trauma toracico 2.ppt

TRAUMATISMOS TORÁCICOSTRAUMATISMOS TORÁCICOS- II parte -- II parte -

Dr. Walter Calle MendozaCirugía de Tórax y CardiovascularHospital “María Auxiliadora”

TRAUMATISMOTRAUMATISMO CARDIACO CARDIACO

CLASIFICACIÓN DE TRAUMA CARDIACO

SOSPECHAde trauma cardiaco penetranteDATOS ORGANICOS:DATOS ORGANICOS:

1-Lesión precordial1-Lesión precordial2- trayecto de bala a2- trayecto de bala a través del mediastino través del mediastinoDATOS CLINICOS:DATOS CLINICOS:1-Síntomas de taponamiento1-Síntomas de taponamiento cardiaco. cardiaco.2-Shock que no se puede 2-Shock que no se puede explicarexplicar por hemorragias externas por hemorragias externas. .

15.17% DE LOS CASOS DE HERIDAS DE 15.17% DE LOS CASOS DE HERIDAS DE TEJIDOS BLANDOS SE ENCUENTRAN TEJIDOS BLANDOS SE ENCUENTRAN FUERA DEL AREA DEL CORAZÓN O EN FUERA DEL AREA DEL CORAZÓN O EN EL ABDOMENEL ABDOMEN. .

Factores de riesgo Factores de riesgo orgánicoorgánico

1. Lesión de pericardio1. Lesión de pericardio o epicardio o epicardio2. Solo cavidad derecha 2. Solo cavidad derecha 3. Desgarro en una sola 3. Desgarro en una sola cavidad cavidad4. Muchas cavidades4. Muchas cavidades AI o VI solos AI o VI solos5. Lesión coronaria5. Lesión coronaria o intracardiaca o intracardiaca

VALORACION DEL TRAUMA CARDIACO

TRAUMATISMO CARDIACOPENETRANTES : Por arma blanca Parietales Cavitarias Por arma fuego c / lesión de ramas

coronarias c / lesión tabiques c / lesión valvularLESIONES PERICARDICAS:

Solo Pericardio Con lesión cardiaca

Hernia cardiaca.

TRAUMATISMOTRAUMATISMO CARDIACO CARDIACO

Heridas penetrantes

• Hemotórax• Taponamiento cardiaco• Lesiones valvulares• Lesión de la porciónascendente de la aorta.

TRAUMATISMO CARDIACOTRAUMATISMO CARDIACO

HERIDAS PENETRANTES :

.Lesiones miocárdicas

Laceración PerforaciónPerforación del tabiqueCortocircuito

.Lesiones intracardiacas

.Lesión de arterias coronarias LaceraciónCorte

Sitios comunes de Sitios comunes de lesiónlesióncardiaca :cardiaca :1) Ventrículo derecho 42%1) Ventrículo derecho 42%2) Ventrículo izquierdo33%2) Ventrículo izquierdo33%3) Aurícula derecha 15.4%3) Aurícula derecha 15.4%4) Aurícula izquierda 5.8%4) Aurícula izquierda 5.8%5) Vasos intrapericardicos 3.3%5) Vasos intrapericardicos 3.3%6) Vasos coronarios 0.5%6) Vasos coronarios 0.5%

TRAUMA CARDIACO PENETRANTE

TRAUMATRAUMA CARDIACOCARDIACO

5to. espacio intercostal izquierdo

Masaje cardiaco abierto

TRAUMATISMO CARDIACOCERRADO

Contusión Cardiaca Trastornos funcionalesTrastornos EKGNo daños tisulares

Contusión Cardiacaequimosis intramiocardicahematoma intramiocardica

Lesiones desgarrantes de paredesEstallido Cardiacoruptura tabiquesDe elementos intracavitarioslesiones valvularesdesprendimiento cuerdas tendinosas

TRAUMATISMO CARDIACO TRAUMATISMO CARDIACO CERRADOCERRADO

CausasCausas : : - Impacto contra el volante.- Impacto contra el volante. - Desaceleración.- Desaceleración.

