ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Dr. J. Angel Zamora R. Médico Anestesiólogo

Saltillo, Coah. Febrero 2016

Contenido

Cascada inflamatoria.

Derivados paraminofenoles.

AINEs.

Interacción de los AINEs.

Clases de AINEs.

Salicilatos.

AINEs más comunes.

Derivados del ácido propionico.

Antiinflamatorios esteroideos.

Cascada inflamatoria

3 sistemas de defensa:

1) Barreras externas;

2) Respuesta inespecífica contra productores de la lesión;

3) Respuesta antígeno-específica.

Eventos en el proceso inflamatorio:

1) Vasodilatación;

2) Incremento de la permeabilidad microvascular;

3) Activación y adhesión celulares;

4) Coagulación.

Resultado: rubor, tumor, calor y dolor.

Se liberan mediadores de inflamación, citokinas, prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, FAP, radicales libres de O2, óxido nítrico y proteasas.

A la par, es activada la cascada de coagulación, provocando fenómenos trombóticos locales.

Dentro de la regulación, se desarrolla una respuesta antiinflamatoria.

Intervienen: citokinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10, IL-11), alterando la función de los monocitos y se reducen las células proinflamatorias.

Reacción inflamatoria: proceso autorregulado, el cual se puede ver alterado por virus, bacterias, protozoos, hongos, trauma, pancreatitis, quemaduras, etc.

En casos donde la homeostasis no se restablece, se inicia una respuesta sistémica masiva: efecto de citokinas es deletéreo, activación sostenida del sistema retículoendotelial, pérdida de integridad microvascular y disfunción de órganos distantes del sitio de la lesión inicial:

Derivados paraminofenoles

Paracetamol: es metabolito activo de fenacetina, derivado de anilina.

Tiene actividad analgésica y antipirética, pero baja actividad antiinflamatoria.

No interfiere con función plaquetaria.

Inhibidor débil de prostaglandinas en tejidos periféricos.

Mecanismo de acción: probable inhibición de prostaglandinas a nivel hipotalámico.

Débil acción inflamatoria sobre COX 1 y COX 2 a nivel periférico.

Inhibición de COX 3 ??

Farmacocinética: se administra vía oral. Se absorbe conforme vaciado gástrico. Concentraciones máximas 30-60 minutos.

Fijación a proteínas plasmáticas, se metaboliza por enzimas microsómicas hepáticas en sulfato de acetaminofen y glucurónido (inactivos).

El metabolito N-acetil-p-benzoquinona es tóxico para hígado y riñones.

Vida media 2-3 horas, no se altera con función renal.

En hepatópatas aumenta vida media.

Se distribuye en casi todos los líquidos corporales.

Metabolismo: el citocromo p450 media una N-hidroxilación hasta formar N-acetil-benzoquinoneimina.

Se lleva la glucuronidación.

A dosis tóxicas se agota el glutatión hepático, provocando necrosis de hepatocitos. (150-250 mg/kg).

Toxicidad: neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, necrosis hepática, necrosis tubular renal y coma hipoglicémico.

Hepatotoxicidad: náusea, vómito, anorexia, dolor abdominal, elevación de aminotransferasas plasmáticas.

Tratamiento: lavado gástrico (primeras 4 horas)

N-acetilcisteina (VO,IV): Sustituye al Glutation.

Trasplante hepático.

AINEs

Farmacodinámica: inhibición de prostaglandinas, siendo reversibles de la ciclooxigenasa.

Selectividad COX 1 (constitutiva) y COX 2 (inducida) variable e incompleta.

Limitada inhibición de síntesis de lipooxigenasa.

Disminuyen sensibilidad de los vasos a bradicinina e histamina, afectan producción de linfocina y revierten vasodilatación.

De los AINEs, es el ASA el que mayor daño gástrico provoca.

Efecto a nivel central inhibiendo la COX, bloqueando prostaglandinas a nivel central, insensibilizando neuronas medulares y supramedulares (modulación central del dolor??).

