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TRAUMA HEPÁTICO Y ESPLÉNICO
Mondragón R4
T R A U M A H E P Á T I C O
TRAUMA HEPÁTICO
Órgano abdominal más fc lesionado.
Lesiones curan con manejo no Qx
Cx en 14% (inestables y con falla a Tx no Qx)
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MECANISMO DE LESIÓN
Hígado: 1º en Trauma cerrado, 2º en trauma penetrante
Porción posterior del Lóbulo derecho, la másLesionada en traumacerrado
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HISTORIA Y EXPLORACIÓN
Lesión de parrilla costal derecha Flanco derecho Dolor abdominal e irritación peritoneal Contusión o hematoma Lesión concomitante en 80% Tórax la más frecuente y bazo el
abdominal más relacionado
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DIAGNÓSTICO
US FAST
TAC
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CLASIFICACIÓN
67% I-II-III
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MANEJO
Quirúrgico VS no Quirúrgico: Depende de:
Estabilidad hemodinámica Lesiones asociadas Grado de lesión hepática Comorbilidades Institución
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MANEJO CONSERVADOR
Elección en px estable Arteriografía y embolización hepática
Contraindicado: Inestabilidad hemodinámica Indicación de Cx abdominal Lesión por arma de fuego… (1/3 Falla c/ no Qx)
24 hrs sin signos abdominales y HB normal – alta independientemente del grado
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MANEJO CONSERVADOR
Tromboprofilaxis: Hb estable Menos 1gr en 24hr
Embolización hepática 68-87% éxito, baja recurrencia de
sangrado Complicaciones: Hemorragia, necrosis
hepática, pseudoaneurismas, absceso hepático, embolización de otros órganos, nefropatía por contraste
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MANEJO CONSERVADOR
Falla: Necesidad de manejo Qx. Menos del 3.5% 50% x hemorragia de lesión asociada Necesidad de más de 3PG – Fac. de
Riesgo
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MANEJO CONSERVADOR
Seguimiento
Reposo, tiempo….
En lesión G V hasta 3 meses
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MANEJO CONSERVADOR
Morbilidad y mortalidad
Mortalidad 10 – 42 % Grado IV-V. 77% lesión de yuxtahepaticas.
Lesión biliar: Común, 0.5 a 21%: Respuesta sistémica – biloma.
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MANEJO QUIRÚRGICO
OBJETIVO
Control de hemorragia
Control de daños
www.uptodate.com Surgical techniques for managing hepatic injury
MANEJO QUIRÚRGICO
Exposición
LAPE media
Con esternotomia
Chevron
Separadores automáticos
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MANEJO QUIRÚRGICO
Movilización
Lig Falciforme
Coronario
Triangular
MANEJO QUIRÚRGICO
Lesión superficial
Compresión Hemostáticos Empaquetamiento
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MANEJO QUIRÚRGICO
Hemostasia Evacuar hemoperitoneo/auto transfusión
Compresas en 4 cuadrantes
Búsqueda de otras fuentes de sangrado
Esplenectomía
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MANEJO QUIRÚRGICO
Hemostasia Compresión
Isquemia caliente 10 a 75 min Pringle liberar cada 30-45 min,
Empaquetamiento perihepático
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MANEJO QUIRÚRGICO
Empaquetamiento perihepático
Compresión en múltiples direcciones
Hígado y diafragma
Hígado y pared abdominal Anterolateral
Hígado y ángulo hepático del colon
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MANEJO QUIRÚRGICO
Empaquetamiento perihepático
Lesión superficial: 5 a 10 minutos
Desempaquetamiento: menor a 24 hrs = más resangrado
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MANEJO QUIRÚRGICO
Sutura hepática
Pledgeted Teflon
Absorbible 1
Crómico 2
Aguja punta roma
Desbridamiento reseccional
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MANEJO QUIRURGICO
Trasplante hepático
Avulsión hepática, lesión GV
Cierre Temporal abdominal VS definitivo
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MANEJO QUIRURGICO
Grado I y II (III…) No requieren drenaje
Cerrado
Identificación de fuga biliar (0.5 a 21%)
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COMPLICACIONES
Mortalidad: III – V 10 al 42%
Biloma o fuga biliar: 0.5 a 21%
Absceso Hepático Necrosis hepática
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T R A U M A E S P L É N I C O
TRAUMA ESPLÉNICO
OBJETIVO Dx y Tx oportuno de hemorragia
Preservación de tejido esplénico es secundario
No salvamiento esplénico
Más del 60% sin lesión asociada
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MECANISMO DE LESIÓN
Automovilístico
Cerrado
Iatrogénica 1% --- Colectomía de transverso
Caída
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Sígno de Kehr: Irritación del nervio frénico
Dolor abdominal
Signos peritoneales
Lesiones asociadas
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IMAGEN
FAST
TAC
LPD
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TRAUMA ESPLÉNICO
CLASIFICACION
Grado I - Hematoma: subcapsular, <10 % de superficie. Laceración: desgarro capsular <1 cm de profundidad en el parénquima
Grado II - Hematoma: subcapsular, 10 a 50 % de superficie. Laceración: desgarro de la cápsula, de 1 a 3 cm de profundidad, pero que no impliquen un vaso trabecular.