Las lesiones pueden variar desde unaLas lesiones pueden variar desde una contusión cardiaca hasta la ruptura ocontusión cardiaca hasta la ruptura o desgarro cardíaco.desgarro cardíaco.

DiagnósticoDiagnóstico : : EKG arritmias, pericarditis, infarto.EKG arritmias, pericarditis, infarto. Enzimas cardíacas. Ecocardiograma.Enzimas cardíacas. Ecocardiograma.

TratamientoTratamiento : : Reposo, monitoreo estricto horario Reposo, monitoreo estricto horario

hemodinámicohemodinámico T-to de arritmias, pericarditis o infarto.T-to de arritmias, pericarditis o infarto.

TAPONAMIENTO CARDIACOTAPONAMIENTO CARDIACO

LA PERICARDIOCENTESIS EN TRAUMA CARDIACO ES SOLO DIAGNOSTICA

La mayoría de los pacientes se La mayoría de los pacientes se presentan inquietos, presentan inquietos, taquicardicos y polinepneicos; taquicardicos y polinepneicos; el pulso es débil a la palpación. el pulso es débil a la palpación. La clásica triada de Beck que La clásica triada de Beck que incluye elevación de la presión incluye elevación de la presión venosa central, amortiguación venosa central, amortiguación de los ruidos cardiacos e de los ruidos cardiacos e hipotensión, descrita con hipotensión, descrita con frecuencia, es raramente frecuencia, es raramente encontrada en el taponamiento encontrada en el taponamiento cardiaco postraumático.cardiaco postraumático.

TAPONAMIENTO CARDIACOTAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO Cardiaco …

……S.OP.S.OP.

LESIONES LESIONES TRÁQUEAOBRONQUIALESTRÁQUEAOBRONQUIALES

CLÍNICACLÍNICA Varía según tipo de Varía según tipo de

lesión, lugar de lesión y lesión, lugar de lesión y objeto penetrante.objeto penetrante.

Gran fuga de aire.Gran fuga de aire. Hemoptisis.Hemoptisis. Trayectoria del proyectil.Trayectoria del proyectil.

TRAUMATISMOS PENETRANTES

CLÍNICACLÍNICA Enfisema Enfisema

mediastinal que mediastinal que progresa.progresa.

TRAUMATISMOS PENETRANTES

TRAUMATISMOS DEL ARBOL TRAUMATISMOS DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIALTRAQUEOBRONQUIAL

El diagnóstico El diagnóstico se realiza por se realiza por broncoscopía.broncoscopía.

TAC es el único medio idóneo para Dx, (pero el de elección es la broncoscopía)broncoscopía)

El diagnóstico El diagnóstico se realiza por se realiza por broncoscopía.broncoscopía.

DIAGNÓSTICO TEMPRANODIAGNÓSTICO TEMPRANO Después de S. y S. hacer Rx: Después de S. y S. hacer Rx: Confirmar Neumotórax.Confirmar Neumotórax. Enfisema mediastinal o Enfisema mediastinal o

cervical (x ruptura bronquial o cervical (x ruptura bronquial o traqueal.traqueal.

Sombra aérea bronquial Sombra aérea bronquial indefinible.indefinible.

TAC es el único medio idóneo TAC es el único medio idóneo para Dx, pero el de elección para Dx, pero el de elección es la es la broncoscopía.broncoscopía.

DIAGNÓSTICO TEMPRANODIAGNÓSTICO TEMPRANO Después de S. y S. hacer Rx: Después de S. y S. hacer Rx: Confirmar Neumotórax.Confirmar Neumotórax. Enfisema mediastinal o Enfisema mediastinal o

cervical (x ruptura bronquial o cervical (x ruptura bronquial o traqueal.traqueal.

Sombra aérea bronquial Sombra aérea bronquial indefinible.indefinible.

TAC es el único medio idóneo TAC es el único medio idóneo para Dx, pero el de elección para Dx, pero el de elección es la es la broncoscopía.broncoscopía.

