Apuntes de anatomía del aparato lacrimal

Aníbal J. Morillo, MD.

De fuentes diversas: Kassel, Schatz, Russell, Weber, Czervionke, etc, con un

dibujo modificados de estas fuentes y algunos casos ilustrativos.

La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Sin embargo, se han hecho ingentes esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor. La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El

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Las lágrimas son producidas por la porción secretora del sistema lacrimal, que

incluye la glándula lacrimal principal y las glándulas lacrimales accesorias de

Krause y Wolfring, además de las glándulas de Zeis y de Meibomio. Las

lágrimas se dirigen en sentido medial a lo largo de la conjuntiva tarsal para ser

recogidas en un lago en el canto interno. La contracción muscular, el parpadeo

y la acción de capilaridad hacen que las lágrimas sean dirigidas a los puntos

lacrimales, localizados en los bordes palpebrales, a unos 6 mm del canto

medial.

Embriológicamente, las estructuras de drenaje se forman a partir de un cordón

sólido de células epiteliales que se canaliza desde su porción más superior y

progresa en sentido inferior hasta formar un sistema de conductos tubulares,

que permanece cerrado por una delgada menbrana en su extremo distal (la

válvula de Hasner) hasta poco tiempo antes de nacer.

Los canalículos lacrimales superior (cs) e inferior (ci), comienzan en los puntos

lacrimales (pl) correspondientes, localizados sobre los bordes palpebrales.

Cada punto tiene un diámetro aproximado de 0.2mm, y se encuentra levemente

invertido para recoger las lágrimas. Cada canalículo ingresa a través de la

fascia lacrimal, con una porción vertical, de unos 2 mm de longitud, y, luego de

un giro de casi 90 grados, una porción horizontal oblicua.

El diámetro de los canalículos es de unos 0.3 mm. Ambos canalículos se unen

en el canalículo común o seno de Maier (M). Por estar involucrados en los

tejidos blandos del párpado, los canalículos no son discernibles mediante TC

simple.

La longitud aproximada desde el punto lacrimal hasta la desembocadura en el

saco lacrimal es de 8mm. El canal común se dirige medialmente hacia el saco

lacrimal (SL), desemboca en éste en ángulo recto, lo cual produce pliegues

mucosos que conforman válvulas. La superior es la de Rosenmüller ( R), la

inferior se conoce como válvula de Huschke (Hu). La desembocadura del

canalículo común puede tener variaciones, como la llegada independiente de

los canalículos superior e inferior o la formación de un pequeño divertículo

común. El término "seno de Maier" puede ser confuso, pues se ha aplicado al

canalículo común, a una dilatación del mismo o al divertículo donde pueden

desembocar los canalículos superior e inferior. Algunos autores han sugerido

el uso del término "abertura común" para evitar confusiones.

El saco está conformado por tejido membranoso localizado en la fosa lacrimal,

una depresión ósea de la pared orbitaria inferomedial, localizada entre las

crestas lacrimales anterior y posterior. La cresta lacrimal anterior es un reborde

óseo dependiente de la apófisis frontal del maxilar superior, punto de referencia

anatómico en procedimientos quirúrgicos orbitarios y etmoidales; la cresta

lacrimal posterior depende del hueso lacrimal. La fosa lacrimal y su contenido,

el saco lacrimal, son estructuras orbitarias preseptales. Los ligamentos

palpebrales y algunas inserciones musculares, como el músculo de Horner o

porción lacrimal del orbicular y el músculo oblicuo inferior, protegen

parcialmente al saco lacrimal. Justo por debajo del ligamento palpebral medial

no hay músculo que recubra al saco lacrimal, lo cual representa un sitio de

debilidad con potencial para la diseminación orbitaria de infecciones. El saco

lacrimal tiene un extremo superior abombado o fondo, de 3 a 5 mm, y un

cuerpo que se adelgaza progresivamente en sentido inferior por unos 10mm,

hasta continuarse con el conducto nasolacrimal. La abertura común

desemboca en la unión entre el tercio superior y los dos tercios inferiores del

saco lacrimal. Se considera que un diámetro transverso del cuerpo del saco

lacrimal por encima de 4 mm corresponde a distensión anormal del mismo. En

la proyección lateral, el canalículo es de mayor diámetro, por su configuración

en vaina de sable, que le permite alcanzar 8 mm en su dimensión

anteroposterior.

El conducto nasolacrimal tiene una porción intraósea de 12mm que se dirige

hacia atrás, y una meatal de 5mm; esta última corresponde al drenaje en el

meato inferior, el cual tiene a su vez una longitud de 20 mm. Cada lágrima

debe entonces recorrer una distancia aproximada de 40mm desde la conjuntiva

tarsal hasta la fosa nasal.

El conducto nasolacrimal está parcialmente separado del saco por pliegues de

mucosa con función valvular, las válvulas de Krause (K) o de Beraud.

A lo largo del conducto nasolacrimal hay una constricción mucosa producida

por la válvula de Taillefer (T) , justo por encima del cornete inferior, además de

una estrechez distal, que corresponde a la válvula de Hasner (Ha), sitio de

desembocadura en el aspecto anterior del meato inferior, también conocida

como válvula de Cruvelhier o de Bianchi.

La siguiente dacriocistografía con sustracción digital del lado derecho

mediante cateterización del punto lacrimal inferior demuestra el canalículo

lacrimal inferior con mínimo llenado retrógrado del canalículo superior, además

de la opacificación del canalículo común. Hay paso del medio de contraste

hacia el saco lacrimal, y se demuestra estenosis a la altura de la válvula de

Krause.

En el siguiente caso, también mediante la cateterización del punto lacrimal

inferior,pero en el ojo izquierdo, se observa llenamiento de ambos canalículos,

el inferior de manera anterógrada y el superior de forma retrógrada, con algo de

reflujo hacia la conjuntiva tarsal. El seno de Maier o canalículo común se

opacifica adecuadamente, con llenado del saco lacrimal desde su fondo. La

primera zona de disminución en el calibre corresponde a la válvula de Krause

de apariencia normal. La segunda estrechez, sobre el conducto nasolacrimal,

también es normal, y corresponde a la válvula de Taillefer. Aunque se opacifica

el conducto nasolacrimal, no hay paso del medio de contraste hacia el meato

inferior, por obstrucción a la altura de la válvula de Hasner. Esta información se

confirma en el estudio de dacriocistoTC, tanto en la imagen reformada en el

plano sagital como en la reconstrucción tridimensional.

La reconstrucción tridimensional del aparato lacrimal se obtiene mediante la

adquisición helicoidal durante la inyección de medio de contraste a través de

uno de los canalículos lacrimales.

La dacriocistografía con sustracción digital y la dacriocistoTC se pueden usar

de manera complementaria para evaluar la anatomía del aparato lacrimal y

para estudiar la localización y causa de epífora, tanto en lesiones congénitas

como el amniotocele u obstrucción del conducto nasolacrimal, como en

lesiones estenóticas adquiridas o en los cambios posquirúrgicos.