trauma hepático

TRAUMA HEPÁTICO

Jorge Luis Salazar AlarcónMEDICO RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL

INTRODUCCIÓN

• Trauma abdominal : 20% de politraumatizados

• Trauma abdominal : 10 % de mortalidad en PT

• Trabajo multidisciplinario.

• La función del radiólogo : orientar una secuencia lógica de

estudios diagnósticos que permitan detectar la patología

traumática.

MANEJO RADIOLÓGICO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL Saiz Martínez R. Manual de Urgencias Quirúrgicas. 2011. comunidad de Madrid.

POLITRAUMATIZADOS

TRAUMATISMO ABDOMINAL

TRAUMA HEPÁTICO CERRADO ABIERTO

INTRODUCCIÓN

• Órgano más frecuentemente lesionado en el trauma

abdominal cerrado (accidente de tránsito)

• Segundo órgano en lesionarse en el trauma penetrante.

• Desde T4 hasta T12 puede encontrarse lesión hepática

• La parte posterior del lóbulo derecho es la más lesionada en

trauma cerrado

MANEJO RADIOLÓGICO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL Saiz Martínez R. Manual de Urgencias Quirúrgicas. 2011. comunidad de Madrid.

ANATOMÍA

EMBRIOGÉNESIS

• 3ra-4ta semana Primer primordio hepático.

• 5ta semana mesénquima hepático y cardiaco

• 8va semana sinusoides hepáticos.

• 9na semana Hígado derecho: 10% del peso total

• Al nacimiento Hígado es el 5% del peso total

• El mesenterio ventral: mesogastrioo epiplon menor: lig. Hepatoduodenal yLig. Gastrohepático

o Lig. Falciforme.

Diferenciación (flechas verticales)Inducción (flechas horizontales)

Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

Tamaño de los lóbulos derechos e izquierdos del hígado en el feto , RN, a los 17 meses y adulto

Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• TRANSPOSICIÓN:o Situs inversus total o parcial

o Mortalidad asociada > 50%

• LÓBULOS ANOMALOSo Lóbulo de Riedel: Prolongación del lob. Hepático derecho.

o 19.4% de mujeres y 6.1% de varones

• LÓBULO SUPRADIAFRAGMÁTICOo 4 casos

o Tejido hepático pediculado, sin saco herniario

Lóbulo de Riedel

Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins,

Ejemplos de lóbulo de Riedel

Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

Lóbulo Supra diafragmático hepático

Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

APARENTE DIVISIÓN

REAL DIVISIÓN

NO

ME

NC

LA

TU

RA

Cisura sagital o media (Línea de

Cantlie)

Hígado derecho Hígado izquierdo

Cisura portal derecha Cisura portal izquierda

Sección anterior derecha

Sección posterior derecha

Sección medial izquierda

Sección lateral izquierda

Según Bismuth

Créditos: Dr. Yeray Trujillo LoliHospital Nacional Dos de Mayo

Hígado derecho Hígado izquierdo

Línea imaginaria a nivel de bifurcación

portal

Créditos: Dr. Yeray Trujillo LoliHospital Nacional Dos de Mayo

VIII

VVI

VII

IV

II

III

Subsegmento lateral izquierdo superior

Subsegmento lateral izquierdo inferior

Subsegmento medial izquierdoSubsegmento medial

derecho inferior

Subsegmento medial derecho superior

Subsegmento lateral derecho inferior

Subsegmento lateral derecho superior

LOBULO CAUDADO

PROCESO CAUDADO IZQUIERDODERECHO

IIIV A

VIII

VII

IIIV A

VIII

VII

IIIIVb

V

VI

IIIIVb

V

VI

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

HEMODINAMICAMENTE INESTABLE

HEMATURIA

• Traumatismo abdominalgrave e hipotensiónsevera que no respondeal tratamiento.

• Necesitan intervenciónquirúrgica o radiológicaintervencionistainmediata.

• Rx simple Eco FAST

• Traumatismo abdominalestán hipotensos conrespuesta moderada altratamiento, y lospacientes, inicialmenteinestables, yaestabilizados tras lasmaniobras dereanimación.

