tratamiento de la incontinencia urinaria masculina dra. yara arreaza servicio de urología hospital...

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

MASCULINA

Dra. Yara ArreazaServicio de Urología

Hospital Vargas de Caracas

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA

• INTRODUCCIÓN.

• “El éxito de cualquier tratamiento radica en el conocimiento preciso de la anatomía y fisiología de la continencia urinaria en el varón, un Dx adecuado y en elegir la mejor opción terapéutica para cada pcte.”

ARISTIZAL A, JUAN.INCONTINECIA URINARIA

MASCULINA,UROLOGÍA COLOMBIANA.2006

• “ EL PACIENTE INCONTINENTE ES POR REGLA UN INDIVIDUO INFELIZ,DEPRIMIDO Y EMOCIONALMENTE INESTABLE”

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

- Esfinter Uretral Proximalcuello vesical.

- Próstata, uretra próstatica al veru montanum.

- Esfinter Uretral Distal extendiendose desde del veru montanum a la uretra bulbar

• Esfinter Uretral Distal

• 1.- Rabdoesfinter

• 2.- Musculo esquelético extrínseco periuretral

• 3.- Musculo liso intrínseco

• L a continencia solo es posible si existe una zona de mayor presión en la uretra que controlo el movimiento de fluidos desde la vejiga al exterior.

• Vejiga, esfinter externo y el piso pélvico juegan papel definitivo en la generación de esta diferencia de presiones

Ariztizabal A, Juan. Incontinencia Urinaria Masculina.Urología

Colombiana.2006

Aristizabal, Juan. Urologia Colombiana.2006

EtiologiaEsfinteriana:

– 90% iatrogénica– P. Radical: o Perineal 0,5-40% (20) 5-20% (1,2)– RTUP: < 1,7% (21)– Otros (Radioterapia)

• Vesical Pura– HPB 2% (2)– Neurógena– P.Radical

• Mixta:– ISD + Alt. Función vesical 45%

INCIDENCIA IUPP• INCIDENCIA Y SEVERIDAD EN DISMINUCIÓN EN

LA ÚLTIMA DÉCADA

NUEVAS TÉCNICASPOBLACIÓN MAS JOVEN

• IMPACTO IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA (ECONÓMICO, SOCIAL, PSICOLÓGICO)

• TRATAMIENTO “CASI OBLIGADO”

• INCIDENCIA VARIABLE ENTRE 2.5-87%, SERIES MAS RECIENTES 2-15 %

• SOLO EL 10% BUSCAN TRATAMIENTO PARA ELLO

• MENOS DEL 5% REQUIEREN CIRUGÍA• DEFINICIÓN ADECUADA DE

INCONTINENCIA URINARIA (CONTINENCIA SOCIAL?)

• MÉTODOS DE EVALUACIÓN ADECUADOSDIRIGIDOS ?AUTORESPONDIDOS ?

UROLOGY 2007,19;12:16-29

CARLSON AND NITTY,UROL.CLIN.N.A.2001;28:3

• APROXIMADAMENTE 30% EN EL POST.OPERATORIO INMEDIATO

(BJU 2002;90,2:155 )

• MEDICARE 1072 PACIENTES, MÁS 50% REPRESENTA PROBLEMA IMPORTANTE EN SUS VIDAS (FOWLER,UROL. 45:1007,1995)

• HERR 26% CON LIMITACIÓN SEVERA

(HERR ET AL J. UROL.,151:652,1994)

• DEPENDE DE LA DEFINICIÓN Y COMO SE INTERROGA ….

