analgesia en urgencias
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Sesion para curso de urgencias para residentes de 1º año.TRANSCRIPT
Elisabet Fernández Martin. R4 MFyCBernabé Ortiz Puertas. FEA Urgencias.Urgencias H.Poniente. 25 Mayo de 2012.
Importancia del dolor
70-90% de las consultas de Urgencias Analgésicos suponen el mayor gasto
farmacéutico a nivel general Sufrimiento personal/familiar/social Disponemos de un vasto arsenal terapéutico
para controlar/paliar el dolor En España, el 64 % de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia
de los centros hospitalarios españoles lo hacen por dolor y, el 90 % sufre dolor agudo o una agudización de su dolor crónico
•Mal pronóstico o muerte cercana.(sobre todo cuando el dolor empeora).
•Disminución de la autonomía.•Empeoramiento de la función física y social.
•Disminución del bienestar y de la calidad de vida.•Desafío a la dignidad.
•Amenaza de incremento del sufrimiento físico
Definición de dolor
“El Dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con un
daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.”
( I.A.S.P. 1979)
“Experiencia perceptiva compleja
multidimensional: factores fisicos, cognitivos, emocionales,
culturales y contextuales”(Actualidad)
Clasificación del dolor
1. Según su patogenia2. Según su duración3. Según el lugar de origen4. Según la causa
Clasificación según su patogenia
Dolor NOCICEPTIVO Somático superficial (piel) o profundo
(músculos, huesos y articulaciones) Visceral
Dolor NEUROPÁTICO N. periférico SNC Raíz nerviosa
Dolor PSICOSOMÁTICO
Clasificación según duración
Agudo
(duración < 3-6 meses de evolución)
Crónico
(más de 3-6 meses de evolución).
Dolor agudo: debido a estímulos nocivos originados por lesiones, enfermedades , o función anormal de vísceras o músculos.
Tiene función de protección biológica y cede al remitir la causa etiológica
. El 80 % de las consultas en urgencias. Dolor cronico:No posee funcion
protectora. Mas que un sintoma, una enfermedad en si.
Suele asociar sintomas psicologicos.
Clasificación según duración
Clasificación según la causa
1. Herida, abrasión o contusión2. Esguince o distensión muscular3. Dolor en espalda o cuello4. Dolor abdominal5. Fractura o luxación6. Cefalea7. Dolor torácico (no cardíaco)8. Infección respiratoria de vías altas9. Absceso o celulitis10. Dolor de muelas11. Infección urinaria12. Cólico nefrítico13. Otros diagnósticos
Cuantificación del dolorValoración de la Intensidad: Escalas ….
VerbalesNuméricasVisuales Analógicas Pictóricas
Valoración del componente afectivo: Escalas …
VerbalesVisuales
Ej: Escala de las “caras” (> 3 años)
En niños pequeños, prematuros y RN escalas especiales: KUSS, NIPS
Cuestionarios multidimensionales validados
Brief Pain InventoryMemorial Pain Assessment CardMc Gill Pain Questionnaire
Escala Visual Analógica (EVA)Dolor Leve EVA < 4:
No limita actividades cotidianasDolor moderado EVA 4-6:
Limita para las actividades cotidianasDolor severo EVA >6:
Incapacita para las actividades cotidianas.
Características del dolor• A parición:
Desde cuando, inicio súbito/progresivo
• L ocalización: ¿dónde duele?
• I ntensidad: ¿cuánto duele?
• C arasterísticas clínicas:
púlsatil, paroxístico, continuo
• I rradiación
• A gravantes o alivio: medicamentos, alimentos, cambios posturales…
• S íntomas asociados
Diagnóstico del dolor
Historia específica del dolor (localización, naturaleza, frecuencia, intensidad y capacidad de modulación, señales asociadas)
Historia general Historia farmacológica (intolerancia
a fármacos, medicación habitual, historia de abuso de opioides/psicotropos)
Ambiente social/familiar/laboral
Para poder tratar adecuadamente el dolor: 1º: diagnosticar la causa que lo produce,
ya que tanto el fármaco como la técnica más indicados pueden variar dependiendo de la etiología.
