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Vorhofflimmern – mehr als nur Arrhythmie? Arrhythmia Summit Basel 2016 S.Osswald
Arrhyth
mia Sum
mit Bas
el
Vorhofflimmern – mehr als nur Arrhythmie ?
derzeitiges Konzept
Case Vignette
kausale Therapie
OAC, NOAC oder anderes?
Hypothesen...
Arrhyth
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Vorhofflimmern - was wissen wir …
Lifetime Risiko 25%
*ATRIA Study. Jama 2001;285(18):2370-5.
Arrhyth
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Current concept of AF-Progression
20 40 60 80 0 Lifetime (years)
AF associated complications
palpitations heart failure
stroke death
cardioversions
paroxysmal persistent permanent
AF burden
Progression
Arrhyth
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Atrial burst activity triggering paroxysmal AF
Arrhyth
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1986 44-j. gesunder Mann mit paroxysmalem VHF - EHRA III, verschiedene AAR versucht
1999 57-j. persistierendes VHF (rhythm control) - mehrfache EKVs unter AAR (Amio), ohne Erfolg
2001 59-j. permanentes VHF (rate control mit Amio) - EHRA I-II, CHADSVaSc 1 (Koronarsklerose) - Beginn Marcoumar
2005 63-j. Hepatopathie, Biopsie: Amio? OAK? - EHRA I-II, CHADSVaSc 1 - Wechsel auf BBL / Verapamil, Stop OAK
2012 70-j. leistungsintolerant, permanentes VHF (>10J.) - EHRA II-III, CHADSVaSc 2 - erfolgreiche PVI 2/2012, OAK mit NOAC
Case Vignette – VHF nur Arrhythmie?
Arrhyth
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Pulmonalvenenisolation als kausale Behandlung…
Arrhyth
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Burst activity in isolierter Vene (Lasso Katheter)
Arrhyth
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PVI indiziert, wenn symptomatisch und...
Paroxysmales Vorhofflimmern - mit / ohne vorherige antiarrhythmische Therapie
Persistierendes VHF <1 Jahr - EKV & AAR-Therapie bei Frührezidiv
Persistierendes VHF >1 Jahr mit PAF Vorgeschichte - EKV & Amiodaron Prophylaxe für 3 Monate
Persistierendes VHF >1 Jahr ohne PAF Vorgeschichte - erfolgreiche EKV vor PVI, danach Holter-Monitoring (ERAF): > wenn Rezidiv mit atrialer burst activity: PVI & Amiodaron Prophylaxe für 3 Mte. > wenn Rezidiv ohne atriale burst activity: keine PVI
Permanentes VHF - nicht-erfolgreiche EKV trotz Amiodaron Vorbehandlung > keine PVI
Arrh
ythmia
Summit B
asel
2014 72-j. in Sinusrhythmus, glücklich und leistungsfähig - EHRA I, CHADSVaSc 2, stoppt NOAC selbstständig
2015 73-j. persistierendes VHF nach schwerer Grippe - Wiederbeginn NOAC 11/2015
2016 Erfolgreiche EKV 1/2016 - Sinusrhythmus 4/2016, unter OAK
2017 ...? OAK? CHADSVaSc 3(+)
Case Vignette – VHF nur Arrhythmie?
Arrhyth
mia Sum
mit Bas
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Lifetime Management von VHF
Arrhyth
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mit Bas
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1.3 2.7
5.1
9.6 12.2
16.1
1.9
5.5 7.3
12.5
16.1
24.2
0
5
10
15
20
25
30
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Women Men
Atrial fibrillation arrhythmia only?
Atrial fibrillation (AF)
Krijthe et al. Eur Heart J 2013 Kraft et al. Swiss Med Wkly 2010
Federal Statistical Office (FSO) 2010
Causes of death in CH
CVD Dementia Cancer Other
1.1 3.9
6.7
13.5
22.8
34.1
2.2 4.6 5
12.1
18.5
31.9
0
5
10
15
20
25
30
35
65-69 70-74 75-79 80-84 85-90 90+Age
Women Men
Dementia
Arrhyth
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Atrial fibrillation & cognitive impairment
Thacker et al. Neurology 2013
Cognitive function over time DSST: Digit Symbol Substitution Test MMSE: Mini-Mental State Examination
Trajectory in individuals with (N = 552) and without AF (N = 4598) from the Cardiovascular Health Study (follow-up of >25 yrs)
Cog
nitiv
e fu
nctio
n (D
SS
T sc
ore)
AF
Arrhyth
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Incidental dementia associated with AF Meta-analysis of 9 observational cohort studies (N =77‘668 pts)
Heart Rhythm 2012;9:1761–1768.
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Silent strokes Microbleeds Microangiopathy
Stroke
Death Disability
6% / year
Brain damage in AF patients
Asymptomatic Cognitive impairment?
Dementia?
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• Prospective observational cohort study of patients with AF
• Serial assessments of structural brain damage by MRI and cognitive function testing
SWISS AF Cohort
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SWISS AF Cohort – OAC & CHA2DS2VaSc
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SWISS-AF Cohort - antithrombotic therapy
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SWISS AF Cohort – cognitive assessment
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SWISS AF Cohort – cognitive function at baseline
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SWISS AF Cohort – MRI findings at baseline
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Balancing the Risks of Stroke and Bleeding
Gregory Y.H.L., JAMA 2015;313(19):1950-1962.
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Net Clinical Benefit of OAC in AF Patients Swedish AF Cohort Study (N = 260’000 pt years)
Friberg et al, Circulation 2012;125:2298-2307.
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OAC – particular choices in individual patients
European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw069.
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Stroke prevention – best choice for OAC?
JAMA. 2015;313(19):1950-1962.
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VKA or NOAC? – quality of OAC with VKA Score to estimate Time in Therap. Range (TTR) with VKA
JAMA. 2015;313(19):1950-1962.
SAMeTT2R2 Score 0-2 = TTR >65-70% SAMeTT2R2 Score >2 = TTR <60%
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Genetics of AF - other links between brain and heart than arrhythmia related damage?
Journal of Human Genetics (2016) 61, 61–70.
L-Sinus node PV-sleeves
Connexin Gap-junctions
SN automaticity IF funny channel
IKR channel Long QT2 Short QT
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Gene expression – before / after cardioversion
Gene Name P-Value ↑ or ↓ Exp.
SLC25A20 4.24 x10 -6 ↓
PDK4 4.09x10 -5 ↓
NAT8B 1.27x10 -4 ↑
PDLIM1 1.35x10 -4 ↑
QQ plot of p-values from RNA expression in 47 patients before / after ECV
Conen, Paré. Unpublished data
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Vorhofflimmern – mehr als nur Arrhythmie ?
multifaktorielle Pathogenese durch Zusammenwirken von Umgebungs-Faktoren und genetischer Prädisposition
Trigger Elimination durch Pulmonalvenen Isolation - je früher umso erfolgreicher, ändert Verlauf nachhaltig (Heilung?)
Stroke-Prävention - Balance zwischen Thromboembolie und Blutungs-Risiko (NOACs besser, Differential Therapie NOAC)
Risk Scores hilfreich: CHA2DS2VaSC, HAS-BLED, SAMeTT2R2
Cognitive Dysfunktion & Demenz – komplexer Zusammenhang mit Arrhythmie selbst, Therapie und genetischem Hintergrund
SWISS-AV cohort study – Patienten Einschluss Dr. Anne Springer
Arrhyth
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