hepatología clínica y trasplante hepático

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Hepatología clínica y trasplante hepáticoVolumen II

Editor:Dr. Aldo Torre Delgadillo

Coeditor:Dr. Carlos Moctezuma Velázquez

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Radiología intervencionista y endoscopia en enfermedades hepáticas

FASCÍCULO

4


Editor: Dr. Aldo Torre Delgadillo

Coeditor: Dr. Carlos Moctezuma Velázquez


4FASCÍCULO


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III

Capítulo 13

Derivación portosistémica intrahepática transyugular: más allá de la ascitis refractaria . . . . . . . . . . . . 1I.E. Casanova Sánchez y D. Butrón Hernández

Capítulo 14

Métodos no invasivos para la monitorización de la hipertensión portal en los pacientes cirróticos . . . 7B. Astudillo Romero y J.S. Pérez Escobar

Capítulo 15

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en cirróticos, mayor riesgo de complicaciones . . . . 13F. Astudillo García y F. Téllez Ávila

Índice

IV

Autores

Francisco Astudillo GarcíaDepartamento de GastroenterologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México

Beatriz Astudillo RomeroDepartamento de GastroenterologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México

David Butrón HernándezDepartamento de RadiologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México

Iván Eliud Casanova SánchezDepartamento de RadiologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México

Juanita del Socorro Pérez EscobarDepartamento de GastroenterologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México

Félix Téllez ÁvilaDepartamento de Endoscopia GastrointestinalInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránCiudad de México

1

CAPÍTULO 13

INTRODUCCIÓN

Hipertensión portal (HTP) es un término inicialmente acuña-do en 1902 por Gilbert y Carnot, quienes lo asociaron a un cuadro clínico caracterizado por ascitis, esplenomegalia y hemorragia esofágica1. Actualmente dicho término se describe como un in-cremento en la presión del sistema venoso portal, definido por un gradiente superior a 5 mmHg entre la circulación esplácnica y la vena cava inferior2.

Se han asociado múltiples enfermedades al desarrollo de HTP. Dependiendo del nivel en el cual se origina el daño hepático, éstas se pueden dividir en prehepáticas, posthepáticas y hepáti-cas, subdividiéndose esta última en presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal (Tabla 1)3.

La cirrosis hepática constituye la causa más común de HTP, y resulta hasta en un 80% por factores como consumo del alcohol e infecciones por los virus de la hepatitis C y B. En México presen-tó una tasa de mortalidad de 19.6/100,000 habitantes en 2013, lo cual representó el cuarto lugar de mortalidad entre los hombres y el séptimo entre las mujeres, siendo el grupo etario más afecta-do el de 45-64 años4. A nivel histológico, la cirrosis se caracteriza por presentar una transformación difusa del parénquima hepáti-co en nódulos de regeneración rodeados por bandas de fibrosis y grados variables de derivación vascular5, que condicionan con el tiempo una disminución de la función hepática.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la HTP comprende un daño hepático crónico que condiciona disfunción de las células endoteliales, que genera un aumento en la producción de vasoconstrictores como la endotelina-1 y una disminución en la producción de vasodilatadores como el óxido nítrico (ON), entre otros, resul-tando en una elevación de la resistencia vascular intrahepática. En respuesta a este fenómeno, las células endoteliales de la circulación esplácnica comienzan a producir y liberar ON, lo que conduce a una vasodilatación y un estado de flujo hiperdinámi-co portal; si la resistencia hepática persiste por tiempo indefini-do, la generación de ON esplácnico se perpetúa, lo que provoca una dilatación venosa y el desarrollo de circulación colateral, llevando así a la creación espontánea de derivaciones venosas portosistémicas6.

Las complicaciones (Tabla 2)7 son las que juegan un papel crítico en el estado del paciente y su incidencia se incrementa con la evolución de la enfermedad, motivo por el cual debe conside-rarse el abordaje multidisciplinario en este grupo de pacientes.

DIAGNÓSTICO

La identificación de factores de riesgo, antecedentes patoló-gicos y un cuadro clínico y bioquímico sugestivos son los prime-ros pasos en su diagnóstico. El gradiente de presión venosa he-pática (GPVH) es el método diagnóstico más utilizado para evaluar de manera indirecta la presión venosa portal. Éste resul-ta de la diferencia entre la presión venosa hepática en cuña y la presión venosa hepática libre, que representan la presión trans-mitida a través de los sinusoides hepáticos por la vena porta y la presión intraabdominal de la vena cava inferior, respectivamen-te, teniendo como valores de referencia los que se muestran en la tabla 38.

Su aplicación clínica radica en9,10: – Predicción de fibrosis hepática. – Predecir la respuesta al tratamiento en sangrado variceal

agudo. – Predicción de la eficacia de la profilaxis con b-bloqueantes. – Predecir el desarrollo de complicaciones por HTP. – Clasificar e identificar la posible etiología de la HTP. – Evaluar la progresión de la enfermedad hepática crónica y

la respuesta al tratamiento. – Predicción de resultados postoperatorios en el carcinoma

hepatocelular.

DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA TRANSYUGULAR

La derivación portosistémica intrahepática transyugular (transjugular intrahepatic portosystemic shunt [TIPS]) se considera una técnica mínimamente invasiva, cuyo objetivo es reducir la presión portal en los pacientes en quienes el tratamiento farma-cológico y/o endoscópico no logra controlar las complicaciones secundarias a la HTP, por ende, dichos pacientes se encuentran en un estado refractario a tratamiento. Dicho objetivo se logra me-diante la creación de una comunicación entre una rama

Derivación portosistémica intrahepática transyugular: más allá de la ascitis refractariaIván Eliud Casanova Sánchez y David Butrón Hernández

2

Hepatología clínica y trasplante hepático

intrahepática de la vena porta y una vena suprahepática. Fue utilizado por primera vez en 1988 por Rössle para el tratamiento de la HTP11, quien utilizó como principal material stents de metal descubierto, los cuales presentaban el inconveniente de que has-ta un 50% de ellos perdían su permeabilidad en un año. Actual-mente, la introducción de stents metálicos cubiertos con polite-traflouretileno (PTFE) presenta una tasa de oclusión más baja, por lo cual son utilizados de elección para dicho procedimiento11,12. Sus principales indicaciones y contraindicaciones se muestran en las tablas 4 y 5, respectivamente13-15.