Grado III - Hematoma: subcapsular,> 50 por ciento de la superficie o en expansión, ruptura de hematoma subcapsular o del parénquima o hematoma
intraparenquimatoso> 5 cm o en expansión. Laceración:> 3 cm de profundidad o en relación con un buque trabecular.
Grado IV - Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (es
decir,> 25 por ciento del bazo)
Grado V – Hematoma: bazo destrozado. Laceración: Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo
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MANEJO
Hemodinámicamente inestable
Manejo de acuerdo a ATLS
Laparotomía exploradora
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MANEJO
Hemodinámicamente estable
Grados I-III: Observación
Extravasación de medio x TAC – Embolización
Más del 70% de iatrogénicas – Esplenectomía..
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MANEJO NO QUIRÚRGICO
Adecuada selección de pacientes Disponibilidad de recursos Preparado para CX Urgente Hb seriada cada 6 hrs Ayuno Imagen solo en cambios
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MANEJO NO QUIRÚRGICO
Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica Lesión GIII o mayor Hipertensión portal (relativa) Extravasación activa de medio III y IV … Embolización angiográfica Edad mayor de 55 años … Cápsula
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MANEJO NO QUIRÚRGICO
Embolización esplénica
Tasa de éxito del 57 a 93%
Acceso por braquial o femoral a la aorta
Canulación celíaca
Embolización esplénica
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SEGUIMIENTO
Al egreso reposo 3 meses
2 meses el 80% de px
Vacunación 14 días antes o 14 días después
Anual de influenza
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MANEJO QUIRÚRGICO
En 20 a 40% de pacientes
Técnicas abiertas son el estándar
Laparoscópicas: pequeñas series
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INDICACIONES
Hemodinámicamente inestable FAST positivo LPD positivo Falta de recursos Señales de otra lesión intrabdominal Falla con tratamiento conservador
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TRAUMA ESPLÉNICO
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PREPARACION
4 PG
Profilaxis: Cefazolina, Metronidazol…
Inmunización
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INMUNIZACIÓN
Px programado 15 días antes. Esplenectomía urgente: 8 a 10 días
SITIO: Niños < 12 meses zona anterolateral
del muslo. > 12 meses – adultos región deltoidea
(Muslo menor nivel de absorción)
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INMUNIZACIÓN
Emergencias quirúrgicas, cap 9 Lesión esplénica, El servier España 2012
TRANSOPERATORIO
Evitar hipotermia
Dispositivos de autotransfusión
Incisión en línea media, evitar subcostal y Chevron
Compresas en 4 cuadrantes
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TRANSOPERATORIO
Empaquetamiento: Diafragma-bazo,
pared-bazo, ángulo esplénico-bazo
Exploración de cavidad abdominal
Exploración esplénica con movilización de ligamentos y colocación de compresas
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TRANSOPERATORIO
Sección de ligamentos laterales: Esplenofrénico y esplenorenal
Ligamento gastroesplénico
Ligadura de vasos cortos
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ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL
Grado de lesión
Lesiones asociadas
Edo del paciente
Experiencia del cirujano
Riesgo de sepsis Postesplenectomía Vs Hemorragia
Esplenectomía es más frecuente
Lesiones I a III -- Parcial
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ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL
COMPLICACIONES
Sangrado 1.6% Perforación gástrica Trombosis vascular 5% Fístula pancreática 1.5% Absceso intrabdominal 3 a 13% Infección postquirúrgica: Observación – Reparación – Esplenectomía 5-15-49%
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Emergencias quirúrgicas, cap 9 Lesión esplénica, El servier España 2012
Emergencias quirúrgicas, cap 9 Lesión esplénica, El servier España 2012
Emergencias quirúrgicas, cap 9 Lesión esplénica, El servier España 2012
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