APARATUL LACRIMAL

Aspecte anatomofiziologice.....Metode de examen clinic..................Tulburiri de secrefie lacrimali . . . . . . . . . . . . . .p49.

Scdderea secretiei lacrimaleSindrom de ochi uscat

Ldcrimarea :Afec{iuni ale glandei lacrimale..

Afecliuni congenitaleAfectiuni inflamatorii "

Dacrioadenita acutdDacrioadenita croniciSindrom MikuliczSindrom Heerfordt

Afecfiuni tumoraleTraumatismele glandei lacrimale

pag.142

Afec{iuni ale ciilor lacrimale.. ........pag.147Afecfiuni congenitaleAfecfiuni inflamatorii

Dacriocistita congenital6Dacriocistita cronic6Dacriocistita acute

Afectiuni tumorale

130134139

pag.pag.

t

t29

{PARATUL LACRIMAL

Lacnmile sunt produse in mod permanent decitre glandele lacrimale gi drenate continuula nivelul cdilor lacrimale; alterareaechilibrului dintre producfia gi eliminarealacrimilor are ca rezultat hiperldcrimarea sauhiposecreJia lacrimald.Hiperldcrimarea este determinatd dehiperproduclia temporard de lacrimi caurrnare a stimulirii nervului oftalmic; unexemplu de llcrimare reflexi este ceadeterminatd de iritalia corneei printr-un corpstrdin comeean.Hipersecrelia qdevdratd, apdrutl ca rezultata stimulSrii nervului lacrimal (secundardunei afecfiuni tumorale de gland[ lacrimaldsau de cregterea in dimensiuni a glandeilacrimale) este cu totul excepfionali.Mai frecvent intdlnitl este pseudoeptfura.Este vorba in fapt de o tulburare a secrefieilacrimale asociatd cu cheratoconjunctivit[Sicca sau sindrom Sjdgren, avind carezultato iritalie oculard cronic6, cu cre$terea reflexda secreliei lacrimale.

Aspecte anatomo-fiziologiceElementele anatomice ale aparatului lacrimalpot fi separate din punct de vedereanatomofunc{ional in:- sistem de secrelie - care are rolul dea produce lacrimile pi implicit filmullacrimal:- sistem de drenaj - cu rolul de aelimina lacrimile.

Sistemul de secrefie

Glandele lacrimaleSistemul de secre{ie este reprezentat de 2tipuri de glande: glanda lacrimalI principaldgi glandele lacrimale accesoriiGlanda lacrimald principald. Este situati inpartea anterioard a unghiului supero-external orbitei, addpostiti in foseta lacrimali aosului frontal. Glanda lacrimald are ocolorafie roz-cenugie, fiind invelitd intr-ocapsul5 sublire. Prezintd o porfiune oculard9i o po(iune orbitari, separate de130

aponevroza mugchiului ridicdtor al pleoapersuperioare; cele doul porliuni ale glandeisunt unite intre ele in partea posterioari:- po(iunea oculard sau inferioard(palpebrald), este localizatd in grosimeapleoapei superioare, intre expansiunealaterali a muqchiului ridicdtor al pleoapei giconjunctiva fundului de sac superior;- porfiunea orbitard sau superioari,este mai mare gi este conlinutd intr-odedublare a periostului; fala externd estelegatl de periost prin fine travee conjunctivece formeazd ligamentul lui Soemmering; deasemenea este legatd de periostul foseilacrimale prin ligamentul posterior al luiSchwalbe, ce servegte drept suportpediculului vasculonervos lacrimal.

Glanda lacrimali este o glanditubulo-acinoasi. Fiecare acin glandular esteinconjurat de o membrana bazalLconjunctivd derivatd din mezoderm, ceacoperd:- un strat de celule mioepiteliale curolul de a elimina produsul de secrelie- celulele secretorii, localizate lainterior.Lumenul acinului constituie canalul primar;el se unegte cu canaliculii vecini pentru aforma canalul secundar; canalele secundarese unesc formind un canal excretor.Canaleleexcretorii sunt in numdr de 10-14 gi sedeschid in fundul de sac conjunctivalsupero-extem. Canalele de excrelie aleglandei orbitare, in numdr de 5-6 se deschidseparat tot in fundul de sac conjunctival. Deaceea ablatia pe cale conjunctivali a glandeipalpebrale poate interesa gi distrucliacanalelor excretorii ale glandei orbitare, cucompromiterea secre{iei acesteia.

Vasculariza{iaVascularizafia glandei lacrimale estereprezentatd de:-ramuri din artera lacrimald (ce provine dinartera oftalmici);-venele dreneazd in vena lacrimald, care sevarsd in vena oftalmicd superioard sauuneori direct in sinusul cavernos.

Vasele limfatice imprumutd sistemullimfatic conjunctival 9i palpebral gi dreneazdspre ganglionii preauriculari 9i ganglioniiparotidieni.InervafiaInervalia senzitivd a glandei lacrimale este:eprezentati de fibre senzitive ce vin din:amul lacrimal al nerrnrlui oftalmic,:rplicAnd lScrimarea reflexd la substanfe:ntante sau leziuni iritative in teritoriul:ervului trigemen (de exemplu leziunileJentare); in plus, nervul maxilar superior ddin ram orbitar (nervul zigomatic), care se:nastomoze azd cu nervul lacrimal.Inervayia secretorie:- impulsurile aferente citre nucleul:cnmal sunt dependente de cAteva surset: stincte:

: centrul "emotiilor" de la nivelul.anglionuluibazal,

: talamusul: hipotalamusul.

. : i tati i le tri geminale datorate terminali i lor de: nivelul comeei, conjunctivei qi.:sumentului fetei stimuleazl l6crimarea-:t'lex6. La acestea se adaugi stimularea-::iniand prin lumini intensd ce determind':ilex l[crimare;- calea nervoasd eferentd de stimulare: : I i '

- parasimpaticd gi se realizeazl:::oritd anastomozei intre nervul lacrimal 9i-:n'ii zigomatici. Impulsurile merg cu-:nul cranian VII cdtre nucleul lacrimal cu::diu pontin, apoi prin intermediul marelui-:r pietros superficial gi apoi prin nervul

:ian ajung la nivelul ganglionului,::nopalatin unde fac sinaps6; de la acest-,,,e1 prin ramul orbitar al nervului maxilar, -rerior, ajung in nen'ul lacrimal prin

.-3stomoza orbitolacrimal6, de unde se:-'tnbuie glandei lacrimale

- fbrele simpatice provin din plexul:e:rcarotidian gi ajung la glanda lacrimald:::: plexul arterei oftalmice, justificdndi::imarea din boala Basedow.

'iandele lacrimale accesorii sunt-:::ezentate de glande de dimensiuni mici,

localizate in grosimea conjuncttvetpalpebrale, in special la nivelul fundurilor desac conjunctivale. Constituie sursa de bazd asecrefiei mucoase permanente.Sunt de mai multe tipuri:- glande cu secrefieKrause qi glande Wolfring;- glande care secretd

seroasd: glande

mucin6: glandeHenle gi glandele Manz- glande de tip sebaceu cu secrelielipidicI: glande Zeiss, glande Moll, glandeMeibomius (tarsale).Ele sunt responsabile de secrefia de bazFtlacrimald, ce define rolul cel mai importantin menfinerea filmului lacrimal 9i aintegritdfii suprafefei oculare. De asemeneasintetizeazd gi proteinele specifice cu rol deapdrare, precum serumalbuminele, IgG, IgA,IgE, IgM, lactoferind, lizozim (glandeleKrause).

Filmul lacrimalLacrimile secretate de glandele lacrimalesunt etalate pe suprafa{a globului prinmigcarea de clipire, formind filmul lacrimalgi apoi se adunl in unghiul intem formdndlacul lacrimal. De aici lacrimile ajung inciile lacrimale gi apoi in meatul nazalinferior.Filmul lacrimal este alcituit din trei straturisuccesive suprapuse:

- strat superficial lipidic - format dinesteri de colesterol, fosfolipide, acizi graqi ceimpiedicd evaporarea rapid6;

-strat intermediar, aPos - cu rol dehrlnire gi oxigenare;

-strat profund, mucos - unit intim cucelulele epiteliului comeen, cu rol adeziv.

Stratul superficial al filmuluilacrimal are mai multe surse de producere.Glandele sebacee meibomiene, localizate lanivelul tarsului pleoapelor superioare 9iinferioare, defin un rol important. GlandeleZeiss, localizate la nivelul marginiipalpebrale gi glandele Moll localizate lanivelul rdddcinii cililor, contribuiedeopotrivl la formarea acestui strat' Secretiasrisoasd de la nivelul filmului lacrimal,

131

stabilizeazil, tngroagd gi previne evaporareaprecoce a filmului lacrimal.

Stratul intermediar al filmuluilacrimal este produs de glandele Krause giWolfring. Cele mai multe dintre glandeleKrause sunt localizate la nivelul fundului desac superior gi mai puline la nivelul celuiinferior. Glandele accesorii Wolfring suntlocalizate mai posterior, imediat deasupramarginii tarsale, atit la nivelul pleoapeisuperioare cAt gi la nivelul celei inferioare.Aceste glande exocrine formeaz[ cea maimare parte a secrefiei lacrimale continue. Larealizarea acestui strat participd gi glandaprincipal6 lacrimali.

Stratul intern al filmuhii lacrimalcontribuie in mare mdsurd la lubrefiereacorneei gi a a pleoapelor gi furnizeazd unsitus de absorblie pentru stratul apos' alfilmului lacrimal cdtre epiteliul corneeannormal hidrofobic. Stratul intem al filmuluilacrimal este un strat mucoid alcdtuit dinpolizaharide (sialomucine) gi este format inprincipal din secrefia celulelor caliciformede la nivelul fundurilor de sac conjunctivale.Contribuie la formarea acestui strat glandeletarsale Henle gi glandele limbice ale luiManz.Aderen{a filmului lacrimal la cornee estefavorizatd de microvilozitilile epiteliuluicomeean, vizibile la microscopul electronic;stratul mucos are rolul de a asigurastabilitatea filmului lacrimal. Stabilitateafilmului lacrimal este relativ scurt6; dacd seimpiedicd clipirea, filmul lacrimal se rupedup6 l5-50 sec (timpul de rupere al filmuluilacrimal). Stabilitatea filmului estemenlinuti prin clipit periodic, ce aclioneazdprin mai multe mecanisme:- intinderea filmului lacrimal cueliminarea cantitdtii de lacrimi in exces;- indepdrtarea stratului de mucindalteratS;- expresia secrefiei lipidice a glandelorpalpebrale;- favorizarea aderentei mucopolizaha-ridelor la epiteliul corneean.Rolul lacrimilor este de a forma o barieriintre epiteliul corneoconjunctival gi mediulr32

exterior, de a elimina corpii striini, resturilede descuamalie epiteliald gi conjunctival[, dea favonza alunecarea pleoapelor pe globulocular. De asemenea are rol de nutritie gi deaplrare lmpotriva infec{iilor prin existenfa lanivelul acestuia a unor enzime bactericide,imunoglobuline etc. Asigurind hidratareaconstanti a corneei, previne desicareaepiteliului gi cheratinizarea celulelorepiteliale. Are rol optic prin men{inerea instare perfecte a fetei anterioare a comeei,asigurdnd transmiterea in condilii optime aluminii.