LESIONES LESIONES TRÁQUEAOBRONQUIATRÁQUEAOBRONQUIA

LESLESTRAUMATISMOS TRAUMATISMOS CONTUSOSCONTUSOS

TRATAMIENTO

• Si el Dx es dentro de 7-10 días y si estado del paciente lo permite la cirugía es imperante.

• Si la longitud de la laceración es < 1/3 o ¼ solo observación a excepto de neumotórax, fuga de aire, no expansión pulmonar, enfisema SC o mediastinal.

• Reparación es electiva y generalmente tardía.

Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo

DRENAJE DE EMFISEMA MEDIASTINAL POR LESIÓN TRAQUEOBRONQUIAL

Incisión de 2-2.5 cm.en región supraesternal hasta fascia pretraqueal seguidos de masajes dirigidos a la incisión para el drenaje de aire subcutáneo desde cara, cuello, pared torácica, abdomen, miembros superiores e inferiores

LESIÓN TRAQUEALLESIÓN TRAQUEAL

TRAUMA DIAFRAGMATICOTRAUMA DIAFRAGMATICO

Reborde costal 7° CRegión Lumbar 11° C

Sospechar de una lesión del diafragma a toda a aquella lesión que comprende desde: el 5 EIC o el 7 (posterior)

Lesiones entre las tetillas y el ombligo

ANATOMIAANATOMIA

REGIÓN TORACOABDOMINALREGIÓN TORACOABDOMINAL

TRAUMA DIAFRAGMATICO

CLINICALa sintomatología es muy inespecífica o puede no dar ningún síntoma.

Es dependiente del tamaño del desgarro: Mayor tamaño da un paso rápido

y masivo de las vísceras: cuadro post-trauma inmediato.

Menor tamaño generalmente se manifiestan en el Periodo Tardío.

Dificultad cardiorespiratorios (disnea, palpitaciones, agitación), cuadro gastrointestinal (cólicos, vómitos, dolor abdominal; signos de obstrucción intestinal)

TRAUMA DIAFRAGMATICO

DIAGNOSTICOSe clasifican en 3 periodos:1. Periodo Inmediato: Horas post-trauma.a. Dx preoperatorio de la Hernia O RUPTURA DIAFRAGMAb. Hallazgo intraoperatorio2. Periodo Intermedio: Hallazgo casual (Rx)El Dx puede darse luego de meses o años post-trauma3. Periodo Tardío: No esta en relación al tiempo desde el trauma síntomas.

1.-Rx Simple de Tórax: Mejor método!PA y lateral (de pie o sentado)Normal: 20-45%Puede ser útil en trauma arma de fuego

2. Rx con medio de ContrasteÚtil cuando existe alguna duda

3. TAC, TEM, RMEstos estudios son muy útiles en casos en que el diagnostico sea dudoso; o también generalmente se utilizan en la etapa tardía.

4. Lesiones ocultas: laparoscopia diagnostica.

METODO DIAGNOSTICO

TRATAMIENTOPeriodo Inmediato: a. Hallazgo quirúrgico: es importante explorar el diafragma por cualquiera de las vías (abdominal o torácica). Sobretodo en pactes con Herida por arma blanca.b. Dx preoperatorio:b1. Cirugía por lesiones visceralesb2. Patología corresponda a la hernia diafragmática traumática:b2.1: inmediatob2.2: diferido2. Periodo Intermedio: Vía de elección es la torácica

3. Periodo Tardío: La vía de elección también es la torácica. Se reducen las vísceras y si hay lesión de ellas, se cierra y se operan las mismas por vía laparotomía.

TRATAMIENTO

Traumatismo esofágicoTraumatismo esofágico

TRAUMATISMO ESOFÁGICOTRAUMATISMO ESOFÁGICO

Alto índice de morbi-Alto índice de morbi-mortalidad debido en parte mortalidad debido en parte a las lesiones asociadas a las lesiones asociadas pero más frecuente a la pero más frecuente a la falta de sospecha y falta de sospecha y diagnóstico tardío diagnóstico tardío

dolor retroesternal, disnea y dolor retroesternal, disnea y disfagia. disfagia.