TÉCNICA PARA LA COLOCACIÓN DE DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA TRANSYUGULAR

Previo al procedimiento se debe16: – Conocer el estado actual de la función hepática y el grado

de encefalopatía. – Contar con un ecocardiograma para descartar complicacio-

nes asociadas al incremento de la precarga y el riesgo de hipertensión pulmonar.

– Solicitar interconsulta con anestesiología de alto riesgo. – Considerar realizar un estudio de imagen seccional contras-

tado (tomografía computarizada o resonancia magnética) con el objetivo de conocer posibles variantes anatómicas y obtener una orientación morfológica.

El procedimiento, con fines académicos, se explica de manera breve y concisa en los siguientes pasos17-19 (Fig. 1):

– Abordaje de la vena yugular interna derecha, habitualmen-te guiada por ecografía.

– Cateterización de la supravena hepática, de preferencia la rama derecha.

– Paso de una aguja larga curva desde la vena suprahepática con guía ecográfica a través del parénquima hasta una rama intrahepática de la vena porta.

– Portografía para confirmar la ubicación dentro de la vena porta.

– Medición de presiones (sistémica y portal) para conocer el gradiente de presión portal.

– Dilatación del trayecto transhepático con balón de angio-plastia.

– Colocación de stent cubierto de PTFE dentro del trayecto portocavo.

– Evaluación venográfica y hemodinámica de la derivación. – Dilatación de la endoprótesis con balón de angioplastia

hasta obtener una presión portosistémica (£ 12 mmHg).

RESULTADOS

Este procedimiento mejora la calidad de vida del paciente y se considera la terapia puente para un trasplante hepático (TH). El éxito para la creación de la TIPS está determinado por tres va-riantes20:

Tabla 2. Complicaciones de la HTP

– Hemorragia variceal

– Gastropatía portal hipertensiva

– Ascitis

– Peritonitis bacteriana espontánea

– Síndrome hepatorrenal

– Hidrotórax hepático

– Síndrome hepatopulmonar

– Hipertensión portopulmonar

– Cardiomiopatía cirrótica

– Encefalopatía hepática

Adaptado de Bleibel, et al.7.

Tabla 1. Causas frecuentes de HTP

Prehepática– Trombosis de vena portal o esplénica, obstrucción extrahepática de la vena porta

Hepática– Presinusoidal

• Esquistosomiasis, sarcoidosis, enfermedad poliquística del adulto, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, linfoma– Sinusoidal

• Cirrosis, amiloidosis– Postsinusoidal

• Síndrome de Budd-Chiari, enfermedad hepática venooclusiva

Posthepática– Falla cardíaca derecha, regurgitación tricuspídea, pericarditis constrictiva

Adaptado de Khanna, et al.3.

Derivación portosistémica intrahepática transyugular: más allá de la ascitis refractaria

3

Tabla 4. Indicaciones para la colocación de TIPS

Indicaciones confirmadas Nivel de evidencia/recomendación

Sangrado variceal agudo que no puede ser controlado por vía endoscópica en Hipertensión portal 2b; B

«TIPS temprana» en sangrado variceal agudo esofágico y gastroesofágico 1b; A

Resangrado variceal dentro de los primeros 5 días 2b; B

Prevención de resangrado en caso de falla a la primera línea de tratamiento 2b; B

Tratamiento de ascitis refractaria 5; D

Síndrome de Budd-Chiari 4; C

Sangrado de varices ectópicas y gastropatía hipertensiva 4; C

Adaptado de Strunk, et al.13.

Tabla 5. Contraindicaciones para la colocación de TIPS

Indicaciones confirmadas Nivel de evidencia/recomendación

Hipertensión pulmonar severa (> 45 mmHg) Coagulopatía severa (international normalized ratio > 5)

Infección sistémica incontrolada o sepsis Trombocitopenia < 20,000/cm3

Obstrucción biliar no resuelta Insuficiencia hepática rápidamente progresiva

Enfermedad hepática poliquística Trombosis de vena porta

Insuficiencia cardíaca derecha Carcinoma hepatocelular central

Hipertensión pulmonar moderada

Adaptado de Boyer, et al.15.

Tabla 3. Valores del GPVH

Cirrosis compensada– 1-5 mmHg

• Normal– 6-10 mmHg

• Hipertensión portal sinusoidal preclínica– 10 mmHg

• HTP clínicamente significativa• Desarrollo de varices gastroesofágicas • Primera descompensación clínica en pacientes sin varices• Desarrollo de carcinoma hepatocelular

– 12 mmHg• Riesgo incrementado de sangrado variceal

Cirrosis descompensada– 16 mmHg

• Primera descompensación clínica en pacientes con varices• Riesgo de resangrado variceal

– 20 mmHg• Falla para controlar el sangrado agudo en pacientes con sangrado variceal activo

– 22 mmHg• Riesgo incrementado de mortalidad en pacientes con cirrosis alcohólica y hepatitis alcohólica aguda

– 30 mmHg• Peritonitis bacteriana espontánea

Adaptado de Berzigotti, et al.8.

4


Figura 1. Técnica para la colocación de TIPS (imágenes propiedad del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán).

Derivación portosistémica intrahepática transyugular: más allá de la ascitis refractaria

5

– Éxito técnico: definido como la creación de una TIPS per-meable entre una rama intrahepática de la vena porta y la vena hepática.

– Éxito hemodinámico: definido como la disminución del gra-diente portosistémico a un valor seleccionado por el ope-rador, habitualmente £ 12 mmHg, aunque varía en relación con la indicación clínica por la cual se realiza la TIPS.

– Éxito clínico: definido como el intervalo de tiempo durante el cual el paciente permanece libre de síntomas por los cuales fue colocado la TIPS.

En 2016, Dariushnia, et al. realizaron una revisión de la litera-tura médica para crear los estándares de práctica en la realización de TIPS20, en donde se describe una tasa del 95% de éxito técnico, del 95% de éxito hemodinámico y, en el caso del éxito clínico, éste se dividió en > 90% para sangrado variceal y 55% para ascitis.

