIVERTICULITIS Inicia con la obstruccion del diveerticulo por un coprolito Inflamación Secreción de moco Proliferacin bacteriana Distension Erosion Aumento de la presión intradiverticular Compromiso vascular Necrosis y perforación Daño a la pared vascular

Se cree que los cuadros de diverticulitis Microperforaciones: Limitan mesenterio y grasa pericólica.Microabscesos

MANIFESTACIONES CLINICA: AGUDA/ COMPLICADA

DIVERTICULOSIS: Muchas años asintomática /15-20años)Dolor colico intermitente, moderado en CIIAlteraciones del transito intestinalDistension abdominalFlatulenciasIntolerancia a algunos alimentosDolor cesa con la defecación y expulsión de gases

DIVERTICULITIS: Resultado de la perforación de un divertículo con infeccion e inflamaciónSe extiende hacia la pared colonica: , apéndices epiploicos, mesenterio, órganos adyacentes hacia la cavidad peritoneal

CLASIFICACION DE HINCHEYEtapa I: Inflamacion fiegmonosa de la pared intestinal y formación de microabscesos peridivericularesEtapa II: Penetra serosa, pero se limita localmente, abscesos periclicas o pélvicosEtapa III: Si el proceso progresa a peritonitis purulentaEtapa IV: Peritonitis fecaloide

COMPLICACIONES: FISTULAS EXTENSION DE ABSCESOS OCLUSION INTESTINAL INFLAMACION GRAVE

DIVERTICULITIS: Dolor abdominal en CII AUMENTA DE INTENSIDAD. Despues se vuelve constanteNauseas/ vomito/ fiebre/ taquicardiaSintomas urinariosDolor abdominal mas intensoDistension abdominalFiebreIrritacion peritoneal y abdomen aguido

En ocasiones: Obstruccion intestinal estenosis colonicaAbsceso y fistula: 20%, Despues que cede el cuadro agudoSIGMOIDE VEJIGASIGMOIDE UTERO Disuria, piuria, fecaluria, lactorrea, neumatriaHemorragia: 15%, evento aisalado con coagulos, dolor abdominal, urgencia de defecar, color rojo oscura (vino), >% ancianos.

DX: HISTORIA CLINICA/ BH: LEUCOCITOSIS Y ANEMIAEstudio tomografico pélvico-abdominal. Eleccion para el dx. Contaste hidrosoluble completado por intravenososENDOSCOPICO: No en diverticulitis aguda

ESTADIO 0: Diverticulos, infiltración pericolicaESTADIO I: Absceso pericolico no mayor 3cm, limitado a mesenterioESTADIO II: Absceso pélvicoESTADIO III: Absceso extrapelvicoESTADIO IV: Penetracion de divertículos grandes con salida de materia fecal a la cavidad abdominal

CLASIFICACION EUROPEA:GRADO I: sintomática, no complicadoGRADO II: Recurrente/ sintomáticaGRADO III: Complicada

TRATAMIENTO:DIVERTICULOSIS DIVERTICULITS>% ASINTOMATICOS, ALIMENTOS RICOS EN FIBRA

ANTIBIOTICOS: Rifaximina 400mg c/ 12hrs x 7 dias 1 vez al mes

ANTIESPASMODICOS, BLOQUEADORES DE CA

Mesalazina: En caso de no respuesta a antibiótico 800mg c/12 hrs x 10 dias

ANALGESICOS, REGULADORES DE MOTILIDAD INTESTINAL

Restriccion dietética: Dieta blanda o liquida los primeros días, despus dieta normal, probioticos

DIMETICONA: DISMINUCION DE GASES Metronidazol y ciprofloxacino o imipnemPROBIOTICOS Drenaje de abscesos >5cmDISMINUCION DE LEGUMINOSAS Cx: Sigmoidectomia 2-3 meses después

del cuadro agudo.