analgesia en cuidados intensivos

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ANALGESIA EN CUIDADOS INTENSIVOS

30-70% DE LOS PACIENTES EN UCI PRESENTAN DOLOR DURANTE SU ESTANCIA

REFERIDO EN MÁS DE LA MITAD DE LOS CASOS COMO MODERADO A SEVERO

“ LOS PACIENTES QUE SON DADOS DE ALTA

DE LA UCI RECUERDAN EL

DOLOR COMO SU PEOR EXPERIENCIA

“ El dolor que mejor

se soporta es el dolorajeno”

Renè Leriche ( 1875-1955)

TUBO OT - SONDAS

ASPIRACION VIA AEREA

PROCEDIMIENTOS

MOVILIZACION - TERAPIA FISICA

DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002

Trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda

Atelectasias - Sobreinfección pulmonar Atelectasias - Sobreinfección pulmonar

Consumo de oxígeno - IAM Consumo de oxígeno - IAM

Ileo Ileo

Aumento del catabolismo Aumento del catabolismo

Inmunosupresión Inmunosupresión

Síndromes de dolor crónico Síndromes de dolor crónico

Morbi - Mortalidad Morbi - Mortalidad

SL Spencer. Effect of Postoperative Analgesia on Major Postoperative Complications: A Systematic Update of the Evidence. Anesth Analg 2007

DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO

Sleep in the Intensive Care Unit Pharmacotherapy 2005

EL DOLOR

DEBE SER EVALUADO REGULARMENTE Y DOCUMENTADO

PACIENTE INCONSCIENTE TAQUICARDIA - HTA – DESADAPTACION VM MOVIMIENTOS - EXPRESION FACIAL - POSTURA SUDORACION - LAGRIMAS


OPIOIDES ANALGESICOS DE ELECCION

FARMACOS RECOMENDADOS IV MORFINA , FENTANIL , HIDROMORFONA

SI REQUIERE RAPIDO INICIO DE ACCION FENTANIL 30 SEGUNDOS

PARA MANEJO INTERMITENTE

MORFINA – HIDROMORFONA


LA MORFINA

ES EL ANALGESICO DE ELECCION

EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA

EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

EL FENTANILO ES EL ANALGESICO DE ELECCION

EN PACIENTES INESTABLES HEMODINAMICAMENTE

Freid, E.: Sedation management and role of restraints in the intensive care unit.Critical Care Refresher Course, 2001; 97-107

LIBERA HISTAMINA

HIPOTENSION

BRONCOESPASMO

MORFINA 6 GLUCURONIDO TITULAR IRC FALLA HEPATICA ANCIANOS

MORFINA

ACCP Critical Care Board Review 2008

5 minutos efecto pico 20 minutos duración 4 horas

TITULACION RAPIDA 0.05 mg/kg/dosis 3 mg cada 10 minutos hasta control

0.3 mg/kg/ día 18 mg 3 mg cada 4 horas

INFUSION 2 - 4 mg/hora 0.07 mg/kg/h ( 0.5 )

1 % 10mg/cc 3 % 30 mg/cc

TOLERANCIA

MORFINA

ACCP Critical Care Board Review 2008Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

5 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA

ESTABILIDAD HEMODINAMICA NO LIBERA HISTAMINA

< SEDACION < NAUSEA Y VOMITO

UTIL EN FALLA RENAL NO METABOLITOS

inicio acción 5 minutos

1. 5 mg cada 4 horas

dosis 0.03 mg/kg/ dosis infusión: 0.5 mg/ hora 8 mcg/kg/hora

HIDROMORFONA


Amp 2 mg

Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007

100 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA

ESTABILIDAD HEMODINAMICA

NO AFECTA EL INOTROPISMO CARDIACO

LA FARMACOCINETICA NO SE ALTERA EN PRESENCIA DE DISFUNCION HEPATICA O RENAL

ADMINISTRACION RAPIDA BRADICARDIA Y TORAX LEÑOSO

FENTANIL


25 – 100 mcg CADA 5 - 15 MINUTOS 0.4 – 1.5 mcg/kg

SI EL DOLOR NO ES CONTROLADO INFUSION 50 mcg/hora 0.7 MCG/KG/HORA

> 25 MC/HORA CADA HORA ( 10 mcg/kg/hora)