Efecto Techo: por encima de la dosis máxima, cualquier incremento tiene el mismo efecto analgésico, sólo se suman los efectos colaterales y dura un poco mas el efecto analgésico.

Revista Mexicana de Anestesiología. “AINES: su mecanismo de acción en el sistema nervioso central”. Dra. Rivera Ordoñez Arizbe. Vol. 29, No. 1 Enero-Marzo 2006. pp 36-40

No causan dependencia.

Tiene efectos antiinflamatorios, antipiréticos, antiagregante plaquetario y analgésico.

Interacciones de los AINES

IECAs: disminuye su efecto antihipertensivo.

Bloqueadores canales de calcio: disminuye efecto antihipertensivo.

Ciclosporina: aumenta el nivel nefrotóxico de ciclosporina con aumento de creatinina.

Clopidogrel: aumenta hemorragias gastrointestinales.

Ketorolaco: y otro AINE aumenta riesgo de úlcera péptica y perforación intestinal.

Levofloxacino, ofloxacino: estimulación de SNC y desencadenamiento de convulsiones.

Diuréticos de asa: reducción de efecto diurético.

Heparina bajo peso molecular: aumento de riesgo de hematoma espinal o epidural.

Diuréticos ahorradores de potasio: disminuyen efecto diurético e hipotensor.

Sulfonilureas: puede aparecer hipoglucemia.

Tiazidas: disminuye efecto diurético e hipotensor.

Tacrólimus´: junto con ibuprofeno produce oliguria, anuria e insuficiencia renal aguda.

Clases de AINEs

Ácido enólico: piroxicam, tenoxicam, droxicam.

Ácido propiónico: naproxeno, ibuprofeno, flurbirpofeno, ketoprofeno, fenbufeno, fenoprofeno, ácido tiaprofénico.

Ácido pirrolacético: ketorolaco, tolmentín.

Ácido antranílico: ácido mefenámico, clonixinato de lisina.

Ácido indolacético: indometacina, sulindaco.

Ácido fenilacético: diclofenaco, aceclofenaco.

Ácido piranoacético: etodolac, glucametacina.

Salicilatos: ácido acetilsalicílico, ácido salicílico.

Paraaminofenoles: acetaminofen.

Pirazolidínicos: metamizol, fenilbutazona.

Misceláneos: nimesulide, ácido tolfenámico, nabumetone.

Salicilatos

Dos principales: ácido salicílico y ácido acetilsalicílico.

Aspirina: AINE más recetado USA.

Interviene en el síndrome de Reye: esteatosis hepática microvesicular, edema de SNC.

Actúan gracias a su contenido de ácido salicílico.

Farmacocinética: se absorben con rapidez en estómago y porción superior del intestino delgado.

Concentración plasmática máxima en 1-2 horas.

Se absorbe como tal y se hidroliza a ácido acético y salicilato por esterasas localizadas en tejidos y sangre.

Se fija a albúmina, pero gran parte se mantiene no fija y disponible.

Se excreta una parte sin cambios por riñón, pero otra parte se convierte en conjugados hidrosolubles depurados por riñón.

La alcalinización de la orina aumenta la velocidad de excreción del salicilato libre.

Farmacodinamia: inhibe la síntesis de prostaglandinas bloqueando irreversiblemente la COX, disminuyendo formación de prostaglandinas y tromboxanos A2.

No es inhibidor selectivo de COX 2.

Analgesia: baja intensidad y no visceral.

Antipiresis: disminución de la temperatura por inhibición de la producción de prostaglandinas en el SNC como respuesta a pirógenos bacterianos y el efecto de la IL-1 en hipotálamo.

Vasodilatación: disipación y pérdida de calor.

Efectos hematológicos: prolonga tiempo de sangrado, debido a acetilación irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria, con menor formación de tromboxano A2.

Efecto de 5-7 días: producción de nuevas plaquetas.

Intoxicación por salicilatos: hipertermia, convulsiones, depresión respiratoria, confusión, mareos tinnitus, sed, visión borrosa, somnolencia, vómito, hipoacusia para altos tonos, desequilibrio ácido base, delirio, psicosis, estupor, coma, edema de pulmón, hemorragias.