El porcentaje de complicaciones ha disminuido con el paso del tiempo, secundario a un mayor entrenamiento por parte del ope-rador y la entrada de los stents recubiertos. Entre las complicacio-nes mayores la más frecuente es la falla hepática acelerada, repor-tada en un 3%, en la cual influyen las comorbilidades del paciente, la clasificación de Child-Pugh y la puntuación model for end stage liver disease (MELD); y entre las menores, la más frecuente es el desarrollo de encefalopatía, reportada hasta en un 15-25%20.

SEGUIMIENTO

El seguimiento debe realizarse entre los primeros 14 días y 1 mes después del procedimiento, examinando el estado del paciente con especial interés en la resolución o persistencia de la sintomatología por la cual se indicó la TIPS. Adicionalmente se debe contar con una valoración por ultrasonido Doppler (Fig. 2) que permita evaluar la posición, permeabilidad y velo-cidad del flujo dentro de la TIPS, los cambios hemodinámicos

en la circulación portal y hepática, y descartar complicaciones tempranas. Posteriormente, el seguimiento se debe continuar cada tres meses por un periodo de un año y posteriormente cada seis meses21.

Los pacientes que presenten recurrencia de síntomas o hallaz-gos ecográficos compatibles con disfunción de la TIPS (Tabla 6)22 deberán someterse a una revisión invasiva por fluoroscopia, con la finalidad de realizar una venografía y medir el gradiente de pre-sión portosistémico, considerados como el estándar de oro para el diagnóstico de disfunción, y en caso de ser necesario, efectuar en el mismo tiempo del procedimiento una plastia del stent.

CONCLUSIONES

El tratamiento farmacológico y endoscópico es la primera lí-nea en el abordaje de los pacientes que cursan con complicacio-nes secundarias a la HTP. Para los que estos tratamientos son in-suficientes o presentan complicaciones asociadas a los mismos, se

Figura 2. Ultrasonido en escala de grises y Doppler color para la valoración de la TIPS (imágenes propiedad del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán).

Tabla 6. Datos de disfunción de TIPS por ultrasonido

– Cortocircuito con velocidad < 90 cm/s o ≥ 190 cm/s

– Incremento o disminución temporal en la velocidad del cortocircuito > 50 cm/s

– Velocidad de vena porta principal < 30 cm/s

– Inversión del flujo intrahepático (hepatofugo > hepatopeto)

– Circulación colateral (recurrente o nueva)

Adaptado de Mcnaughton, et al.22.

6


ha optado por realizar una TIPS, un procedimiento mínimamente invasivo cuyo objetivo es la creación de una comunicación entre la circulación venosa esplácnica y la circulación sistémica, con la finalidad de disminuir la presión portal. Esto sirve como una tera-pia puente para mejorar la calidad de vida de los pacientes y dis-minuir la morbimortalidad mientras se realiza el TH, que es el tratamiento ideal para dichos pacientes. En varios estudios se ha demostrado la utilidad de la TIPS23-25, siendo la ascitis refractaria, el sangrado de tubo digestivo de origen variceal y el síndrome de Budd-Chiari las indicaciones que se han estudiado con mayor fre-cuencia. En México, las principales limitaciones para poder realizar este procedimiento son la falta de personal entrenado en el área de radiología intervencionista, la complejidad del procedimiento, el costo del material y las contraindicaciones que presentan los pacientes durante la valoración para considerarse candidatos a este tipo de tratamiento.

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7

CAPÍTULO 14

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de HTP es parte de la historia natural de la cirro-sis y se define como el aumento de la presión portal por encima de los 5 mmHg, medida a través del gradiente de presión venosa hepática (GPVH). La HP se define como clínicamente significativa cuando el GPVH es mayor de 10 mmHg, ya que a partir de esta presión es cuando existe la formación de varices esofágicas (VE) y aumenta el riesgo de descompensación.

El estudio de referencia para el diagnóstico de la HP es la medición del GPVH; sin embargo, es un procedimiento invasivo, costoso y sólo disponible en algunos centros de referencia en nuestro país. Por otro lado, la endoscopia es el mejor método para la identificación de VE1, pero también es invasivo y en oca-siones requiere de sedación, la cual puede aumentar el riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias.

En consecuencia, en las últimas décadas se han realizado múl-tiples estudios para tratar de identificar métodos no invasivos que tengan una buena correlación con el grado de HP y que puedan ayudar a predecir el riesgo de descompensación en los pacientes con una hepatopatía crónica avanzada2.

ESTIMACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL POR MÉTODOS NO INVASIVOS

El método no invasivo ideal para el diagnóstico de la HP debe ser seguro, barato, fácil de realizar, preciso y reproducible. Además, debe dar resultados numéricos objetivos en tiempo real, lo cual podría permitir una estratificación pronóstica de la HP (Fig. 1)3.

Marcadores bioquímicosEn un principio, se observó que las pruebas de laboratorio

que miden la síntesis hepática, como la albúmina y el Internatio-nal Normalized Ratio (INR) se correlacionaban con el GPVH y la presencia de VE en pacientes con cirrosis compensada y descom-pensada4; no obstante, la correlación no era buena como para confiar a estas pruebas el diagnóstico de una HP clínicamente significativa (HPCS). Recientemente, se ha observado que la rela-ción de la concentración del antígeno del factor de Von Wille-brand y el conteo plaquetario (VITRO score) es útil para la predic-ción de la HPCS, con una área bajo la curva (AUC) de 0.86.

Por otro lado, se encuentran los marcadores directos de fibro-sis hepática (como la laminina, el ácido hialurónico y el procolá-geno tipo III), los cuales se han correlacionado con el grado de la HP y presencia de VE en pequeños estudios realizados con pa-cientes con diversa etiología de cirrosis. Aunque la laminina se ha identificado como el mejor marcador para predecir el grado de la HP, los valores predictivos son bajos y existen resultados contra-dictorios5.