Secretia lacrimali bazalh gi reflexiIn funcfie de glandele implicate inproducerea secreliei lacrimale, se poatediferentia:Secrelia lacrimald reflexd. Este produsi deglandele lacrimale principale, fiind stimulatdde iluminarea retinei gi dispare noaptea sauin condilii de obscuritate. Calea aferentd estereprezentatd de nervul optic, iar caleaeferentl de fibrele parasimpatice aparfindndnervului lacrimo-nazal.Secrelia de bqzd. Este constanti 9i regulatifiind produsi de glandele lacrimaleaccesorii; persistd gi?n somn.

Secrefia lacrimald reflexd este cumult mai abundentd fafl de secretia bazald(0,3 mm3/min;. Stirnulii reflecai suntreprezentafi de:

o stimuli senzitivi periferici ceac[ioneazd pe calea trigemenului prin:

r agenfi externi (fum, v6nt, aer rece,substante iritante);

. procese patologice locale: corpistrdini conjunctivali sau corneeni, eroziunicorneene, inflama{ii palpebro-conjunctivalesau ale polului anterior;

o leziuni de vecinltate: rinitS,sinuziti, proces dentar apical, nevralgii aletrigemenului, etc.

o excitafii senzoriale maximale ceaclioneazd pe calea nervului optic (lumindputernici);

r excitalii simpatice (boala Basedow,tabes);

r stimulidurerogi, plinsul.

psihici: emolionali ,

Secrefia reflexd poate fi inhibati prinanestezice de contact aplicate prin instilafiiconjunctivale (xilin6, tetracaind, cocain6,etc.). De retinut faptul ca secrefia reflexdeste pur apoas[.

Compozifia gi proprietlfile fizico-chimiceale lacrimilorLacrimile reprezinti un lichid incolortransparent alcdtuit din:-98% apFt-2o/o elemente solide, reprezentate de:- electrolili: bicarbonat de Na, fosfor,

potasiu, sodiu, hidrafi do carbon '- acid citric. acid ascorbic- fosfataze alcaline gi acide- proteine: albumine, alfa, beta 9ieama-globuline; enzime cu proprietdfiantibacteriene: lizozim, transferazd,lactotransferazl gi substanfe ce asigurdap6rarea imunitard specific[: Ig M, Ig A, IgD , I g E .Orice alterare a compoziliei lacrimilordetermind instabilitatea filmului lacrimal.Unii autori sunt de plrere cd aceastdinstabilitate a compoziliei este principalacauzd a acuzelor subiective.Volumul de secretie a lacrimilor este de 0,6-0.8pl/min. Volumul ce poate fi reten{ionat insacul conjunctival este de aproximativ-pl+2p1. Peste 10pl se produce ldcrimare.I-dcrimarea apare de reguld la nivelulcantului medial gi poarti numele de epifor6.

Sistemul de distribu{ieEste reprezentat de pleoape gi riviera

iacrimalS ce se formeazl de-a lungulcleoapelor in condiliile in care ochiul esteJeschis. Necesitatea de a reinnoi filmullacrimal, datoritd rupturilor care apar larivelul acestuia stimuleazd reflex un nou:lipit. Fiecare clipit compreseazl stratulsuperficial lipidic, care aclioneazd prinstrdngerea tuturor debridelor lipidice cdtrerundurile de sac. Cind pleoapele se deschid,'in nou strat de film lacrimal este imprdgtiatDeste suprafafa ocularS. Orice perturbare a

compozifiei filmului lacrimal conduce lacregterea instabilitdtii acestuia gi accelereazitimpul de rupere al filmului lacrimal.

Pompa lacrimaliSistemul de distributie a filmului lacrimalaclioneazd gi ca sistem de pompaj pentru aconduce lacrimile in punctul lacrimal gicanaliculii lacrimali: considerente anatomicerelevi acfiunea de pompare exercitatd depo(iunea lacrimald a mugchiului orbicular(pompa lacrimald Jones). Sub acfiuneaclipitului, lacrimile sunt etalate pe suprafafaglobului ocular, formdnd o peliculd foartefin6, dar cu grosime constant[ deaproximativ 6-8 microni. De pe suprafataochiului ele sunt impinse citre unghiulintern unde formeazi lacul lacrimal; de-alungul marginii palpebrale exist[ un menisclichidian de l-2 mm, unde lichidul sedeplaseazd c6tre punctele lacrimale.La inchiderea pleoapelor, punctele lacrimalese inchid, canaliculii lacrimali se golesc, iarsacul se destinde. La deschiderea pleoapelor,punctele lacrimale gi canaliculii se deschid,sacul funfionAnd ca o pomp[ de aspira{ie.Procesele pasive au un rol minor ineliminarea lacrimilor. Este vorba de acfiuneade gravitalie, fenomenul de capilaritate.evaporarea pi actiunea valvelor antireflux.- gravitalia - eliminarea lacrimilor seproduce de 3-4 ori mai repede in ortostatismdecdt in clinostatism;- fenomenul de capilaritate - epiteliulcanaliculilor acfioneazi ca un tub capilar,avdnd rolul de a absorbi aPa;- evaporarea - se produce la suprafafacorneei gi conjunctivei;- sistemul antireflux in timPuldeschiderii palpebrale funcfioneazd unsistem antireflux ce impiedicl trecerealichidului lacrimal din sac in canaliculi cueliberarea sa in meatul inferior.Cu toate ci existd anumite controverselegate de dinamica fluidului lacrimal, esteunanim acceptat faptul ci presiuneapalpebralI directioneazd lacrimile c6trecantusurile interne, pentru a putea ajunge lapunctele lacrimale. Examindrile $i

133

masuratorile endoscopice relevd cdmecanismele active sunt cele mai importantein procesul de eliminare a lacrimilor.

Sistemul de excrefieCiile lacrimale incep in unghiul intern alochiului plirn punctele lacrimale (superior giinferior) situate pe marginea liberl a celordoui pleoape intre portiunea lacrimald gipo(iunea ciliari a marginii libere; punctelelacrimale se continul cu canaliculiilacrimali (superior 9i inferior). Acegtia sevarsi in sacul lacrimal - rezervor cilindric,membranos situat pe peretele medial alorbitei, anterior inh-o lojl osoasd intre osulungvis lacrimal gi ramura montante a,maxilarului; canalul lacrimo-nazal este situatintr-un conduct osos care se deschide inmeatul nazal inferior unde se gdsegte valvulaHasner.

Punctele lacrimale. Sunt localizatepe partea posterioard a liniei intermarginalela nivelul terminatiei nazale a acesteia, laaproximativ 6 mm de cantusul intern.Fiecare punct lacrimal mdsoari aproximativ0,2-0,3 mm in diametru gi este orientat cdtreinterior (spre globul ocular). O eliminarecorespunzitoare a lacrimilor necesiti capunctul lacrimal sd fie aplicat la suprafalaglobului ocular. Dacd punctul lacrimal poatefi vizualizat ftrd eversarea pleoapei, poziliaacestuia este considerati vicioash gidetermind expunerea la un contactcvasipermanent cu aerul, afectdnd drenajulsecreliei lacrimale. Clipitul este un factorimportant in distribu{ia lacrimald gi joacl unrol important in drenajul lacrimilor prinimpingerea acestora cdtre punctele lacrimale.Cu excepfia punctului lacrimal, tot restulsistemului de drenaj al lacrimilor esteascuns, neputind fi permisl explorareadirectd a acestuia.

Canaliculii lacrimali. Dup6 ce lacri-mile pdtrund in punctele lacrimale, ele suntdrenate cdtre canaliculii lacrimali, care dinpunct de vedere anatomic prezintd o porfiuneverticald de aproximativ 2 mm gi o porfiuneorizontali de aproximativ 8 mm, ajungdnd lanivelul sacului lacrimal.

134

Sacul lauimal. Este de aproximativ 12 mmlungime pe diametrul vertical, prezentind opo(iune mai bombatd la nivelul superior, inzona deschiderii canaliculilor lacrimali.Anterior de sacul lacrimal trece tendonulorbicularului sau ligamentul palpebral intern.Se considerdc6la nivelul sacului lacrimal seproduce absorblia unei pdrfi a lacrimilor decdtre plexul vascular al sacului lacrimal.Ductul lacrimonazal. La nivelul porfiuniiinferioare, sacul se continud cu ductullacrimonazal, care dupd un traiect de 15-20mm, se deschide la nivelul meatului nazalinferior. Lacrimile sunt de aici direcfionatecdtre nazofaringe gi orofaringe de undeajung in tractul digestiv.Prin sistemul de drenaj se elimind peste 90%din lacrimile produse, in timp ce restul seevapor6. Fo(a gravitalionald sugereazi cdpunctul lacrimal inferior este mai importantdec6t cel superior, dar funcfionarea unuisingur punct lacrimal (chiar gi a celuisuperior) poate compensa eliminarealacrimilor in mod corespunzltor.

Vascularizafia arteriall a cdilorlacrimale provine din artera palpebraldinferioarl gi artera nazald; venele dreneazlin venele supraorbitare gi vena angulari, cuexistenfa de anastomoze cu venele orbitei(oftalmice) gi sinusul cavernos, de unde giposibilitatea propaglrii infecfiilor la orbitd 9isinusul cavernos. Limfaticele dreneazd inlimfaticele nasului, ganglioniiretrofaringieni, gi ganglionii parotidieni.Inervalia cdilor lacrimale se realizeazA pecalea nervului nazal extern penffu canaliculiilacrimali pi sac ai din nervul dentar anteriorpentru canalul lacrimo-nazal.

Metode de examen clinicLicrimarea este un simptom subiectiv;prezenla unei hiperproducfii lacrimaleconfirmi semnele de epifor6. Etiologiaepiforei este in legituri cu o:- iritalie corneeani cu hiperldcrimarereflexd- obstrucfie a ciii lacrimale- hipersecretie primard idiopatici(rar6).

t

De aceea orice tratament care se instituiepentru alteriri ale secrefiei lacrimale trebuies[ inceapd printr-o corectd evaluare gi undiagnostic corect. lnsistarea asupraistoricului, la care se adaugl o atente testarea intregului sistem lacrimal, bazati pecaracteristicile anatomice ale acestuia,permite alegerea conduitei adecvate.

Anamneza\namneza trebuie sI stabileasci caracterul.rnilateral sau bilateral al epiforei, utilizarea.rnei medicalii topice, existenla unor selnne;ubiective de disconfort ocular, existenfa inlntecendente a unor leziuni traumatice:aciale sau fracturi nazale, chirurgie ORL,instbra sinusald, sau episoade anterioare denflamafie a sacului lacrimal. Existenla unei.Scrimdri cu striuri sanguine, sau existenfa.rnor semne importante de durere fbr6nflama{ie pledeazd cdtre o afectiuneralignd a sistemului de drenaj nazolacrimal.

