6aparat Lacrimal

Download 6aparat Lacrimal

Post on 05-Jan-2016

17 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

marieta dumitrache aparat lacrimal

TRANSCRIPT

<ul><li><p>APARATUL LACRIMAL</p><p>Aspecte anatomofiziologice.....Metode de examen clinic..................Tulburiri de secrefie lacrimali . . . . . . . . . . . . . .p49.</p><p>Scdderea secretiei lacrimaleSindrom de ochi uscat</p><p>Ldcrimarea :Afec{iuni ale glandei lacrimale..</p><p>Afecliuni congenitaleAfectiuni inflamatorii "</p><p>Dacrioadenita acutdDacrioadenita croniciSindrom MikuliczSindrom Heerfordt</p><p>Afecfiuni tumoraleTraumatismele glandei lacrimale</p><p>pag.142</p><p>Afec{iuni ale ciilor lacrimale.. ........pag.147Afecfiuni congenitaleAfecfiuni inflamatorii</p><p>Dacriocistita congenital6Dacriocistita cronic6Dacriocistita acute</p><p>Afectiuni tumorale</p><p>130134139</p><p>pag.pag.</p><p>t</p><p>t29</p></li><li><p>{PARATUL LACRIMAL</p><p>Lacnmile sunt produse in mod permanent decitre glandele lacrimale gi drenate continuula nivelul cdilor lacrimale; alterareaechilibrului dintre producfia gi eliminarealacrimilor are ca rezultat hiperldcrimarea sauhiposecreJia lacrimald.Hiperldcrimarea este determinatd dehiperproduclia temporard de lacrimi caurrnare a stimulirii nervului oftalmic; unexemplu de llcrimare reflexi este ceadeterminatd de iritalia corneei printr-un corpstrdin comeean.Hipersecrelia qdevdratd, apdrutl ca rezultata stimulSrii nervului lacrimal (secundardunei afecfiuni tumorale de gland[ lacrimaldsau de cregterea in dimensiuni a glandeilacrimale) este cu totul excepfionali.Mai frecvent intdlnitl este pseudoeptfura.Este vorba in fapt de o tulburare a secrefieilacrimale asociatd cu cheratoconjunctivit[Sicca sau sindrom Sjdgren, avind carezultato iritalie oculard cronic6, cu cre$terea reflexda secreliei lacrimale.</p><p>Aspecte anatomo-fiziologiceElementele anatomice ale aparatului lacrimalpot fi separate din punct de vedereanatomofunc{ional in:- sistem de secrelie - care are rolul dea produce lacrimile pi implicit filmullacrimal:- sistem de drenaj - cu rolul de aelimina lacrimile.</p><p>Sistemul de secrefie</p><p>Glandele lacrimaleSistemul de secre{ie este reprezentat de 2tipuri de glande: glanda lacrimalI principaldgi glandele lacrimale accesoriiGlanda lacrimald principald. Este situati inpartea anterioard a unghiului supero-external orbitei, addpostiti in foseta lacrimali aosului frontal. Glanda lacrimald are ocolorafie roz-cenugie, fiind invelitd intr-ocapsul5 sublire. Prezintd o porfiune oculard9i o po(iune orbitari, separate de130</p><p>aponevroza mugchiului ridicdtor al pleoapersuperioare; cele doul porliuni ale glandeisunt unite intre ele in partea posterioari:- po(iunea oculard sau inferioard(palpebrald), este localizatd in grosimeapleoapei superioare, intre expansiunealaterali a muqchiului ridicdtor al pleoapei giconjunctiva fundului de sac superior;- porfiunea orbitard sau superioari,este mai mare gi este conlinutd intr-odedublare a periostului; fala externd estelegatl de periost prin fine travee conjunctivece formeazd ligamentul lui Soemmering; deasemenea este legatd de periostul foseilacrimale prin ligamentul posterior al luiSchwalbe, ce servegte drept suportpediculului vasculonervos lacrimal.</p><p>Glanda lacrimali este o glanditubulo-acinoasi. Fiecare acin glandular esteinconjurat de o membrana bazalLconjunctivd derivatd din mezoderm, ceacoperd:- un strat de celule mioepiteliale curolul de a elimina produsul de secrelie- celulele secretorii, localizate lainterior.Lumenul acinului constituie canalul primar;el se unegte cu canaliculii vecini pentru aforma canalul secundar; canalele secundarese unesc formind un canal excretor.Canaleleexcretorii sunt in numdr de 10-14 gi sedeschid in fundul de sac conjunctivalsupero-extem. Canalele de excrelie aleglandei orbitare, in numdr de 5-6 se deschidseparat tot in fundul de sac conjunctival. Deaceea ablatia pe cale conjunctivali a glandeipalpebrale poate interesa gi distrucliacanalelor excretorii ale glandei orbitare, cucompromiterea secre{iei acesteia.