Tratamiento: lavado gástrico, infusiones de bicarbonato para alcalinización de orina. Mantener alto volumen urinario. Tratar desequilibrio ácido – base.

Vitamina K (hemorragia), asistencia ventilatoria.

Indometacina

Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

Más potente que aspirina.

Potente inhibidor de COX formadora de prostaglandinas, anula movilidad de polimorfonucleares.

Desacopla fosforliación oxidativa y deprime biosíntesis de mucopolisacáridos (dosis supraterapéuticas).

Se absorbe rápido en vías gastrointestinales.

Concentración plasmática máxima 2 horas.

Se convierte a metabolitos inactivos por la O-desmetilación, conjugación ácido glucurónico y N-deacilación.

Se elimina orina, bilis y heces.

Interactúa con furosemida.

Efectos tóxicos: anorexia, náusea, dolor abdominal, úlceras gastrointestinales, hemorragia, neutropenia, trombocitopenia, anemia aplásica.

Sensibilidad cruzada con aspirina.

Sulindac

Potencia menor al 50% de la indometacina.

Es un profármaco, el metabolito sulfuro es 500 veces más potencia que el sulindac como inhibidor de la COX.

Es más común toxicidad de vías gastrointestinales.

Se absorbe 90% después de ingerido.

Concentración máxima 1 hora. Metabolitos sulfuro 2 horas.

Es oxidado hasta sulfona y se reduce a forma sulfuro (metabolito).

Vida media 7 horas, sulfuro activo 18 horas, ligados a proteínas plasmáticas.

Se excreta por orina y heces.

Efectos tóxicos: irritación gastrointestinal, dolor abdominal, náusea, somnolencia, cefalea, nerviosismo, erupciones cutáneas, incrementos transitorios de enzimas hepáticas plasmáticas.

Tolmetín

Derivado del ácido acético heteroarílico (igual que ketorolaco).

Concentraciones plasmáticas máximas 20-60 minutos.

Vida media plasmática 5-6 horas.

Se excreta por orina casi en su totalidad, una pequeña fracción se encuentra conjugada o metabolizada.

Ketorolaco

Analgésico potente, antiinflamatorio moderado.

Inhibe síntesis de prostaglandinas, antipirético.

No genera tolerancia

Inhibe agregación plaquetaria.

Concentraciones plasmáticas máximas 30-50 minutos.

Vida media 4-6 horas.

Excreción por orina del 90%, el 60% sin modificaciones, el resto conjugado glucuronidado.

La eliminación es menor en anciano y pacientes renales.

Diclofenaco

Inhibidor de COX 1 y 2, potencia mayor que indometacina, moderada analgesia, antiinflamatorio potente.

Derivado del ácido fenilacético.

Concentración máxima 2-3 horas.

Se liga ampliamente a proteínas plasmáticas, vida media en plasma 1-2 horas.

Se metaboliza en hígado por isozima CYP2C del citocromo P450 para 4-hidroxidiclofenac (metabolito principal).

Se excretan sus metabolitos en orina y bilis.

Derivados del ácido propionico

Son ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, fenoprofeno, ketoprofeno, oxaprozina, fenbufeno, carprofeno, pirprofeno, indobufeno y ácido triaprofénico.

Son inhibidores de ciclooxigenasa 1 y 2.

Interaccionan con ácido propiónico por avidez de albúmina plasmática.

No interaccionan con warfarina, pero provoca antiagregación plaquetaria.

Se eliminan en su mayoría por orina, en metabolitos y conjugados.

Piroxicam

Derivado de oxicam (ácido enólico).

Inhibidor de prostaglandinas, bloquea activación de neutrófilos, inhibición de proteoglucanasa y colagenasa en cartílago.

Vida media de hasta 50 horas.

Se metaboliza por citocromo P450 (isoenzima CYP2C), y su metabolito inactivo y conjugado se excretan por orina y heces.

Derivados de la pirazolona

Fenilbutazona, oxifenbutazona, antipirina, aminopirina.