Examinarea clinici:xamenul glandelor lacrimale se efectueaz[:rin inspec{ie gi palpare. Prin inspectie la:rvelul glandei lacrimale se poate examina:o(iunea palpebral[ in partea externl a:undului de sac conjunctival superior, putind:r observate leziuni traumatice (subluxafia=au luxafia glandei) sau procese inflamatoriilcute cu deformarea caracteristic6 in "S":'alic (culcat) a marginii libere a pleoapei,uperioare; palparea ne permite sd apreciemjacl glanda este sensibilI, miritd de volum,nduratl sau dacd e sediul unei fluctuafii.lnspecfia gi evaluarea suprafefei oculare:oate releva prezenfa unor precipitate,ipidice la nivelul filmului lacrimal. Prezenla.rnui trichiazis sau a unei tulburiri de pozilieiratic[ palpebralE (entropion, ectropion) deisemenea pot fi puse in evidenla. Stenoza:unctelor lacrimale, malpozi{iile palpebrale,.nflamafia sacului lacrimal indic[ problemeie eliminare a lacrimilor. Lagoftalmia, cu,au fErd laxitate palpebral5 orizontald indicdI pompi lacrimali deficitard.

Tonusul palpebral este constatat prin palparedirect6 gi prin aprecierea rezistentei la forfade inchidere.Examinarea la lampa cu fantd trebuie sdprecizeze daci punctul lacrimal este localizatin pozilie corespunzitoare in contact cu lacullacrimal. Laxitatea orizontald palpebrald cdtgi paralizia partiald de nerv VII, poatedetermina fie un ectropion al punctuluilacrimal, care poate fi prezent numai intimpul clipitului sau o disfunctie lacrimaldde pompare.Palparea sub presiune a sacului lacrimal

poate cauza un reflux al materialului mucoidsau mucopurulent de la nivelul acestuia prinpunctele lacrimale. Acest reflux confirmdobstrucfia completd a ductului nazolacrimal.Examenul ORL este necesar pentru a indicadacd epifora este cauzatd de o tumoriintranazald, rinit[ cronic[ alergici saupolipozi nazald. Aceste condilii potdetermina inchiderea terminatiei nazale aductului lacrimonazal.

Teste de diagnosticCele mai multe dintre testele de diagnosticale secrefiei lacrimale includ utilizareafluoresceinei gi a colorafiei roz bengal'Prezenla colorafiei la nivelul comeei 9iconjunctivei, reprezint6 un indicator alexamindrii funcfiei pleoapelor, glandelorlacrimale gi a clipitului. Prezenfa celulelorepiteliale anormale la nivelul corneei 9iconjunctivei, precum gi a celulelordevitalizate se eviden{iazd cu roz bengal.Aparitia unei colorafii comeene difuze lanivelul regiunii interpalpebrale reprezintlconfirmarea diagnosticului de deficienfl asecreliei de umoare apoas6. Coloratia tfluoresceinici indici disruplii ale epiteliuluicorneean.

Testele de diagnostic se referi la:Evaluarea secrefiei lacrimaleExaminarea elimindrii lacrimale

Evaluarea secre{iei lacrimaleAprecierea mdrimii rivierei

lacrimale. Mdrimea lacului lacrimal $i at3s

rivierei lacrimale (zona de lacrimi care seetaleazA de-a lungul marginii pleoapeiinferioare sub forma unui menisc) constituieun indicator al cantitSlii de lacrimi produse.Prezenla precipitatelor proteice 9i afilamentelor de mucus indicl un filmlacrimal modificat din punct de vederecalitativ.

Timpul de rupere aJilmului lacrimal.Stratul de mucin6 din componenfa filmuluilacrimal ajutd la intinderea celorlalte shaturipe suprafafa corneei. Aceasta se poateobserva mai bine prin instilarea defluoresceini la nivelul fundului de sacinferior. I se cere pacientului si clipeasc6 decdteva ori pentru a intinds uniforrnfluoresceina. Timpul normal de rupere afilmului lacrimal trebuie s[ fie peste l5 sec.Un timp de rupere scurt (10 secunde sau maipufin) indicd o funcfie alterat[ a stratuluilacrimal intern. Testarea timpului de rupereeste afectatd de instilarea de anestezicetopice sau de menfinerea pleoapei deschislgi trebuie efectuat inainte de orice instilaliede colir.

Timpul de rupere non-invaziv(noninvasive breackup time - NIBUT).Acest test constd in proiectarea unei grilefoarte fine pe suprafala corneeand giobservarea momentului deformirii imaginii.Valorea normald pentru NIBUT este in jurde 40 de secunde. Practic valoarea NIBUTpoate fi oblinutd prin proiectarea mirelorcheratometrului pe suprafala comeei gimisurarea timpului pdnd la alterareaimaginii. Stratul lipidic poate fi evaluat cumai multi precizie utilizdnd dipozitivulnumit ,,Tearscope" - Keeler Intruments.

Evaluarea epiteliului corneean qiconjunctivai. Aplicarea de roz bengal lanivelul lacului lacrimal este capabili de adetecta cele mai fine dezepitelizdri la nivelulsuprafetei corneei sau conjunctivei, princolorarea conjunctivei devitalizate gi aepiteliului comeean dezepitelizat. Colorafiacu fluoresceini in l/3 inferioari indicl odisfunctie sever[ a filmului lacrimal, cualterarea epiteliului corneean; colorafiapunctiformd apare atunci cdnd datoriti

136

alterdri i fi lmu lui lacrimal, j oncf iun ile strinseintre epiteliu pot fi rupte permifdndfluoresceinei sd vin6 ?n contact gi sd colorezefibrele colagene ale membranei Bowman.

Testele utilizate in explorarea aparatuluilacrimal

Testul Schirmer .L Testul mdsoardatdt secrelia reflexd cdt gi secreliabazal6'. Ofi;ie sublire de hdrtie de filtru (Whatmannr.41 - 5 x 50mm) este indoitd gi plasatd frraanestezic in fundul de sac conjunctivalinferior in l/3 externd a pleoapei; pacientultrebuie s[ priveascd inainte, ugor deasupraliniei mediane. Dupd 5 minute, lungimeapo(iunii umectate se misoar6. O secretienormald determind umectarea hdrtiei defiltru pe o lungime de aproximativ 15 mm.Hipersecrefia este consideratd dac6 hdrtia defiltru este rapid inundat6 cu lacrimi, insl estenevoie de mai multe mSsuritori pentru a ficonfirmat[. Ulterior s-a aritat ci variafii de Iminut in efectuarea testului au determinataceleagi rezultate. Informafia practici aacestui test decurge din confirmareahiposecrefiei lacimale cdnd mai pu{in de 5mm din lungimea testului este umectatd. Oumectare peste 15 mm aratd o secrelienormal6, hipersecretie lacrimali, sauhiposecrefie cu o cre$tere reflexdcompensatorie a secretiei lacrimale.Utilizand un anestezic topic, inainteaefectuirii testului este eliminatl secretiareflexd, misurdndu-se numai secrefia bazal6;

I

Tipul testului SemilicaFe Valorilenomale

Nivelul riviereiSchirmer ITestul pemtrusecre$a bmldLrctoferina

OsmolaritatealacrimilorTimpul d rupere afi lmuluiTimpul de ruperenoninvazivColoralia cufluorescc iniColoralia cu rozbn98lAmprcnta citologiciExpresia glandelorMeibomiusI irnzimrrl

FAri valotrc diagnosticiDeficicienli secrctorie cend steredusDisfunclia glmdei lacrimale

Disfitnclia glmdei lacrimleStabilitatea fi lmului lacriml,dcficienla mucineMicroulceralii epiteliale,deficienfi apoasiMicroulcaalii epiteliale,deficienli mucoasiCelule descuamte, non-viabileAspectul celulelorepiteliale/caliciformeFunclia glmde lor MeibomiusFunclia glmdei lacrimalc

o , t { ,6 mm> l 5 m m i n 5min> 5 m i n 5minl,42mglml( l l2mOsm/L> l0 sec40 secAbsenteAbsenteNormlClarTLR

pentru un rezultat corect, orice urm6reziduali de anestezic din sacul conjunctivaltrebuie indepdrtatd cu un aplicator de vatlsteril. Un nou test Schirmer este aplicat, iardiferenfa dintre testul I gi testul II reprezintisecretia reflexd a filmului lacrimal. Maipu{in de 5 mm de umectare pentru secretiabazald este concludent pentru hiposecre{ielacrimalS.

Testul Schirmer 1L Este calitativ gieste efectuat imediat dupi ce sedemonstreazd o valoare scdzutd a secre{ieiJe bazd. Cu acelagi test plasat ?n saculconjunctival este efectuati o iritalieinecanicd sau chimicd a mucoasei nazale.Cregterea umectlrii testului indicd:ntegitatea c6ii eferente reflexe, in timp ce o;regtere nesemnificativi aratd un deficit al:eflexelor secretorii. Unii autori utiltzeazd:cest test pentru a diferenfia ochiul uscat dinsindromul Sj6gren, de cheratocojunctivitaSicca. Infiltra{ia limfocitarl a glandeloracrimale din cursul sindromului Sj6gren:revine cre$terea reflexelor lacrimale de.icrimare, in timp de fesutul lacrimal normal:in cheratocojunctivita Sicca permiteicrimarea in iritalia nazald.

Interpretarea clinici a testului Schirmer

Teste de evaluare a ciilor de drenaj:r aluarea clinici a sistemului de drenaj alicrimilor se realizeazd prin mai multe::ocedee clinice: instilatii, irigalii, sondaj,:retode radiografice.o metode de instila{ielestul de disparilie al culorii. Este utilizat:entru aprecierea prezenfei sau absentei:.iminarii lacrimale adecvate. Fluoresceinal: o este instilatd la nivelul fundurilor de sac:":niunctivale de la nivelul fiecdrui ochi.

Filmul lacrimal este observat preferabil cufiltrul albastru. O eliminare asimetrici acolorantului la nivelul rivierei lacrimale giunghiului intern al ochiului, indici oobstructie relativd a ciii lacrimale. Aceastdobstruclie poate fi determinatd de omalpozifie palpebral6, o pompd lacrimalSdeficitari, o stenozd a punctelor lacrimale, oobstrucfie canaliculard, sau o obstructie aductului lacrimonazal.

Testul Jones I. Investigheazdeliminarea lacrimalS in condilii normale.F luoresceina in concen tr alie Zoh este in sti latdin sacul conjunctival inferior; dupdaproximativ 5 minute se inhoduce inregiunea ostiumului ductului nazolacrimalun aplicator de tipul unui stilet filiforminvelit in vatl gi imbibat in anestezic local.Rezultatele sunt interpretate astfel:- pozitiv: fluoresceina, prezentd lanivelul meatului nazal inferior relevipermeabilitatea cdii lacrimale; ldcrimareaeste determinatd de hipersecrefia primard 9iin aceste condilii nu sunt necesare testesuplimentare;- negativ: colorantul nu este prezent lanivelul meatului nazal inferior, indicdobstruc{ie parfiall cu sediu necunoscut, sau odisfuncfie a mecanismului pompei lacrimale;in aceastl situafie, un test de irigafie cucolorant, trebuie efectuat pentru identi fi careasediului probabil al obstrucfiei.Chiar in conditiile efectudrii corecte atestului, rezultale fals pozitive sunt prezentein l13 din cazuri, ceea ce face ca utilizarea sdfie limitatI.