Los índices de fibrosis hepática que incluyen aspartato-ami-notransferasa (AST)/alanina-aminotransferasa (ALT), índice de re-lación AST-plaquetas (APRI), fibrosis-4, Fibrotest, índice de Forns, King’s score y el índice de Lok no resultaron ser precisos para la identificación de la HPCS (Tabla 1)6. En un estudio multicéntrico realizado en Italia y Francia se reportó que la combinación del índice de Lok (un índice derivado de AST y ALT, recuento de pla-quetas e INR, utilizando un punto de corte de 1.5) y el índice de Forns (un índice derivado de la edad, el recuento de plaquetas, la g-glutamiltransferasa y el colesterol, usando un punto de corte de 8.8) tuvo un alto valor predictivo negativo (VPN) (> 90%) para excluir la presencia de VE clínicamente significativas y un buen rendimiento para predecir la presencia de cualquier grado de VE (AUC de 0.82; intervalo de confianza [IC] 95%: 0.76-0.88)6.

En general, los resultados de los estudios hechos con marca-dores bioquímicos no han sido del todo satisfactorios. Si bien en zonas de recursos limitados pudieran utilizarse como método de escrutinio para identificar a los pacientes con baja probabilidad de VE clínicamente significativas, no cumplen totalmente el pro-pósito de ser un sustituto de la endoscopia superior para la iden-tificación de VE7.

Estimación de la hipertensión portal por medio de ultrasonido

El ultrasonido convencional se considera el primer método en la rutina diagnóstica y el seguimiento de los pacientes con cirro-sis; asimismo, es útil en la evaluación de la HP. Se puede docu-mentar esplenomegalia hasta en el 65-83% de los pacientes con cirrosis compensada (Child A). El tamaño del bazo aumenta signi-ficativamente con la progresión de la enfermedad hepática, por lo que podría ser un predictor de insuficiencia hepática y de apa-rición de VE en una evaluación longitudinal8.

Sin embargo, se ha evaluado el diámetro del bazo en indivi-duos compensados y la presencia de esplenomegalia se correla-cionó con la medición de GPVH sólo en el análisis univariado. El

Métodos no invasivos para la monitorización de la hipertensión portal en los pacientes cirróticosBeatriz Astudillo-Romero y Juanita del Socorro Pérez-Escobar

8


aumento en el diámetro del bazo por sí solo no fue significativa-mente preciso en el diagnóstico de la HPCS. Los autores sugirie-ron que la esplenomegalia se asocia con mecanismos distintos a los de la HP, como discrasias sanguíneas y algunas infecciones asociadas, por lo que carece de sensibilidad y especificidad para el propósito previsto4.

En cuanto al ultrasonido Doppler (USD), es una herramienta que nos ha permitido evaluar varios parámetros sugerentes de HP, los cuales incluyen la presencia de colaterales, cambios en la vena porta (VP), aumento de los índices de resistencia de las ar-terias hepática y esplénica, y la disminución en el índice de amor-tiguación de las venas hepáticas7,9,10. Algunos puntajes obtenidos

Cambios en el tamaño y la formadel hígado

US, CT, MR: tamaño del hígado,volumen, relación lobular,

morfologíaRM: tiempo de relación T1,

reforzamiento hepático relativo

Aumento de la RHdebido al aumento de la fibrosisElastografía: ET, pSWE, 2D-SWE,

RM

Aumento de la liberación y lacantidad circulante de proteínas

asociadas con la disfunciónendotelial intrahepática y laremodelación de la matriz

extracelularBiomarcadores séricos: vWF-Ag,

Pro-C5, osteopontina, CD163, ELF

Alteración de la microcirculaciónintrahepática y formación dederivaciones intrahepáticas

US con contraste: conectividad de redmicrovascular hepática, tiempo de

tránsito intrahepático

Disminución del aclaramientoespl´nico del contraste yodado

CT: aclaramiento esplénico

Dilatación del sistema de la vena porta, vasodilatación compensatoria de laarteria hepática y esplénica, formación de colaterales portosistémicos

USD: velocidad de la VP y la arteria esplénica, resistencia portovascular, índiceesplenoportal, patrón de flujo de la venas hepáticas

US, TC, RM: diámetro de la VP, presencia y tipo de colaterales portosistémicos,fracción arterial hepática, flujo sanguíneo de ácigos

Aumento del tamaño y la rigidezdel bazo debido a la congestión

Ecografía Doppler: índice deresistencia arterial esplénica

Elastrografía: TE, pSWE, 2D-SWE,MRE

US, CT, MR: diámetro del bazo,volumen

Figura 1. Métodos no invasivos para el diagnóstico y la monitorización de la HP y la fisiopatología subyacente3.

Tabla 1. Marcadores no invasivos de fibrosis hepática para la predicción de VE de cualquier tamaño5

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Valor predictivo positivo (%)

VPN (%)

AUC (IC 95%)

Plaquetas < 100,000/ml 60 30 80 60 0.72

Relación AST/ALT 62 66 71 55 0.64

APRI 54 69 71 52 0.63

Índice de Forns 68 72 81 57 0.74

Índice de Lok 75 70 80 64 0.77

FIB-4 70 59 70 57 0.64

Fibroindex 57 79 76 46 0.70

Métodos no invasivos para la monitorización de la hipertensión portal en los pacientes cirróticos

9

a través de la medición de la velocidad de la VP, el diámetro de la VP y los índices de resistencia de las arterias hepática y esplénica han demostrado ser útiles en la monitorización clínica de los pa-cientes con cirrosis e HP10-13.

En los pacientes con cirrosis, el USD tiene una especificidad superior al 80% para el diagnóstico de HPCS; sin embargo, su sensibilidad es particularmente baja en los pacientes compensa-dos (40-70%)9. Por lo tanto, mientras que la presencia de uno o más signos de HP en el USD puede establecer la presencia de HPCS, la ausencia de éstos no la descarta.

Por otra parte, el USD tampoco es útil para la evaluación del efecto del tratamiento farmacológico de la HP, debido a que los fármacos vasoactivos utilizados en el tratamiento de la hiperten-sión pueden modificar ciertos parámetros en el USD, sin que esto tenga relevancia en una modificación final de la presión portal7.

