incontinencia anal
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INCONTINENCIA INCONTINENCIA ANALANAL
Manuel Ferrer MárquezManuel Ferrer Márquez
Hospital Torrecárdenas. Hospital Torrecárdenas. AlmeríaAlmería
Pérdida de la capacidad de controlar Pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación del voluntariamente la evacuación del
contenido intestinal, ya sean contenido intestinal, ya sean heces o heces o gasesgases
EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia entre el 1-10% poblaciónPrevalencia entre el 1-10% población 50% en establecimientos geriátricos50% en establecimientos geriátricos Mujeres > hombres Mujeres > hombres
Incapacita a quien la padece
CausasCausas
Alteraciones esfinterianasAlteraciones esfinterianasLESIÓN MUSCULARLESIÓN MUSCULARTraumatismo obstétricoTraumatismo obstétricoTraumatismo perianal accidentalTraumatismo perianal accidentalTraumatismos quirúrgicosTraumatismos quirúrgicosLESIÓN NEURONALLESIÓN NEURONALTraumattismio obstétricoTraumattismio obstétricoProlapso rectal de larga evoluciónProlapso rectal de larga evoluciónDescenso perinl senilDescenso perinl senilIatrogenia quirúrgica de los pudendosIatrogenia quirúrgica de los pudendosEnfermedaddes sistémicas de afectación neuronal periféricaEnfermedaddes sistémicas de afectación neuronal periféricaEnfermedades neurológicasEnfermedades neurológicas
Alteraciones colorrectalesAlteraciones colorrectalesEIIEIIProctitis rádicaProctitis rádicaColon irritableColon irritableTumores rectales y del canal analTumores rectales y del canal analÚlcera rectal solitariaÚlcera rectal solitaria
Incontinencia idiopática o funcionalIncontinencia idiopática o funcional
Presencia de aire o heces en el recto
Distensión rectal
Reflejo rectoanal inhibitorio
Relajación de EAI. Contracción del EAE
Muestra del material rectal en el canal anal superior
Receptores anales
Corteza cerebralSÍNO
Relajación de los músculos del suelo de la pelvis y EAEContracciónd e los músculos
del suelo de la pelvis y EAEMecanismo de adaptación rectal
(vegetativo)Cese de estímulos de presión
Heces en espera
Descenso perinelAumento del ángulo anorrectal
Maniobra de vansalvaRelajación del EAIDEFECACIÓN
Protocolo diagnósticoProtocolo diagnóstico
AnamnesisAnamnesis Exploración físicaExploración física ComplementariasComplementarias
• Ingesta de sustancias o fármacosIngesta de sustancias o fármacos• Antecedentes quirúrgicosAntecedentes quirúrgicos• Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos• Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos
Anamnesis
Sistemas de evaluación
Anamnesis
DIARIO DE CONTINENCIA
Anamnesis
ESCALA DE CONTINENCIA
Exploración física
Inspección
Tacto rectal
Cicatrices
Descenso del periné
Refrejos
Ampolla rectal
Canal anal
Aparato esfinteriano
Imagen de 360°Imagen de 360°
Precisión diagnóstica > 90%Precisión diagnóstica > 90%
Valoración esfinterianaValoración esfinteriana
Bien toleradaBien tolerada
ECO endoanal
T
H2O
Mucosa
Submucosa
Muscular
Grasa
ECO endoanal
Canal anal alto Canal anal medio Canal anal bajo
ECO endoanal
Defecto obstétricoEsfínter externo
Defecto ambos esfínteresPor fistulotomía
Esfínter interno
Esfínter externo
Lesión completa del EE
Estudio de Musculatura anorrectalEstudio de Musculatura anorrectal Resultados similares a la ecoendoanalResultados similares a la ecoendoanal
Alto costoAlto costo
RMN
EAI: anillo homogeneo de alta intensidad
EAE: Hipointenso rodeando al interno
Puborrectal
Valoración postoperatoria
Estudio de la actividad motora anorrectalEstudio de la actividad motora anorrectal
Diagnóstica y terapéuticaDiagnóstica y terapéutica
Manometría
Presión media máxima basal Presión máxima de contracción voluntaria Longitud del canal anal Reflejos rectoanales (RRAI, RRAE) Sensibilidad rectal Distensibilida rectal
Su prolongaciónNeuropatía
Tº de propagación Tº de propagación del impulso del impulso eléctricoeléctrico
Vía transanalVía transanal
St Mark´sSt Mark´s
Valores normales: Valores normales: 2,0 2,0 ± 0,2 ms. ± 0,2 ms.