• EN DEFINITIVA.. MEJORÍA EN EL TIEMPO ALREDEDOR DEL 80% COMPLETAMENTE

SECO A LOS 24 MESES MENOS DE 20% NECESITA UN

PAÑAL/DÍA MENOS DE 2% NECESITA 2 O MAS

P./DÍACOOPERBERG ET AL,J

UROL.2003

INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMIA:FACTORES DE

RIESGO

• Edad (atrofia rabdoesfinter)

• Continencia Preoperatoria • Disfuncion Vesical Previa• Reseccion Transuretral, algunos a

favor ,otros no lo consideran factor de riesgo

RIESGO

• Estrechez de la Anastomosis, Chao y Mayo 26% factor de riesgo (18)

• Estadio Tumoral :Mayoria de series(16,25,55)no hay relacion, mas bien parece ligarse a la

• Tecnica Quirurgica (PRR vs PP(BJU,90:2,2002) vs PRL)

• Experiencia

RIESGO

• Preservacion Cuello Vesical: Aun cuando hay denervacion del CV,no esta probado que su preservacion ayude (Wei et al,J.Urol. 2000;164:744)

• Conservacion de los Paquetes N.V.: Muy debatible, pacientes mas jovenes, estadios mas tempranos y mejor salud general (tecnica?)

BJU July 2002;90,2:155

INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMIA:PREVENCION

• FISIOTERAPIA PREOPERATORIA-INFORMACION PACIENTE-EJERCICIOS PISO PELVICO-RETROALIMENTACION ?

DISECCION APICAL- CONTROL CVD-SECCION LIG.PP(PV) HACIA LA

VEJIGA, CONSERVANDO ASI MAYOR LONGITUD DE URETRA.

BJU2002,90;2:155

INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMIA: PREVENCION

• PRESERVACION HACES NEUROVASCULARES RAMAS DEL N. PUDENDO Y DEL N. PELVICO PUEDEN

LESIONARSE DURANTE:DISECCION ROMA DE LOS TEJIDOS PERIURETRALES

POSTERIORES (USO DEL MIXTER!!!!)SUTURAS PROFUNDAS A LAS 5 Y 7 DE LA

ANASTOMOSISDISECCION ROMA O CON CAUTERIO DE LAS V.S.

MULTIPLES ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO UNA APARENTE CONTINENCIA MAS TEMPRANA(EDAD?,TECNICA?,ESTADIO?) A LA LARGA ES IGUAL

BJU 2002,90;2:155

INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMIA: PREVENCION

• ANASTOMOSIS VESICO-URETRALAPOSICION MUCOSA A MUCOSA (?)INCORPORACION DE TEJIDO PERIURETRAL

POSTERIOR SUTURA CONTINUA VS SEPARADA

CONSERVACION VESICULAS SEMINALES

PACIENTES CON BIOPSIAS FAVORABLES34 PAC. PRR STANDARD VS 20 PAC. CON

C.V.S. A 6 MESES 82 VS 95% CONTINENCIA

BJU 2002,90;2:155

INCONTINENCIA POST PROSTATECTOMÍA

DISFUNCIÓN VESICAL

OBSTRUCCIÓNDISFUNCIÓN DEL

ESFÍNTER

• NITTI Y FICAZZOLA; 46% HIPERACTIVIDAD VESICAL PPR. Y SOLO 27% ASOCIADO A IU

• DI EN HPB 53 A 80%

• GOLUBOFF Y COL. 92%, 40% CASOS SOLO Y 52% CON DISFUNCION ESFINTERIANA

• DISF. ESFINTERIANA 88 A 98%

• COMPLACENCIA VESICAL DISMINUIDA (RT)

• TRATAMIENTO PARA MEJORAR CAPACIDAD, NO PARA AUMENTAR RESISTENCIA DE SALIDA

• HIPOCONTRACTILIDAD, CON VACIAMIENTO INCOMPLETO (CATETERIZACIÓN INTERMITENTE)

• < 50 A• 1142/150 95%• 50-59A• 843/882 96%• 60-69 A• 1.187/1272 93%• MAYORES DE 70 A• 371/433 86%• TOTAL• 2.543/2.737 93%

• Diagnostico:– Historia clínica dirigida a I.U.– Diario miccional pre y post-quirurgico– Calidad de vida– Examen fisico:

• Tacto rectal + reflejos uretrales– Estudio urodinámico– Citoscopia

• TIEMPO DE EVOLUCIÓN• HISTORIA CLÍNICA

TIPO, SEVERIDAD, DESENCADENANTES DIARIO MICCIONAL-TEST DEL PAÑAL SÍNTOMAS Y/O TRATAMIENTOS PREVIOS

(CIRUGÍA,RT,HÁBITOS, MEDICACIONES)

• EX.FÍSICO REFLEJOS PROFUNDOS,VALSALVA (IUE)

• EX PARACLÍNICOSUROFLUJOMETRÍA, R.P.M (WHO 1ST. CONS.