FENTANIL

Guidelines for Sedation and Analgesia During Mechanical Ventilation General Overview. J Trauma. 2007


INICIO DE ACCIÓN (1 ½ MINUTO) ELIMINACIÓN MENOR A 10 MINUTOS ESTERASAS PLASMÁTICAS EXTUBACION MAS RAPIDA

INDEPENDIENTE DURACIÓN DE LA INFUSIÓN Ó DE LA DOSIS Fx DE LOS ÓRGANOS (HÍGADO, RIÑÓN)

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

NO TOLERANCIA

DOSIS : 800 mcg/ hora 0.1-0.2 MCG/KG/MIN

REMIFENTANIL

ACUMULACIÓN NORMEPERIDINA VM: 30H

CONVULSIONES

ANTICOLINÉRGICAS TAQUICARDIA

NO EN INSUFICIENCIA RENAL

MEPERIDINA


PCA ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

CIRUGIA MAYOR TORACICA O ABDOMINAL

CONTROL MAS ADECUADO DEL DOLOR

MANTENIMIENTO CONCENTRACION ANALGESICA DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS

DOSIS TOTALES MENORES

MENOS EFECTOS SECUNDARIOS

EXCLUSION ALTERACION CONCIENCIA

DEPENDENCIA FISICA

< DOSIS 20% DE LA DOSIS DIARIA

ROTAR EL OPIOIDE ANTES DE LA SUSPENSION

SUSPENSION ABRUPTA – RAPIDA REDUCCION DE LA DOSIS

EXPOSICION 7 DIAS

AGITACION TAQUICARDIA TAQUIPNEA NAUSEA VOMITO

EFECTOS SECUNDARIOS

OPIOFOBIAbarrera al control adecuado del dolor

agudo

falta de formación de los profesionales

de la salud

EN PACIENTES HOSPITALIZADOS NO ADICCION

COMBATIR LA OPIOFOBIA

FALLA RENAL

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

FUNCION INHIBICION PLAQUETARIA

TENSION ARTERIAL

EXACERBACION FALLA CARDIACA

AINES

SEDACION EN LA UCI“ seudo analgesia “

SSARSSAR

INDICACIONES DE SEDACION EN UCI

INDICACIONES DE SEDACION EN UCI

1. Agitación

2. Exploraciones y técnicas invasivas

3. Facilitar el cuidado del paciente

4. Adaptación al ventilador

5. Amnesia paciente BNM

1. Agitación

2. Exploraciones y técnicas invasivas

3. Facilitar el cuidado del paciente

4. Adaptación al ventilador

5. Amnesia paciente BNM

BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit Curr Opin Crit Care 2002

Medicamento ideal UCI

ansiolisis analgesia hipnosis amnesia

.

Nivel de sedación adecuado

Acumulación

Nivel de sedación adecuado

Acumulación

FORMAS DE ADMINISTRACIONFORMAS DE ADMINISTRACION

INFUSION CONTINUAINFUSION CONTINUA

Sobre sedación vs no adecuada

Tiempo de enfermería

Sobre sedación vs no adecuada

Tiempo de enfermería

BOLOS INTERMITENTESBOLOS INTERMITENTES


SEDACION RAPIDA PACIENTE AGITADO

MIDAZOLAM

INFUSION CONTINUA

LORAZEPAM

CUAL ES LA BDZ DE ELECCION EN LA UCI?