</p><p>Vasculariza{iaVascularizafia glandei lacrimale estereprezentatd de:-ramuri din artera lacrimald (ce provine dinartera oftalmici);-venele dreneazd in vena lacrimald, care sevarsd in vena oftalmicd superioard sauuneori direct in sinusul cavernos.</p></li><li><p>Vasele limfatice imprumutd sistemullimfatic conjunctival 9i palpebral gi dreneazdspre ganglionii preauriculari 9i ganglioniiparotidieni.InervafiaInervalia senzitivd a glandei lacrimale este:eprezentati de fibre senzitive ce vin din:amul lacrimal al nerrnrlui oftalmic,:rplicAnd lScrimarea reflexd la substanfe:ntante sau leziuni iritative in teritoriul:ervului trigemen (de exemplu leziunileJentare); in plus, nervul maxilar superior ddin ram orbitar (nervul zigomatic), care se:nastomoze azd cu nervul lacrimal.Inervayia secretorie:- impulsurile aferente citre nucleul:cnmal sunt dependente de cAteva surset: stincte:</p><p>: centrul "emotiilor" de la nivelul.anglionuluibazal,</p><p>: talamusul: hipotalamusul.</p><p>. : i tati i le tri geminale datorate terminali i lor de: nivelul comeei, conjunctivei qi.:sumentului fetei stimuleazl l6crimarea-:t'lex6. La acestea se adaugi stimularea-::iniand prin lumini intensd ce determind':ilex l[crimare;- calea nervoasd eferentd de stimulare: : I i '</p><p>- parasimpaticd gi se realizeazl:::oritd anastomozei intre nervul lacrimal 9i-:n'ii zigomatici. Impulsurile merg cu-:nul cranian VII cdtre nucleul lacrimal cu::diu pontin, apoi prin intermediul marelui-:r pietros superficial gi apoi prin nervul</p><p>:ian ajung la nivelul ganglionului,::nopalatin unde fac sinaps6; de la acest-,,,e1 prin ramul orbitar al nervului maxilar, -rerior, ajung in nen'ul lacrimal prin</p><p>.-3stomoza orbitolacrimal6, de unde se:-'tnbuie glandei lacrimale</p><p>- fbrele simpatice provin din plexul:e:rcarotidian gi ajung la glanda lacrimald:::: plexul arterei oftalmice, justificdndi::imarea din boala Basedow.</p><p>'iandele lacrimale accesorii sunt-:::ezentate de glande de dimensiuni mici,</p><p>localizate in grosimea conjuncttvetpalpebrale, in special la nivelul fundurilor desac conjunctivale. Constituie sursa de bazd asecrefiei mucoase permanente.Sunt de mai multe tipuri:- glande cu secrefieKrause qi glande Wolfring;- glande care secretd</p><p>seroasd: glande</p><p>mucin6: glandeHenle gi glandele Manz- glande de tip sebaceu cu secrelielipidicI: glande Zeiss, glande Moll, glandeMeibomius (tarsale).Ele sunt responsabile de secrefia de bazFtlacrimald, ce define rolul cel mai importantin menfinerea filmului lacrimal 9i aintegritdfii suprafefei oculare. De asemeneasintetizeazd gi proteinele specifice cu rol deapdrare, precum serumalbuminele, IgG, IgA,IgE, IgM, lactoferind, lizozim (glandeleKrause).</p><p>Filmul lacrimalLacrimile secretate de glandele lacrimalesunt etalate pe suprafa{a globului prinmigcarea de clipire, formind filmul lacrimalgi apoi se adunl in unghiul intem formdndlacul lacrimal. De aici lacrimile ajung inciile lacrimale gi apoi in meatul nazalinferior.Filmul lacrimal este alcituit din trei straturisuccesive suprapuse:</p><p>- strat superficial lipidic - format dinesteri de colesterol, fosfolipide, acizi graqi ceimpiedicd evaporarea rapid6;</p><p>-strat intermediar, aPos - cu rol dehrlnire gi oxigenare;</p><p>-strat profund, mucos - unit intim cucelulele epiteliului comeen, cu rol adeziv.</p><p>Stratul superficial al filmuluilacrimal are mai multe surse de producere.Glandele sebacee meibomiene, localizate lanivelul tarsului pleoapelor superioare 9iinferioare, defin un rol important. GlandeleZeiss, localizate la nivelul marginiipalpebrale gi glandele Moll localizate lanivelul rdddcinii cililor, contribuiedeopotrivl la formarea acestui strat' Secretiasrisoasd de la nivelul filmului lacrimal,</p><p>131</p></li><li><p>stabilizeazil, tngroagd gi previne evaporareaprecoce a filmului lacrimal.