I.U.),EX.LAB.

• CISTOSCOPIA• URETRA CÁLCULOS CUERPO EXTRAÑO,

CONTRACTURA DE CUELLO VESICAL

• VEJIGA SE PUEDEN REALIZAR

MANIOBRAS (DE STRESS)

• URODINAMIA

• DEFINE CAUSA, PRECISA DX Y GUIA TTO

• FASE DE LLENADO

• FASE DE VACIAMIENTO

TOTAL UNICO

DISF. VESICAL 45% 3%

DISF. ESFINTER 90% 60%

CONTRACTURA CUELLO VESICAL

PEYROMAURE ET AL,BJU 2002

• 83 PACIENTES, PROMEDIO 2.7 AÑOS POST PRR

• DEFICIENCIA ESFINTERIANA 32% sola- 88% total

• DETRUSOR INESTABLE 7.2% sola-32% total

• OBSTRUCCIÓN 1.2% sola-20.5% total

• Detrusor Hipocontráctil 1.2% sola-28.9%total

BLAIVAS ET AL.J.UROL 2000;163,6.1767

• Selección del paciente:

– Tratamiento médico en 1er año

– Falla del tratamiento médico indicación de cirugía, Opciones: Inyecciones transuretrales, esfínter artificial y sling bulbo uretral.

-Urology 53: 974, 1999

• LEVE A MODERADA SEVERA 1 A 3 PAÑALES >5

PAÑALES (1 A 5 PAÑALES) INYECTABLES ESF. ART. URI CINCHA ESF. ART. URI

• Tratamiento médico:

• Ejercicios del piso pélvico– Biofeedback– Estimulación electrica y magnetica– Diario miccional– Control de ingesta de líquidos

• DISFUNCIÓN VESICAL– RESTRICCIÓN LIQUIDOS– MODIFICACIÓN CONDUCTUAL– FISIOTERAPIA– DIARIO MICCIONAL

FÁRMACOLOGICO: ANTICOLINÉRGICOS ANTIDEPRESIVOS ANTIMUSCARÍNICOS

• DISFUNCION ESFINTERIANA MÉDICO

FISIOTERAPIA

FARMACOLÓGICO ALFA-ADRENERGICOS BETA-BLOQUEANTES ANTIDEPRESIVOS

QUIRÚRGICO

• TTO FARMACOLÓGICO

• ALFA-AGONISTA ( EFEDRINA) 44-200Mg 71,3%

• FENILPROPALAMINA 85,7%

• BETA 2-AGONISTA 76%

TSAKIRIS. EURO UROL,2008

• RESULTADOS DE FISIOTERAPIA

• 3 GRUPOS EMPP, ELECTROESTIMULACION, RETROALIMENTACION

• NO DIFERENCIAS A 3 Y 12 MESES

• 50% ABANDONABAN TTO

WILLIE ET AL. J UROL 2003

• Inyecciones de colágeno periuretrales:

– Tratamiento mínimamente invasivo– Considerada en incontinencia leve o

moderada.– Eficacia 5-20%– Selección de pacientes ( no irradiados) – Mejoría entre 31-57% a los 6 meses

.- J Urol 171:1866-1870,2004

.- Urology 54:597,1997

J Urol. 171: 1866–1870, 2004

• Esfinter:

– 1983 AMS 791 para incontinencia 75% continencia.

– Descartar estrechez anastomosis o inestabilidad detrusor

– Eficacia (75-95%)

– Estandar de oro

– Casos de incontinencia urinaria severaHUSSAIN ET AL,J.

