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Análisis de

Confiabilidad Humana

4.5. Análisis de Confiabilidad Humana

4.5.1. Generalidades

Existen dos razones principales para cuantificar los errores humanos:

Establecer una comparación entre los diferentes errores, actividades y diseños.

Contribuir a la estimación de los niveles de seguridad o confiabilidad de un sistema específico.


4.5.1. Generalidades

Existen diferentes técnicas para análisis de confiabilidad humana. En este seminario se cubren dos técnicas sencillas y prácticas: TESEO y HRA.


4.5.1.1. Método TESEO (Técnica Empírica Stima Errori Operatori).

Se aplica para calcular la probabilidad de falla de ciertas actividades de un operador en un cuarto de control.

La probabilidad de falla del operador en el cuarto de control es el producto de cinco factores (K1, K2, K3, K4 y K5).


4.5.1.1. Método TESEO

Ref.. Santamaría J.M., Braña P.A., “Análisis y reducción de riegos en la industria química”, Fundación MAPFRE, 1994

TIPO DE ACTIVIDAD Rutinaria, simple Rutinaria, requiere atención No rutinaria

K1 0.001 0.01 0.1

FACTOR DE ESTRÉS TEMPORAL (Tareas rutinarias) Tiempo disponible: 2 segundos Tiempo disponible: 10 segundos Tiempo disponible: 20 segundos

K2 10 1

0.5 FACTOR DE ESTRÉS TEMPORAL (Tareas no rutinarias) Tiempo disponible: 3 segundos Tiempo disponible: 30 segundos Tiempo disponible: 45 segundos Tiempo disponible: 60 segundos

K2 10 1

0.3 0.1


4.5.1.1. Método TESEO


CARACTERISTICAS DEL OPERADOR Bien seleccionado y adiestrado, experto Conocimiento y adiestramiento promedios Escaso conocimiento, adiestramiento deficiente

K3 0.5 1 3

FACTOR DE ANSIEDAD EN LA ACTIVIDAD REALIZADA Situación de grave emergencia Situación de emergencia potencial Situación normal

K4 3 2 1

FACTOR ERGONOMICO EN LA ACTIVIDAD REALIZADA Microclima excelente, muy buena interfase con la planta Buen microclima, buena interfase con la planta Microclima aceptable, interfase con la planta aceptable Microclima aceptable, interfase con la planta deficiente Microclima en malas condiciones, interfase con la planta deficiente

K5 0.7 1 3 7

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Ejercicio 1. Método TESEO

El operador debe seleccionar una transferencia de combustible entre dos tanques de almacenamiento por medio de la apertura de sus válvulas controladoras correspondientes. El cuarto de control no tiene indicación de la posición de dichas válvulas.


Ejercicio 1. Método TESEO

Adicionalmente el cuarto de control tiene una iluminación inadecuada. El tiempo disponible para llevar a cabo la operación es de 5 minutos. Por último, el operador tiene un conocimiento y adiestramiento promedio.

Calcule la probabilidad de error del operador.


4.5.1.2. Estimaciones de Errores Humanos para Tareas Simples.Adicionalmente puede hacerse uso de tablas genéricas de errores humanos


Probabilidad Acción del operador

0.04 No observa el indicador, o lo observa pero no emprende ninguna acción, aunque debería hacerlo.

0.03 No percibe la alarma, o lo percibe pero no emprende ninguna acción, aunque debería hacerlo.

0.001 No bloquea una tubería, como estaba previsto en una parada planificada.

0.005 No bloquea una tubería, como estaba previsto en una parada de emergencia.

0.0025 Se equivoca al accionar las válvulas cuando se intercambia un conjunto de dos bombas (se para la que está funcionando, se arranca la que estaba en espera).

0.01 Paro manual de una bomba sin tomar acciones para bloquear la tubería.

0.003 Error general de comisión (por ejemplo, leer equivocadamente un rótulo y como consecuencia seleccionar el interruptor equivocado).


4.5.1.2. Estimaciones de Errores Humanos para Tareas Simples.Adicionalmente puede hacerse uso de tablas genéricas de errores humanos


Probabilidad Acción del operador

0.003 Error general de comisión (por ejemplo, leer equivocadamente un rótulo y como consecuencia seleccionar el interruptor equivocado).

0.01 Error general de omisión cuando no existe indicación en el cuarto de control del estado del elemento afectado (por ejemplo, olvidar poner otra vez una válvula en la configuración apropiada después de haber realizado varios trabajos de mantenimiento).

0.003 Error general de omisión cuando el paso omitido está incluido dentro de un procedimiento.

0.03 Errores de operaciones aritméticas simples, realizadas manualmente y comprobadas rutinariamente, sin repetir el cálculo en otro papel.

~ 1.0 El operador no toma la decisión correcta, durante los primeros sesenta segundos en una situación de muy alto estrés.

0.9 El operador no toma la decisión correcta, durante los primeros cinco minutos en una situación de muy alto estrés.

0.1 El operador no toma la decisión correcta, durante los primeros treinta minutos en una situación de muy alto estrés.


4.5.1.3. Análisis de Confiabilidad Humana (Human Reliability Analysis, HRA).

Es utilizado para identificar y mejorar los factores de desempeño y con ello reducir la probabilidad de errores humanos


4.5.1.3. Análisis de Confiabilidad Humana (HRA).

Factores de

Desempeño

Internos

Externos

Estrés

Estado de ánimo

Capacitación

Experiencia

Horas de trabajo

Ambiente de trabajo

Acciones de supervisores

Procedimientos de operación

Interfases con el equipo



Pasos para llevar a cabo un HRA.