Se han realizado estudios sobre la utilidad del ultrasonido con contraste en la evaluación de la HP. En estos estudios se ha obser-vado que una disminución en el tiempo de tránsito del medio de contraste entre la vena y la arteria hepática o la VP (un signo de derivación portohepática) está relacionado con el grado de HP en los pacientes con cirrosis14. Además, se ha informado la relación de la presencia de HP y una serie de otros parámetros derivados del análisis de curvas de intensidad-tiempo del medio de contras-te en diversas estructuras hepáticas15. Desafortunadamente, la mayoría de las correlaciones informadas entre estos parámetros y la presión portal son débiles, lo que indica que no pueden pre-decir la presencia de HPCS con suficiente precisión.

Métodos físicos

Estimación de la presión portal a través de la medición de la rigidez hepática

Un paso importante en la evaluación no invasiva de la HP fue la introducción de la medición de la rigidez hepática (RH) a través de la elastografía transitoria (ET). Se ha observado que la RH refleja con precisión el grado de fibrosis en los pacientes con enfermedad hepática crónica. El método más utilizado en nuestro país y a nivel mundial es la ET controlada por vibración (FibroScan®; Echosens, París, Francia)16,17. Aparte de haber de-mostrado buena sensibilidad para la presencia de fibrosis avanzada, la RH se ha relacionado con la determinación del grado de HP6,17. Tal correlación es algo esperada, porque la fi-brosis hepática es el primer y principal determinante de la ri-gidez de ambos tejidos y de la resistencia intrahepática al flujo sanguíneo portal18.

Cabe mencionar que las mediciones de la RH pueden aumen-tar independientemente de la fibrosis debido a la ingestión de alimentos, la presencia de ascitis, inflamación, esteatosis, colesta-sis y congestión hepática19. Incluso con las limitaciones previa-mente mencionadas, se ha observado que, en pacientes con en-fermedad hepática crónica, la RH puede predecir la HPCS (GPVH ≥ 10 mmHg) con una precisión muy alta, con una AUC de 0.945 (IC 95%: 0.904-0.987); cuando el punto de corte se estableció en 21 kPa, este procedimiento predijo con precisión la HPCS en el 92% de los pacientes20.

Por otro lado, se ha observado que la predicción de una HPCS por medio de ET tiene un mejor rendimiento en los

pacientes alcohólicos utilizando puntos de corte más elevados (p. ej., punto de corte de 34.9 kPa)21. Asimismo, también se ha mostrado que la correlación entre la RH y la presión portal en la cirrosis es muy buena hasta 10-12 mmHg, mientras que es prác-ticamente ausente en valores más altos. Esto se debe a que, una vez que se establece una HPCS, la progresión de la HP depende no sólo de la fibrosis hepática, sino también de otros factores, especialmente los relacionados con la circulación hiperdinámica, la vasodilatación esplácnica y la resistencia ejercida por las cola-terales portosistémicas7,20.

Hasta el momento se ha podido determinar que la ET puede ser muy útil para descartar la presencia o ausencia de HPCS; sin embargo, la técnica no es lo suficientemente precisa como para reemplazar a la medición del GPVH en la cuantificación de la gravedad de la HP9. Además, es poco probable que la ET pueda ser útil para controlar la respuesta hemodinámica al tratamiento farmacológico, cuyo efecto está mediado principalmente por la disminución del flujo sanguíneo esplácnico y parcialmente por modificaciones en la resistencia hepática y de las colaterales, mas no por una mejoría en la fibrosis hepática que se vería reflejada en la medición de la RH. Igualmente, se ha demostrado que la RH puede ser tan efectiva como el GPVH para predecir la descom-pensación y las complicaciones relacionadas con la HP en los pacientes con enfermedad hepática crónica22. También se ha es-tudiado la capacidad de la ET para predecir VE grandes con mu-cha variabilidad en los resultados, pero mostrando un buen VPN (mayor al 90%)19,22.

En los últimos años, se han propuesto técnicas adicionales para la evaluación de la RH, cada una de las cuales parece su-perar algunas de las limitaciones que presenta la tradicional. Estas técnicas incluyen imágenes obtenidas a través de fuerza de impulso de radiación acústica (ARFI) y por estimación de velocidad de onda cortante (shear-wave). En particular, la elas-tografía de onda cortante en tiempo real (SWE) permite la vi-sualización en tiempo real del área bajo investigación, a dife-rencia de la ET, que se realiza a ciegas, así como la integración de la elastografía a la evaluación con ultrasonido convencional y Doppler7. La tasa de éxito técnico de la SWE es significativa-mente mejor que la de la elastografía tradicional; sin embargo, no se ha demostrado que pueda sustituir la importancia clínica de la medición del GPVH23.

Estimación de la presión portal a través de la medición de la rigidez esplénica

Es conocido que el bazo sufre alteraciones a nivel parenqui-matoso en los pacientes con HP. Esto es parcialmente atribuible a la congestión pasiva, el incremento en el flujo arterial, la hiperac-tivación del compartimiento linfoide esplénico, la angiogénesis y la fibrogénesis, lo cual culmina en el desarrollo de una espleno-megalia progresiva en la mayoría de los pacientes. Previamente, se observó a través de USD que existe un aumento en la resisten-cia vascular esplénica en los pacientes con HP, y que esto se co-rrelaciona con el grado de HP y sus complicaciones24.

Por lo anterior, se ha postulado que la medición de la rigidez esplénica (RE) (a través de ET, ARFI o SWE) podría ser un subrogado de la HP desprovisto de las limitaciones de la medición de la RH25.

En un estudio italiano se mostró que en la cirrosis relacionada con el virus de la hepatitis C (VHC) existe una muy buena

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correlación entre el GPVH y la RE (r2 = 0.78), con una correlación que se mantiene incluso cuando la presión portal es > 10 mmHg, lo cual contrasta con la RH. En este estudio se sugiere que la RE aumenta en paralelo con la progresión de la HP desde las etapas tempranas hasta las tardías de la cirrosis26. También se demostró que la medición de la RE tuvo una mejor correlación con el GPVH, la HPCS y la presencia y tamaño de VE que la RH25,26. Sin embargo, la superioridad de la medición de la RE sobre la RH no ha podido demostrarse definitivamente debido a la heterogeneidad de los estudios realizados25.