Testul Jones 1L Determind prezentasau absenfa fluoresceinei in fluidul deirigatie salin de la nivelul nasului. r- descoperirea colorantului indicd oocluzie functionald a ductului lacrimonazal,ftrd modific6ri la nivelul sistemuluicanalicular sau la nivelul pompei lacrimale;- prezenla unui lichid salin clar relevio pomp6 lacrimald nefuncfionalI sau oocluzie funcfionald a sistemului canalicular.

AtAt testul Jones I cdt li testul JonesII sunt dificil de efectuat 9i de interpretat. In

l u i Intercrstilca< 5 m m> 1 5 m m

Hiposecrclie (defi cioli aglandei lacrirole)Licrimile reflexd

--:Jl screFel

:c:.

< 5 m m> 5 m m

Defi cienla secrefiei buleSecretie bazli nomdi

l - :mer I l Creltereaumectirii

Ftrri modificue

Glmdi lacrimli intacti;suspicime a modificdriiintegritilii cdii lacrimaleAltcuea secreliei reflexe, cuinfi ltrarea clandei lacrimale

t37

aceste condifii, in practica clinicd seutilizeazd testdri mult mai simple.r lletode de irigafieSpolarea sau irigayia cdilor lacrimale. Cuajutorul unui stilet conic Bowman se dilatdpunctul lacrimal inferior (dup6 anestezie aconjunctivei cu xilin6, tetracaind). Dup6dilatare se introduce prin punctul lacrimal ocanuli cu ac incurbat (Anel) la nivelulcanaliculului lacrimal (inferior sau superior).Acesta se adapteazd la o seringd cu serfiziologic sau o solulie dezinfectantS. Dacdprin injectarea continutului seringii lichidulse scurge repede, iar bolnavul il simte inrinofaringe sau il inghite, cdile lacrimalesunt permeabile. In situafia in care.lichidulinjectat prin canaliculul inferior se elimindprin punctul lacrimal superior sau fdgneqteinapoi pe l6ngd canulS, existi o obstrucfie lanivelul c[ii lacrimale. Antrenarea uneisecretii mucopurulente de la nivelul saculuilacrimal denotd o obstruc{ie organicd acanalului lacrimonazal insolitd de oinfl amalie saculard (dacriocistit[).Irigalia cdilor lacrimale cu instilarea desolulii colorate. In fundul de sacconjunctival inferior se introduce o piciturdde colorant (colargol 2V'o, fluoresceindsodicd 20 , albastru de metilen lyo),spllAndu-se cu grij6 excesul. Se efectueazi ospdliturd salinl a sistemului de drenaj, dupiintroducerea unei mege la nivelul orificiuluinazal inferior.- test pozitiv: lichidul de irigafiecolorat ajunge la nivelul nasului gi imbibdme$a dacl evacuarea lacrimilor decurgenormal;- test negativ: lichidul de irigatie salinnecolorat ajunge la nivelul nasului, relevdndo obstrucfie pa4iald la nivelul cdii lacrimalesuperioare (puncte lacrimale, canaliculilacrimali, canalicul comun), cuimposibilitatea pltrunderii fluoresceinei insacul lacrimal.o Cateterismul sau sondajul ciilorlacrimaleSe efectueazd cu sonde speciale din argint dediferite dimensiuni (0 sau 00) dupe anestezietopicd locald gi dilatarea punctului lacrimal

138

inferior sau superior. Initial sonda seintroduce vertical, apoi orizontal pEtrunzdndin interiorul sacului, panA ce se simteperetele osos medial. Se redirectioneaz[sonda vertical gi se introduce cu griji incanalul lacrimonazal. Rolul sondajului estede a stabili nivelul unei eventuale stenoze lanivelul cdilor lacrimale. La nou-n6scuti,sondajul reprezintd o modalitate terapeuticdde rezolvare a dacriocistitei, prindezobstruarea ductului lacrimonazal.r Metode imagistice

Scintigrafia. Poate fi utilizatd pentruevaluarea elimindrii fiziologice a lacrimilor;fal6 de testul Jones I, posibilitatea defotografiere face ca examinarea sI devindmult mai obiectivd putdnsu-se realizadeopotrivi comparalia cu calea de curgerede partea contralaterald. Testarea estedificili gi constd in introducerea cu ajutorulunei micropipete a radionucleotidului(Technefiu-99) in sacul conjunctival inferior,determindnd marcarea lacrimilor cu ajutorulacestei substanfe gamma-radiante. Imaginilesunt luate in dinamicd, timp de 20 de minute.Scintigrafia este uti16 la pacienlii careprezintd, rezultate contradictorii la sistemulde drenaj al lacrimilor. Deoarece testarea seefectueazd in condilii fiziologice, oobstructie fiziologici poate fi determinat[ cumult mai ugor.

Dacriocistografia. Poate aduce deasemenea informa{ii prin identificarearadiologic6 a anatomiei sacului lacrimal,utilizindu-se substanle de contrastliposolubile (lipiodol), hidrosolubile(radioselectan) sau unguente (calomel).Pentru efectuare, punctele lacrimaleinferioare se dilat6 gi la nivelul canaliculilorlacrimali se introduc 2 mici catetere deplastic; substanfa de contrast (l ml lipiodol)se introduce simultan pe ambele catetere, intimp ce se efectueazi o radiografie ininc iden fdan te ro -pos te r i oa rd . Oadouaradiografie este efectuati dupl 5 minute,pentru a evidentia rolul gravitalii asupradrenajului lacrimilor. Pe dacriocistografiec6ile lacrimale apar ca un treneu de ldrgimeaproape constantd de la nivelul domului, la

meatul inferior. Stenozele inferioare senanifestl prin dilatarea sacului, sau prinrprirea produsului de contrast la nivelul unei:numite zone. Aceastl investiga{ie este inspecial util6 in cazurile de deficiente de:ezvoltare a sacului lacrimal. sau in cazurile.uspiciondrii dezvoltirii unei tumori la:ivelul sacului; nu poate furniza informa{ii:eferitoare la fiziologia eliminlrii lacrimale.

Tomografia computerizafd. Este util6'r

cazurile in care obstructia lacrimal[:rincide cu un traumatism cerebral, in:. al formaf iile congenitale craniofaciale, sau::ci este suspectat un proces neoformativ al,:;ului lacrimal. Trebuie si se acorde o,:engie particulari in identificarea::eoperatorie a oricdrei pozilii anormale a,mei cribriforme, pentru a evita o posibil[.. : minare a lichidului cerebrospinal.

Rezonanla magneticd nucleard. Estemetodd mai pufin utilizatd in patologia

=;rimal6, dar care se cunoagte a avea mare: ::lsibilitate pentru studierea structurilor moi, e masivului maxilofacial. Este foarte util6_ntru studierea orbitelor gi prin analiza,::-icturilor hipervascularizate, permilAnd: :erenlierea proceselor tumorale de cele- :lamatorii sau chistice,

\ipecte semiologice..:ecliunile aparatului lacrimal se manifestd: : : : :" . ulburiri de secretie lacrimald-,.rlburiri de evacuare a lacrimilor

: :ptomul major al unei leziuni a aparatului,::imal il constituie lScrimarea.

:I- LBURARILE- \CRIMALA

DE SECRETIE

'": manifestd fie prin scdderea, fie prin.

-sterea produc{iei de lacrimi.:riderea secre{iei de lacrimi poate fi".-zatl de:

absenfa congenitali sau lezarea: -:delor lacrimale;

leziuni ale cdilor nervoase aferente. . :eflexului de licrimare;

tulbur[ri endocrine sau autoimune, :.irom Gougerot-Sjdgren, diabet)

- iatrogen, in caz de tratament cuparasimpaticolitice, fenodiazepine, imipra-mine, betablocante, antidepresive triciclice,neuroleptice, etc.- frziologic - cu vdrsta prin atrofiaprogresivl a glandelor lacrimale; scddereasecreliei la vdrstnici este insi echilibrat[ prindiminuarea eliminlrii.Scdderea secrefiei de lacrimi atrage dupdsine o senzatie neplicutl de arsur6, usturime,gi prezenla unei secrefii conjunctivalelipicioase, cu aparilia cheratiteifilamentoase. Toate aceste simptome seincadreazd in sindromul Sicca (sindromul deochi uscat).

Scdderea secrefiei lacrimale poateinteresa oricare dintre straturile filmuluilacrimal:- insuficienla apoasd, este situalia ceamai intAlnitl gi determinS apariliasindromului de ochi uscat; este in generalcorelatl cu o afec{iune sistemicl, de tipulbolilor de colagen (poliartrita reumatoidd.lupusul eritematos diseminat, sclerodermie,etc.);- deficienlo stratului mucos apare inhipoavitaminoza A, pemfigus, sindromStevens-Johnson, arsuri chimice, evoludndin timp spre cheratinizarea corneei 9iconjunctivei;- deficienla stratului lipidic este multmai rarl gi se constatA in cazul alterlriiglandelor sebacee din structura pleoapelor inblefaritele cronice.

Sindromul de ochi uscatApare la adulti, dupi vdrsta de 50-60 de ani,cu predominantl net6 la sexul feminin in90% din cazui. Se manifest6 sub forma uneicheratoconjunctivite cronice, ce se agaveaziin timp. Secrefia lacrimald se caracterizeazAprin diminuarea importantd a secrefieiapoase care se asociazd 9i de alterareastratului mucinic al filmului lacrimal;mucina, intrdnd ugor in contact cu lipidelestratului superficial, din cauza reducerii fazeiapoase, precipitl gi stagneazI. Datoritidiminu6rii fluxului apos pe de o parte 9i alizozimului gi lactoferinei cu rol

t

r39

antibacterian, pe de altd parte, posibilitateaden'oltirii unor infecfii locale este ridicati.EtiologieAfecliunea se asociazl frecvent cu bolile decolagen; in aceste cazuri, stadiile inilialecomportd o inflamatie a glandelor lacrimalecaractefizAtd de prezenfa unor focare delimfocite gi plasmocite. Alte afecfiunigenerale sunt reprezentate de boli endocrine,intoxicalii generale, botulism. Dintreafectiunile locale, pot fi menfionate paraliziaperifericd de facial, afecliuni trigeminale,dacrioadenita viral6, traumatismele glandeilacrimale, conj unctivitele cronice.ClinicDin punct de vedere clinic, simptomele suntbilaterale gi se caracterizeazd prin aparilia dearsuri, infepituri, durere, senzafie de corpstrdin. Simptomele in general cresc inintensitate in cursul zilei sau dupi un efortvizual prelungit. In unele cazun la nivelulfundurilor de sac conjunctivale sau la nivelulcantusurilor se acumuleaz6 fine striurimucoase, dind un caracter mai viscossecretiei lacrimale.In formele avansate, conjunctiva ia ocoloralie palidi gdlbuie, iar la nivelulcorneei apar microulcerafii gi cheratitifilamentoasi; aceasta este caractefizatd prinprezenta unor filamente (rulouri epiteliale)aderente printr-un capdt la epiteliulcorneean, pe care pacientul de multe oriincearcd s5 le indepdrteze singur, accentudndleziunile corneene. La nivelul limbului aparvase de neoformatie.Testele cu roz bengal gi fluoresceind suntpozitive, iar timpul de rupere al filmuluilacrimal scizut. Testele de evaluarecantitativd a secre{iei lacrimale sunt foartealterate.