• la prueba de elección es laTC

HEMATURIA MACROSCOPICA:

• Lesión uretral cistografía retrógrada.

• No lesion uretralTCabdominopélvica tras contraste con fase excretora.

American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.

Rating Scale: 1,2,3 Usually not appropriate; 4,5,6 May be appropriate; 7,8,9 Usually appropriate *Relative Radiation Level

American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.

Rating Scale: 1,2,3 Usually not appropriate; 4,5,6 May be appropriate; 7,8,9 Usually appropriate *Relative Radiation Level

American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.

Rating Scale: 1,2,3 Usually not appropriate; 4,5,6 May be appropriate; 7,8,9 Usually appropriate *Relative Radiation Level

American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.

American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.

ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)

• Europa inicio su uso.

• Término de ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for

Trauma) fue acuñado por Grace Rozycki y colaboradores en 1995.

• El concepto general se refiere a una ecografía abdominal de

urgencia orientada a la detecciónde líquido libre en el abdomen.

• 1997 el curso ATLS incluyó la ecografía FAST como un método

alternativo al lavado peritoneal diagnóstico.

ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)

Técnica

• Ecógrafo básico con un transductor convexo para ecografía

abdominal con frecuencias de 2.5 a 6 MHz

• Un sistema de registro de la imagen en papel o digital.

• Personal entrenado para realizar el examen.

• Exploración de 4 zonas: CSD, EPI, CSI y Pelvis.

• Examen demora 2 – 3 minutos.

¿Cual es la Cantidad mínima de líquido

detectable?

En decúbito dorsal 619 ml

Con 5° en Trendelemburg 444ml

Otros estudios 250 ml

ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)

• SENSIBILIDAD : 86%(LPD) y 47% (TC)

• ESPECIFICIDAD : 92% (LPD)

• Las principales dificultades se ven en las siguientes condiciones:

o Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana

acústica

o Quemaduras en área abdominal

o Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor

o Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.

ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)

GRADOS DE TRAUMA

HEPÁTICO: AAST

Hemoperitoneo: presenta unidades Hounsfield en torno a 40-60. Suelen formarse

coágulos adyacentes al sitio de sangrado (coágulo centinela). Pueden verse focos

de extravasación de contraste indicando sangrado activo.

Hematoma/contusión intraparenquimatosa: áreas bien o mal definidas de

atenuación disminuida (contusión) o aumentada (hematoma).

Hematoma subcapsular: Colección hemática generalmente en forma de semiluna

por debajo de la cápsula del órgano afecto.

Laceración: área lineal hipodensa de extensión variable (pueden llegar a

atravesar todo el espesor del órgano y hablamos entonces de fractura).

Lesiones vasculares: pseudoaneurismas, afectación vascular con signos de

sangrado activo, trombosis arterial, áreas secundarias de isquemia (áreas

hipodensas de forma triangular, habitualmente periféricas) etc.

TRAUMA HEPÁTICO GRADO I

Hematoma: Subcapsular < 10% de superficieLaceración: Desgarro capsular < 1cm de profundidad del parénquima

TRAUMA HEPÁTICO GRADO II

Hematoma: Subcapsular 10-50% de superficie, intraparenquimatosa < 10 cm de diametro.Laceración: Desgarro capsular 1-3cm de profundidad del parénquima < 10 cm de longitud

TRAUMA HEPÁTICO GRADO III

Hematoma: Subcapsular >50% de superficie, ruptura de hematoma subcapsular o parenquimatoso. Hematoma intraparenquimatoso > 10cm o en expansión.Laceración: > 3cm de profundidad.

TRAUMA HEPÁTICO GRADO IV

Laceración: Lesión parenquimatosa que comprende 25 a 75% de un lóbulo hepático o 1 a 3 segmentos de Couinaud.

TRAUMA HEPÁTICO GRADO V

Laceración: Lesión parenquimatosa >75% de un lóbulo hepático o >3 segmentos de Couinaud en un solo lóbulo.Vascular: Lesiones venosas yuxtahepáticas (porción retrohepática de VCI o venas hepáticas mayores)

MANEJO DE TRAUMA

HEPÁTICO

Gracias