vorhofflimmern – praktische guidelines zu noaks · vorhofflimmern ist assoziiert mit erhöhter...

Prof. Dr. Stefan Kääb

skaab@med.lmu.de

LMU

Vorhofflimmern – Praktische

Guidelines zu NOAKs

2Go et al., JAMA 2003

2,5-fach bis 2050

Steigende Prävalenz von Vorhofflimmern

“Pulsus Inaequalis et Irregularis” Einthoven 1906

Lebenszeit Risiko(ab 40 Jahre)

• ein 25%iges Risiko im Laufe des Lebens an Vorhofflimmern zu erkranken

Framingham Heart Study, 2002 und 2004

Vorhofflimmern ist assoziiert miterhöhter Morbidität und Mortalität

• Risiko für Schlaganfall 5-fach �• Mortalität 2-fach �

Wolf, the Framingham Study; Stroke 1999ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

(%)

• AF – wesentliche

Ursache für

Schlaganfall bei

Patienten > 70 Jahre

Age (years)

Strokes due to AF

Placebo ASS Warfarin

Hart RG et al. Ann Intern Med 1999

Rat

e of

thro

mbe

mbo

licev

ents

(%)

Effektive Reduktion des thrombembolischenRisikos bei Patienten mit VHF

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

INR 2.0-3.0

Schmales therapeutisches Fenster bei oraler

Antikoagulation mit VKA

Orale Antikoagulation bei Patienten mitVHF nach überlebtem Schlaganfall

Meinecke et al., Herz 2013

NOACs

8 Stöllberger, et al., Thromb Haemost. 2013 Jun 27;110(3). In press

Primary Endpoint with warfarin 1,69 2.2 1.6

Primary endpoint with NOACs 1,53/1,11 1.7 1.27

NOACs

9 Stöllberger, et al., Thromb Haemost. 2013 Jun 27;110(3)

CHADS2

� Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med2007;146:857–67

10

*Theoretische Raten ohne Therapie bei Annahme, dass Warfarin das Schlaganfallrisiko um 64 % senkt (nach Hart RG et al. 2007).

1

1

1

1

2

CHA2DS2-VASc

Validierung der CHA2DS2-VASc Risiko Faktoren

Olesen, British Medical Journal 2012

CHA2DS2-VAScCHADS2

•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de

Olesen, Thombosis Hemostasis 2012

Schlaganfall-Risiko CHADS-Score = 1: Stratfizierung nach CHADS-VASC Score

Risikostratifizierung

� Gabe von Plättchenfunktions-hemmern (ASS +/- Clopidogrel) nur bei Patienten, die

� OAK ablehnen

� OAK nicht vertragen (unabhängig von Blutungen)

Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]; doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Best option

Alternative option

HAS-BLED

14

*p-Wert für Trend = 0,007

INR = International Normalised Ratio

Heidbüchel H, et al. Europace 2013

Strukturierte Kontrolle der Patienten mit Vorhoffli mmern und oraler Antikoagulation

Heidbüchel H, et al. Europace 2013

Strukturierte Kontrolle der Patienten mit Vorhoffli mmern und oraler Antikoagulation

Heidbüchel H, et al. Europace 2013

Patient 1

• 66 Jahre, männlich

• Paroxysmales Vorhofflimmern –asymptomatisch (Betablocker)

• CHA2DS2-VASc: 3 (Alter, Hypertonus, KHK)(CHADS2: 1 (Hypertonus))

• orale Antikoagulation: NOAK

Patient 1b

• 66 Jahre, männlich

• Paroxysmales Vorhofflimmern – symptomatisch(Betablocker) - Vorhofflimmerablation

• CHA2DS2-VASc: 3 (Alter, Hypertonus, KHK)(CHADS2: 1 (Hypertonus))

• orale Antikoagulation: NOAK

Patient 2

• 76 Jahre, männlich

• Persistierendes Vorhofflimmern – symptomatisch, LA 47mm, SR nach Kardioversion unter Amiodaron, Vorhofflimmerablation geplant, seit 12 MonatenMarcumar (TTR 40%!)

• CHA2DS2-VASc: 6 (Alter, Hypertonus, Herzinsuffizienz, Diabetes, KHK)(CHADS2: 4 (Alter, Hypertonus, Herzinsuffizienz, Diabetes))

• Umstellung orale Antikoagulation: Apixaban 2x5 mg

Patient 3

• 76 Jahre, männlich

• Permanentes Vorhofflimmern(CHA2DS2-VASc 5, HAS-Bled 5)

• Z.n. ischämischem Schlaganfall

• Rezidivierend schwere GI Blutungen unter VKA und zuletzt auch unter NOACs

Alternative zur oralen Antikoagulation ?

