Orthop Traumatol (1991) 1 : 47-50 ORTHOPEDIE

TRAUMATOLOGIE © Springer-Verlag 1991

Analyse d'une s rie d'hallux valgus operas par ost otomies soit basale du premier m tatarsien soit de la premiere phalange du gros orteil

Claude Schwartz

Centre Hospitalier Louis Pasteur, BP 535, F-68021 Colmar Cedex, France

R~sum~. 100 ost6otomies du premier rayon ont ~tg r6alis~es, isol6es ou associ6es, dans trois services spdcia- lis6s; r auteur passe en revue routes les caract~ristiques cliniques et radiologi- ques de la sgrie, dont l'essentiel est constitud de femmes de 40 d 60 ans; les r~sultats post-op~ratoires ont 6t6 quan- tifi6s selon les m#mes crit&es subjectifs et objectifs que l'~tat pr~-op&atoire, ce qui permet une 6tude comparative intd- ressante; selon qu'il s'agissait d'ost6o- tomies de M1 ou de P1, 70 d 75 % de bons et tr~s bons r~sultats ont pu ~tre mesur~s avec un recul minimal d' un an. Le gain esth~tique n' est pas le moindre aux yeux des opdr~es; l'op~rateur est souvent moins content que la patiente du r~sultat anatomique. Quelques cas d'ost~otomies ~tagdes laissent prdsager d'un meilleur r~sultat encore.

Osteotomies of the first metatarsal and/or the proximal phalanx of the great toe in the treatment of hallux valgus

Summary. 100 osteotomies of the first ray were performed, as separated or combined procedures, in three specialist departments. The author reviews all the clinical and radiologic aspects of the series, which consisted mainly of women between the ~tges of 40 and 60. The postoperative results

are quantified using the same subjective and objective criteria as for the pre- operative state, thus allowing a useful comparative study. Whether osteoto- mies of M1 or P1 were involved, 70 to 75% of excellent and good results were recorded at a minimum follow-up of one year. The cosmetic improvement was not least from the patients' viewpoint, though the surgeon was often less satisfied than the patient with the anatomic result.

Nous avons revu pour cette table ronde du GECO 100 dossiers d'hallux valgus op6r6s par ost6otomies, soit de P1, soit du premier m6tatarsien au niveau de la base, soit plus rarement des deux asso- ci6es. Nous avons volontairement exclu les ost6otomies sous-capitales du premier m6tatarsien selon Hohmann 6tudi6es par ailleurs.

Materiel d'~tude

I1 s'agit d'une 6tude multicentrique colligeant les cas de trois services d'orthop6die et de traumatologie. Ces cas concernent donc plusieurs op6ra- teurs et la s6rie pourrait souffrir de ce manque d'homog6n6it6; nous avons essay6 de compenser cela par une 6tude informatis6e des plus strictes, sur de

multiples crit6res, en 61iminant tout ce qui a pu &re incomplet ou approxi- matif.

La pyramide des ~ges montre une r6par t i t ion g a u s s i e n n e avec un maximum de fr6quence aux alentours de 50 ans; les 3/4 des patients se situent dans l'intervalle << 35 ~t 65 ans>>, les moins de 35 ans 6tant plus nombreux que les plus de 65 ans par ailleurs.

I1 s'agit en tr6s grande majorit6 de femmes : 85,5 %.

Examen clinique

Dans cette s6rie, on retrouve les m6mes troubles cliniques que dans les autres s6ries, h savoir essentiellement une g6ne pour se chausser, et h u n degr6 moindre une g6ne ~ la marche (tableau 1).

Nous n'avons pas tenu compte ici des motivations esth6tiques, qui sont presque toujours cach6es par les patientes, mais que l 'on peut retrouver par un interrogatoire bien men6; cela a 6t6 montr6 dans une th~se r6cente: (Magda Rosenmoeller, Th6se Stras- bourg, octobre 1990: Hallux valgus, l' indication esth~tique. )

Examen radiologique

On peut rassembler les d6formations dans quatre groupes de gravit6 crois- sante d'hallux valgus (tableau 2).

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Tableau 1

Importante Modrrre Nulle

Grne au chaussage 75 24 1 G~ne ~t la marche 63 31 6 Mrtatarsalgies 21 43 36

Tableau 2

Angle Ml=Pl 15 ~t 29 ° 30 ~t 39 ° 40 h 49 ° plus de 50 ° 24 % 54 % 14 % 7 %

Classiquement, on peut mesurer la gravit6 de la drformation en prrcisant le degr6 de luxation des srsamoides, ce qui, dans notre srrie, nous donne : 19 % des cas du ler degrr, 77 % du 2e degr6 et 9 % du 3e degrr.

Dans l 'r tude anatomo-clinique des pieds de cette Srrie, nous avons relev6 : 25 % de pieds affaissrs, 16 % de pieds creux, 50 % de pieds plats, ou selon la varirt6 des orteils: 4 1 % de pieds grecs, 15 % de pieds carrrs et 44 % de pieds 6gyptiens.

A noter 72 cas d'orteils en griffe associds (37 cas de 2e orteil en griffe, 35 cas de griffes multiples).