Describir las características del personal, ambiente de trabajo y las tareas o actividades que se realizarán.

Evaluar las interfases hombre-máquina.

Llevar a cabo un análisis de actividades de las funciones del operador.



Pasos para llevar a cabo un HRA.

Llevar a cabo un análisis de error humano de las funciones del operador.

Documentar resultados.


Describir las características del personal, ambiente de trabajo y las tareas o actividades que se realizarán.

Características del operador (idioma, grado de estudios, aspectos físicos)

Descripción gráfica y escrita del ambiente de trabajo.


Describir las características del personal, ambiente de trabajo y las tareas o

actividades que se realizarán.

Procedimientos de operación escritos.

Visitas del analista al área de trabajo

Entrevistas del analista con personal que realiza el trabajo

Estudios previos de errores humanos o incidentes que pudieran dar ideas de situaciones posibles de error


Evaluar las interfases hombre-máquina.

Indicadores de medidas de proceso con escalas irregulares que requieren ajustes muy precisos.

Localización de indicadores que dificultan la lectura y que provocan un rechazo en el operador para tomar la lectura.

Falta de medios efectivos de comunicación del punto de partida entre turnos (comunicación entre operadores).



Procedimientos deficientes Falta de capacitación (conocimiento

insuficiente) Falta de comunicación

Actividad 1 + Actividad 2 + Actividad 3 + ... = Función del operador.

Situaciones de contribución a posibles errores.



Actividad mental excesiva (varias acciones al mismo tiempo)

Herramientas no apropiadas. Faltas de etiquetas

Situaciones de contribución a posibles errores.


Llevar a cabo un análisis de error humano de las funciones del operador.

Falla al terminar actividad 1

Falla al detectar y corregir error en actividad 2

aA

F1

F2

BbR1

r1

Falla recuperada de actividad 2

F3

c

S

Falla al terminar actividad 3

Función del operador terminada con éxito.

Arbol de Eventos del Análisis de Confiabilidad Humana


Documentación de resultados.

Descripción de la relación hombre-máquina

Informe de la discusión de los procedimientos analizados

Lista de suposiciones en el análisis

Arboles de Eventos del Análisis de Confiabilidad Humana que se desarrollaron.


Documentación de resultados.

Lista de las posibles situaciones de error con discusión de los factores específicos de desempeño que contribuyeron a los errores del operador.

Informe de la discusión de las consecuencias de las diversas secuencias de accidente.

Evaluación del significado de los errores humanos.

Recomendaciones que resulten del análisis.


Ejemplo 2

Se considera a un operador en un cuarto de control con un dispositivo de paro de emergencia de un proceso que se activa manualmente. Cuando una de cinco alarmas se activa el operador debe actuar el sistema de apagado de emergencia. Existen otros tipos de alarmas en el cuarto de control que no se requieren para el apagado de emergencia del proceso.

AICHE/CCPS, "Guidelines For Hazard Evaluation Procedures", 1992


Ejemplo 2 Evaluación de interfases.

Ruido excesivo en el cuarto de control (C. C.).

Los indicadores visuales de cinco alarmas que se requieren para la activación del sistema de apagado de emergencia están colocados en diferentes puntos del C. C. Con muchos dispositivos (otras alarmas).

El Interruptor del sistema se encuentra en localización protegida.

El Interruptor del sistema no tiene indicador de activación.



Ejemplo 2Actividades del operador

1. Reconocer la alarma que anuncia la emergencia.

2. Identificar el tipo de alarma.

3. Recordar las acciones correctivas apropiadas.

4. Localizar el interruptor de apagado de emergencia.

5. Operar el interruptor de apagado de emergencia.



Ejemplo 2Situaciones posibles de error

Instrumentación deshabilitada

Discrepancias entre prácticas de operación y políticas de operación

Distribución deficiente del panel de control

Inspección de parámetros de procesos en el C. C. poco frecuentes (horario nocturno).



4.5.3. Ejemplo 1. Arbol de Eventos de Confiabilidad Humana de la respuesta del operador .

E = Falla de alarma

F1 (Falla)

A = El operador falla al detectar la

alarma

B = El operador falla al identificar el tipo de alarma

F2 (Falla)

F3 (Falla)

C = El operador falla al recordar las acciones correctivas apropiadas

F4 (Falla)

D = El operador falla al localizar el interruptor de apagado de emergencia

R1 = Supervisor falla al localizar y operar el interruptor de apagado de emergencia.

F5 (Falla)

F6 (Falla)

G= Falla electromecánica del interruptor de

apagado de emergencia.

EXITO

F1 = E

F2 = e • A

F3 = e • a • B

F4 = e • a • b • C

F5 = e • a • b • c • D • R1

F6 = e • a • b • c (d + D • r1)G

FTOTAL = F1 + F2 + F3 + F4 + F5 + F6


e

a

b

c

d

gr1

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