Sindromul Gougerot-Sj iigrenApare mai frecvent la femei, cu debut lavarsta menopauzei. Afecfiunea se manifestiprin usciciunea tuturor mucoaselor, datoritidiminuirii secreliilor exocrine la nivelulacestora, prin aplazia progresivl a acinilorglandulari. Sunt afectate mucoaselelacrimale, salivare, sudorale, respiratorii,

140

digestive gi genitale.EtiologieSindromul Gougerot-Sj

,dministrdrii. Utilizarea lentilelor moi,:idrofile a determinat in unele cazuri:meliorarea simptomatologiei..nplantele solubile reprezinti o metodi:.-rarte modernd de tratament, prin aplicarea.l nivelul punctului lacrimal al unor:rspozitive din colagen sau silicon (insert),::re imbibindu-se in lacrimile de la nivelul..indului de sac inferior, incepe a se dizolva:eptat, substituind secretia lacrimald::ficitar6. Rezultatele clinice sunt,:tisfdcltoare, relevdnd ameliordri ale;ecreliei lacrimale din punct de vedere:antitativ gi calitativ in 50-75% din cazuri.'-rllizarea implantelor dizolvabile de:,''iagen, este util6 in diagnostic, pentru;a::ata in ce mdsurd ocluzia definitivd a::nctului lacrimal este eficientd din punct:: r'edere terapeutic.Ualadia Gougerot-Sjogren beneficiazd de.:atament de supleere cu estradiol gi tiroxind:, doze mici pentru tratamentul disfunc{iilor:','ariene gi tiroidiene. Se asociazl tratamentrtiinflamator cu cortizon. Trebuie tratate:=cliunile asociate determinate de reducerea;ecreliilor exocrine: medicatie mucoliticd gi:rpectorante (bromhexin), vitamina A in;.ndromul de malabsorbtie intestinali.

LiCRIMAREALdcrimarea consti in aparifia unei

:antit5{i exagerate de lacrimi la nivelul.:cului conjunctival. Cind lacrimile sunt:rarte abundente, se vor evacua continuu pe::raz, fenomen denumit epifurd. L[crimarea":are fie datoritl hipersecrefiei lacrimale, fie:atoriti deficien{ei de eliminare a lacrimilor: nivelul cdilor de scurgere a acestora.

Licrimarea prin hipersecrefieSe produce datoritd unor iritalii importanter teritoriul nervului trigemen, calea eferenti:lind reprezentatd de parasimpatic. Se:arcreazd unor cauze diverse:

- iritalie reflexd cu punct de plecare: nivelul ochiului, anexelor oculare (corpi,iriini comeeni, conjunctivali, trichiazis,:rflamatii corneene, iriene) sau la nivelul

organelor vecine (leziuni dentare, sinuziti,rinitb);

- afecfiuni endocrine (boalaBasedow), nervoase (tabes);

- asociatii nervoase anormale(sincinezii) care produc licrimarea in cursulmasticafiei (sindromul Marcus Gunn);

- vicii de refractie (hipermetropie,astigmatism)Alte cauze de licrimare reflex6 suntlicrimarea paroxisticd a sugarilor in timpulsuptului sau in cazurile de paralizie de facialin stadiul de retrocedare.Plinsul psihic este un exemplu de ldcrimarebilaterali, care apare in condi{ii de emotiiputernice, stress, bucurie, triste{e. Estedependent de centrul hipotalamic all6crim6rii, fiind suprimat complet in cazuride neurotomie retrogasseriani.

Llcrimarea prin tulburiri de evacuare alacrimilor (hipoexcrefie)Aceasta apare ca urrnare a unor obstacole inscurgerea lacrimilor:

- la nivelul punctelor lacrimale saucanaliculilor lacrimali;eversiunea punctelor lacrimale prinectropion palpebral, cicatrici, corpi str[ini,leziuni inflamatorii (micozd, trahom);

- la nivelul sacului lacrimal sau alcanalului lacrimo-nazal :- inflamafii ale sacului lacrimal(dacriocistitd)- absenfa funcfiei de pompd aspiro-respingdtoare a sacului (in paralizia nervuluifacial)- imperforarea congenitald a canaluluilacrimo-nazal (dacriocistita congenitalS).

Afec{iunile aparatului lacrimalPot fi grupate in functie de structura afectatdin:- afecfiuni ale glandei lacrimale- afectiuni ale ciilor lacrimale.

Fiecare din aceste structuri pot prezenta maimulte tipuri de afecfiuni:- Afecfiuni congenitale (foarte rare)- Afecfiuni inflamatorii

t

141

- Afecliunitraumatice- Afecliunitumorale

AFECTIUNI ALE GLANDEILACRIMALE

AFECTIUNI CONGENITALEEctopia lacrima16Este cea mai frceventd dintre afecfiunilecongenitale ce intereseazA glanda lacrimali;glanda poate fi situati in orbitd sausubconjunctival, sau poate prezenta un lobulcare herniazd inferior, ce deformeazd ll3externi a pleoapei, evidenliindu-se printransparenla conjunctivei. In unele situatii aufost descrise glande supranumerare,ectopice.Absen{a glandeiAbsenla completi a glandei lacrimale esterara gi coincide gi cu alte modificdri aleochiului sau anexelor. Secrefia lacrimald esleabsent6, copilul nu poate clipi gi nu poateplAnge,Alacrimia congenitallAbsenfa secrefiei lacrimale congenitald estecunoscutd sub numele de sindromul Riley-Duy; este o afectiune ereditar5 cutransmitere autosomal recesivl de origineneurogeni, ce apare ca epifenomen dedenervafie parasimpatici general[. Seasociazd cu paralizie de VII qi/sau al{i nervicranieni. Este caracterizat de aparitia deplici cutanate cu transpirafie exagerati,deficit de secretie lacrimald, incoordonaremotorie, hiporeflexie, HTA gi cl.ize deapnee. Ocular prezintd aplazie sau absentaelandelor lacrimale 9i a punctelor lacrimale,distrofi e epitelialS comeeand.Chisturi congenitaleSunt de diferite mdrimi gi se palpeazd lanivelul po(iunii palpebrale a pleoapei. Cindsunt foarte mari gi intereseazi porfiuneaorbitard, pot determina impingerea in jos giin afard a globului ocular.

Fistule congenitaleAu deschidere la tegumentul palpebral; suntsiruate deasupra marginii superioare atarsului sau deasupra marginii superioare acantusului extem; prin fistulI se elimini inr { 1t + L

permanenfi secrefie lacrimald, ce determiniexematizarea cutanatd. Tratamentulchirurgical este singurul eficient gi constd inextirparea traiectului fistulos, impreund cuparenchimul adiacent.

AFECTIUNI INFLAMATORIIInflamatia glandei lacrimale poarti numelede dacrioadenitd. Se intAlnesc doud formeclinice de dacrioadenitS: acuti gi cronic6.Dacrioadenita acutl

Este o afectiune inflamatorie aglandei lacrimale, care se poate asocia uneiafecfiuni sistemice de cauzd virald saubacteriani, sau poate fi secundari unuitraumatism local.Etiologie.Etiologia cea mai frecventi este endogenS:- parotidita epidemicd este frecventi la copiigi tineri gi se asociazd cu inflamafia glandeiparotide qi uneori cu inflamatia glandelorsublinguale;- se poate asocia cu diferite boli eruptive carujeola gi scarlatina sau sI apard in contextviral (grip6, pneumonie) etc.Mult mai rar cauza este exogen6, fiind legatdde existenfa unui traumatism cu fracturideschisl a marginii superoexterne a orbiteisau prin propagarea unor infecfii devecindtate la glanda lacrimalS: erizipel,osteoperiostita, abcesul suborbitar, inflamatiiale sinusului frontal.Aspect clinic:Dacrioadenita acutd apare de reguld la copiigi evolueazi bilateral (in cazuri mult mairare inflamalia poate fi insi gi unilaterald).Inflamarea glandei lacrimale se asociazd cucregterea acesteia in dimensiune, ceea ce seconcretizeazd prin tumefierea porfiuniiexterne a pleoapei respective.Afecfiunea debuteazd cu dureri intense lanivelul orbitei iradiate frontal gi temporal giaccentuate la presiune digitald gi migclrileoculare; se asociazi alterarea stdrii generale,cu febr6, cefalee. Local se constatdtumefacfie, congestie gi impdstare dureroasia porfiunii externe a pleoapei superioare, maipronun{atd sub arcada orbitei, hiperemieconjunctivald, chemozis qi secrefie

conj unctival [. Datoritd infl ama]iei, marginea;iberi a pleoapei superioare ia aspect de "S"italic "-" sau in virgul6, prin impingerea inros a marginii po4iunii externe, cu o ugoar6crozd a pleoapei superioare. Se asociazd:denopatie preauriculard dureroasI.Dacrioadenita orbitard este mult mai rarl gise manifesti prin deplasarea globului in jossi intern determindnd un grad de diplopie,:rin afectarea migcdrilor oculare. Semnelegenerale sunt intense gi in evolufie poate:r olua cdtre supuratie locali, colecfia:utAndu-se evacua prin piele sau:onjunctiv6, dup6 care fenomenele:rtlamatorii retrocedeazi. In unele situa{ii se:ormeaz6 fistule la tegument. , iDiagnosticul pozitiv

Se pune pe eviden{ierea semnelor:rtlamatorii la nivelul po(iunii palpebrale:\terne (ro9eaf6 tegumentard, durere,:-rmefactie, asociatd cu cildur6 local6).\filder a atras atentia asupra deformdrii in S:alic a pleoapei superioare in cazul::crioadenitei. Afecliunea apare de reguli la;."'pii, in contextul unei afecfiuni virale.D iagnosticul diferen{ial)ragnosticul diferenfial se face cu afecfiuni:.t'lamatorii localizate la nivelul pleoapei,-perioare in l/3 externi a acesteia. Trebuie-rtel exclusi o stafilococie palpebrali,'lces, furuncul) a unghiului extern al

:.eoapei superioare sau un abces al orbitei:.:rat extraperiostal. Mai rar inflamafia poate' consecinfa unei fistule a unei sinuzite':nmle in zona orbitard superoextemi sau a-:.er osteoperiostite a marginii orbitare.. -nonle maligne ale glandei lacrimale sunt-. ativ rare; prezenta unei inflamalii-:*jureroase gi fbri caractere inflamatorii la-.'.elul regiunii glandei lacrimale poate;-iera o tumori mixti benigni (adenom: :t-rmorf), in timp ce existenfa unor-:-.trrTlr1e acute gi a durerii sugereazl o-::ori malignl (carcinom). Tomografia- - nputerizatd poate fi folositoare in: ,snosticul diferen{ial. Rolul importanfei-::..nan!ei magnetice nucleare in: 'gnosticul diferential preoperator rlm6ne a' ;iabilit in urmltorii ani.