Del mismo modo, también se ha informado que las medicio-nes de RH y RE son útiles para predecir complicaciones clínicas en la cirrosis compensada. En pacientes con cirrosis relacionada con el VHC, un valor de RE < 54 kPa descartó el riesgo de complica-ciones en los 2 años posteriores27; sin embargo, en estudios pos-teriores se arrojaron resultados contradictorios23,25.

La rigidez y la hemodinámica del bazo son, probablemente, sensores sensibles de la presión portal y la resistencia de la VP. Por lo tanto, parece que la próxima ruta a seguir será la combinación de la RE con los índices de resistencia esplénica Doppler, y

posiblemente el recuento de plaquetas y el tamaño del bazo. De hecho, individualmente, estos parámetros han mostrado una ma-yor precisión en la predicción de la HP7.

Desafortunadamente, la medición de la RE por medio de ET está limitada al 70% de los casos, ya que, por razones técnicas, está limitado a los pacientes que presenten esplenomegalia. Adi-cionalmente, la medición de la rigidez por ET alcanza comúnmen-te los 75 kPa, que es el máximo detectado por los softwares con-vencionales. En algunos estudios se han hecho modificaciones del rango de medición hasta los 150 kPa, lo cual ha mostrado que los pacientes con varices grandes o que ya han presentado san-grado por VE tienen valores muy por encima de los 75 kPa. Re-cientemente se ha comenzado a evaluar la RE por medio de SWE, que, aunque también se requiere la presencia de esplenomegalia, la medición se puede realizar en el 95% de los casos23.

La medición de la RE aún no se usa de manera rutinaria en la práctica clínica debido a las múltiples limitaciones descritas pre-viamente. Se necesitan más estudios para evaluar su precisión en la detección de la HPCS, para saber si en un futuro permitirá de-cidir qué pacientes podrán prescindir de una endoscopia superior

Figura 2. Algoritmo propuesto para el uso de la medición de la RH en pacientes con cirrosis compensada de acuerdo a las recomendaciones de Baveno VI1,25.

RH > 20 kPa y/oplaquetas < 150 K/µl

RH > 20 kPa(muy probable, 90%)

Paciente conenfermedad

hepática crónica¿Ha presentado

descompensación?

Paciente compensado

¿HPCS?

¿Realizar endoscopiade escrutinio?

Realizar mediciónde GPVH

RH > 13.6-21 kPa(indeterminado)

No

Sí

Sí

SíRH < 20 kPa y plauetas> 150 K/µl, varices que

requieren tratamiento pocoprobables (< 5%)

¿Varices que requieren tratamiento?

EndoscopiaProbabilidad de VE

que requierantratamiento

CirrosisdescompensadaHPCS en 100%

Continuar vigilancia endoscópica deacuerdo a los hallazgos y la actividad

de la enfermedad hepática

Evitar endoscopiade escrutinio

Repetir medición de RHy plaquetas cada año

Métodos no invasivos para la monitorización de la hipertensión portal en los pacientes cirróticos

11

para la detección de VE y si permitirá estratificar el riesgo de VE en los pacientes con enfermedades colestásicas.

El papel de la resonancia magnética y la tomografía computarizada en la hipertensión portal

La elastografía por resonancia magnética (RM) es otra alterna-tiva para la medición de la RH y la RE. Esta técnica imagenológica proporciona una medición de la rigidez en áreas más grandes, lo que la hace teóricamente superior a los métodos basados en ul-trasonido. Sin embargo, la evidencia sobre si este método puede usarse para diagnosticar la HPCS es escasa. Entre la medición de la RH y RE por RM, se ha visto que la RE es confiable para el escru-tinio de varices grandes3,28.

Los parámetros hemodinámicos medidos con RM parecen correlacionarse con el GPVH. En un estudio, el flujo de la vena ácigos medido por RM de contraste en fase de cine bidimensional se correlacionó con el GPVH (AUC 0.96 [IC 95%: 0.91-1.00]) en pacientes con cirrosis por VHC y uso de alcohol29. También se han utilizado parámetros dinámicos para la predicción de la presencia de varices.

La velocidad de onda de corte mediante elastografía por RM (una medida de la RH) se asoció con GPVH en una cohorte de 23 pacientes (r² = 0.377; p = 0.02)30. No obstante, estas técnicas de imagen siguen siendo difíciles de implementar en la práctica clí-nica debido a la ausencia de validación en cohortes más grandes, el requisito de equipo especializado, el alto costo y los problemas relacionados con la tolerancia del paciente.

En cuanto al uso de la tomografía computarizada (TC), se ha demostrado que su sensibilidad y su especificidad para la evalua-ción de la presencia de varices de cualquier tamaño son del 87 y 80%, respectivamente30. Se han tratado de validar otros paráme-tros como el aclaramiento esplénico, el tamaño de la vena pa-raumbilical, el tamaño del bazo y la presencia de ascitis para la detección de varices; sin embargo, las muestras de pacientes son pequeñas y no se pueden recomendar para el uso rutinario en la práctica clínica31,32.

Métodos combinadosSe ha propuesto la utilización de la combinación de métodos

no invasivos para mejorar la precisión en el diagnóstico de la HPCS y varices gastroesofágicas; por ejemplo: la relación del con-teo plaquetario y el diámetro esplénico, la relación de la RH con el conteo plaquetario y el diámetro del bazo, el puntaje de riesgo de HP y los criterios de Baveno VI. En diversos estudios se ha observado que, al combinar estas pruebas, se aumenta la preci-sión y se disminuyen los hallazgos indeterminados33.

Debido a que algunos parámetros esplénicos no siempre es-tán disponibles, se consideró una combinación simplificada de la medición de la RH y el recuento de plaquetas. Se lograron buenos resultados al descartar las varices que necesitaban tratamiento (con bajas tasas de falsos negativos usando umbrales de RH > 20-25 kPa más un recuento de plaquetas < 120-150 K/ml)25. Por lo tanto, en el consenso de Baveno VI en HP se acordó que las prue-bas no invasivas podrían usarse para identificar a los pacientes con cirrosis que podrían evitar de manera segura la endoscopia de escrutinio1; sin embargo, se describió un criterio conservador

para omitir la endoscopia, es decir, una RH < 20 kPa y un recuen-to de plaquetas > 150 K/ml (Fig. 2). Basándose en estos criterios se podrían evitar de manera segura hasta el 20% de las endosco-pias, omitiendo solamente a un 4% de los pacientes con varices que necesitan tratamiento25.