2º: valorar el estado general del paciente, la presencia o no de enfermedades concomitantes, o de circunstancias añadidas que puedan influir en la experiencia dolorosa de cada persona.
Diagnóstico del dolor
Es importante recordar que el planteamiento terapéutico en un enfermo con dolor debe individualizarse siempre.
Hay que valorar:
1. El estado hemodinámico del paciente2. El nivel de conciencia3. La existencia o no de I.Renal o hepática4. Trastornos de la coagulación5. La existencia de comorbilidades
Diagnóstico del dolor
Manejo Farmacológico del Dolor Seleccionar el Fármaco apropiado. Prescribir la Dosis ajustada. Administrarlo por la Vía de elección. Pautar el Intervalo de dosis
correspondiente.
Tratamiento farmacológico del dolor
1. ANALGESICOS CLÁSICOS1.1 NO OPIOIDES1.2 OPIOIDES
2. CO-ANALGÉSICOS2.1 ANTIDEPRESIVOS2.2 ANTICONVULSIVANTES2.3 AGONISTAS DE RECEPTORES α2
3. ASOCIADOS para PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
3.1 Úlcera péptica3.2 Náuseas/vómitos3.3 Estreñimiento
PRIMER ESCALON:analgésicos no opioides
Indicación: dolor leve a moderado.
AINES (inhibidores periféricos de PG)AAS, ibuprofeno, piroxicam, indometacina,
diclofenaco, ketorolaco, …
Inhibidores centrales de PG: Paracetamol y dipironaAntitérmicos ( a nivel hipotalámico) ; sin efectos 2º gastrointestinales
Inhibidores selectivos de COX-2Rofecoxibe, celecoxibe…
Pueden asociarse entre si, pero nunca los AINEs entre si, Acción analgésica antiinflamatoria y antipirética. Buena relación dosis-repuesta, pero con TECHO
TERAPEUTICO.
FARMACO VIA ADMON.
DOSIS(MG) INTERVALO (H)
DOSIS MAX.
DICLOFENACO(VOLTAREN)
VO/IM 50-100 8-12 200MG
AAS 500-1000 4-6 6G
A.S. LISINA(inyesprin)
VO/IV 900-1800 6-8 7,2G
IBUPROFENO VO 200-800 6-8 4,2G
DEXKETOPROF.(enantyum)
VO 12,5-25 6-8 75MG
DEXKETOPROF.(enantyum)
IM/IV 50 8-12 150MG
PIROXICAM (feldene) VO 20 12-24 40MG
NAPROXENO(antalgin)
VO/RECTAL
250-500 12 1,5G
PARACETAMOL VO 500-1000 4-6 4G
PROPARACETAMOL (perfalgan)
IV 1000-2000 4-6 8G
METAMIZOL (nolotil) VO 500-1000 6-8 3G
METAMIZOL (nolotil) IM/IV 1000-2000 6-8 8G
KETOROLACO (droal) IM/IV 15-30 6-8 90MG
Metamizol
Es un derivado de las pirazolonas. Eficacia analgésica superior a los salicilatos, con poca
agresividad sobre la mucosa gástrica. La eliminación es fundamentalmente urinaria. RAM: agranulocitosis, la anemia aplásica; reacciones
exantemáticas; y somnolencia e HIPOTENSION tras la administración iv rápida.
La dosis habitual:- vía parenteral, es de 2 gr cada 6-8 horas, en bolos iv o
bien, en perfusión iv continua de 6 a 8 gr en 24 horas con o sin bolo inicial de 2 gr.
Está indicado en el dolor moderado a severo, sobre todo postoperatorio. También en el dolor cólico tanto biliar como ureteral, ya que posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa.