Complica{iiComplicafiile pot apare precoce sau maitardiv in evolufia afectiunii. FIrtr untratament adecvat, procesul inflamator sepoate propaga la capsula Tenon cuexoftalmie, limitarea migcirii globuluiocular; uneori poate apare flebita venelororbitei gi chiar tromboflebita sinusuluicavernos, iar alteori se poate complica cu unflegmon al orbitei, in special in cazurile incare etiologia este bacteriand. Dintrecomplicaliile tardive pot fi men{ionatefistulele lacrimale gi atrofiile glandeilacrimale.TratamentDacrioadenita acutd rispunde rapid latratamentul corticosteroid. Dacrioadenitelevirale asociate cu parotiditl epidemicd(oreion), mononucleozi infecfioas[ sauinfecfie cu virus herpes zoster necesitdtratament. Tratamentul pentru oreion va ficondus de medicul infecfionist 9i esterecomandat a fi susfinut pe toatd durataafecfiunii (2-4 siptdm6ni). La nivel ocular serecomandl aplicatii locale de gheafS, iatgeneral analgezice gi antitermice. Dac[tendinta inflamatorie e spre colectare se faceincizia qi drenajul colecfiei supurate 9itratament general cu antibiotice.Dacrioadenita croniciEste uni sau bilaterali gi se manifesti printumefierea progresivi a glandelor lacrimale,ftrd semne inflamatorii locale; glandalacrimald poate fi observatd 9i palpata subporgiunea supero-externl a reborduluiorbitei, cu aspect de formafiune deconsistent6 semidur6, proeminenti, binedelimitat6.

Etiologie:- Apare in infecfii cronice (lues, tbc,trahom), in leucemie sau sindroamepseudoleucemice.o Diagnosticul etiologic de dacrioadenitituberculoasd este dificil; rareori este vorbade TBC primitiv[, fiind vorba cel maifrecvent de o descoperire histologicd.o In dacrioadenita trahomatoasd, reac{iainflamatorie precedd complicafiile

t43

conjunctivale, de tipul xerozisului 9iretracfiile cicatriciale.o Dacrioadenita sifiliticl a fost descrisdde Terrien, este foarte rard in zilele noastre;se manifestd printr-o tumefiere moderatd avolumului glandei lacrimale, care devinepalpabild sub piele, indolorl 9i fbrd reaclieganglionari. Diagnosticul este serologic sauhistologic.- Dacrioadenita zonatoasd survineconcomitent cu erupJia cutanat[ 9i semanifest[ prin tumefierea caracteristicd aglandei ce impinge in jos marginea laterald apleoapei superioare. Evolufia este benign[ gise face cdtre vindecare f6rd sechele.- Constih"rie unul dintre simptomelersindromului Mickulicz. caracteizat dehipertrofia cronicd a glandelor lacrimale giglandelor salivare ftra fenomeneinflamatorii asociate.- Afectarea glandei lacrimale in boalaBesnier-Boeck-Schaumann (sarcoidozl)apare in aproximativ 6% din cantri fiind unisau bilateral[; asocierea cu parotiditd,paralizie facial6, manifestdri cutanate giuve itd realizeazd s indromul Heerfordt.Diagnosticul pozitivSe pune pe examenul clinic, exameneradiologice, ecografice, tomografice gi delaborator, pentru stabilirea etiologiei.Diagnosticul diferenfial:Se face cu o tumor[ de glandd lacrimali,fiind dificil de rcalizat in cazui,leunilaterale; in sindromul Mickulicz sauleucemie apare de regul[ bilateral.

Hipertrofia bilaterall alacrimale

glandelor

Sindromul MikuliczContextul in care apare sindromul este deleucemie limfoidd cronic6, limfo-sarcomatoz[, TBC.Hipertrofia glandelor lacrimale estebi lateral[ gi important5, deformdnd porf iuneaexternd a pleoapei superioare. La nivelulglandei lacrimale se palpeazd o proeminenfddur6, regulatd, indoloril, care nu aderi deplanurile superficiale, tegumentul pleoapeirlm6ndnd de aspect normal. Glandele

t44

salivare parotide, sublinguale gisubmandibulare sunt hiperhofi ate.Trei elemente diagnostice sunt interesante:- nu existd nici un semn inflamator inceea ce privegte testele paraclinice: viteza desedimentare, factorii reumatoizi, formulaleucocitar6;- anatomia patologicd pune in evidenlio proliferare fibrilard conjunctiv[ in jurulvaselor gi canalelor excretoare ale acinilorglandulari, gi o foarte intensd reacfielimfocitari care comprim[ elementeleglandulare;- in al treilea rdnd evolulia consideratibenignd a acestui sindrom se face in realitatecdtre uscdciune bucald gi conjunctivaldrebele la orice tratament.Diagnosticul se pune pe: hemoleucogrami,puncfie medulard, examen histopatologic alganglionilor limfatici palpabili. Actualmenteacest sindrom este contestat de OMS.

Sindromul Heerfordt(febra uveoparotidiani)Este considerat ca o manifestare incipientd abolii Besnier-Boeck-Schaumann. SeintAlnegte mai ales la femei, in primajumdtate a viefii.Clinic, afec{iunea se manifest6 inilial printr-o stare gripal6, cu febr6, cefalee, transpiraliiabundente, dureri articulare, dupd care seconstatd aparilia unei parotidite dureroase,bilaterale; infiltrafia glandulari este duri 9isensibili, fEri tendinfi la supuratie. Aparetotodati gi o cregtere a altor glande exocrine(glandele lacrimale, submaxilare,sublinguale), ftrI hipertrofia ganglionilorsatelili. Afecliunea este asociatl cu oparalizie facialS de tip periferic datorit[afectdrii parotidiene, care se manifest6frecvent disociat, interesdnd mai multcomisura bucalI decdt moti litatea palpebrald.Poate sI fie uni sau bilaterali.Semnele cutanate, cvasiconstante, semanifesti sub formd de mici noduli dermicilocalizafi in special la nivelul pieliiantebrafelor gi a gambelor foarte pu{invascularizafi, pruriginogi, care nu dispar lavitropresiune.

La nivel ocular leziunile apar rarcontemporan cu celelalte manifestdri. Uveitaeste de regulI anterioari cu evolu{ierrenantd, pufin dureroasd, de tipsranulomatos; este caracterizati de apariliaunor precipitate mari, sub formi de pete despermanfet, Tyndall important al umoriiapoase gi sinechii groase iridocristaliniene.\,Iai rar leziunile intereseazi polul posterior,sub forma unei uveopapilite cu hialitdprococe, cicliti posterioarI, papilitd gi edemmacular.Se asociazi modific[ri serologice aleelobulinelor $i fosfatazelor alcaline.Radiografiile pulmonare gi osoase releviganulafii pulmonare gi geode oso&s,i l8:rivelul oaselor mlinii.tsiopsia evidenfiazi prezenla de noduli cu;elule gigantice qi epitelioide . fbrd;azeificare. Reacfia Kveim este pozitivd gi:estele alergologice negative.Prognosticul bolii depinde de starea:ulmonar6.Tratament: corticoterapia a ameliorat mult:rognosticul, care este destul de sever,:epinzdnd de afecfiunea pulmonar6.

.\-FECTIUNI TUMORALE

Tumorile glandei lacrimale sunt relativ rare:i pot interesa fie po(iunea palpebrald fierorfiunea orbitarf, a glandei lacrimale.)in punct de vedere clinic, apare exoftalmie.ndirect6, nereductibi16, cu evolufie lentd 9i:n general nedureroasI. Intruc6t tumora estesituati in afara conului muscular, nu.lnreneazi dec6t in stadii foarte avansate:uiburdri de motricitate sau diplopie.Diagnosticul radiologic aduce importanternforma{ii in diferenfierea tumorilor benigneJe tumorile maligne, care se asociazl denodificdri ale peretilor oso;i. Flebografia,rrteriografia qi tomografia computerlzatA au:oiul de a diferentia tumorile benigne de:umorile maligne qi de a efectua un bilan!:omplet al leziunilor locale.in raport de structura histopatologic6 existdnai multe tipuri de tumori ale glandei'acrimale:

- tumori epiteliale:-benigne: chist de retenfie, chist dermoid,adenoame, tumori mixte ({esut epitelial,conjunctiv, glandular) ;-maligne: epiteliom, adenocarcinom;

- tumori ale lesutului conjunctiv:-benigne: pseudotumori inflamatorii (50%din patologia tumoralS lacrimal6), limfomulbenign, angiomul, fibromul;-maligne: limfosarcom sau reticulosarcom(la copii).

Tumori benigne ale glandei lacrimaleChistul de reten{ie. Este cunoscut subnumele de dacriops gi se prezintd sub formaunei formatiuni chistice, transparente, lanivelul porfiunii palpebrale a glandei,vizibili la nivelul fundului de sacconjunctival superior. La palpare tumoraeste nedureroasl gi are caracter fluctuent, cudimensiune de I-2 cm. Apare datoritdobstruc{iei canaliculilor excretorii aleglandei lacrimale. Aspecul chistic este foartebine evidentiat pe aspectul ecografic'Tratamentul consti in ablafia chirurgicalicompletd incluz6nd gi peretele chistului.Chistul dermoid. Are aceleagi caracteristiciclinice cu chistul de retenfie, ins6 la palpareconsistenfa este de structurd renitenti. Aparepe seama unor resturi epiteliale ectopice lanivelul epiteliului glandular.Adenomul pleiomorf. Reprezintl 40%o dintotalul tumorilor epiteliale lacrimale gi aparecu precidere la femeile tinere. Afecteazd maifrecvent portiunea orbitari a glandeilacrimale. Din punct de vedere histologiceste o tumori epiteliale mixt6, cu punct deplecare din elemente epiteliale qimezenchimatoase. Prezinti o structurd ;incapsulatd. Recidivele predispun lamalignizare.Tumorile benigne conjunctivale. Suntextrem de rare; sunt reprezentate depseudotumori inflamatorii, limfoamebeni gne, angioame, fibroame.Tumorile mixte. Confin deopotrivd fesutepitelial gi mezenchimal. Componentaepiteliali formeazd structuri epitelialemalpighiene cu zone de cheratinizare sau

t45

smlcturi glandulare cilindrice, ramificate.Componenta mezenchimatoasi este de tipmixoid sau condroid. In structura tumoral6pot apare focare carcinomatoase de tipepidermoid sau adenocarcinomatos. Tumoraeste incojurati de o pseudocapsuld. Acesterumori nu trebuie puncfionate datoritdriscului de diseminare orbitarI. Dupdextirpare pot apare recidive care predispun lamalignizare, dacd tumora nu este scoasl incapsuli. Radioterapia este contraindicat6,chiar qi in cazul exerezei incomplete,datoritd riscului de degenerescen{isecundard iatrogen6.