ANSIOLITICO

AMNESIA ANTEROGRADA

SIN ANALGESIA

ANTICONVULSIVANTE

INICIO DE ACCION 2 MINUTOS

Vm: 2H - > 12 h

MIDAZOLAMMIDAZOLAM


EFECTOS PROLONGADOS

ANCIANO - OBESOS

ENF. HEPATICA - RENAL

ACUMULACION METABOLITO

ALFA - HIDROXIMIDAZOLAM

TOLERANCIA – DEPENDENCIA FISICA

MIDAZOLAMMIDAZOLAM


ES RECOMENDADO SOLAMENTE PARA

USO A CORTO PLAZO

• > 48 – 72 HORAS

PROLONGA EXTUBACION

DESPERTAR NO PREDECIBLE


MIDAZOLAMMIDAZOLAM

AGITACION AGUDA

2 mg – 5 mg cada 5 – 15 min

0.03 – 0.08 mg/kg

infusión 8 mg/hora 0.05 – 0.2 mg/kg/ hora


MIDAZOLAMMIDAZOLAM

DESPUÉS DE INFUSIONES PROLONGADAS DE MIDAZOLAM

SE RECOMIENDA EL CAMBIO A LORACEPAM .

VO TB 2 MG CADA 12 HORAS

DESPUÉS DE LA 2 DOSIS DE LORACEPAM

REDUCIR UN 50% DE LA DOSIS DEL MIDAZOLAM

< 50% TRAS CADA DOSIS POR VÍA ORAL

MIDAZOLAM LORAZEPAMMIDAZOLAM LORAZEPAM

HIPNOTICO

ANSIOLISIS

AMNESIA NO ANALGESÌA

NO EN PACIENTE INESTABLE

PROPOFOL


1 – 2 MIN 15 MIN

RAPIDO DESPERTAR

EVALUACION NEUROLOGICA SERIADA

< PIC

2 mg/h 5-75 µg/Kg/min amp 10mg/cc

MONITORIZAR TRIGLICERIDOS

1 KCAL X CC

QUE SEDANTE HAY QUE ESCOGER PARA PACIENTES QUE NECESITAN VIGILANCIA NEUROLOGICA?


Hipotensión en pacientes hipovolémico

Pancreatitis

Síndrome de infusión de propofol M:80%

acidosis metabólica

arritmias

colapso cardiovascular

falla renal

PROPOFOL

Adverse Events Associated with Sedatives, Analgesics, and Other Drugs That Provide Patient Comfort in the Intensive Care UnitPharmacotherapy 2005

modelo en ratas

uso de dexmedetomidina midazolam

suprime la generación de mediadores

proinflamatorios

< mortalidad

Immunosedation:

a consideration for sepsis

Immunosedation:

a consideration for sepsis Maclaren R . Crit Care 2009

DEXMEDETOMIDINA

HIPOTENSION, BRADICARDIA DOSIS DEPENDIENTE

HIPERTENSION

ALFA 2 AGONISTA

PROPIEDADES ANALGESICAS, ANSIOLITICAS

MINIMA DEPRESION RESPIRATORIA < DURACION DE LA VENTILACION MECANICA

< EFECTOS EN LA FUNCION COGNITIVA REDUCE LA INCIDENCIA DE DELIRIO

Dexmedetomidine Curr Opin Crit CareAltering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes Crit Care Clin 2009

DEXMEDETOMIDINA

FDA : INFUSION CONTINUA POR < 24 HORAS

Dosis de carga 1 mcg/Kg en 10 minutos

Infusión 12 mcg/h 0.2-0.7 mcg/Kg/hora

Amp 200 mcg

RAMSAY NIVELES DE SEDACION RAMSAY NIVELES DE SEDACION

1. ANSIOSO AGITADO INQUIETO

3. RESPONDE A ORDENES

4. RESPUESTA RAPIDA A ESTIMULOS

5. RESPUESTA LENTA A ESTIMULOS

2. ORIENTADO TRANQUILO COOPERADOR

6. SIN RESPUESTA

DORMIDO

DESPIERTO


NIVELES DE SEDACION ENTRE 2 Y 4

CUALES SON LOS NIVELES DE SEDACION ADECUADOS EN EL PACIENTE CON VENTILACION MECANICA ?