Diclofenaco.
Derivado del ácido acético. Posee una importante acción analgésica, antiinflamatoria y
antitérmica. No afecta a la coagulación, por lo que su uso es compatible
con fármacos anticoagulantes. Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por riñón. RAM: similares a las del resto de los AINEs, con mayor
incidencia de elevación de las enzimas hepáticas y de alteraciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y hemorragia digestiva, por lo que está contraindicado en pacientes con úlcera péptica.
Presenta reacciones alérgicas cruzadas con los salicilatos. Las dosis recomendadas son de 75 mg im cada 8-12 horas. Suele utilizarse como antiinflamatorio asociado al metamizol,
como primera elección en cólico nefrítico.
Dexketoprofeno
El mejor perfil seguridad eficacia como AINE IV en el tratamiento del dolor agudo (Dolor postoperatorio , dolor musculo-esqueletico y colico renal)
La dosis es 50 mg cada 8 /12 horas. Max/dia150 mg. Perfusion lenta durante 10 – 30 min. Tratamiento continuado 25 mg/8h oral Precaucion en los pacientes con historia de
enfermedad digestiva
Paracetamol
Pertenece al grupo de los paraminofenoles. No produce trastornos digestivos ni afecta a la coagulación. No presenta nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad, siempre que no se
produzca sobredosificación. RAM más frecuentes son vértigo, náuseas e hipotensión arterial leve. Las reacciones alérgicas son muy raras y no existen reacciones
cruzadas con los salicilatos . Actúa como analgésico a nivel periférico y central. Carece de acción antiinflamatoria. Está indicado en el dolor postoperatorio y en dolores de intensidad
moderada a severa, ya sea solo o asociado a opiáceos. Debe administrarse en perfusión iv de 15 minutos en 50 a 125 ml de
suero fisiológico o glucosado al 5%, a dosis de 1-2 gr de proparacetamol cada 4-6 horas, según la intensidad del dolor.
La dosis máxima es de 8 gr de proparacetamol al día. Si I.Renal, el intervalo de administración será al menos de 8 h.
SEGUNDO ESCALON:opioides debiles: (+/- AINEs)
Indicacion: dolor moderado severo o fracaso de primer escalon
Disponemos de:
1.Codeina
2.Dihidrocodeina
3.Tramadol
No mezclar nunca opioides debiles con opioides potentes ni potentes entre si.
FARMACO VIA DOSIS (MG) INTERVALO(H)
CODEINA(CODEISAN)
VO 30-60 4-6
DIHIDROCODEINA(CONTUGESIC)
VO 60 12
TRAMADOL(ADOLONTA)
VO/IV 50-100 6-8
TramadolSu potencia analgésica es 5 a 10 veces < morfina.Es similar a la de la que meperidina(Tiene menos
efectos secundarios esta)Se metaboliza en el hígado, dando lugar a algunos
metabolitos activos. Se elimina por riñón. La vida media es de 6 horas. Es útil en el tratamiento del dolor agudo de
intensidad moderada, como puede ser el dolor postoperatorio, cuando se administra por vía iv.
RAM: náuseas y vómitos, además de sedación y estreñimiento.
Las dosis habituales son 100 mg im o iv cada 6-8 horas
TERCER ESCALON: opioides potentes (+/- aines)
Indicacion: dolor severo(agudo visceral, politraumatizados, quemados,
postquirurgico, oncologico)
1. Morfina2. Meperidina3. Metadona4. Fentanilo5. Buprenorfina6. Oxicodona
Reglas generales de administración
Procurar administraciones de liberación prolongada (MST) o en sistemas transdérmicos; siempre preferible vía oral o subcutánea.