Technique opdratoire

Notre srrie de 100 cas d'ostrotomie comprend : 34 cas au niveau de P1 (fig. 1) et 66 cas au niveau de M1

(figs. 2, 3), toutes au niveau de la base (45 fois de sous-traction, 13 fois cytin- drique et 8 fois d'addition).

Les gestes associrs portaient sur le deuxi~me orteil presque exclusivement, lorsque geste il y avait. I1 s'agissait d 'une rrsection selon Hohmann de la trte et du col de P1 (33 cas), alors qu'une ostrotomie de la base des quatre mrtatarsiens moyens 6tait rralisre dans 4 cas seulement; aucun geste sur les autres rayons que le premier n'rtait effectu6 dans 73 cas.

E v o l u t i o n p o s t - o p 6 r a t o i r e

Elle sera jugre sur les douleurs, la cicatrisation, la durre d'hospitalisation, la reprise de la marche et du chaussage.

C. Schwartz : Traitement du hallux valgus

Douleurs post-op~ratoires

L'intervention chirurgicale sur l'hallux valgus a trrs mauvaise rrputation, quant ~t la douleur, dans l 'opinion publique. Notre enqu~te n 'a rrvr16 den de sem- blable. En fait, si 5 % des oprrations ont 6t6 qualifires de << tr~s doulou- reuses >>, il faut y opposer les 42 % de cas oO les douleurs ont 6t6 jugres << modr r res >> et surtout les 53 % d'interventi0ns qualifires de ~< indolores ou presque >~. Remarquons que la plupart des cas de ce dernier groupe correspondent aux pieds ayant brnrfici6 d 'un embrochage.

La cicatrisation

La cicatrisation s'est faite dans un drlai tout h fait normal, dans 86 % des cas, 6tant retardre sans nrcessit6 de geste complrmentaire dans 10 % des cas, compliqure par une nrcrose avec nrces- sit6 de gestes locaux dans 4 % des cas. En parall~le, il faut noter les petites infections superficielles (deux fois) et une infection profonde avec reprise chirurgicale (une fois).

Dur~e d' hospitalisation

L'hospitalisation est habituellement de courte durre; 9 fois sur 10 infrfieure ~ 8 jours pour les ostrotomies de P1, 8 fois sur 10 de 8 ~ 15 jours pour les ostrotomies de M1 (actuellement de 4 ~t 5 jours toutes ostrotomies confondues).

Fig. 1. Ostrotomie de P1 isolre et exostosectomie

Fig. 2. Hallux valgus avant ostro- tomie de la base de M1

Fig. 3. Mrme casque sur fig. 2 : apr~s ostrotomie de la base de M1

C. Schwartz: Traitement du hallux valgus 49

Reprise de la marche

Pour les ost6otomies de P1, la dur6e de la d6charge n 'a 6t6 que de quelques jours, alors que pour les ost6otomies de M1 un appui seulement post6rieur a 6t6 prescri t pendant les 4 premi6res semaines; au d6but de notre exp6rience, il s'agissait d 'un plgtre de marche; cette contention g~nante a 6t6 remplacEe depuis par une chaussure 16g6re a appui post6rieur de Barouk. La r6cupdration d'une marche normale se fait en deux ti trois mois pour les 2/3 des cas, en 6 mois dans un cas sur 10 et au-delfi de 6 mois dans 3 % des cas.

Le chaussage

Une chaussure normale a 6t6 reprise dbs le 2e ou le 3e mois dans 57 % des cas, entre le 3e et 4e mois dans 1/3 des cas, au-delfi de 4 mois dans 12 % des cas, sans que cela ne soit apparu comme 6tant une g~ne majeure pour les patientes qui avaient 6t6 pr6venues.

La r6cup6ration fonctionnelle est donc globalement relativement rapide dans la majorit6 des eas.

R 6 s u l t a t s c l i n i q u e s

Globalement, la g6ne au chaussage, p la inte p r6-op6ra to i re essent iel le , importante dans 75 % des cas et modEr6e dans 24 % des cas, a totale- ment disparu au contr61e final dans 84 % des cas, restant mod6r6e dans 14 % des cas et importante dans 2 % des cas.

De m~me, les douleurs prd-op6ra- toires en regard de l 'oignon, considd- r6es comme importantes dans 57 % des cas, et mod6rEes dans 33 % des cas, ont totalement disparu dans 86 % des cas, restant mod6r6es darts 11% des cas et importantes dans 3 % des eas.

Les m6tatarsalgies considdr6es, en pr6-opdratoire, comme importantes dans 2 1 % des cas, mod6r6es dans 43 % des cas, et nulle dans 36 % des cas, sont not6es au contr61e final comme impor- tantes dans 6 % des cas, mod6r6es dans 9 % des cas et nulles dans 85 % des cas.

I1 a 6t6 demand6 de v6rifier l 'appui au sol du gros orteil :

- pas d'appui ou inefficace : 24 cas,

- pr6sent et efficace : 58 cas, - les autres cas 6tant inexploitables.