Device deployment

Kasuistik – erfolgreicher LAA Verschluss bei einem 76 jährigen Patienten mit VHF und Blutungskomplikationen

unter oraler Antikoagulation

LAA intubation

Corresponding TEE sceneFinal position in fluoroscopy

X-plane

Kasuistik – erfolgreicher LAA Verschluss bei einem 76 jährigen Patienten mit VHF und Blutungskomplikationen

unter oraler Antikoagulation

LAA closure – net clinical benefit

Gangireddy et al., Eur Heart J 2012

Combined rates of ischemic stroke, intracranial hemorrhage,

major bleeding, pericardial effusion and death (weighted)

Antithrombotische Therapie nachLAA Verschluss in der PROTECT AF Studie

• Tag 0 – 45 nach LAA Verschluss:➔VKA

• Tag 45 – 6 Monate nach LAA Verschluss➔Aspirin plus Clopidogrel

• nach 6 Monaten nach LAA Verschluss➔Aspirin Monotherapie

Zusammenfassung (1)

26

• Die Anwendung des CHA2DS2-VASc-Scores wird empfohlen, zur Ermittlung von Patienten mit wirklich geringem Schlaganfallrisiko, die keine antithrombotische Therapie benötigen.

• Der CHADS2-Score ist zur Bewertung eines niedrigen SA-Risikos nicht geeignet.

• Bei einem HAS-BLED-Score von ≥3 sollten die Blutungsrisiken besonders beobachtet und korrigierbare Risikofaktoren behandelt werden. Ein hoher HAS-BLED-Score ist kein Ausschlusskriterium von einer Antikoagulation.

27

• ASS-Therapie zur Schlaganfallprävention nur für Patienten, die

jegliche Form von OAK-Therapie ablehnen.

• Neue orale Antikoagulanzien haben Vorteile gegenüber VKA

bei vielen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern

• Eine Beurteilung der Nierenfunktion (CrCl !) bei Behandlungs-

beginn wird für alle NOAKs empfohlen - alle NOAKs sind nicht

empfohlen bei schwerer Nierenfunktionsstörung (CrCl < 30

ml/min).

• Alle Patienten unter oraler Antikoagulation bei VHF müssen

regelmäßig standardisiert ärztlich kontrolliert werden

Zusammenfassung (2)

• Vorhofflimmerablation ist in der Regel (v.a. bei Patienten mit

CHADS2 Score ≥ 2) keine Alternative zu OAC

• Ein Vergleich mit den NOACs fehlt bislang, insbesondere für

Patienten mit hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko

• Als invasives Verfahren sollte der LAA Verschluss auf Basis

der aktuellen Datenlage Patienten vorbehalten bleiben, bei

welchen eine dauerhafte OAC nicht möglich ist.

Zusammenfassung (3)

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

skaab@med.lmu.de

LMU-Med. Klinik und Poliklinik I, Rhythmusambulanz Tel.:

Innenstadt: 089-5160 – 2305

Großhadern: 089 – 7095 - 6034

Stabile Angina

DES + Indikation für Marcumar

TRIPLE

ASS

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

DUAL

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

Marcumar +/- Aspirin auf Dauer

Z.n. Major Bleeding

oder HAS-BLED ≥≥≥≥ 4

JaNein

Akutes Koronarsyndrom

DES + Indikation für Marcumar

TRIPLE

ASS

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

DUAL

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

Marcumar +/- Aspirin auf Dauer

Z.n. Major Bleeding

oder HAS-BLED ≥≥≥≥ 4

JaNein

Clopidogrel + Marcumar Monat 4-12

TRIPLE THERAPIE: SOP der

Medizinischen Klinik I/LMU

TRIPLE THERAPIE: SOP der LMU

Stabile Angina

DES + Indikation für Marcumar

TRIPLE

ASS

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

DUAL

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

Aspirin und Marcumar auf Dauer

Z.n. Major Bleeding

oder HAS-BLED ≥ 4

JaNein

Akutes Koronarsyndrom

DES + Indikation für Marcumar

TRIPLE

ASS

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

DUAL

Clopidogrel

Marcumar

3 Monate

Aspirin und Marcumar auf Dauer

Z.n. Major Bleeding

oder HAS-BLED ≥ 4

JaNein

Clopidogrel + Marcumar Monat 4-12

Massberg S und Mitarbeiter, Stand 06-2013

LMU

Left atrial appendage – major source of emboli in AF

LAA thrombi trigger 90% of the strokes in AF patients !

www.escardio.org/guidelines

www.escardio.org/guidelines

Randomized PatientsN=707

WarfarinControl Group

N=244

WATCHMANDevice Group

N=463

No Attempt

N=14

Device Implanted N=408

Unable to ImplantN=41

WarfarinStartedN=241

Warfarin NeverStarted

N=3

Implant Attempted

N=449

Protect AF study – multicentre , non -inferioritytrial testing the Watchman

Randomization1:2 ratio

2005-2008

Inclusion: Patients with non-valvular AF, CHADS2 risk score ≥ 1 (mean 1.8)

Primary efficacy endpoint:Stroke (ischaemic or haemorrhagic, cardiovascular or unexplaineddeath, or systemic embolism.