SIEMPRE administrar laxantesNo administrar:
Agonista débil + agonista fuerte Ej. Tramadol + morfina
Agonista fuerte + agonista fuerteExcepto en terapia de rescate con morfina acción rápida
Agonista parcial/Antagonista + Agonista fuerte Ej. pentazocina + morfina porque disminuye efecto de la
morfina y puede desencadenar sd abstinencia
Efectos Secundarios de los Opioides
GENERALES NEUROLÓGICOS
INICIALES Y TRANSITORIOS Nauseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad
CONTINUOS Estreñimiento Xerostomia
OCASIONALES Prurito Sudoración Íleo paralítico Retención urinaria
S. DE NEUROTOXICIDADOPIOIDE Alteraciones Cognitivas Delirium Alucinaciones Mioclonias Convulsiones Hiperalgesia
OTROS Depresión respiratoria
MORFINA Es el opiáceo de referencia Se absorbe por todas las vías (oral, sc, im, iv, espinal). Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal en
forma de metabolitos activos La vida media de eliminación es de 2 a 4 horas En I.renal los metabolitos pueden acumularse prolongando
el efecto de la morfina. Además del efecto analgésico, tiene acción antitusígena. Puede ocasionar cuadros de broncoespasmo mediados
por la liberación de histamina en dosis altas. Produce vasodilatación, por lo que debe administrarse
con precaución en pacientes hipovolémicos, en los que puede provocar hipotensión severa.
Como analgésico iv se suele administrar en bolos de 2 a 5 mg, o en perfusión contínua 1 a 10 mg/h tras un bolo inicial.
Mepiridina Es diez veces menos potente que la morfina. Es más liposoluble, y su inicio de acción mas
rápido Atraviesa fácilmente las BHE y placentaria. Vida media 2-4h.pero produce metabolito
activo(normeperidina) se acumula en pacientes con isuf renal.
Deprime menos la motilidad gastrointestinal y aumenta en menor medida la presión intrabiliar, por lo que se utiliza en el tratamiento del cólico biliar y la pancreatitis
Puede administrarse iv, a dosis inicial de 25 a 50 mg seguida de perfusión continua a 10-40 mg/h
Fentanilo El fentanilo es unas 100 veces
más potente que la morfina. Es muy lipofílico, por lo que actúa rápidamente tras
su administración. Maximo efecto 2-5 min Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina,
aunque su aclaramiento se mantiene en presencia de insuficiencia renal.
Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica. La duración de la acción es corta, de 30 a 60
minutos, debido a la rápida redistribución desde el cerebro a otros tejidos donde no tiene actividad.
Su efecto analgésico se acompaña de sedación e indiferencia. Produce depresión respiratoria en menor grado que la morfina
Habitualmente se utiliza en bolos iv de 50-150 µg. En perfusión continua la dosis es de 100-200 µg/h.
Farmaco Via Dosis mg Intervalo h
cl. morfico Im/sc 10-20 3-4
cl. morfico iv 2-10 3-4
Meperidina(dolantina)
Im/iv 50-100 2-4
Fentanilo (fentanest)
iv 1microgr/kg 1-3h
Fentanilo(durogesic)
transdermico 12,5-100microg/h 72h
Buprenorfina(transtec)
transdermica 35 84
“Riesgo de parada respiratoria porque producen depresión del centro respiratorio”.
“Riesgo de dependencia y fenómenos de tolerancia”.
“Dificultad para el ajuste de dosis e intercambio de opioides”.
FalsosFalsos mitos sobre los opioidesmitos sobre los opioides
Rotación de opioides
Cuando se cambia del 2º al 3º escalón de analgesia de la OMS o dentro del 3º
escalón siempre que aparezcan efectos adversos o la tolerancia impida una
analgesia efectiva (no existe tolerancia completa cruzada entre ellos).