CONCLUSIONES

En la actualidad, existe una cantidad inmensa de opciones para la evaluación de la HP por medios no invasivos. La medición de la RH por ET ha sido la que más se ha adaptado a las necesi-dades de la práctica clínica del día al día. Asimismo, se ha obser-vado que, al combinar la medición de la RH con otros parámetros sencillos obtenidos a través de laboratorio o de un ultrasonido convencional, se puede detectar con mayor precisión a los pa-cientes con alta probabilidad de tener VE que necesitan trata-miento, y así seleccionar a los pacientes de bajo riesgo en quienes podría evitarse la realización de una endoscopia.

Algunos métodos como el ultrasonido con contraste, la SWE, la elastografía por RM y la RE son prometedores; no obstante, faltan estudios que permitan determinar la manera en que estas técnicas resulten más adaptables a la práctica clínica; sin olvidar que, en el momento de su introducción, éstos tendrían un alto costo y no podrían realizarse en la mayor parte de los pacientes.

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CAPÍTULO 15

INTRODUCCIÓN

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se inició en 1968 por los doctores McCune, Shorb y Moscovits; sin embargo, los resultados preliminares tuvieron poco éxito1, princi-palmente debido a que no se contaba con un diseño adecuado del endoscopio que se requería para el procedimiento. Seis años después de los primeros intentos de CPRE se publicaron dos ca-sos de coledocolitiasis tratados con esfinterotomía de manera exitosa2. A partir de ese momento, la CPRE se convirtió en un procedimiento invaluable para los trastornos que involucran el conducto biliar y el pancreático.

INDICACIONES Y COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA

Actualmente la CPRE es un procedimiento casi exclusivamen-te terapéutico que se utiliza en la vía biliar y el conducto pancreá-tico. Las principales indicaciones para la vía biliar son: coledoco-litiasis y estenosis biliar benigna o maligna. Entre las indicaciones más comunes para ingresar en el conducto pancreático se en-cuentran: pancreatitis crónica, pseudoquistes, estenosis o ruptura del conducto pancreático.

Específicamente en los pacientes con hepatopatía crónica, la incidencia de colelitiasis se incrementa, y también se ha docu-mentado que la frecuencia de coledocolitiasis es tres veces mayor que en los pacientes sin cirrosis3. La CPRE es el tratamiento de elección en los pacientes con coledocolitiasis, y si hablamos que esta enfermedad está incrementada en los pacientes con cirrosis, es entendible que la principal indicación de realizar una CPRE en cirróticos es la coledocolitiasis4.

En la población general, los eventos adversos relacionados con la CPRE se presentan en un 4-12%, siendo las principales complicaciones: pancreatitis, sangrado, infecciones (colangitis, colecistitis) y perforación. Otras complicaciones que pueden pre-sentarse durante el procedimiento pero que están más en rela-ción con la sedación son los eventos cardiopulmonares (hipoxia, hipotensión, arritmias, broncoaspiración), cuya frecuencia varía, dependiendo de la definición empleada, del 4 al 16%5,6. Asimis-mo, hay ciertos grupos de pacientes que se consideran «situacio-nes especiales» en el momento de realizarles una CPRE, debido a que se ha documentado que existe mayor riesgo de complicacio-nes. Dentro de esto grupo tenemos pacientes con páncreas divi-sum, colangitis esclerosante primaria, divertículo periampular,

pacientes postrasplante hepático y, por supuesto, pacientes con cirrosis7, situación en la que ahondaremos en este capítulo.

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA EN PACIENTES CON CIRROSIS

La hipertensión portal conduce a alteraciones clínicas y bio-químicas que potencialmente pueden aumentar el riesgo de complicaciones en cirróticos sometidos a CPRE8. Dentro de las alteraciones clínicas tenemos ascitis, encefalopatía hepática, vari-ces esofágicas, varices duodenales y falla renal; dentro de las al-teraciones bioquímicas están: anemia, trombocitopenia y tiem-pos de coagulación prolongados9.

Recientemente se han publicado algunos estudios que ha-blan del riesgo de mayores complicaciones de realizar CPRE en cirróticos. En un estudio de Zhang, et al.10, que incluyó a pacientes cirróticos sometidos a CPRE por coledocolitiasis, se encontró que la frecuencia de morbilidad posprocedimiento fue del 27.3%, de esto lo más frecuente fue hemorragia (18.2%). Asimismo, los au-tores evaluaron si la clasificación Child o la escala MELD (Model for End-stage Liver Disease) eran capaces de predecir la morbimor-talidad de pacientes cirróticos sometidos a CPRE. De manera in-teresante encontraron que la frecuencia de complicaciones no fue diferente en pacientes con distinto Child y que un MELD > 11.5 fue el mejor punto de corte para predecir complicaciones en estos pacientes (44.7 vs. 10%; p = 0.001). En un estudio multicén-trico de Adler, et al.11, en el que se incluyeron 328 pacientes con cirrosis a los que se les realizaron 538 procedimientos (CPRE), se encontró que la frecuencia de eventos adversos post-CPRE es si-milar a la reportada en la población general; se presentó pancrea-titis, colangitis y hemorragia en el 4.6, 2.8 y 1.1%, respectivamen-te, aunque los pacientes cirróticos con Child B o C tuvieron mayor tasa de complicaciones comparados con los que eran Child A. De manera poco frecuente, en este estudio la principal etiología de la cirrosis fue colangitis esclerosante primaria (70%). En otro estu-dio retrospectivo de De-min, et al.12, en el que se compararon pacientes cirróticos versus no cirróticos sometidos a CPRE, se en-contró que los pacientes con cirrosis Child C tenían mayor tasa de sangrado que aquéllos sin cirrosis (25 vs. 3%; p < 0.01); no se encontró diferencia en otras complicaciones como pancreatitis o colangitis. Cabe mencionar que sólo se incluyeron pacientes cuya indicación de CPRE fue coledocolitiasis. Sin embargo, en un estu-dio de Macias-Rodriguez, et al.13, en el que, de igual manera, se compararon pacientes cirróticos versus no cirróticos sometidos a