UROL.2005;174,2:418

• ESFINTER URINARIO AMS 721

STMA DE 3 COMPONENTES - AMS 800 SINGLA AND PAYNE.AUA COURSE 2007

• PRESION DE 60 A 70 cmH2O

• MANGUITO DE CIRCUNFERENCIA VARIABLE

• EFECTIVIDAD 61 96%

SINGLA AND PAYNE,AUA COURSE 2007

HERSCHOM S, MALE INCONTINENCE.2002

• COMPLICACIONES 3-33% MECÁNICA 3% INFECCIÓN 4,5% EROSIÓN 4,5% , POST RT 57%

(EROSIÓN TARDÍA 15% ) INCONTINENCIA RECURRENTE 7% TEMPRANA

O TARDIA (ATROFIA URETRAL) EXTRUSION BOMBA O TUBERIAS REVISION (20-50%)

HUSSAIN ET AL, J UROL 2005;174,2:148

• DOBLE MANGUITO PARA INCONTINENCIA SEVERA ALTA TASA DE EROSIÓN

• MANGUITO TRANS CORPÓREO PROTEJE DE LA EROSIÓN BUENO EN PACIENTES IRRADIADOS SOLO E N HOMBRES IMPOTENTES

GURALNICK ET AL.J UROL 2002.167:2075-2076

• CINCHA MASCULINA

NO DESEO O IMPOSIBILIDAD DE USO DE DISPOSITIVO MECANICO

INCONTINENCIA MODERADA NECESIDAD DE REPETIR INSTRUMENTACIÓN

URETRAL

• MICCIÓN MAS NATURAL

• CONCEPTO DE COMPRESIÓN URETRAL

– Tratamiento mínimamente invasivo

– Callender 1927 Flap músculo gracilis

– 1940-1960 Fascia abdominal y perineal en uretra Bulvar y cuello vesical 19-21%

– 1970 Servadio Resultados similares crura del pene

– 1970 Kaufman prótesis complicaciones como erosión, infección e introducción del esfinter

– 1979 Kaufman y Raz 61%

– 1990 O´Donnell Sling Fascia autologa

– Clemens, Schaeffer sling con grafts Gore-Tex

CINCHA MASCULINA

• CINCHAS NO AJUSTABLES

CINCHA BULBO-URETRALCINCHA PERINEAL (INVANCE) CINCHA TOT (ADVANCE)

• CINCHA AJUSTABLES: REEMEX CINCHA PERINEAL AJUSTABLE

• OTROS PROACT

• CINCHA BULBOURETRAL

• ROLLOS DE GORETEX (3) CON SUTURAS DE PROLENE EN SUS EXTREMOSTRANSFERIDAS AL ABDÓMEN

SCHAEFFER ET AL,J. UROL 1998;159:1276

SCHAEFFER ET AL, J UROL 1998;159:1276

• 9 PACIENTES I.U SEVERA• MALLA PROLENE 5 X 4 CM.• SUTURAS DE PROLENE(4)• CONTINENCIA Y RPM EVALUADA A LOS

1,3,6 MESES POST. OP Y C/3 M• 14 MESES SEGUIMIENTO

CURA 55%, MEJORÍA 25%

FALLA 25%MIGLIARI ET AL.EUR UROL.2003;43,2:152

CINCHA BULBOURETRAL

• CINCHA BULBOURETRAL COMPUESTA

• MALLA DE POLYÉSTER 2 X 2.5 CM ,FIJADA A LA URETRA BULBAR CON 2 SUTURAS Y CUBIERTA CON UNA CINCHA TVT, ESTA CON PROLENE EN AMBOS EXTREMOS TRANSFERIDOS A LA REGIÓN SUPRAPÚBICA Y ANUDADOS ENTRE SI