Hipertensión endocraneal

Tétanos

Aspiración traqueal

Ventilación totalmente controlada

EN QUE PACIENTES USAMOS SEDACION PROFUNDARAMSAY 5 – 6 ?


2004 45

BIS: Análisis biespectral

100

0

40

80

60

20

Despierto

Sedación

Silencio cortical

EVALUE DIARIAMENTE LA META

TITULE LA TERAPIA PARA MANTENERLA

DOSIS SI > 1 SEMANA A DOSIS ALTAS

CONSIDERE EL DESPERTAR DIARIO

MONITORICE SIGNOS DE SUPRESION

PAUTAS

NO ADMINISTRAR NINGUN FCO DE FORMA INMEDIATA


Considerarse problemas amenazantes de la vida:

HipoxiaHipercapnia

Reacción adversa a fármacosSind. de retiro (abstinencia)

Retención urinaria Método ventilatorio inadecuado

DELIRIO

SSARSSAR

EVALUACION DEL DELIRIO


Método para la Evaluación de la Confusión ó CAM



FALTA DE ATENCION

HIPERACTIVO (30%): AGITACIÓN - AGRESIVIDAD

HIPOACTIVO (24%): LETARGIA - APATÍA

> MORTALIDAD DETERIORO COGNITIVO A LARGO PLAZO

UNA M EJOR VALORACION DEL DELIR IO CONLLEVA M EJORES RESULTADOS EN LOS SUPERVIV IENTES DE LA

UCI

UNA MEJOR VALORACION DEL DELIRIO CONLLEVA MEJORES RESULTADOS EN LOS SUPERVIVIENTES DE LA

UCI

Gunther The cognitive consequences or critical illness: practical recommendations for screenin and assessment. Crit Care Clinic 2007

LAS BENZODIACEPINAS - OPIOIDES

INCREMENTAN ENTRE 3 Y 11 VECES EL RIESGO DE

DESARROLLAR DELIRIO

LAS INTERVENCIONES GENERALES :

A) ADECUADA SEDACIÓN

B) TRAQUEOSTOMÍA TEMPRANA

REDUCE LA NECESIDAD DE SEDACIÓN

MEJORA LA CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN

C) ADECUADO MANEJO DEL DOLOR

M ANEJO DEL DELIR IO

MANEJO DEL DELIRIO


HALOPERIDOL AMP 5 MG

2 - 10 MG CADA 30 MINUTOS

DUPLICANDO LA DOSIS PREVIA MIENTRAS LA AGITACION PERSISTA

25% DE LA DOSIS DE CARGA CADA 6 HORAS

MONITORIZAR CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS

PROLONGACION DEL QT - TAQUICARDIA VENTRICULAR

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

MANEJO DEL DELIRIO

MANEJO DEL DELIRIO


LEVOPROMAZINA 25 MG ANTICOLINERGICO HIPOTENSION - ARRITMIAS NO RECOMENDADA

OLANZAPINA antisicóticos atípicos 10 mg día


MANEJO DEL DELIRIO


MANEJO DEL DELIRIO

RELAJACION EN UCI

FACILITAR LA VENTILACION MECANICA SDRA

ESTATUS ASMATICO

RECOMENDACIÓNSOLAMENTE CUANDO OTRAS MEDIDAS NO HAN SIDO EFECTIVAS

CONTROL HIPERTENSION ENDOCRANEANA

REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO

ESTATUS EPILEPTICO - TETANOS

INDICACIONES

Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002

SIEMPRE

TITULAR LA MINIMA DOSIS

TAQUIFILAXIA CAMBIAR RM

BIS 60 - 80

MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Monitoring of neuromuscular blocking Med Intensiva 2008