Las heridas Las heridas transmediatinales están transmediatinales están más asociadas a lesiones más asociadas a lesiones del esófago torácico. del esófago torácico.

Según localizaciónSegún localización Profundidad de la lesiónProfundidad de la lesión Mecanismo del traumaMecanismo del trauma La condición de la pared del esófagoLa condición de la pared del esófago Según etiologíaSegún etiología Explosión espontanea de esófagoExplosión espontanea de esófago Por gas presurizadoPor gas presurizado Lesión esofágica en trauma torácico y cervicalLesión esofágica en trauma torácico y cervical LE en TTCLE en TTC LE en cirugías abdominalesLE en cirugías abdominales

TRAUMATISMO ESOFÁGICOTRAUMATISMO ESOFÁGICO

Cambios morfológicosCambios morfológicos

Estadio de inflamación serosaEstadio de inflamación serosa Estadio de inflamación fibrinopurulentaEstadio de inflamación fibrinopurulenta Estadio de depresión séptica y Estadio de depresión séptica y

complicaciones tardíascomplicaciones tardías Estadio de reparaciónEstadio de reparación

Clínica y diagnosticoClínica y diagnostico

Síntomas:Síntomas:Locales: Locales: DDolor en trayecto de olor en trayecto de

esófago, que aumenta al esófago, que aumenta al pasar alimentospasar alimentos

DisfagiaDisfagia Cambio de vozCambio de voz Infiltración de tejidos Infiltración de tejidos

adyacentesadyacentes Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo NeumotóraxNeumotórax Contractura de defensa Contractura de defensa

muscular abdominalmuscular abdominal

Generales:•Palidez•Cianosis•Sudoración fría•Taquicardia•Disnea•Escalofríos•Fiebre

LESIONES POR CUERPOS EXTRAÑOS LESIONES POR CUERPOS EXTRAÑOS Sialorrea: Presencia del cuerpo extraño.Sialorrea: Presencia del cuerpo extraño. Disfagia y disfoníaDisfagia y disfonía Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo Infiltración de tejidos blandos, hiperemia Infiltración de tejidos blandos, hiperemia

cutánea.cutánea. Mal alientoMal aliento Perdida de apetitoPerdida de apetito Debilidad.Debilidad.

LESIONES POR INSTRUMENTACIÓN:LESIONES POR INSTRUMENTACIÓN: Dolor en trayecto de esófago y retroesternalDolor en trayecto de esófago y retroesternal Palidez, cianosis, sudoración fría, pérdida de Palidez, cianosis, sudoración fría, pérdida de

conciencia :conciencia : lesión de 1/3 medio e inferior torácico. lesión de 1/3 medio e inferior torácico. Disnea : Disnea : lesión de la pleura mediastinal.lesión de la pleura mediastinal. Taquicardia : Taquicardia : lesión + infecciónlesión + infección.. Dolor a la palpación , disfagia, enfisema subcutáneo : Dolor a la palpación , disfagia, enfisema subcutáneo :

lesión de porción cervicallesión de porción cervical. . Contractura de defensa muscular abdominal : Contractura de defensa muscular abdominal : lesiones lesiones

de 1/3 inferior esófago y porción abdominal. de 1/3 inferior esófago y porción abdominal.

EXPLOSIÓN HIDRÁULICA Y ESPONTANEA DE EXPLOSIÓN HIDRÁULICA Y ESPONTANEA DE ESÓFAGOESÓFAGO

En el momento del vómito o movimientos de En el momento del vómito o movimientos de deglución aparición brusca de fuerte dolor en deglución aparición brusca de fuerte dolor en la mitad inferior del tórax y en región la mitad inferior del tórax y en región epigástrica que irradia hacia la columna epigástrica que irradia hacia la columna vertebral. vertebral.