Tumori maligne ale glandei lacrimaleEpitelioame. Apar la persoane tinere gi auevolulie foarte rapidS, cu afectarea perelilorosogi ai lojei glandei lacrimale gi extensie inorbitS. La nivelul glandei lacrimale, apare oforma!iune bine delimitatl, dureroasS, cedetermind exoftalmie gi limitarea migcdrilorglobului ocular. Evolufia este spremetastazare gi invazie cerebral6.Adenocarcinomul chistic (cilindromul). Seintdlnegte la tineri gi are un prognosticdeosebit de grav. Se manifestd prin aparifiaunei formaliuni tumorale la nivelul glandeilacrimale, foarte dureroasd. Din punct devedere histologic, apare constituitd dincilindrii celulari juxtapugi, formafi din celulecanaliculare gi celule mioepiteliale, dispusecetre exterior. La examenul radiologic seconstatd rapid afectarea peretelui osos, culirgirea fosetei lacrimale, cu zone deosteolizl gi osteocondensare. Evolufia estecitre extindere locald c[tre orbit6, pleoape,oase gi invazie cerebrald. Tratamentulchirurgical este dificil gi este grefat derecidive, datoriti propagdrii limfatice. Seasoclaza tratament radioterapic.Chimioterapia este ineficient6.Adenocarcinomul derivat din epiteliulcubic glandular. Este mult mai rar, apare laadulli gi este caracterizat de apariliametastazelor precoce. Formele nediferenJiatesunt extrem de grave. Tratamentul constd inexenterafie, urmatd de radioterapie.

t46

Tumori mucoepidermoide. Sunt extrem derare gi se caracterizeazd de prezenta decelule mucipare cu confinut PAS pozitiv qicelule carcinomatoase epidermoide.Metastazele sunt rare. Tratamentul consti inextirparea tumorii, cu sau fEr[ tratamentradioterapic.Sarcoamele glandei lacrimale. Sunt extremde rare; afecteazd copiii, fiind caracterizateprin cregtere rapid6, pusee inflamatoriiorbito-oculare frecvente gi dezvoltare rapid6.Diagnosticul diferenf iat:Se face cu dacrioadenita acutd sau cronicd gicu tumorile benigne ale glandei lacrimale.Trebuie excluse limfoamele saupseudolimfoamele cu punct de plecare lanivelul glandei lacrimale. Acestea au odezvoltare lent6 gi progresiv[. Intereseazldeopotrivl porfiunea orbitar[ gi palpebrali 9ise caracterizeazA printr-o cre$tere mai lentd.La palpare au consistenfd elastici.Diagnosticul este anatomopatologic.TratamentulTratamentul tumorilor maligne estechirurgical gi constl in extirparea tumoriiprin abord orbitar extern cu rezecfie osoasitip Krtinlein; in cazul invadirii fesuturilorinvecinate se ajunge la evidarea intreguluicontinut orbitar (exenterafia orbitei).Consecinfele fiziologice ale ablafiei glandeilacrimale nu sunt numai responsabile desclderea secrefiei apoasS; este unanimrecunoscut faptul cd apare o alterareconcomitenti gi a stratului mucos.

TRAUMATISMELE GLANDEILACRIMALE

Dispozi{ia gi conformafia anatomicda rebordului orbitar, explicl raritateatraumatismelor asupra glandei lacrimale.

Pldgile sunt in general produse deagenti tdiogi, ce pot determina suprainfecfiafesutului glandular. Persistenfa la nivelulfesutului glandular a unor corpi strdiniseptici constituie sursa unor fistulesecundare ce trebuiesc tratate in aceeagimanier[ ca gi fistulele congenitale; traiectulfistulos se disecd gi se elimind sacrificdnd oparte a fesutului glandular.

In cazul in care protec{ia osoasd este, :16. ca de exemplu la copii, pot apare:::rabile luxafii ale glandei orbitale gi

:,.rebrale, traversdnd o plagd a septului,::rtar sau a pielii pleoapelor. In aceste, ::atii un tratament conservator al glandei: i: de incercat: planurile anatomice gi mai: 3i septumul gi expansiunea laterald a-:.cdtorului trebuie reconstituite. In cazul in:.:: refacerea anatomiei glandulare nu poate' :etlcutd apare atrofia secundari a fesutului'r::etant.

$ECTIUNI ALE CAILOR_ \CRI}IALE

rfecgiuni congenitalernomalii ale orificiilor lacrimale-.rerfordrile orificiilor lacrimale sunt'cele

-.,: frecvente dintre afecfiunile congenitale, lot interesa unul sau mai multe puncte,:::male sau chiar canaliculul in intregime;: -:ctul lacrimal apare sub forma unei mici-"-e ombilicate, orificiul rdmdndnd acoperit-- r membrani epitelial[, care ar fi trebuit sd.: resoarbd in evolutie. Copilul prezintd:t iu-rr6. Tratamentul este simplu gi const[ in:r:tbrarea membranei cu deschiderea- :lciului punctului lacrimal gi dilatarea

-:;=ruia cu sonde fine.-:-.nalii de numdr, de pozilie gi de form6 a: -:ctelor lacrimale antreneazd secundar gi- riificdri ale canaliculilor lacrimali.,:senla totald a cdii lacrimale este cu totul:-:eplionald gi se asociazd cu malformatii--'.rr ale fetei. Mai frecventd este situafia-'. ers6. cu prezenla de canaliculi, -:i'anumerari. Prezenta unor diverticuli ai

,,:ului sau canalului lacrimonazal sunt' " Jenliali prin dacriocistografie.rnomalii ale ciilor lacrimale. Absenfa c[ilor lacrimale, este,:liati cu alte modificdri oculare.

Fistule cu deschidere la tegumentul: ::azului.

Obstrucfia canalului lacrimo-nazal: :; riocistita congenital4).

Afec{iuni inflamatoriiDacriocistita congenitali.Este determinatd de imperforarea canaluluilacrimo-nazal, care se formeazi in ultimele 2luni ale viefii intrauterine; cdnd dezvoltareasa intdrzie, la nagtere, extremitatea inferioardeste obstruatd de o membrand sau resturiepiteliale. in alte situalii sacul se termini subforma unui reces prelungit intre mucoasameatului gi peretele osos ce separl meatul desinusul maxilar. Sacul lacrimal se umple cumucus gi la presiunea digitali mucusul seev acueazdprin punctele lacrimale.Semnele clinice apar in primele sdpt6mdnide la nagtere, cu lIcrimare cronic6,conjunctivitd rezistentd la tratament. Dacdobstruclia persistd dupd vdrsta de l-2 luniapare o dacriocistitd congenitalE interes6ndunul sau ambii ochi. Copilul prezintildcrimare cronic6, in unghiul intern se adundsecrefie, conjunctiva e ugor congestionati. inevolutie treptat din sac se evacueazd princompresiune o secrefie muco-purulenti 9iapare dacriocistita congenital6 purulent6.Diagnosticul se pune prin instilalia unuilichid colorat prin punctul lacrimal inferiorgi urmdrirea dacd acesta ajunge sau la nu lanivelul cavitAlii nazale de aceeaqi parte.Radiografia cu lipiodol este indicatl incazurile in care se suspicioneazd malformaliiale c[ii lacrimale, Rinoscopia anterioar6 sauposterioarl pot indica o cauzd nazall aimperfordrii ductului lacrimo-nazal.Diagnosticul diferenfial se face pentrumedicii pediatrii cu o conjunctivitd acutd'Evolufia spontand spre vindecare esteposibilb in 50o/o din cazuri.Tratamentul constd in indeplrtareaobstacolului de pe canalul lacrimo-nazal prin }presiune digitald pe sacul lacrimal inunghiul intern al ochiului; spSldtura cdilorlacrimale cu un ac incurbat (Anel) duce lapermeabilizarea acestora in majoritateacazurilor. Spdldtura trebuie s5 se facd subpresiune, pentru a for{a ruperea membraneiHasner. Penffu a certifica permeabilizareac[ii dup6 spil6tur6, se introduce o substanfdcolorantd prin punctul lacrimal, care este

t47

confirmatd prin sucfiune la nivelul meatuluinazal inferior.Daci cometul nazal inferior impiedicd prinpozilia anatomicb a acestuia scurgerealichidului la nivelul meatului nazal, se indicdo ugoard fracturare a lui prin ?mpingere c[trelinia median6. Prin aceasta se obtine unspaliu mult mai larg de drenaj al lacrimilor.DacI nu se obline permeabilizarea canaluluilacrimo-nazal, se face sondaj al cdilorlacrimale cu o sondi Bowmann (dup6dilatarea punctelor lacrimale gi acanaliculilor cu un stilet conic). Sondajul serecomandd a fi fdcut inainte de luna a III-a gise poate repeta de 2-3 ori.Intubatia cu tub de silicon este indicatd laacei copii, ce prezintd epifori recurent[ dupdmai multe incerciri de irigatii gipermeabilizdri. Este util6 9i ?n cazurile demalformafii ale c[ii de eliminare lacrimal6,cum sunt stenozele canaliculare gi ageneziapunctului lacrimal.

Dacriocistita adultuluiEste inflamafia sacului lacrimal datoratdunui proces inflamator ce a determinatobstrucfia canalului lacrimo-nazal custagnarea lacrimilor in sac.Existd doud forme clinice: acutd gi cronic6.

Dacriocistita croniciEste mai frecvent6 la vdrstnici, dar apare gila adulfi; in funcfie de sex, afecfiuneapredomind la femei deoarece canalullacrimo-nazal este mai shdmt. Stenozacanalului facrimonazal cauzeazd o stagnare alacrimilor in amonte. favorizAndsuprainfeclia microbian6.Etiopatogenie: obstrucfia canalului lacrimo-nazal poate fi idiopatici sau poate fideterminatd de un traumatism al regiuniifaciale:

. Stenoza idiopatic[ apare maifrecvent dupi vdrsta de 40 de ani; dupd 60de ani poate fi latent6, defectul de eliminarela aceastd vdrst6, fiind compensat de oscldere a secrefiei lacrimale. Estedeterminat[ de procese inflamatorii dinvecin6tate (rinite acute sau cronice, sinuzitd148

maxilarE, inflamatii dentare apicale). In 25Yodin cazuri este bilaterali gi apare maifrecvent la femei decdt la bdrbafi, intr-unraport de 5/1. Ereditatea se pare c6 joaci unanumit rol. La inceput stenoza esteintermitenti sau relativ6 cu licrimare la frig,la vdnt, dupd care ldcrimarea devinepermanent4. Unii pacienti pot si rdmdnlmulli ani la stadiul de lIcrimare cronic6, intimp ce allii evolueazd cdtre dacriocistitdacut6.

r Mult mai rar obstrucfia canaluluilacrimo-nazal e datl de traumatismeaccidentale sau operatorii ce intereseazlsinusul maxilar sau rdd[cinile dentare;jonctiunea sac-canal lacimonazal poate fiinterceptatd de o plagd la nivelul regiuniifaciale. Cel mai frecvent ins[ este vorba de ofracturd a canalului osos. Principalele tipuride fracturd ce intereseazd acest canal sunt:- Disjunctia craniofaciald joasi LefortII sau fractura piramidalI; traiectuldebuteazl cu I cm sub sutura frontonazali,are traiect in jos gi in spate, interceptindramura montantd a maxilarului superior,creasta lacrimalS anterioard, osul unguis,creasta lacrimald posterioard, rebordulorbitar inferior, mergdnd cdtre suturamaxilomalari de unde se prelungegte lanivelul fefei posterioare a sinusului maxilar.- Fractura ramurei montante amaxilarului superior- Fractura nazo-etmoido-maxilard(bilateral6), e produsd datoritd unui impact lanivelul regiunii mediane a felei; rezultd otelescopare a acestui masiv osos, format deramurile montante ale maxilarului superior,oaselor proprii ale nasului, unguis, etmoid.Intreruperea canalului lacrimonazal osospoate fi pus in evidenfl pe radiografie inincidenfa Brunetti. Raza incidentd paraleldcu canalul lacrimonazal, face un unghi de 70de grade cu planul Virchow; raza principaldpenetreaz4 prin narin6, in timp ce un filmdentar este introdus ctt de profund esteposibil in gurl gi este plasat intre dinli.Orificiile superioare qi inferioare alecanalului apar sub forma de elipse.