Primary safety endpoint:Major bleeding(eg, intracranial or gastrointestinalbleeding) orprocedure-related complications

Follow-up:1050 patient years (mean 18 mo)1500 patient years (mean 2.3 y)

88%

Protect AF study – long -term results

Primary efficacy endpoint(stroke, cardiovascular death, systemic embolism)

Stroke

Reddy et al., Circulation 2013

Ev

en

t fr

ee

pro

ba

bil

ity

(%)

Ev

en

t fr

ee

pro

ba

bil

ity

(%)

Control group:4.3 per 100 pt years

LAA closure: 3.0 per 100 pt years

Control group:2.7 per 100 pt years

LAA closure: 2.0 per 100 pt years

3

7

� Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien

� Kurze Markterfahrung� Leicht steuerbar� Kosten

� Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns � Minimal-invasiver Eingriff� Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural� Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen)

� LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren� minimal-invasiver Eingriff� entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA � gedacht als Alternative zu einer Warfarin-

Therapie bei Patienten mit nicht-valvuläremVorhofflimmern

Alternativen zu Vitamin K Antagonisten

3

8

� Pharmakologisches Vorgehen: neue orale Antikoagulanzien

� Kurze Markterfahrung� Leicht steuerbar� Kosten

� Kathetergestützte Ablation des Vorhofflimmerns � Minimal-invasiver Eingriff� Ca. 5-6% Komplikationen periprozedural� Erfolgsraten 70-80% (inkl. Re-Ablationen)

� LAA-Verschluss über kathetergestütztes Verfahren� minimal-invasiver Eingriff� entwickelt zum perkutanen Verschluss des LAA � gedacht als Alternative zu einer Warfarin-

Therapie bei Patienten mit nicht-valvuläremVorhofflimmern

Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern – neue

medikamentöse und interventionelle Therapieansätze

Alternativen zu Vitamin K Antagonisten

Schlaganfallrisiko nach Vorhofflimmerablation

391 Calkins H, et al. HRS consensus statement. Heart Rhythm. 2012 Apr;9(4):632-696.

NitinoleePTFE membrane

AGA Cardiac Plug System Watchman

NitinolePET membrane

NitinolePolyester fabric

PLAATO™ Device

Interventional LAA closure – available devices

Primary safety endpoint(major bleeding, pericardial effusion, device embolisation)

Reddy et al., Circulation 2013

Control group:3.6 per 100 pt years

LAA closure: 5.5 per 100 pt years

Protect AF study – long -term results

LAA closure – role of the experience

PROTECT AF PROTECT AF CAPRegistryN= 460Total n=463 Early Late

Safety endpoints within 7 days

7.4% 10 % 5.5% 3.7%

Major pericardial effusion

5.0% 6.3% 3.7% 2.2%

Periproceduralstroke

0.9% 1.1% 0.7% 0.0%

Experience

Reddy et al., Circulation 2011

LAA occlusion –ESC guidelines recommendations

Lip G. et al., Eur Heart J 2012

„Although the concept of LAA closure seems reasonable, the evidence of efficacy and safety is currently insufficient to recommend these approachesfor any patients other than those in whom longterm OAC is contraindicated.“

Nicht vorhersagbaresAnsprechen

RegelmäßigeGerinnungskontrollen

Wirkungsbeginn und Wirkungsende

langsamVKA-Resistenz

ZahlreicheArzneimittel-Interaktionen

ZahlreicheNahrungsmittel-

Interaktionen

HäufigeDosisanpassungen

Enges therapeutischesFenster

(INR-Bereich 2-3)

Compliance

Limitationen der

Marcumar-Therapie

im Behandlungsalltag

Neue orale Antikoagulantien (NOACs) –(Faktor Xa and Thrombin Inhibitoren )

162(0.97) 175(1.05)

149(1.34) 161(1.42)

NOAC Warfarin

0.5 1.0

FavorsNOAC Favorswarfarin

HR 95%CI

0.74-1.130.92

0.75-1.170.94

159(1.34) 143(1.21)Dabi110

(ITT)

0.88-1.391.11

1.50.0

Rivaroxa*(safetyAT)

Apixaban**

(ITT)

111(0.92) 143(1.21)Dabi150

(ITT)

0.59-0.970.76

No.ofevents(%/yr)

2.0