Pour la mobilit6, il a 6t6 bien stir tr6s important de v6rifier la mobilit6 de la m6tatarso-phalangienne du premier rayon; elle a 6t6 consid6r6e comme normale dans 3/4 des cas, souple avec une perte inf6rieure ti 50 % de la mobilit6 dans le 1/4 restant. Aucune articulation n 'a 6t6 consid6r6e comme raide ni par les patientes ni par l 'op6- rateur.

R 6 s u l t a t s r a d i o l o g i q u e s

Pour les angles MP1 (voir tableau 3).

Notons une diff6rence de r6sultats sur l 'angle de MP1 suivant le type

d'ost6otomie (tableaux 4 et 5, figs. 4 et 5).

Pour l'angle M1-M2 (voir tableau 6)

Cet angle ne pouvait que diminuer pour des ost6otomies de M1.

Le gain d'angle moyen sur la MP du ler rayon 6tait de 15 ~ 20 °, sur l 'angle M1-M2 de 5 ~t 10 ° et sur l 'angle M1-M5 de 5 ~ 10 °.

Longueur du premier m(tatarsien et largeur de l'avant-pied : nous avons pu constater un raccourc i s sement du premier rayon de 6 mm en moyenne, ainsi qu'une diminution de la largeur de l'avant-pied de 8 mm en moyenne, ce qui est jug6 par les malades comme un gain esth6tique et un confort de chaussage.

Tableau 3. Angles M-P1

15 ~ 29 ° 30 h 39 ° 40 ~ 49 ° Sup. ?i 50 °

Pr6-op6ratoire 24 % 54 % 14 % 7 % Post-op6ratoire 71% 6 % 0 % 1%

Tableau 4. Ost6otomie M1, angle M-P1

15 ~ 29 ° 30 h 39 ° 40 ~ 49 ° Sup. ~ 50 °

Pr6-op6ratoire 16 % 58 % 16 % 8 % Post-op6ratoire 76 % 4 % 2 % 0 %

Tableau 5. Ost6otomie PI, angle M-P1

15 h 29 ° 30 ~ 39 ° 40 ~t 49 ° Sup. ~t 50 °

Pr6-op6ratoire 21,4 % 54,8 % 14,3 % 7,1% Post-op6ratoire 40,1% 37,9 % 10, % 2 %

6 0 50

50 40

en % 40 en ~ 30 30 20 2 0

1 lO

0

1 5 / 2 9 3 0 / 3 9 4 0 / 4 9 , >50 ? 1 5 / 2 9 3 0 / 3 9 4 0 / 4 9 >50 ?

Fig. 4. Gains angulaires MP par ost6otomie Fig. 5. Gains angulaires MP par ost6otomie de basale de M1. • Pr6-op6ratoire, [] post-op6mtoire P1. • Pr6-op6ratoire, [] post-op6ratoire

50 C. Schwartz : Traitement du hallux valgus

Fig 6. R6cidive apr6s ost6otomie de P1

Fig. 7. Ost6otomie de la base de MI+P1

Fig. 8. Ostdotomie bipolaire de M1

Tableau 6. Angles M1-M2

Inf. ~ 10 ~ Sup. 10 ° 15 ° 15 °

Pr~-op6ratoire 8 % 69 % 22 % Post-op6ratoire 66 % 33 % 0 %

Rgsultat global final

D'apr6s la cotation GECO pour cette table ronde, les ost6otomies ont 6t6 class6es ainsi :

Tr6s bon r6sultat 3 1 % Bon r6sultat 28 % R6sultat passable 15 % Mauvais r6sultat 6 %

(A noter que 20 % des dossiers n 'ont pu ~tre class6s car incomplets.)

Si on ne consid~re que les dossiers exploitables et si on veut comparer les deux types d'ost6otomies :

M1 P1

Tr~s bon r6sultat 40 % 3 1 % Bon r6sultat 34 % 38 % R6sultat passable 22 % 2 1 % Mauvais r6sultat 8 % 10 %

Nora : I1 faut mettre ~t part un groupe de 11 patientes qui ont b6n6fici6 d'ost6oto- mies doubles, voire triples :

7 fois base de m6ta + phalange P1 (fig. 7) 2 fois base de m6ta + col de m6ta, (fig. 8), 2 fois base + col de m6ta + phalange P1

Ces onze cas ont eu des r6sultats meilleurs encore, mais la s6rie est trop

courte pour en tirer des conclusions statistiques (ces chiffres ~t titre d'infor- mation: 7 tr6s bons, 3 boris et 2 passables).

Conclusion

Globalement les ost6otomies nous semble, au vu de cette s6rie, ~tre de bonnes interventions. Pour obtenir un tr~s bon ou un bon r6sultat, il faut mettre si possible l 'angle MP ~ 20 ° ou un peu moins, et l 'angle M1-M2 ~ 10 ° ou un peu moins.

Bien que d'indications diff6rentes, les r6sultats semblent un peu meilleurs avec les ost6otomies du premier m6ta- tarsien qu'avec celles de la premi6re phalange du gros orteil, et h premi6re vue, encore meilleurs avec les deux techniques associ6es.