• TENSIÓN DE AJUSTE 80-90 CM H2O• DOLOR PERINEAL 15%, CONTINENCIA 94%

Y 25%XU ET AL.EUR

UROL.2007;51,6:1709-1716

• 48 PACIENTES 42 POST PRR 2 POST RTE

• 24-60 MESES DE SEGUIMIENTO• EL GOTEO REPRESENTO POCO O NINGUN

PROBLEMA DE ACUERDO A LA UCLA-PCI• 80% CURA /MEJORÍA IMPORTANTE• 1 INFECCIÓN• 1 EROSIÓN

• TASA DE CONTINENCIA ALREDEDOR 70% A CORTO Y MEDIANO PLAZO

• SATISFACCIÓN DEL PACIENTE ALREDEDOR DE UN 70%

• INCONTINENCIA LEVE Y MODERADA, CON BUENA FUNCIÓN DE CIERRE URETRAL

• REULTADOS MUY SUPERIORES AL COLÁGENO(76 % VS 29%

AUA,2007

CINCHA MASCULINA: ADVANCE

• CINCHA BULBOURETRAL QUE SE COLOCA VÍA TRANSOBTURATRÍZ DE FUERA ADENTRO

• ALARGA LA URETRA MEMBRANOSA UN PROMEDIO DE 3 -17 MM., CON CIERRE DEL ESFÍNTER MAS EFECTIVO

• CARA VENTRAL BULBO URETRAL PROXIMAL QUEDA EN POSICIÓN MAS ANTERIOR y SUPERIOR AL TENSAR LA CINCHA

• CINCHA QUEDA EN POSICIÓN RETROURETRAL Y NO SUBURETRAL

• MECANISMO ACCIÓN TOTALMENTE DISTINTO AL DE LA MUJER

• 75 % MEJORÍA 73% SECOS Y 27% CON

USO DE PAÑALES 1-3 POR DIA

• NO EPISODIOS DE RETENCIÓN URINARIA CRONICA

• NO EROSIÓN• RESULTADOS POBRES EN D.

ESFINTERIANA SEVERA

AUA,2007

CINCHA TOT DENTRO AFUERA

20 PACIENTES ABRIL 2O06 - MAYO 2007

DENTRO FUERA Y ANUDADOS AMBOS EXTREMOS SOBRE LA URETRA

SEGUIMIENTO 6 MESES45% CURA ,40% MEJORÍARAO EN 15%, PASAJERA

DE LEVAL ET AL.EUR UROL.2007

AJUSTABLES EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA:PROACT

• 2 BALONES DE SILICONA COLOCADOS VÍA PERINEAL EN EL CUELLO VESICAL (PPR) O EN LA URETRA MEMBRANOSA (ENF. BENIGNA) BAJO CONTROL RX

• PUERTOS DE TITANIO (2) EN EL ESCROTO CONECTADOS A LOS BALONES PARA LLENADO DE LOS BALONES EN FORMA PERCUTÁNEA ,HASTA 8 CC

• AJUSTES COMIENZAN 4 SEMANAS POST. CIRUGÍA Y A INTERVALOS IGUALES, HASTA 8 CC DE SER NECESARIO

• 64 PACIENTES ENTRE 2000-2004

• TIEMPO QUIRÚRGICO ENTRE 10-35 MINUTOS

• SEGUIMIENTO DE 19.5 MESES

• 68% SECOS EN EL ULTIMO SEGUIMIENTO

• MEJORÍA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA

CINCHA PERINEAL AJUSTABLE

• RESERVORIO DE 3 CMS DE DIÁMETRO CON CAPACIDAD DE 10 CC

• VÁLVULA DE CIERRE AUTOMATICA (PUERTO DE INYECCIÓN ) CON UN TUBO CONECTOR

• COMPONENTES HECHOS DE ELASTÓMEROS DE SILICONA

• AJUSTE: 60 CMS. DE H2O

Balón de expansión y Puerto de inyección KUBILAY INCI ET

AL.J.UROL.2008.179:605-609

• 19 PCTES MAYO 2005 A JUNIO 2006• 11 PACIENTES REQUIRIERON AJUSTES CON UN

PROMEDIO DE 2 INYECCIONES Y UN VOLUMEN ENTRE 5 Y 10 cc.