Dipirona: es inhibidor de la COX 1 y 2, disminuyendo síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Se ha relacionado con aplasia medular.

Mayor analgesia que la aspirina.

Lisina AINE que inhibe principalmente la COX 2 y en

menor grado la COX I.

Efecto analgésico a nivel central por bloqueo de COX 2 supramedular.

Se metaboliza principalmente en hígado y se elimina por orina.

Su pH provoca leve a moderada flebitis al momento de la administración

Posología AINEs

Nombre Dosificación

Acetaminofen Adulto: 500-1000 mg VO c/4 hrs Pediátrico: 10-15 mg/kg VO c/4 hrs; 15-20 mg/kg VR c/4 hrs.

Acido acetilsalicílico Adulto: 325-650 mg VO c/4 hrs Pediátrico: 10-15 mg/kg VO c/4 hrs; 15-20 mg/kg VR c/4 hrs.

Celecoxib Adulto: 100 mg c/12 hrs: 200 mg c/24 hrs; 200 mg c/12 hrs.

Trisalicilato de colina Adulto: 500-1000 mg VO c/8-12 hrs. Pediátrico: 7.5-15 mg/kg VO c/6-8 hrs.

Salicilato de colina Adulto: 870 mg c/3-4 hrs.

Diclofenaco sódico Adulto 25-75 mg c/8-12 hrs.

Diflunisal Adulto: 250-500 mg c/8-12 hrs.

Acido etodólico Adulto: 200-400 mg c/6-8 hrs.

Fenoprofeno cálcico Adulto: 300-600 mg VO c/6 hrs.

Flurbiprofeno Adulto: 50-100 mg c/8-12 hrs.

Nombre Dosificación

Ibuprofeno Adulto: 200-600 mg VO c/6-8 hrs. Pediátrico: 5-10 mg/kg VO c/6-8 hrs.

Indometacina Adulto 25-50 mg c/8-12 hrs.

Ketoprofeno Adulto 25-75 mg VO c/6-8 hrs.

Ketorolaco Adulto: 10 mg VO c/6-8 hrs; 30-60 mg IV c/6 hrs. Pediátrico: 0.5 mg /kg VO c/6-8 hrs.

Meclofenamato sódico Adulto: 50-100 mg c/4-6 hrs.

Meloxicam Adulto: 7.5-15 mg c/24 hrs.

Naproxeno Adulto: 250-500 mg VO c/8-12 hrs. Pediátrico: 5-10 mg/kg VO c/8-12 hrs.

Naproxeno sódico Adulto: 275-550 mg VO c/6-8 hrs.

Piroxicam Adulto: 10-20 mg c/24 hrs. Pediátrico: 0.2-0.3 mg/kg/dia c/24 hrs.

Rofecoxib Adulto: 12.5-50 mg VO c/24 hrs.

Salsalato Adulto: 1-1.5 g c/8-12 hrs.

Nombre Dosificación

Sulindac Adulto: 150-200 mg c/12 hrs.

Tolmetín Adulto: 200-600 mg c/8 hrs. Pediátrico: 15-30 mg c/6-8 hrs.

Valdecoxib Adulto: 10 mg c/24 hrs; 20 mg c/12 hrs.

Antiinflamatorios esteroideos

Actúan inhibiendo la fosfolipasa A2, con consecuente reducción en liberación del ácido araquidónico a partir de fosfolípidos tisulares.

Se disminuye formación de leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas y prostaciclinas.

Inhiben liberación de IL-1.

Dosis equivalente (mg)

Potencia de glucocorticoide

Potencia de mineralocorticoide

Acción Corta

Cortisona 25 0.8 2

Hidrocortisona 20 1 2

Acción intermedia

Prednisona 5 4 1

Prednisolona 5 4 1

Triamcinolona 4 5 0

Metilprednisolona 4 5 0

Fludrocortisona 10 4

Acción prolongada

Dexametasona 0.75 25-30 0

Betametasona 0.60-0.75 25 0

Potencia de glucocorticoide comparada con hidrocortisona mg por mg

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