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en cirróticos, mayor riesgo de complicacionesFrancisco Astudillo García y Félix Téllez Ávila

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CPRE, no se encontró diferencia significativa en la tasa de compli-caciones en general (8 vs. 10%; p = 0.677). En este estudio, un MELD > 16 y la realización de esfinterotomía se asociaron con mayor riesgo de complicaciones en los pacientes con cirrosis. El estudio de Inamdar, et al.14 fue el primero en el que se evaluaron pacientes con cirrosis descompensada. Se trata de un estudio de casos y controles, pareado a 1:3, en el que se incluyeron pacientes cirróticos (1,930 casos) y no cirróticos (5,790 controles) sometidos a CPRE. Se encontró que los casos presentaron mayor frecuencia de eventos adversos comparados con los controles: pancreatitis, 8.3 versus 5.5%, y hemorragia, 2.3 versus 1.0%, respectivamente. En un subanálisis de cirróticos descompensados, se observó que este grupo de pacientes tenía mayor frecuencia de complicacio-nes como pancreatitis (9.7%) y sangrado (4.3%), respectivamente, concluyendo con esto que existe mayor tasa de eventos adversos en los cirróticos descompensados.

El estudio con el mayor número de pacientes publicado hasta el momento es el de Navaneethan, et al.15. Es un estudio de casos y controles, pareado a 1:4, en el que se incluyeron pacientes so-metidos a CPRE con cirrosis (3,228 casos) y sin cirrosis (12,912 controles); de los casos, sólo el 19.4% estaban compensados en el momento de realizarles el procedimiento. La hemorragia post-CPRE se presentó más frecuentemente en el grupo de casos (2.1 vs. 1.2%; p ≤ 0.01). En su análisis multivariado, se encontró que los factores independientes asociados al aumento de riesgo de hemorragia fueron cirrosis (descompensados, odds ratio [OR] de 2.7; compensados, OR de 2.2) y esfinterotomía biliar (OR de 1.6). Por ello, los autores concluyen que padecer cirrosis, ya sea en etapa compensada o descompensada, es un factor de riesgo im-portante de sangrado post-CPRE.

En los pacientes cirróticos que se someten a CPRE no pode-mos dejar a un lado el riesgo de falla hepática aguda sobre crónica (ACLF). El estudio de Leal, et al.16, publicado este año, es el único que ha evaluado esta situación. En dicho estudio re-trospectivo se incluyeron pacientes cirróticos versus no cirróti-cos sometidos a CPRE, y se encontró que los pacientes con ci-rrosis presentaban mayor frecuencia de eventos adversos (17 vs. 9.5%; p = 0.02), siendo el principal la colangitis (6.3 vs. 1.8%; p = 0.01). Asimismo, en los pacientes cirróticos a los que se les realizó esfinterotomía la frecuencia de hemorragia fue mayor (9.4 vs. 3.4%; p = 0.03); ACLF se desarrolló en 18 de 158 (11.4%) post-CPRE. También se observó que los pacientes descompen-sados en el momento del procedimiento tenían mayor riesgo de presentar ACLF (17 vs. 6.8%; p = 0.04) y aquéllos que presenta-ron un evento adverso posprocedimiento tenían mayor inciden-cia de ACLF que los que no presentaron eventos adversos (26 vs. 8%). Por ultimo, un MELD ³ 15 se asoció con mayor riesgo (OR: 3.1; IC 95%: 1.14-8.6) de desarrollar ACLF post-CPRE. Como se comentó, es el primer estudio que asocia la realización de CPRE como factor de riesgo de ACLF. En la tabla 1 se resumen los aspectos más destacados de los artículos anteriormente mencionados.

CONCLUSIONES

La realización de una CPRE en los pacientes cirróticos parece ser segura y efectiva, pero existe evidencia de que, a mayor grado de hipertensión portal o en pacientes descompensados, la tasa de eventos adversos es mayor.

Tabla 1. Resumen de los artículos publicados de CPRE en cirróticos

Autor (año de publicación) Diseño n % de complicaciones en cirróticos/no cirróticos

Factores asociados

Zhang, et al.10 (2015) Retrospectivo Cirróticos: 77 – En general: 27.3%– Sangrado: 18.2%– Pancreatitis: 6.1%

MELD > 11.5

Adler, et al.11 (2016) Retrospectivo, multicéntrico

Cirróticos: 328 – Pancreatitis: 4.6%– Colangitis: 2.8%– Sangrado: 1.1%

Child B y C

De-min, et al.12 (2014) Retrospectivo(casos y controles)

Cirróticos: 46No cirróticos: 100

– Sangrado: 4.35/3% Child C

Macias-Rodriguez, et al.13 (2017) Retrospectivo(casos y controles)


– En general: 10/8% EsfinterotomíaMELD > 16

Inamdar, et al.14 (2016) Retrospectivo(casos y controles)

Cirróticos: 1,930No cirróticos: 5,790

– Pancreatitis: 8.3/5.5%– Sangrado: 2.3/1%

Cirrosis descompensada

Navaneethan, et al.15 (2017) Retrospectivo(casos y controles)

Cirróticos: 3,228No cirróticos: 12,912

– Sangrado: 2.1/1.2% Cirrosis descompensadaEsfinterotomía

Leal, et al.16 (2019) Retrospectivo, multicéntrico


– En general: 17/9.5%– Sangrado: 9.4/3.4%– Colangitis: 6.3/1.8%– ACLF: 11.4%

Cirrosis descompensadaEsfinterotomíaMELD > 15

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en cirróticos, mayor riesgo de complicaciones

15

BIBLIOGRAFÍA

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KLP

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Editor:Dr. Aldo Torre Delgadillo

Coeditor:Dr. Carlos Moctezuma Velázquez



FASCÍCULO

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hepatología clínica y trasplante hepático

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