análise crítica da imunonutrição na nutrição parenteral ii curso de aperfeiçoamento em tn -...
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Análise crítica da imunonutrição na
nutrição parenteral
II Curso de Aperfeiçoamento em TN - 2009
Selma Freire
Definindo imunonutrição
O potencial de modular a atividade do sistema
imune por intervenções com nutrientes específicos
Na clínica, entretanto, a imunonutrição é prescrita
com vistas à melhora do curso clínico de pacientes
críticos ou cirúrgicos que requerem terapia
nutricional enteral ou parenteral
Na doença, a recuperação depende da
interação entre patógenos, sistema imune e
homeostase corporal
O estado hiperinflamatório agudo depleta as
defesas antioxidantes e suprime a função de
linfócitos (imunosupressão)
Imunonutrição envolve a administração de
nutrientes em quantidades maiores que as
habituais a fim de atingir um efeito
“farmacológico” frente ao estresse orgânico
infecção e/ou trauma
Resposta do sistema Resposta do sistema
imune:imune:
ativação de linfócitos T e ativação de linfócitos T e
B e resposta inflamatória B e resposta inflamatória
sistêmicasistêmica
Alteração metabólica:Alteração metabólica:
catabolismo lipídico e catabolismo lipídico e
protéico, disponibilizando protéico, disponibilizando
nutrientes para o sistema nutrientes para o sistema
imuneimune
A quantidade e o momento de produção destas substâncias
tem efeito na intensidade e na evolução da resposta
inflamatória
Paradoxalmente, uma resposta aumentada pode
determinar imunossupressão e levar danos e efeitos letais
vistos na sepse, síndrome do desconforto respiratório,
malária, meningite, câncer e doença intestinal inflamatória
Pró-inflamatóriosPró-inflamatórios
Interleucinas 1 e 6 (IL1, IL6), TNFInterleucinas 1 e 6 (IL1, IL6), TNF
Mediadores envolvidos na resposta imunológica e metabólica frente ao estresse orgânico
Modula a resposta inflamatóriaModula a resposta inflamatória
Melhora a função imuneMelhora a função imune
Diminui translocação bacterianaDiminui translocação bacteriana
Bases teóricas para o uso de imunomoduladores em TNE
taxa de infecçãotaxa de infecção
tempo de hospitalizaçãotempo de hospitalização
mortalidademortalidade
Marik & Zaloga, Crit Care 2003; 7:46-51.
Nutrientes usados em imunonutrição
• Glutamina
• Arginina
• Ácidos graxos -3
• Nucleotídeos
• Selênio
Fatores que interferem no resultado de estudos sobre imunonutrição
• Presença de subnutrição, doenças de base
• Gravidade clínica, intensidade do estresse
• Nutrientes e quantidade administrada
• Tempo de início e manutenção da dieta
• Duração do estudo
• Qualidade da análise estatítistica
McCowen & Bistrian, Am J Clin Nutr 2003;77:764
Efeitos potenciais da glutamina Reduz o grau de hipotrofia intestinal
Melhora o balanço nitrogenado
Aumenta a capacidade antioxidante
Otimiza a função imune
Preserva os níveis de IgA secretória
Aumenta os níveis de glutationa
Reduz a taxa de translocação intestinal de microorganismos
Glutamina
nutriente para células imunes e promove substrato para a síntese da glutationa (GLH), que protege as células contra
mudanças no quadro oxidativo, preservando integridade da membrana celular
Questionado se a citrulina ou a arginina (derivados da glutamina) estão envolvidas nos efeitos benéficos
Citrulina (metabolizada a partir da glutamina) pode servir como um substrato para a síntese de arginina
Características da arginina
Aminoácido sintetizado no fígado e rins
Precursora do óxido nítrico
Otimiza a função do GH, hormônio do crescimento
Possui atividade bactericida
Necessária para defesa imune e cicatrização
Objetivo: avaliar se a
adição ou não de
imunonutrientes na
NP modifica a
evolução clínica de
pacientes com
Pancreatite aguda
Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. McClaveS A, ChangW K, DhaliwalR, Heyland
D K. JPEN 2006;30(2) :143-156.
NP + imunonutrientes versus NP sozinha
A suplementação da NP com glutamina não reduz as complicações da pancreatite aguda (RR 0.68, 95% CI: 0.42, 1.09, p=0.11; baseado em 3 estudos)
2 estudos relatam redução do tempo de hospitalização em pacientes que receberam suplementação com glutamina, mas em somente 1 esta redução foi estatisticamente significante
Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. McClaveS A, ChangW K, DhaliwalR, Heyland
D K. JPEN 2006;30(2) :143-156.