Tener en cuenta:Potencia analgésicaBiodisponibilidad
BIOEQUIVALENCIA dosis /24h en mgTRAMADOLTRAMADOL
Oral/rectalOral/rectal150150 300300 450450 600600
TRAMADOLTRAMADOLIM/IVIM/IV
100100 200200 300300 400400 500500
OXICODONAOXICODONAOralOral
3030 6060 9090 120120
MORFINAMORFINAOral/rectalOral/rectal
3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210 240240
MORFINAMORFINAIM/IVIM/IV
1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080
FENTANILOFENTANILOTTSTTS
2525μμg/g/hh
5050μμg/g/hh
7575μμg/g/hh
100100μμg/g/hh
BuprenorfinBuprenorfinaa(subcut/ IV)(subcut/ IV)
0.30.3 0.60.6 0.90.9 1.21.2 1.51.5 1.81.8 2.12.1 2.4 2.4
BuprenorfinBuprenorfinaasublingualsublingual
0.40.4 0.80.8 1.21.2 1.61.6 22 2.42.4 2.82.8 3.2 3.2
BuprenorfinBuprenorfinaaTTSTTS
3535μμg/g/hh
5252μμg/g/hh
7070μμg/g/hh
8787μμg/g/hh
105105μμg/g/hh
122122μμg/g/hh
140140μμg/g/hh
Farmacos coadyuvantes:
ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES AGONISTAS DE RECEPTORES α2 Otros:
CORTICOIDES REGULADORES DEL METABOLISMO DEL
CALCIO RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN
CENTRAL BENZODIACEPINAS KETAMINA ANTIESPASMÓDICOS
Antidepresivos
Indicaciones:
Dolor neuropático
Cefalea a tensión
Distrofia de Sudeck
ADT: AMITRIPTILINA (sedativo) 25-150mg/día NORTRIPTILINA 25mg al acostarse
AnticonvulsivantesIndicaciones:
Dolor neuropático
CARBAMACEPINA Indicación- Neuralgia del trigémino 100mg de 12/12 hasta máximo 400mg/12h
GABAPENTINA Iniciar 300mg/dia aumentando 300mg 12/12h hasta
máximo de 1800mg/día
PREGABALINA 75mg de 12/12h 1 semana , 150mg de 12/12h hasta
máximo de 300mg/12h
Corticoides
DEXAMETASONA Indicaciones:
Compresión nerviosa y de tejidos blandos Metástasis óseas Dolor capsular Edema cerebral
Efecto antiinflamatorio, anti edematoso, antiemético, euforizante y aumento del apetito
Reguladores del metabolismo del calcio
BIFOSFONATOS y CALCITONINA Indicaciones:
Metástasis óseas Osteoporosis Dolor del miembro fantasma
Relajantes musculares de acción central
TETRAZEPAN y BACLOFENO Tetrazepam 25-50mg/día al acostarse Baclofeno 5-10mg 8/8h hasta 30-80mg/día
TIZANIDINA 2mg al acostarse, dosis máxima 36mg/dia
CICLOBENZAPRINA 10mg de 1/8h, máximo 60mg/dia de 1/8h
DIAZEPAN 5mg al acostarse, máximo 30mg/dia de 1/8h
BENZODIACEPINAS
OXAZEPAN, TETRAZEPAM y MIDAZOLAN
Mecanismo de actuación: Agonistas de receptores GABA Sedativo, ansiolítico y anticonvulsivante
ANTIESPASMÓDICOS
BUTILESCOPOLAMINA y DIPIRONA Butilescopolamina 20mg 6/6h Dipirona 500mg cada 6-8h oral, 2g IV 8/8h
Indicaciones: Espasmo de músculo liso de órganos huecos Dolor visceral de causa neoplásica
Prevención de úlcera péptica
RANITIDINA (bloqueador receptores H2)
150mg 12/12h ó 300mg/día OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL (IBP)
20 mg/día o 40 mg/día
MISOPROSTOL (análogo de PGE2)200 mcg 6/6h
CUARTO ESCALON
BLOQUEOS NERVIOSOS CENTRALES O PERIFERICOS
TECNICAS DE NEUROMODULACION.
GRACIAS¡¡