4 ESTIMULOS COMPARAR AMPLITUD DE LA RTAS

RTA DEL MUSCULO A ESTIMULACION DE 1 NERVIO MOTOR

RECOMENDADO: NERVIO CUBITAL ADUCTOR PULGAR

FACIAL EDEMA Tª PIEL

MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Monitoring of neuromuscular blocking Med Intensiva 2008

REALIZAR CADA 6 HORAS INTENSIDAD 50 MA GEL


PARALISIS DIAFRAGMATICA 90% 1 - 2

GUIA PARA USO DEL TOF 4 ESTIMULOS COMPARAR AMPLITUD DE LA RTAS

RESPUESTA MOTORAS

% BLOQUEO DE RECEPTORES

EFECTO INFUSION

NINGUNA RESPUESTA

100% PARAR LA INFUSION

SIEMPRE MONITOREO TOF META : 1 – 2 CONTRACCIONES < 60%

NO ALTERA LA FUNCION CARDIOVASCULAR NO LIBERA HISTAMINA

METABOLITO ACTIVO 3 OH VECURONIO

NO EN INSUFICIENCIA RENAL NO EN DISFUNCION HEPATICA

3 mg/hora0.8 – 1 MCG/KG/MIN 10 MG

VECURONIO


METABOLIZACION VIA DE HOFFMAN HIDRÓLISIS ESTER

NO LIBERA HISTAMINA

ELIMINACION ORGANO INDEPENDIENTE

NO ACUMULACION

5 mg/hora1.5 – 3 MCG/KG/MIN 2mg/cc.

CISATRACURIO


INDICACION PARA USO DE RNM

ESTA EL PACIENTE SEDADO ADECUADAMENTE ?

OPTIMIZAR SEDACION Y ANALGESIA

DISFUNCION HEPATICA O RENAL?

USAR CISATRACURIO


AMINOGLUCOSIDOSVANCOMICINA

BENZODIACEPINASFENTANIL - MORFINA

RNMRNM

ACIDOSIS HIPOTERMIA HIPOKALEMIA

BLOQUEANTES CANALES DE CALCIOBETABLOQUEADORESDIURETICOS NITROGLICERINA

POTENCIAN LA ACCION DE LOS RELAJANTES MUSCULARES


DEBILIDAD PROLONGADA


EVITE CORTICOIDES

PACIENTE DESPIERTO Y PARALIZADO

DESCONEXION DEL VENTILADOR

RIESGO DE DESACONDICIONAMIENTO FISICO

INJURIA DE N. PERIFERICO – ABRASION CORNEAL

DEBILIDAD MUSCULAR PROLONGADA MIOSITIS OSIFICANTE ULCERAS

COMPLICACIONES EN UCI


RECUPERACION PROLONGADA RECUPERACION DEL PREDICHO X PARAMETROS FCOLOGICOS X ACUMULACION

MIOPATIA CUADRIPLEJICA AGUDA PARESIA, MIONECROSIS, HIPORREFLEXIA MEDIR CPK

IMPORTANTE DIFERENCIAR


SOLO ESTRICTAMENTE INDICADO

SEDACION ANALGESIA

MONITORIZAR

PROTECCION EXTREMIDADES, CAMBIOS POSTURAL

LUBRICACION OJOS

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA

EVITAR EL USO DE CORTICOIDES

PARA NO OLVIDAR


ANALGESIA

TRATAR AGRESIVAMENTE EL DOLOR

CALIFIQUE EL DOLOR

FENTANIL PTE INESTABLE SOLICITE LA PCA CLINICA DE DOLOR

NO AINES

CONCLUSIONES

“atención al detalle”

CONCLUSIONES

SEDACION RAPIDA DEL PACIENTE

AGITADO MIDAZOLAM

S. SUPRESION > DE 7 DIAS GRADUAL DE LA

DOSIS

DELIRIO HALOPERIDOL “atención al detalle”

CONCLUSIONES

RELAJACION

CUANDO TODAS LAS OTRAS MEDIDAS NO HAN TENIDO ÉXITO

NO CORTICOIDES “atención al detalle”

analgesia en cuidados intensivos

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