- Traumatismele iatrogene, in timpul..'perafiilor de rinoplastie pot sE se complice,-u leziuni involuntare ale canalului.acrimonazal, care determini stenoz[ a:analului lacrimonazal, temporari sau:efinitivi. Poate apare gi in interventii de. ecindtate precum decompresii de nerv- ttic, implantare de plangeu orbitar.\spect clinictf-ecfiunea debuteazi cu lIcrimare cronic6,,:centuat6 la frig, vdnt, lumind puternici;:..,rpi o perioadd mai lung6 de timp (luni, ani).:are in unghiul intern al ochiului o secretie: -irulent6, conjunctiva este congestionatd,,roi sacul lacrimal se dilatd gi se palpeazd; -r ligamentul palpebral intern, fbrd'::omene inflamatorii. La presiunea pe:sumentele suprasaculare se evacueazd prin

: -nctele lacrimale un lichid tulbure, vdscos.-raminarea permeabilit6lii c6ii lacrimale:::n injectare de ser fiziologic sub presiune,:::ermin6 eliminarea unei secretii purulente::n punctele lacrimale, iar pacientul nu-entioneazi lichidul la nivelul orofaringelui.-''.:menul bacteriologic al secreliei din sacul,::imal evidenfiazl germeni piogeni::- 3umococ, stafilococ, streptococ,-,:herichia col l i , etc.Forme clinice:

-Dacriocistita cronici simp16;-Mucocel al sacului lacrimal (sacul

:::imal bombeaz[ mult sub tegumentul--::riului intern al ochiului gi nu se mai: :iuaZd la presiunea digitalS, datoritd:,. stnli gi unei a doua obstructii la nivelul-:---:iiculilor lacrimali; la deschiderea,.::lui se constatd la nivelul acestuia o,:,:e1ie cu aspect gelatinos).c.ratomo-patologic- : punct de vedere anatomo-patologic se,:.en'6 o ingrogare a peretelui sacului prin

-

- :iplicarea gi hipertrofia celulelor,: ::liale gi infiltrafiei dermului cu celulele:!- , . :ucleare.- implica{ii:

-conjunctiviti acutd prin infectare,:, -rdard a conjunctivei;

-transformarea procesului cronic in-- -. acut- dacriocistita acut[;

-aparilia unui ulcer comeeanserpiginos printr-o leziune corneandtraumaticd uneori minorl.Diagnosticul diferenf ial :

-cu o tumor6 a sacului lacrimal;-chist sebaceu prelacrimal.

Tratamentul:Tratamentul este chirurgical gi

v izeazd restabi I irea permeabi I itdti i canaluluilacrimo-nazal prin crearea unei anastomozeintre mucoasa sacului gi mucoasa nazal|(dacriocistorinostomie). Dacd aceastdintervenfie este contraindicatd (leziuni alemucoasei nazale, fistuld lacrimald, bolnavivdrstnici) se recurge la extirparea saculuilacrimal.

Dacriocistita acutiEste o inflamatie acutd a sacului lacrimal cudebut brusc Ai care apare aproape totdeaunape o dacriocistitd cronic6.Aspect clinicDin punct de vedere clinic apare otumefactie cu caractere inflamatorii acute,localizatd in dreptul sacului lacrimal, binedelimitat5, cu dureri spontane gi la presiune;tegumentele sunt congestionate la acestnivel, sacul lacrimal este sub tensiune.in evolufie, dupd c6teva zile procesulinflamator se extinde gi la tesuturile din jurulsacului lacrimal, aplrdnd peridacriocistita cudureri violente, spontane, cu adenopatiaganglionilor satelifi (preauriculari qisubmandibulari) gi stare general6 alteratE:febrd, frison, cefalee. Inflamafia se intindecdtre regiunea obrazului, nas gi pleoape.Tumefaclia nu are caracter depresibil, iarpresiunea este foarte dureroasi.Dacriopericistita acutd evolueazd ca unabces, se deschide la piele qi poate persistamult timp o fistuld a sacului lacrimal. Daciperfora{ia se inchide se pot produce noirecidive ale procesului inflamator. Examenulsecrefiei purulente din sac evidenfiazdfrecvent prezenla streptococului saustafilococului.

Diagnosticul diferenfial se face cu:-chistul sebaceu prelacrimal inflamat;

149

-furunculul sau abcesul de unghiintem;

-erizipelul;-sinuzita etmoidal6 acut6;-pericistita in care inflamatia

perisaculard nu este derminati de odacriocistiti; in aceste situatii clile lacrimalesunt penneabile, iar tratamentul se rezumd laadministrare de antibiotice.Complicafii:

-abces sau flegmon de orbit6;-erizipel (tot de etiologie

streptococici);Tratamentul:Tratamentul inilial este medical, findnecesari admnistrarea pe cale generald deantibiotice cu spectru larg, apoi conformantibiogramei confinutului purulent din sacullacrimal; dacd s-a format o colecfiepurulenti, aceasta se incizeazd gi sedreneazl.DupE retrocedarea fenomenelor inflamatoriiacute se practicl tratamentul chirurgical careconstl in dacriocistorinostomie sauextirparea sacului lacrimal cAnd aceastiinterventie este contraindicati

Dacriocistite specificeDacriocistita tuberculoasi. Poate fiprimitivd sau secundar5. Apare in special lafemei tinere. Dacriocistorinostomia se facenumai dupd regresia focarului.Dacriocistita sifiliticl. Este cu totulexceptionali. Se poate int6lni atat in sifilisulcongenital cAt gi in cel dob6ndit.Dacriocistita leproasfl. Este secundari de lamucoasa nazall sau a oaselor vecine.Dacriocistita trahomatoas5. Se maiintAlnegte in zone in care boala nu a fosteradicatl.

AFECTIUNI TUMORALE

Afecfiunile tumorale ale aparatului lacrimalsunt rare.- in raport cu aspectul histopatologic,tumorile aparatului lacrimal se clasificl in:

-tumori primitive benigne saumaligne

150

-tumori secundare prin extensielocalE sau prin metastaze.- In funcfie de localizare tumorile aparatuluilacrimal sunt:

Tumori ale glandei lacrimaleTumori ale cdilor lacrimale.

Tumorile ciilor lacrimaleClinic sunt caracterizate prin:-ldcrimare intermitenttr sau permanentl(epiford);-prezenla unei formatiuni tumorale in l/3internd a pleoapei sau bombarea unghiuluiinfero-intern al orbitei;-la palpare se constatd: tumora cu marginibine delimitate, mobil5 (tumord benigni) saucu contur rdu delimitat, fixatd la fesuturileinvecinate pe care le infiltreazi (tumordmalign6);-la exprimarea tumorii apare uneori unreflux serosanghinolent;Din punct de vedere anatomo-patologic sedescriu:

-tumori benigne: polip, papilom,adenomul;

-tumori maligne: carcinom,limfosarcom.Papilomul. Este o tumori benigndfibroepiteliald cu un ax conjunctiv cuprelungiri vasculare, formdnd adeviratevegetatii. Papiloamele pot avea o evolulieexofitici, cu dezvoltare cltre lumenulsacului sau endofitici cu ingrogareaperetelui.Carcinomul. Se prezintd sub mai multeforme histologice: carcinom bazocelular,adenocarcinom, carcinom verucos. Este otumori cu diferenfiere celulard mult maiputin marcatd gi poate invada in evolufieorbita, etmoidul gi fosele nazale. La inceputsimuleazl o dacriocistitS, insi spildturacdilor lacrimale poate releva cale lacrimaldpermeabilS.Diagnosticul diferenfial se face cu altetumori ale fesuturilor vecine (prin examenhistopatologic) cu alte cauze de obstruclieale cdilor lacrimale congenitale saudobindite (inflamatorii, traumatice).

:ratamentul constd in extirparea tumoriinpreuni cu capsula sa pdnd in fesutulsinitos, urmatd de refacerea plasticd a ciilor:crimale. Dupd ablalia tumorii, recidiveles:rnt frecvente.

B IBLIOGRAFIE SELECTIVA:

. American Academy of Ophthalmology *:;sic and Clinic Science Course, Section 7, San: : :nc isco, 1999- Adenis, J.P., Franco J. - Anatomie de:.:ndes et voies lacrimales, EMC., Paris, 1985

Adenis, J.P. - Affections nontraumatiques:.: canalicules lacrimaux, EMC., Paris, 1986- Bec, P., Arne, J.L., Arne, J.L. - Alfections"'..traumatiques des canalicules lacrimaux, EMC.,: : : rs . 1996' Buiuc, S. - Principii teorelice Si practice de" - : imologie, Ed.Tehnopress, Iagi, 2000- Cernea, P. - Tratat de oftalmologie, Ed,: : Jicali, Bucuregti, 200 I

- Fayet, B., Bernard, J.A., Luttaj, B.,:::Jabderazzic, S. - Les dacriocystites aigues du" .,rrison, Ophtalmologie, 1993. Fodor, F., Dinulescu, A. - Morfologia-.,;ului gi a anexelor, Ed.Medical6, Burureqti, 1980

- Godde-Jolly, D. - OPhtalmologie:--:;atrique, Masson, Paris, 1992

Hamard, H. - Decisions en ophtalmologie,-: \ lasson, Paris, 1992

Hugues, P,, Jourdel, D., Bruandet, C.'-::alette, P. - Pathologie, traumatique des voies::rmales, EMC, Paris, 1989- Jacobiec, F.A., Albert, D.M. - Principles

-' : Practice of Ophthalmology, Philadelphia, I994: Nussenblatt, R.B. - Palestine, A'G,.rdamentals and Clinical Practice, Chicago, Book1:,i ical Publisher. 1989: Olteanu, M. - Tratat de oftalmologie, Ed.1:dicald, Bucureqti, 1989: Olteanu, M., Cdrstocea, B. - Oftalmologie.,=nle, Ed. Didacticd gi Pedagogicd, Bucure9ti,: ! 5. Royer, J., Adenis, A.P., Bernerd, J"A -:cpareil lacrymal, EMC, Paris, 1988

- Saraux, H., Biais, B., Rosazza, C.: ntalmologie, Precis medicamentaux, Ed,Masson,:ns . 1988: Sole, P., Dalens, N., Gentou, S.. :,phtalmologie, Ed.Masson, Paris, 1992' Tasman, W., Jaeger, E.A. - Clinical: hrhalmologt, Philadelphia, Lippincott, I 989

I

l 5 l