Tiempo latencia nervio pudendo
EMG de agujaEMG de aguja
EMG de contactoEMG de contacto
EMG de fibra únicaEMG de fibra única
Electromiografía
Basada en la elelectroestimulación
Mapeo de la circunferencia
Cruenta
Valoración Valoración radiológica radiológica dinámica del dinámica del territorio anorrectalterritorio anorrectal
Ángulo anorrectalÁngulo anorrectal
Defecografía
Tratamiento conservadorTratamiento conservador
Dieta y fármacosDieta y fármacos
Retirada de laxantes Si incontinencia por revosamiento ( líquidos y fibra) Fármacos astringestes (loperamida, codeína) Administración periódica de enemas
Tratamiento conservadorTratamiento conservador
BiofeedbackBiofeedback
Reeducación rectoanal de la defecación y continencia
Colaboración del paciente Manometría o electromiografía Previo y/o postcirugía Eficacia del 70-80%
Contracción del EAE
Percepción de la distensión rectal
Coordinación entre sensación rectal y contracción esfinteriana
Tratamiento conservadorTratamiento conservador BiofeedbackBiofeedback
1
2
3
4
5
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Técnica más eficaz ante anomalía anorrectalTécnica más eficaz ante anomalía anorrectal Ante el fracaso de técnicas conservadorasAnte el fracaso de técnicas conservadoras Cuidados periperatoriosCuidados periperatorios
Preparación mecánicaPreparación mecánica Antibioterapia profilácticaAntibioterapia profiláctica Lavado rectal solución povidona yodadaLavado rectal solución povidona yodada Dieta líquida en los 3-4 días postoperatorioDieta líquida en los 3-4 días postoperatorio NO taponar canal analNO taponar canal anal Profilaxis antitrombóticaProfilaxis antitrombótica
ESFINTEROPLASTIA REPARACIÓN SUELO PÉLVICO
TRANSPOSICIÓN MUSCULAR ESFÍNTER ANAL ARTIFICIAL
NEUROESTIMULACIÓN SACRA
IMPLANTES COLOSTOMIAS
EsfinteroplastiaEsfinteroplastia
Solapaje Solapaje sin tensiónsin tensión
Defecto < 120Defecto < 120-180º-180º
No seccionar mucosaNo seccionar mucosa
Cierre total o parcialCierre total o parcial
Resultados buenos en 70-85%Resultados buenos en 70-85%
Factores mal pronósticoFactores mal pronóstico Infección postoperatoriaInfección postoperatoria Neuropatía pudenda acompañanteNeuropatía pudenda acompañante
Reparación suelo pélvicoReparación suelo pélvico
Plicatura posteriorPlicatura posterior
Plicatura anteriorPlicatura anterior
Reparación totalReparación total
-Pacientes con debilidad muscular (neuropatía, rectopexia)-Plicatura muscular sin tensión(pubococcigeo, puborrectal y EAE)
-Pacientes con rectocele ofístula rectovaginal
-Mejores resultados (60-70% éxitos)
Estrechar el margen anal
CerclajeCerclaje
Operación de ThierschOperación de Thiersch
Rodear el ano con banda de tejidoRodear el ano con banda de tejido
Practicamente abandonadaPracticamente abandonada
Transposición muscularTransposición muscular
No posibilidad de reparación esfinterianaNo posibilidad de reparación esfinteriana
* Recto interno* Recto interno
* Glúteo mayor* Glúteo mayor
Graciloplastia dinámica
Fibras tipo II > I
Estimulación eléctricaEstimulación eléctrica Fibras tipo I > II Fibras tipo I > II
Gamma Epsilon Alfa
Esfínter anal artificialEsfínter anal artificial Tres componentes
Manejo voluntario
Técnica sencilla ManguitoSistema de bombeo
Balon regulador presión
COMPLICACIONES
Rechazo manguito Erosión perianal
Estimulación de raices sacrasEstimulación de raices sacrasTécnica de más reciente desarrolloTécnica de más reciente desarrollo
Electrodo a través de foramenElectrodo a través de foramen S3-S4 S3-S4
Fase 1 (PNE) electrodo prueba 3 semanasFase 1 (PNE) electrodo prueba 3 semanas
Fase 2 (SNS) electrodo definitivoFase 2 (SNS) electrodo definitivo
Indicada ante incontinencias gravesIndicada ante incontinencias graves
con integridad del EAE (débil o reparado)con integridad del EAE (débil o reparado)
Resultados satisfactorios >70%Resultados satisfactorios >70%
Pocos efectos 2º (dolor local)Pocos efectos 2º (dolor local)
Mecanismo acción ?Mecanismo acción ?
electrodoestimulador
Técnica de estimulación percutánea
Colocación percutánea y conexión al generador
ColostomíaColostomía
Cuando las técnicas anteriores no son Cuando las técnicas anteriores no son eficaceseficaces
Nunca debe descartarse pues ofrece Nunca debe descartarse pues ofrece mejor calidad de vida que una mejor calidad de vida que una incontinencia que no se pueda incontinencia que no se pueda controlarcontrolar
Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéutico
Gracias