</p><p>Stratul intermediar al filmuluilacrimal este produs de glandele Krause giWolfring. Cele mai multe dintre glandeleKrause sunt localizate la nivelul fundului desac superior gi mai puline la nivelul celuiinferior. Glandele accesorii Wolfring suntlocalizate mai posterior, imediat deasupramarginii tarsale, atit la nivelul pleoapeisuperioare cAt gi la nivelul celei inferioare.Aceste glande exocrine formeaz[ cea maimare parte a secrefiei lacrimale continue. Larealizarea acestui strat participd gi glandaprincipal6 lacrimali.</p><p>Stratul intern al filmuhii lacrimalcontribuie in mare mdsurd la lubrefiereacorneei gi a a pleoapelor gi furnizeazd unsitus de absorblie pentru stratul apos' alfilmului lacrimal cdtre epiteliul corneeannormal hidrofobic. Stratul intem al filmuluilacrimal este un strat mucoid alcdtuit dinpolizaharide (sialomucine) gi este format inprincipal din secrefia celulelor caliciformede la nivelul fundurilor de sac conjunctivale.Contribuie la formarea acestui strat glandeletarsale Henle gi glandele limbice ale luiManz.Aderen{a filmului lacrimal la cornee estefavorizatd de microvilozitilile epiteliuluicomeean, vizibile la microscopul electronic;stratul mucos are rolul de a asigurastabilitatea filmului lacrimal. Stabilitateafilmului lacrimal este relativ scurt6; dacd seimpiedicd clipirea, filmul lacrimal se rupedup6 l5-50 sec (timpul de rupere al filmuluilacrimal). Stabilitatea filmului estemenlinuti prin clipit periodic, ce aclioneazdprin mai multe mecanisme:- intinderea filmului lacrimal cueliminarea cantitdtii de lacrimi in exces;- indepdrtarea stratului de mucindalteratS;- expresia secrefiei lipidice a glandelorpalpebrale;- favorizarea aderentei mucopolizaha-ridelor la epiteliul corneean.Rolul lacrimilor este de a forma o barieriintre epiteliul corneoconjunctival gi mediulr32</p><p>exterior, de a elimina corpii striini, resturilede descuamalie epiteliald gi conjunctival[, dea favonza alunecarea pleoapelor pe globulocular. De asemenea are rol de nutritie gi deaplrare lmpotriva infec{iilor prin existenfa lanivelul acestuia a unor enzime bactericide,imunoglobuline etc. Asigurind hidratareaconstanti a corneei, previne desicareaepiteliului gi cheratinizarea celulelorepiteliale. Are rol optic prin men{inerea instare perfecte a fetei anterioare a comeei,asigurdnd transmiterea in condilii optime aluminii.</p><p>Secretia lacrimali bazalh gi reflexiIn funcfie de glandele implicate inproducerea secreliei lacrimale, se poatediferentia:Secrelia lacrimald reflexd. Este produsi deglandele lacrimale principale, fiind stimulatdde iluminarea retinei gi dispare noaptea sauin condilii de obscuritate. Calea aferentd estereprezentatd de nervul optic, iar caleaeferentl de fibrele parasimpatice aparfindndnervului lacrimo-nazal.Secrelia de bqzd. Este constanti 9i regulatifiind produsi de glandele lacrimaleaccesorii; persistd gi?n somn.</p><p>Secrefia lacrimald reflexd este cumult mai abundentd fafl de secretia bazald(0,3 mm3/min;. Stirnulii reflecai suntreprezentafi de:</p><p>o stimuli senzitivi periferici ceac[ioneazd pe calea trigemenului prin:</p><p>r agenfi externi (fum, v6nt, aer rece,substante iritante);</p><p>. procese patologice locale: corpistrdini conjunctivali sau corneeni, eroziunicorneene, inflama{ii palpebro-conjunctivalesau ale polului anterior;</p><p>o leziuni de vecinltate: rinitS,sinuziti, proces dentar apical, nevralgii aletrigemenului, etc.</p><p>o excitafii senzoriale maximale ceaclioneazd pe calea nervului optic (lumindputernici);</p><p>r excitalii simpatice (boala Basedow,tabes);</p></li><li><p>r stimulidurerogi, plinsul.</p><p>psihici: emolionali ,</p><p>Secrefia reflexd poate fi inhibati prinanestezice de contact aplicate prin instilafiiconjunctivale (xilin6, tetracaind, cocain6,etc.). De retinut faptul ca secrefia reflexdeste pur apoas[.