El dolor aumenta a la inspiración profunda, al tomar líquidos.El dolor aumenta a la inspiración profunda, al tomar líquidos. Inmediatamente aparecen palidez, acrocianosis, cianosis Inmediatamente aparecen palidez, acrocianosis, cianosis

labial, sudoración fría, taquipnea, taquicardia, hipotonía.labial, sudoración fría, taquipnea, taquicardia, hipotonía.

LESIÓN ESOFÁGICA EN TRAUMA LESIÓN ESOFÁGICA EN TRAUMA TORÁCICO Y CERVICAL , LESIONES TORÁCICO Y CERVICAL , LESIONES INTRAOPERATORIASINTRAOPERATORIAS

El cuadro clínico de LE se enmascara con El cuadro clínico de LE se enmascara con los síntomas de los órganos vecinos, los síntomas de los órganos vecinos, razón por la cual es diagnostico es tardío razón por la cual es diagnostico es tardío y muchas veces al desarrollar y muchas veces al desarrollar complicaciones infecciosas.complicaciones infecciosas.

Traumatismo esofágicoTraumatismo esofágico

Dentro de los estudios Dentro de los estudios diagnósticos utilizados la diagnósticos utilizados la radiografía de tórax es la radiografía de tórax es la más frecuentemás frecuente

En el esófagograma la En el esófagograma la evidencia radiológica de evidencia radiológica de lesión – fuga del medio de lesión – fuga del medio de contrastecontraste

El hallazgo radiológico más El hallazgo radiológico más frecuente neumomediastino frecuente neumomediastino seguido de hemotórax, seguido de hemotórax, mediastinitismediastinitis

El esófagograma con El esófagograma con medio de contraste medio de contraste hidrosoluble ofrece mejor hidrosoluble ofrece mejor opción diagnostica,opción diagnostica,

debe en forma ideal debe en forma ideal asociarse a la asociarse a la endoscopia tempranaendoscopia temprana

Un trago de azul de Un trago de azul de metileno evidencia la metileno evidencia la salida del mismo a través salida del mismo a través de la sonda de drenaje de la sonda de drenaje torácico.torácico.

DIAGNOSTICO

Cuerpos extraños esofágicosCuerpos extraños esofágicos Las Las manifestaciones manifestaciones

clínicasclínicas dependen de dependen de varios factores, como su varios factores, como su localización, el tamaño y localización, el tamaño y su morfología; su morfología;

Generalmente síndrome Generalmente síndrome digestivo caracterizado por digestivo caracterizado por una disfagia más o menos una disfagia más o menos intensa, hipersalivación, intensa, hipersalivación, náuseas, dolor local y náuseas, dolor local y raras veces pueden dar un raras veces pueden dar un síndrome respiratorio con síndrome respiratorio con sofocación, tos y cianosis. sofocación, tos y cianosis.

Para su diagnóstico son Para su diagnóstico son fundamentales, además fundamentales, además de la anamnesis, un de la anamnesis, un estudio radiológico estudio radiológico simple para los cuerpos simple para los cuerpos extraños radiopacos extraños radiopacos asimismo el asimismo el esófagograma baritado esófagograma baritado que permite objetivar el que permite objetivar el obstáculo o el espasmo. obstáculo o el espasmo.

La La esofagoscopía rígidaesofagoscopía rígida será la que confirme o será la que confirme o no la presencia del no la presencia del cuerpo extraño.cuerpo extraño.

Cuerpos extraños esofágicosCuerpos extraños esofágicos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO El cuerpo extraño esofágico El cuerpo extraño esofágico

debe ser extraído lo más debe ser extraído lo más rápido posible para evitar rápido posible para evitar complicaciones derivadas complicaciones derivadas tanto del propio cuerpo tanto del propio cuerpo extraño como de las extraño como de las maniobras terapéuticas que al maniobras terapéuticas que al pasar más tiempo se ven pasar más tiempo se ven dificultadas por la inflamación dificultadas por la inflamación y edema que se produce en la y edema que se produce en la zona de impactación y el zona de impactación y el inminente peligro de desarrollo inminente peligro de desarrollo de MEDIASTINITIS.de MEDIASTINITIS.