• 8 PACIENTES CON DOLOR PERINEAL QUE SE RESOLVIÓ TEMPRANAMENTE

78,9% (15 PTES) CONTINENTES10,5% ( 2PTES) USAN 1-2 PAÑALES10,5% ( 2PTES) USAN 3 O MAS PAÑALES

KUBILAY INCI ET AL.J.UROL.2008.179:605-609

CINCHA SUBURETRAL AJUSTABLE: REEMEX

• MALLA DE POLIPROPILENO MONOFILAMENTO SUBURETRAL

• AJUSTE 24 HORAS POST. CIRUGÍA• ESTUDIO MULTICENTRICO CON 2

AÑOS DE SEGUIMIENTO

CINCHA SUBURETRAL AJUSTABLE: REEMEX

SOUZA ET AL.EUR UROL.2007;52,5:1473

RESULTADOS

• 51 PACIENTES, OCT. 2002 – AGOSTO 2005

• TODOS,EXCEPTO 5 PACIENTES, CON AJUSTE TEMPRANO

• 17 PACIENTES CON MAS DE UN REAJUSTE• 64.7% SECOS, 19.6% MEJORÍA Y 15.7%

SIN CAMBIOS• SEGUIMIENTO 16-32 MESES

SOUZA ET AL.EUR UROL.2007;52,5:1473

Componentes del Sistema Argus

• Cincha argus auto ajustable-(2)mango de arandelas-(3)mango de aguja-(4)Arandelas de ajuste-(5)cinta metrica

1)Cincha Ajustable Argus-(2)Mango de Arandelas-(3)mango de Aguja y Agujas 4)Arandelas de Ajuste-(5)Cinta metrica

ARGUS : DETALLES TECNICOS

• Almohadilla de espuma de Silicon,Radioopaca,inpermeable a los fluidos del cuerpocuyas medidas son:– Largo 42.0 mm– Ancho 26.0 mm– Alto 9.0 mm

• Dos Columnas de Silicon en forma de multiples conos para su ajuste

• Dos Arandelas para ajustar,de 15 mm diametro y 2.9 mm de espesor

• Instrumentos de Colocacion

ARGUS : DETALLES TECNICOS

• Implante de la Cincha con 2 agujas de 3.5mm de diametro por via perineal hacia el abdomen(abajo arriba o arriba abajo)

• Primeros Resultados muy alentadores,por lo que se lanzo un Protocolo Multicentrico desde la aprobacion del Producto en Agosto del 2003

ARGUS: CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS– HIPO CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR– ESTRECHEZ URETRAL INESTABLE– INFECCIÓN URINARIA NO TRATADA

RELATIVAS– POST ESFÍNTER FALLIDO– FALLA CINCHA PERINEAL O BULBO-

URETRAL PREVIA

ARGUS: COMPLICACIONES

• DISURIA 10 CASOS (20.4%)

• DOLOR PERINEAL 7 CASOS (14.3%)

• ROTURA DEL SLING (COLUMNA) 7 CASOS (14.3%)*

• RAO : 5 CASOS (10.2%)

* Columnas fueron reforzadas de 3 a 3.5 mm.

ARGUS: COMPLICACIONES

• EXTRUSIÓN-EROSIÓN 2 CASOS (2%)

• PERFORACIÓN URETRAL 1 CASO (2%)

• RETENCIÓN CRONICA 0 CASOS

Su diseño avanzado proporciona:

1.Auto fijación: no se necesitan anclas ni suturas.

2.Reajustable: selección de la tensión correcta para cada paciente.

3.Elástico: acompaña los movimientos fisiológicos.

La malla de polipropileno de SAFYRE

Cincha Ajustable Safyre

TRATAMIENTO DE LAINCONTINENCIA URINARIA MASCULINA

1.Rápida regeneración del tejido.

2.Mínima tasa de infección o erosión.

• Columnas de SAFYRE

TRATAMIENTO DE LAINCONTINENCIA URINARIA MASCULINA

1. Autofijable

2. Totalmente reajustable

3. Se adaptan dinámicamente a los movimientos uretrales. • Técnica quirúrgica Mínimamente invasiva • Menor duración de la cirugía Anestesia local,

regional o general• Abordaje universal No se necesitan

suturas ni anclas

GUIDELINE EUA,2006

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