Estudo randomizado, duplo-cego, randomizado com placebo
Casuística: 41 adultos após extensa ressecção intestinal
Nas 2 primeiras semanas: apenas NP; após dieta + NP
Via de administração da Gln: VO
Critério de eficácia da Gln e/ou GH: necessidade de menores volumes de NP para evitar deficiências nutricionais
Conclusões:
o uso inicial de GH + dieta ou GH + Gln + dieta determinaram melhor cicatrização da ferida cirúrgica que a Gln + dieta.
Somente os pacientes que receberam GH + Gln + dieta por 3 meses apresentaram redução do volume de NP
Glutamina em pacientes cirúrgicos
Em pacientes cirúrgicos, os efeitos positivos da
administração de glutamina foram mais pronunciados
quando dada por via parenteral que pela enteral
Novak F, Heyland DK, Avenell A, et al: Glutamine supplementation in serious
illness: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002; 30:2022–2029
Emprego dos imunomoduladores em pacientes críticos
• A administração de glutamina por via parenteral
provavelmente beneficia o paciente; o uso enteral
de Gln é menos justificável
Marik PE. Maximizing efficacy from parenteral nutrition in critical care: appropriate patient populations, supplemental parenteral nutrition, glucose control, parenteral glutamine, and alternative fat sources.
Curr Gastroenterol Rep. 2007 Aug;9(4):345-53.
• As complicações imunológicas da NP resultam da hiperglicemia e do uso de AG 3
• Para melhora a segurança: oferta energética menor, controle restrito da glicemia (protocolo de uso de insulina) e utilizar soluções lipídicas com óleo de peixe, oliva ou ambos em substituição à emulsão que contém óleo de soja
• A suplementação com glutamina reduz risco de infecção e melhora o controle glicêmico
Imunonutrientes em pacientes vítimas de trauma térmico agudo
• A queimadura determina redução drástica nos níveis circulantes de ácido ascórbico, envolvido no etiopatogenia do choque circulatório
• Altas doses de ácido ascórbico (venoso) em pacientes queimados pode facilitar a restauração da função vascular
Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2006
Berger et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two
randomised trials. Critical Care, 2006
Perdas exsudativas determinam depleção aguda dos elementos elementos traço (Se, Cu, Zn)
Perdas exsudativas determinam depleção aguda dos elementos elementos traço (Se, Cu, Zn)
Desfecho GRUPO SUPLEMENTADO
GRUPO CONTROLE
Ventilação mecânica Ventilação mecânica (dias)(dias) 5 (0-28)5 (0-28) 23 (0-28)23 (0-28)
Antibioticoterapia Antibioticoterapia (dias)(dias)** 13 (3-30)13 (3-30) 20 (6-29)20 (6-29)
Terapia intensiva Terapia intensiva (dias)(dias) 28 (9-151)28 (9-151) 39 (16-145)39 (16-145)
Duração da TI/SCQ*Duração da TI/SCQ* 0,63 (0,23-1,64)0,63 (0,23-1,64) 0,99 (0,43-2,48)0,99 (0,43-2,48)
MortalidadeMortalidade 2/212/21 1/201/20
Berger et al. Critical Care, 2006
Não há evidência conclusiva da efetividade Não há evidência conclusiva da efetividade
dos imunomoduladores em pacientes dos imunomoduladores em pacientes
queimados (SCQ > 30%)queimados (SCQ > 30%)
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(3):117-22. Oral and parenteral glutamine in bone marrow transplantation: a randomized, double-blind study. Schloerb PR, Skikne BS.
• Casuística: 66 pacientes
• Resultados:
Óbitos: 14, sem relação com a administração de Gln
Gln oral ou parenteral: pouco efeito benéfico nos pacientes que fizeram transplante de medula (pequena redução na necessidade de NP associada com a Gln)
Conclusões
Existe consenso na recomendação de glutamina na terapia nutricional de pacientes graves e no pré-operatório de pacientes submetidos à cirurgia do aparelho digestivo, especialmente por via venosa
Os dados referentes ao uso de arginina (isoladamente) não mostram benefícios na evolução dos pacientes
Alguns estudos com elementos traços por via venosa mostram efeito benéfico na evolução do paciente graves, embora não haja consenso
Os AG 3 parecem ser benéficos na NP de pacientes graves