La mayoría de los cuerpos La mayoría de los cuerpos extraños esofágicos son extraños esofágicos son extraídos previa sedación extraídos previa sedación leve del paciente con ayuda leve del paciente con ayuda del esófagoscopio rígido en del esófagoscopio rígido en el centro endoscopico.el centro endoscopico.

.En niños se procederá a .En niños se procederá a Esofagoscopia rígida bajo Esofagoscopia rígida bajo anestesia general en el anestesia general en el quirófano.quirófano.

Otros cuerpos extraños se Otros cuerpos extraños se extraerán en SOP luego de extraerán en SOP luego de toracotomía y esofagotomia toracotomía y esofagotomia y se procederá de acuerdo a y se procederá de acuerdo a los hallazgos.los hallazgos.

Cuerpos extraños esofágicosCuerpos extraños esofágicos COMPLICACIONESCOMPLICACIONES Suelen ser pequeñas laceraciones Suelen ser pequeñas laceraciones

mucosas y periesofagitis que mucosas y periesofagitis que mejoran en unos días con mejoran en unos días con protectores de la mucosa esófago-protectores de la mucosa esófago-gástrica. gástrica.

Fístula broncopulmonar,Fístula broncopulmonar, Fístula aortoesofágicaFístula aortoesofágica Lesión pericárdica con Lesión pericárdica con

taponamiento cardíacotaponamiento cardíaco Perforación esofágica, que puede Perforación esofágica, que puede

dar lugar adar lugar a MediastinitisMediastinitis y abscesos retroesofágicos, con un y abscesos retroesofágicos, con un

alto porcentaje de mortalidad.alto porcentaje de mortalidad. Las perforaciones por iatrogénias en Las perforaciones por iatrogénias en

las maniobras instrumentales de las maniobras instrumentales de extracción. extracción.

Las perforaciones se Las perforaciones se pueden pueden producir bien por acción del cuerpo producir bien por acción del cuerpo extraño por sus características extraño por sus características morfológicas , por erosión progresiva o morfológicas , por erosión progresiva o necrosis de la pared esofágica al necrosis de la pared esofágica al permanecer mucho tiempo el cuerpo permanecer mucho tiempo el cuerpo extraño en contacto con la mucosa extraño en contacto con la mucosa esofágica y tambiénesofágica y también

Su frecuencia en la Esofagoscopia es Su frecuencia en la Esofagoscopia es menor del 1%; sin embargo, en más menor del 1%; sin embargo, en más del 80% de los casos es la del 80% de los casos es la manipulación instrumental la causante manipulación instrumental la causante de la misma de la misma

También se debe hacer También se debe hacer Esofagograma, inicialmente con Esofagograma, inicialmente con contraste hidrosoluble para localizar la contraste hidrosoluble para localizar la perforación, así como la perforación, así como la correspondiente endoscopia.correspondiente endoscopia.

Concluimos señalando la importancia de la sospecha de Concluimos señalando la importancia de la sospecha de un cuerpo extraño en el esófago referido por un paciente un cuerpo extraño en el esófago referido por un paciente en una consulta de Atención Primaria;en una consulta de Atención Primaria;

Ello nos obliga a su derivación urgente a un centro Ello nos obliga a su derivación urgente a un centro hospitalario para descartar o confirmar su presencia y hospitalario para descartar o confirmar su presencia y proceder a su extracción) mediante los medios proceder a su extracción) mediante los medios radiológicos o endoscópicos descritosradiológicos o endoscópicos descritos

A pesar de representar una urgencia médica, existen no A pesar de representar una urgencia médica, existen no pocos casos de presentación atípica y diagnósticos pocos casos de presentación atípica y diagnósticos tardíos.tardíos.

En estos casos será fundamental la pericia en la En estos casos será fundamental la pericia en la anamnesis y seguimiento por parte del médico de familia anamnesis y seguimiento por parte del médico de familia del paciente.del paciente.

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