</p><p>Compozifia gi proprietlfile fizico-chimiceale lacrimilorLacrimile reprezinti un lichid incolortransparent alcdtuit din:-98% apFt-2o/o elemente solide, reprezentate de:- electrolili: bicarbonat de Na, fosfor,</p><p>potasiu, sodiu, hidrafi do carbon '- acid citric. acid ascorbic- fosfataze alcaline gi acide- proteine: albumine, alfa, beta 9ieama-globuline; enzime cu proprietdfiantibacteriene: lizozim, transferazd,lactotransferazl gi substanfe ce asigurdap6rarea imunitard specific[: Ig M, Ig A, IgD , I g E .Orice alterare a compoziliei lacrimilordetermind instabilitatea filmului lacrimal.Unii autori sunt de plrere cd aceastdinstabilitate a compoziliei este principalacauzd a acuzelor subiective.Volumul de secretie a lacrimilor este de 0,6-0.8pl/min. Volumul ce poate fi reten{ionat insacul conjunctival este de aproximativ-pl+2p1. Peste 10pl se produce ldcrimare.I-dcrimarea apare de reguld la nivelulcantului medial gi poarti numele de epifor6.</p><p>Sistemul de distribu{ieEste reprezentat de pleoape gi riviera</p><p>iacrimalS ce se formeazl de-a lungulcleoapelor in condiliile in care ochiul esteJeschis. Necesitatea de a reinnoi filmullacrimal, datoritd rupturilor care apar larivelul acestuia stimuleazd reflex un nou:lipit. Fiecare clipit compreseazl stratulsuperficial lipidic, care aclioneazd prinstrdngerea tuturor debridelor lipidice cdtrerundurile de sac. Cind pleoapele se deschid,'in nou strat de film lacrimal este imprdgtiatDeste suprafafa ocularS. Orice perturbare a</p><p>compozifiei filmului lacrimal conduce lacregterea instabilitdtii acestuia gi accelereazitimpul de rupere al filmului lacrimal.</p><p>Pompa lacrimaliSistemul de distributie a filmului lacrimalaclioneazd gi ca sistem de pompaj pentru aconduce lacrimile in punctul lacrimal gicanaliculii lacrimali: considerente anatomicerelevi acfiunea de pompare exercitatd depo(iunea lacrimald a mugchiului orbicular(pompa lacrimald Jones). Sub acfiuneaclipitului, lacrimile sunt etalate pe suprafafaglobului ocular, formdnd o peliculd foartefin6, dar cu grosime constant[ deaproximativ 6-8 microni. De pe suprafataochiului ele sunt impinse citre unghiulintern unde formeazi lacul lacrimal; de-alungul marginii palpebrale exist[ un menisclichidian de l-2 mm, unde lichidul sedeplaseazd c6tre punctele lacrimale.La inchiderea pleoapelor, punctele lacrimalese inchid, canaliculii lacrimali se golesc, iarsacul se destinde. La deschiderea pleoapelor,punctele lacrimale gi canaliculii se deschid,sacul funfionAnd ca o pomp[ de aspira{ie.Procesele pasive au un rol minor ineliminarea lacrimilor. Este vorba de acfiuneade gravitalie, fenomenul de capilaritate.evaporarea pi actiunea valvelor antireflux.- gravitalia - eliminarea lacrimilor seproduce de 3-4 ori mai repede in ortostatismdecdt in clinostatism;- fenomenul de capilaritate - epiteliulcanaliculilor acfioneazi ca un tub capilar,avdnd rolul de a absorbi aPa;- evaporarea - se produce la suprafafacorneei gi conjunctivei;- sistemul antireflux in timPuldeschiderii palpebrale funcfioneazd unsistem antireflux ce impiedicl trecerealichidului lacrimal din sac in canaliculi cueliberarea sa in meatul inferior.Cu toate ci existd anumite controverselegate de dinamica fluidului lacrimal, esteunanim acceptat faptul ci presiuneapalpebralI directioneazd lacrimile c6trecantusurile interne, pentru a putea ajunge lapunctele lacrimale. Examindrile $i</p><p>133</p></li><li><p>masuratorile endoscopice relevd cdmecanismele active sunt cele mai importantein procesul de eliminare a lacrimilor.</p><p>Sistemul de excrefieCiile lacrimale incep in unghiul intern alochiului plirn punctele lacrimale (superior giinferior) situate pe marginea liberl a celordoui pleoape intre portiunea lacrimald gipo(iunea ciliari a marginii libere; punctelelacrimale se continul cu canaliculiilacrimali (superior 9i inferior). Acegtia sevarsi in sacul lacrimal - rezervor c...</p></li></ul>